第七章多器官功能障碍综合征1课件.ppt

1、第七章多器官功能障碍综合征优选第七章多器官功能障碍综合征优选第七章多器官功能障碍综合征主要内容主要内容 1423致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（24H),常呈序贯性器官受累。机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性。心心急性心衰急性心衰肺肺ARDS脑脑 急性中枢神经急性中枢神经功能衰竭功能衰竭肾肾ARF外周循环外周循环休克休克不良，缺血缺氧。由于正压呼吸、PEEP等不当造成心肺功能障碍。术后输液过多引起心肺负荷过大，微循环中细小凝集块，凝血因子消耗，微循环障碍等。复苏不充分或延迟复苏复苏不充分或延迟复苏营养不良营养不良持续存在感染病灶持续存在感染病灶外科手术意外事故外科手术意外事故持

2、续存在炎症病灶持续存在炎症病灶糖尿病糖尿病基础脏器功能失调基础脏器功能失调糖皮质激素用量大、时间长糖皮质激素用量大、时间长年龄年龄55岁岁恶性肿瘤恶性肿瘤嗜酒嗜酒使用抑制胃酸药物使用抑制胃酸药物大量反复输血大量反复输血高乳酸血症高乳酸血症创伤严重度评分创伤严重度评分25高渗血症高渗血症肠道缺血性损伤肠道缺血性损伤禁食时间长禁食时间长（5）检查湿化瓶加温装置和耗水情况，保证吸入气体达350C左右，每日水分蒸发量应在250ml;HO2 ，尿钠 40mmol/L。随时检查通气螺纹管被有无积水，及时排除，防止返流气道。护理诊断:低效性呼吸状态、气体交换受损并有感染危险。中枢N系统功能监测和护理早期面罩

3、CPAP模式-持续气道正压通气；抗生素、避免肾毒性抗生素。血液净化介绍、无菌操作、体外回路通畅、记24H出入量、监测生命体征、注意休息，加强营养，防治感染（5）检查湿化瓶加温装置和耗水情况，保证吸入气体达350C左右，每日水分蒸发量应在250ml;2）血钾 6.（二）急救措施：P104107气道滴入痰培养敏感抗生素。维持水、电解质平衡记每日液体出入量，每日入液量为排出水量的严格控制入水量记24H液体出入量，“量出为入、宁少勿多”原则原因脱水、大出血、休克等血容量减少、使肾血液灌流量不足。血尿素氮和肌酐接近正常，尿量逐渐恢复。注意休息，加强营养，防治感染维持水、电解质平衡记每日液体出入量，每日入

4、液量为排出水量的 MODS 是损伤应激反应全身性炎症的系列病理、生理改变，本质上为失控的全身自我破坏性炎症反应过程，多种炎症介质参与是发病的关键。1.炎性失控理论 全身炎症反应综合征 SIRS P102 代偿性抗炎症反应综合征 CARS2.缺血再灌注和自由基学说3.肠道动力学说4.二次打击学说MODS 的临床分期和特征一般情况正常或轻度烦躁急性病容，烦躁一般情况差濒死感循环系统容量需要增加高动力状态、容量依赖休克、心排血量下降，水肿血管活性药物维持血压，SP02下降呼吸系统轻度呼吸性碱中毒呼吸急促，呼吸性碱中毒低氧血症严重低氧血症,ARDS,高碳酸血症，气压伤肾脏少尿，利尿药反应差肌酐清除率下

5、降，轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，血透是循环不稳定胃肠道胀气不能耐受食物肠梗阻，应激性溃疡腹泻，缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积，高胆红素血症临床黄疸转氨酶升高，严重黄疸代谢高血糖，胰岛素需要量增加高分解代谢代谢性酸中毒，高血糖骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板降低、白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血障碍MODS 病程为1421天，经历4个阶段：休克、复苏、高分解代谢状态和器官衰竭阶段MODS诊断依据v 1.诱发因素（严重创休克、感染、延迟复苏及大量坏死组织存留或凝血机制障碍等）v 2.全身炎症反应综合征SIRS（脓毒血症或免疫功能障

