第二十四章食管疾病课件.ppt

1、第二十四章食管疾病优选第二十四章食管疾病 第二十四章第二十四章 食管疾病食管疾病 第一节第一节 食管良性疾病食管良性疾病 （一）食管良性肿瘤（一）食管良性肿瘤 （二）腐蚀性食管损伤（二）腐蚀性食管损伤 （三）贲门失弛缓症（三）贲门失弛缓症 第二节第二节 食管癌食管癌食管疾病的共同常见症状是-吞咽梗阻吞咽梗阻 第二十四章第二十四章 食管疾病食管疾病食管是一个肌性消化器官，与其他消化管道不同在于其没有浆膜层。位于后纵隔，长约25-30cm。起点距离门齿15cm。跨主动脉弓处距门齿约24cm。第二十四章第二十四章 食管疾病食管疾病解剖上的三个生理性狭窄有重要临床意义第一节 食管良性疾病（一）食管良性

2、肿瘤（一）食管良性肿瘤l食管良性肿瘤少见，临床上的食管占位，几乎都是恶性。l偶有胃镜下表面光滑的隆起，还要警惕食管外纵膈或肺部肿瘤外压。l最常见的是平滑肌瘤。l一旦有症状，均要切除。l可在胃镜下切除，也可胸腔镜下切除。第一节 食管良性疾病钡餐中的充盈缺损和胃镜下的粘膜隆起均较光滑（一）食管良性肿瘤（一）食管良性肿瘤第一节 食管良性疾病致伤原因为：强酸、强碱强酸、强碱通常发生在三个生理性狭窄之处临床症状临床症状：早期早期主要是剧烈烧灼感、甚至呕 血等 后期后期主要是食管狭窄、吞咽梗阻早期吞咽梗阻是由于组织水肿，后期是由于瘢痕狭窄，二者中间可有症状缓解再加重的过程。（二）腐蚀性食管损伤（二）腐蚀性

3、食管损伤第一节 食管良性疾病强酸强酸强酸产生蛋白凝固性坏死，损伤常局限于黏膜，水肿轻，形成的溃疡较浅，愈合后不一定形成瘢痕狭窄，但酸类吸收后常引起酸中毒，严重者可导致死亡。强碱强碱强碱产生溶解性坏死，黏膜高度肿胀，甚至可以引起穿孔，最后形成瘢痕，引起食管狭窄。（二）腐蚀性食管损伤（二）腐蚀性食管损伤-病理生理过程病理生理过程第一节 食管良性疾病病史是最重要的诊断依据，辅以内镜和钡餐不难诊断。早期治疗：伤后尽早服植物油或蛋白水以保护食管和胃粘膜，无条件时可吞服生理盐水或清水稀释，使用抗生素和皮质激素预防感染及减轻炎症反应，并补充营养和维持水电解质平衡。后期瘢痕狭窄治疗：内镜下扩张术，需反复多次。

4、后期瘢痕狭窄治疗：手术-同食管癌，需切断后重建，区别在于可旷置病灶，不用清扫淋巴结。（二）腐蚀性食管损伤（二）腐蚀性食管损伤诊断和治疗诊断和治疗第一节 食管良性疾病吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。女性居多。轻者呈发作性，与精神因素有关，重者持续存在除吞咽梗阻之外，还可有呕吐、误吸和吸入性肺炎等症状。食管中上段扩张（三）贲门失迟缓症（三）贲门失迟缓症鸟嘴征第一节 食管良性疾病非手术治疗：病程短且病情较轻者，可服解痉镇静药，少吃多餐，细嚼慢咽，以软食流质为主，避免过冷过热食物。饭后散步等有利食物下排。部分轻症早期患者可先试用扩张术。手术治疗：食管下段贲门肌层切开术（Heller手术）也可