6、碍表现和临床症状）v 3.多器官功能障碍（两个以上）系统或气管功能障碍。SIRS诊断标准 1.体温38 0C或90次/分。3.呼吸频率20次/分或过度通气，PaCO212*109或10%。增强机体抵抗力：纠正水电解质、酸碱失调严格控制入水量记24H液体出入量，“量出为入、宁少勿多”原则高血钾时予以钙剂，GS+胰岛素等，血钾6.原发病或原发病因素去除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大。适应症：1）严重水钠潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向。原发致病因素是急性而继发受损气管可在远隔原发伤部位，胸片示双肺小片状阴影并融合成大片状阴影。（5）检查湿化瓶加温装置和耗水情况，保证吸入气体达350C左右，每日水

7、分蒸发量应在250ml;早期面罩CPAP模式-持续气道正压通气；控制水和钠入量：量入为出、宁少勿多原则，监测24H液体入量。30 1监测血钾、血钠、血压变化二中毒水中毒、（代谢性）酸中毒30 1HO2 ，尿钠 40mmol/L。饮食予低钾、高热量、高维生素及适量蛋白质u MODS发病急，进展快，死亡率高，预后极差。发病急，进展快，死亡率高，预后极差。u 病死率随衰竭器官数的增多而上升。病死率随衰竭器官数的增多而上升。u 器官衰竭器官衰竭 数数 病病 死死 率率u 2 个个 10%17%u 3 个个 83%u 4个个 100%u 影响预后的主要因素影响预后的主要因素u 1.功能了障碍的脏器数目越

8、多，预后越差。功能了障碍的脏器数目越多，预后越差。u 2.脑、凝血及肾功能恢复性较小，尤以脑功能可逆性最差脑、凝血及肾功能恢复性较小，尤以脑功能可逆性最差。u 3.原发病或原发病因素去除或控制得越早，脏器功能恢复原发病或原发病因素去除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大。可能性越大。早期发现、早期诊断、早期治疗。早期发现、早期诊断、早期治疗。首先保持充分的循环血容量，注意对尿量和肾功能保护，首先保持充分的循环血容量，注意对尿量和肾功能保护，监测血氧饱和度以观察肺功能变化。监测血氧饱和度以观察肺功能变化。器官 病病 症症 临床表现临床表现 检验及监测检验及监测心 急性心功能衰竭 心动过速、心律失

9、常 EKG、CVP、PCWP等异常肺 急性呼吸窘迫综合症 呼吸30次/分，呼困、发绀 血气分析PaO2 60mmhg 脑 急性脑功能衰竭 意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应迟钝 肾 急性肾功能衰竭 尿量177 mol/L 肝 急性肝功能衰竭 黄疸，肝性脑病 GPT超一倍，血胆红素 34.3 Umol/L胃肠 应急性溃疡出血 不耐饮食，胃肠出血 内镜示胃黏膜病变，或有腹膜炎 大便隐血+、凝血 弥散性血管内 皮肤出血、瘀斑、PLT6.（一）预防：早期发现、早期诊断、早期治疗。3 ARF临床表现少尿或无尿、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。由于正压呼吸、PEEP等不当造成心肺功能障碍。HO2 ，尿钠

10、40mmol/L。肺 急性呼吸窘迫综合症 呼吸30次/分，呼困、发绀 血气分析PaO228次次/分分呼吸窘迫，呼吸窘迫，频率频率28次次/分分PaO2 6070mmHg5060mmHg 50mmHgPaCO235mmHg45mmHg氧合指数氧合指数（PaO2/FiO2）300mmHg200300mmHg 200mmHg肺泡肺泡-动脉氧动脉氧分压差分压差2550mmHg100200mmHg 200mmHg 胸片胸片正常正常肺泡无实变肺泡无实变或实变或实变1/2肺野肺野肺泡实变肺泡实变1/2肺野肺野【预防和治疗预防和治疗】治疗原发病治疗原发病呼吸功能支持：呼吸功能支持：机械通气是治疗通气功能障碍和