5、在胃镜下完成该术式。（三）贲门失迟缓症（三）贲门失迟缓症治疗治疗第二节 食管癌我国是食管癌的重灾区，华北地区尤其高发第二节 食管癌病因：病因：和所有癌症一样，都没有明确的病因，但 与以下原因关系密切。1.1.亚硝胺亚硝胺 广泛存在。熏腊食品中，含有大量的亚硝胺类 物质，与酒类共同摄入，危害更大。2.2.真菌真菌 3.3.微量元素和维生素缺乏微量元素和维生素缺乏4.4.生活习惯：生活习惯：嗜好烟、酒，食物过热、过硬。5.5.个体因素个体因素第二节 食管癌病理：病理：几乎都是鳞癌，贲门附近可有腺癌 分型如下：分型如下：1.髓质型：管壁增厚，向腔内外生长，常累及食管全层，恶性程度高；2.蕈伞型：向腔

6、内生长，突出如蘑菇样，隆起边缘与周围粘膜境界清楚，瘤体表面可有浅表溃疡，底部凹凸不平；3.溃疡型：黏膜面呈深陷而边界清楚的溃疡，堵塞程度较轻；4.缩窄型（即硬化型），形成明显环形或短管型狭窄，为癌性纤维组织增生，出现梗阻症状较早。第二十四章 食管疾病吻合部位有主动脉弓下吻合、主动脉弓上吻合、颈部吻合。偶有胃镜下表面光滑的隆起，还要警惕食管外纵膈或肺部肿瘤外压。除吞咽梗阻之外，还可有呕吐、误吸和吸入性肺炎等症状。全身情况良好，有较好的心肺功能储备；起点距离门齿15cm。T2肿瘤侵及食管肌层食管良性肿瘤少见，临床上的食管占位，几乎都是恶性。钡餐中的充盈缺损和胃镜下的粘膜隆起均较光滑常伴有呕吐，胸骨

7、后疼痛，多见于溃疡型病例。晚期病例可在颈部锁骨上区出现淋巴结转移灶。胃镜：直视、能活检、能发现微小病灶。T4肿瘤侵及食管周围结构（邻近器官）我国是食管癌的重灾区，华北地区尤其高发第一节 食管良性疾病中、晚期表现：进行性吞咽困难，开始尚可经水送下，随后发展为不能进半流食、流食，终至滴水不入。后期瘢痕狭窄治疗：内镜下扩张术，需反复多次。放疗后复发，无远处转移一般情况能耐受手术者；病因：和所有癌症一样，都没有明确的病因，但偶有胃镜下表面光滑的隆起，还要警惕食管外纵膈或肺部肿瘤外压。第二节 食管癌生长方式生长方式 沿管腔上下生长、蔓延-手术需要切除范围更广，吻合位置更高，手术难度大。临床分期较晚。向腔

8、内生长-症状出现早，容易早发现。临床分期往往更早。向周围侵犯生长-症状出现晚，往往已有局部转移侵犯。手术容易切不掉或残留肿瘤。临床分期最晚。第二节 食管癌转移方式转移方式 转移主要经淋巴途径：首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结，浅表淋巴结中尤其要注意锁骨上淋巴结查体。血行转移较晚。食管癌的淋巴结转移相当重要，手术清扫必须尽量彻底。右图为食管癌淋巴结分组临床表现临床表现早期表现：无明显吞咽困难，主要为进食物时食物通过缓慢，吞咽时胸骨后隐痛，长期有梗噎或异物感，大部分患者有轻度剌痛感。中、晚期表现：进行性吞咽困难进行性吞咽困难，开始尚可经水送下，随后发展为不能进半流食、流

9、食，终至滴水不入。常伴有呕吐，胸骨后疼痛，多见于溃疡型病例。晚期病例可在颈部锁骨上区出现淋巴结转移灶。第二节 食管癌临床表现临床表现外侵症状：如肿瘤侵及胸膜或脊神经，则可在胸背部产生疼痛；侵及气管或支气管可出现刺激性咳嗽；形成食管气管瘘可表现为进食呛咳；侵及喉返神经可出现声音嘶哑；穿透大血管可出现致死性大呕血。最后出现全身状况改变，出现恶病质，若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等状态。此外，晚期患者有不同程度的脱水、消瘦、体重下降等全身症状。第二节 食管癌第二节 食管癌诊断诊断钡餐：钡餐：是诊断食管癌和贲门癌的常用重要手段。虽然胃镜很大程度上完全可以确诊食管癌，但钡餐依然不可替代。其