11、呼吸衰竭的有效方法。机械通气是治疗通气功能障碍和呼吸衰竭的有效方法。早期面罩早期面罩CPAPCPAP模式模式-持续气道正压通气；持续气道正压通气；进展期气管插管进展期气管插管PEEP-PEEP-呼气末正压通气呼气末正压通气3.维持循环功能稳定：维持循环功能稳定：纠正低血容量和贫血，酌情利尿纠正低血容量和贫血，酌情利尿“量出为入量出为入”.4.积极防治感染积极防治感染:无菌操作、减少导管留置、防止压疮，抗生素使用。无菌操作、减少导管留置、防止压疮，抗生素使用。5.增强机体抵抗力：增强机体抵抗力：纠正水电解质、酸碱失调纠正水电解质、酸碱失调1.一般护理入监护室，专人特别护理。2.纠正缺氧半卧位，高

12、浓度吸氧提高血氧含量，监测血气分析使 PaO2 维持在 8kpa(60mmHg)，必要时机械呼吸（呼吸末正压呼吸）。3.呼吸器的应用及护理 （1）建立人工气道气管插管/切开，予机械通气。（2）严格消毒隔离制度，防止加重感染。单间病房，加强吸引器和呼吸机管路消毒，保持气切伤口无菌；气道滴入痰培养敏感抗生素。（3）根据病情和血气结果调整呼吸机工作参数，并记录。（4）气管插管或切开固定牢固，观察胸部活动变化，对比两肺呼吸音。（5）检查湿化瓶加温装置和耗水情况，保证吸入气体达350C左右，每日水分蒸发量应在250ml;随时检查通气螺纹管被有无积水，及时排除，防止返流气道。（6）清除呼吸道分泌物，保持呼

13、吸道通畅。吸痰护理合适体位、管径适宜，消除恐惧、无菌操作、稀释痰液、正确吸痰 （插入关闭负压、边退边旋转）、时间15S,与吸氧交替，观察心率心律等。(7)每四小时将导管气囊放气510分钟,充气压力3.33kpa为宜。4.观察生命体征和病情变化测体温、脉搏、血压及神志变化；记录液体出入量，尤其每小时尿量，监测肾功能；观察大便颜色性状，注意上消化道出血倾向。注意控制输液滴速，听肺部啰音变化，防止肺水肿。5.呼吸机的撤离及拔管 患者情况好转，神志恢复、呼吸衰竭控制，应及时撤离。气管切开应先部分堵管，逐渐全部堵住，再拔除气管套管。6.营养支持 高热量、高蛋白、高维生素、高脂肪饮食，必要时遵医嘱行肠内或

14、肠外营养，以避免发生营养代谢失调和电解质紊乱。7.心理护理通过语言、表情、手势等与病人交流 一、概 述急性肾衰竭（ARF)是各种原因导致肾功能在短时间（几小时至几天）内急剧地进行性下降，代谢产物潴留而引起体内水与电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调和氮质血症等的临床综合征。临床表现少尿（400ml/d）或无尿（24H),常呈序贯性器官受累。功能了障碍的脏器数目越多，预后越差。ARF病人24H尿量少于 400ml 称为少尿；避免对肾影响的药物和食物。WBC12*109或10%。病生理改变：弥漫性肺损伤、肺微血管通透性增加和肺泡群萎缩。RFI（肾衰指数）SIRS 具有进行性和可逆性特点。第四节 弥漫性血管

15、内凝血 DIC适应症：1）严重水钠潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向。注意休息，加强营养，防治感染原因脱水、大出血、休克等血容量减少、使肾血液灌流量不足。吸痰护理合适体位、管径适宜，消除恐惧、无菌操作、稀释痰液、正确吸痰尿少，血肌酐升高尿少，血肌酐升高正常正常低低 输液输液（30-60分钟输入250-500ml5%GS或GNS）有反应有反应（尿量超过40-60ml/h）继续补液继续补液 甘露醇甘露醇（12.5-25g，10-15分钟内输入）无反应无反应 （呋塞米4mg/kg静注）无反应 有反应（尿量超过40-60ml/h）无反应无反应有反应有反应继续应用继续应用5%甘露醇甘露醇继续应用继续应用 利尿

16、剂利尿剂按按ARF 处理处理 项目项目肾前性肾前性ARFARF肾性肾性ARFARF 尿比重尿比重 尿渗透量（尿渗透量（mmol/Lmmol/L）尿常规尿常规 尿钠（尿钠（mmol/Lmmol/L）尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐 FE FENaNa（%）（滤过钠排泄分数）（滤过钠排泄分数）RFI RFI（肾衰指数）（肾衰指数）血细胞比容血细胞比容 自由水清除率（自由水清除率（ml/hml/h）1.0201.020 500500 正常正常 2020 301301 1 1 1 1 升高升高 2020 1.0101.0101.0141.014 400400 肾衰管型肾衰管型 4040 201201 1 1

17、 1 1 下降下降 1 1三、ARF 病理生理v1.肾小管损伤肾小管损伤v2.肾血流动力学改变肾血流动力学改变v3.缺血再灌注肾损伤缺血再灌注肾损伤v4.非少尿型非少尿型ATN的发病机制的发病机制肾血流量减少肾血流量减少肾缺血肾缺血循环血量减少循环血量减少再灌注损伤再灌注损伤肾小球滤过肾小球滤过率降低率降低肾中毒肾中毒肾小管损伤肾小管损伤肾小管堵塞肾小管堵塞 ARF入球动脉入球动脉阻力增高阻力增高四、ARF症状体征三高血钾、血镁、血磷三低血钠、血钙、血氯二中毒水中毒、（代谢性）酸中毒4.出血倾向皮肤、鼻、牙龈、胃肠道出血和贫血，甚至DIC少尿或无尿少尿或无尿7-147-14天后出现，历时天后出

18、现，历时1414天，天，400ml/24h400ml/24h 主要是肾小球滤过功能恢复快于肾小管的重吸收和浓缩功能恢复。主要是肾小球滤过功能恢复快于肾小管的重吸收和浓缩功能恢复。仍有水、电解质平衡失调和氮质血症，仍有水、电解质平衡失调和氮质血症，此期抵抗力低下，易发生脱水、感染、低血钾症、胃肠道出血等。此期抵抗力低下，易发生脱水、感染、低血钾症、胃肠道出血等。发病后第五周，历时发病后第五周，历时312312个月恢复，以贫血、乏力、消瘦为主。个月恢复，以贫血、乏力、消瘦为主。血尿素氮和肌酐接近正常，尿量逐渐恢复。血尿素氮和肌酐接近正常，尿量逐渐恢复。五、实验室检查1.尿液检查：有助鉴别肾前性AR

19、F和肾实质性ARF2.血生化检查:监测电解质及血肌酐和尿素氮。3.肾影像学检查：腹部平片、超声、CT、磁共振，了解尿路有无梗阻。4.肾活检：帮助诊断和评估预后。5.诊断依据有休克或旭光内溶血，药物中毒或过敏史。在纠正或排出急性血容量不足、脱水、尿路梗阻后，尿量仍17ml/h或尿量仍400ml/24h。尿比重在1.015以下，甚至固定在1.010。急骤发生和与日俱增的氮质血症。尿渗透压 40mmol/L。除外肾前性氮质血症及肾后性少尿或无尿。肾前性ARF应纠正血容量不足，抗休克和控 制感染，避免肾毒性及含钾的抗生素。高糖、低蛋白、富含维生素食物。高糖、低蛋白、富含维生素食物。量入为出量入为出、宁

20、少勿多宁少勿多原则，监测24H液体入量。每日补液量尿量每日补液量尿量+显性失水非显性失水显性失水非显性失水800ml800ml内生水内生水400ml400ml重度代酸时予碳酸氢钠，放治低钙性抽搐。予钙剂，胰岛素，离子交换树脂等。适应症：适应症：1 1）严重水钠潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向。）严重水钠潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向。2 2）血钾血钾 6.5 mmol/L 3)3)BUNBUN 28.6mmol/L，或，或Cr 707.2umol/L 4 4）严重酸中毒，血浆）严重酸中毒，血浆HCO3 12mmol/L或动脉血动脉血P PH400ml/24h第三节 急性肾衰竭 ARF高热量、高蛋白、

21、高维生素、高脂肪饮食，必要时遵医嘱行肠内或肠外营养，以避免发生营养代谢失调和电解质紊乱。代偿性抗炎症反应综合征 CARS纠正缺氧半卧位，高浓度吸氧提高血氧含量，监测血气分析使 PaO2 维持在MODS发病急，进展快，死亡率高，预后极差。血尿素氮和肌酐接近正常，尿量逐渐恢复。单间病房，加强吸引器和呼吸机管路消毒，保持气切伤口无菌；去除病因和治疗原发病：肾前性ARF应纠正血容量不足，抗休克和控绝对卧床休息，注意肢体锻炼；(7)每四小时将导管气囊放气510分钟,充气压力3.心 急性心功能衰竭 心动过速、心律失常 EKG、CVP、PCWP等异常1心理护理沟通、安慰和鼓励患者情况好转，神志恢复、呼吸衰竭

22、控制，应及时撤离。术后输液过多引起心肺负荷过大，微循环中细小凝集块，凝血因子消耗，微循环障碍等。积极防治感染:无菌操作、减少导管留置、防止压疮，抗生素使用。严格控制入水量记24H液体出入量，“量出为入、宁少勿多”原则2 个 10%17%5）药物或毒物中毒，能被透析去除。原因输尿管结石、肿瘤、血块或前列腺肥大阻塞。l/3或l/2为宜。适应症：1）严重水钠潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向。MODS 病程为1421天，经历4个阶段：注意休息，加强营养，防治感染发病后第五周，历时312个月恢复，以贫血、乏力、消瘦为主。监测血氧饱和度以观察肺功能变化。015以下，甚至固定在1.血液净化介绍、无菌操作、体外回

23、路通畅、记24H出入量、监测生命体征、纠正电解质和酸碱平衡紊乱，MODS 护理措施 P107110发病后第五周，历时312个月恢复，以贫血、乏力、消瘦为主。高钾血症和代谢性酸中毒。ARF发病机制示意图功能了障碍的脏器数目越多，预后越差。第二节 急性呼吸窘迫综合征 ARDS制感染，避免肾毒性及含钾的抗生素。由于正压呼吸、PEEP等不当造成心肺功能障碍。（5）检查湿化瓶加温装置和耗水情况，保证吸入气体达350C左右，每日水分蒸发量应在250ml;积极防治感染:无菌操作、减少导管留置、防止压疮，抗生素使用。少尿或无尿7-14天后出现，历时14天，400ml/24h护理诊断:低效性呼吸状态、气体交换受

24、损并有感染危险。维持水、电解质平衡记每日液体出入量，每日入液量为排出水量的体温38 0C或36 0C。监测血钾、血钠、血压变化肠道功能紊乱、肠道感染和肺部感染等较为常见。观察用药反应，复查肾功能氮质血症，有血液透析指征抗生素、避免肾毒性抗生素。若能及时解除梗阻，可使肾功能很快恢复。护理措施:呼吸末正压通气和控制肺水肿。注意休息，加强营养，防治感染正常或轻度胆汁淤积，高胆红素血症重度低氧血症、高碳酸血症，呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒同时存在；骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒急骤发生和与日俱增的氮质血症。初期原发病后1224h，呼吸频率加快，有窘迫感，PaO2降低，肺部听诊五啰音，胸片正常。肾活检：帮助诊断和

25、评估预后。早期面罩CPAP模式-持续气道正压通气；注意休息，加强营养，防治感染200300mmHg全身炎症反应综合征 SIRS P102多器官功能障碍（两个以上）系统或气管功能障碍。观察大便颜色性状，注意上消化道出血倾向。中枢N系统功能监测和护理1.ARDS临床表现为 进行性呼吸困难 和难以纠正的 低氧血症。2.ARDS治疗原则治疗原发病、机械通气和消除肺水肿。3 ARF临床表现少尿或无尿、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。4.ARF治疗原则去除病因，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，控制氮质血症和防治感染。5.ARF病人24H尿量少于 400ml 称为少尿；不足 100ml 称为无尿。一、填空题一、填空题