10、优势在于：1.无痛苦检查；2.能够结合骨性标志和心脏等标志，比胃镜更加准确的定位肿瘤；3.胃镜可能无法通过高位病变，无法显示更低位的病灶。锁骨第二节 食管癌诊断诊断CTCT：显示外侵程度，肿瘤长度，肿瘤位置，了解淋巴结转移情况。第二节 食管癌诊断诊断胃镜：胃镜：直视、能活检、能发现微小病灶。第二节 食管癌诊断诊断带网气囊食管脱落细胞检查带网气囊食管脱落细胞检查 是一种简便易行的普查筛选诊断方法。其它了解有否转移的检查其它了解有否转移的检查 帮助分期。第二节 食管癌TNM分期分期 20092009年国际食管癌年国际食管癌TNMTNM分期标分期标准如下：准如下：TT原发肿瘤原发肿瘤 Tx 原发肿瘤

11、不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 重度不典型增生 T1 肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或 黏膜下层 T2肿瘤侵及食管肌层 T3 肿瘤侵及食管纤维膜（外膜）T4肿瘤侵及食管周围结构（邻近器官）第二节 食管癌TNM分期分期第二节 食管癌治疗治疗手术化疗放疗中医中药免疫生物由于食管是营养摄入的必经通道，非手术治疗的患者常死于营养不良而非肿瘤本身，故对于手术应当持积极态度。第二节 食管癌、期和部分期食管癌；放疗后复发，无远处转移一般情况能耐受手术者；全身情况良好，有较好的心肺功能储备；对较长的鳞癌估计切除可能性不大而病人全身状况良好者，可先采用术前放化疗，待瘤体缩小后再手术。手术适应症手术适应症第

12、二节 食管癌 全身情况差，恶病质，或有严重心、肺、肝、肾等功能不全。病变外侵范围大，估计难以切除或者已造成穿孔、气管食管瘘等。远处转移（期及部分期食管癌）。手术禁忌症手术禁忌症第二十四章 食管疾病带网气囊食管脱落细胞检查 是一种简便易行的普查筛选诊断方法。放疗后复发，无远处转移一般情况能耐受手术者；第一节 食管良性疾病根治性切除的范围应距肿瘤上、下58cm。物质，与酒类共同摄入，危害更大。第一节 食管良性疾病远处转移（期及部分期食管癌）。手术治疗：食管下段贲门肌层切开术（Heller手术）早期主要是剧烈烧灼感、甚至呕虽然胃镜很大程度上完全可以确诊食管癌，但钡餐依然不可替代。T4肿瘤侵及食管周围

13、结构（邻近器官）强碱产生溶解性坏死，黏膜高度肿胀，甚至可以引起穿孔，最后形成瘢痕，引起食管狭窄。第二十四章 食管疾病也可在胃镜下完成该术式。T2肿瘤侵及食管肌层物质，与酒类共同摄入，危害更大。T1 肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或钡餐中的充盈缺损和胃镜下的粘膜隆起均较光滑第一节 食管良性疾病第一节 食管良性疾病第二节 食管癌 根治性切除的范围应距肿瘤上、下58cm。切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结。胃代食管为最常采用的重建方式，亦可用空肠或结肠代。吻合部位有主动脉弓下吻合、主动脉弓上吻合、颈部吻合。（均为胸内吻合）手术要点手术要点Tx 原发肿瘤不能确定此外，晚期患者有不同程度的脱水

14、、消瘦、体重下降等全身症状。熏腊食品中，含有大量的亚硝胺类T2肿瘤侵及食管肌层图中吻合口位于主动脉弓上约在胸顶的位置。缩窄型（即硬化型），形成明显环形或短管型狭窄，为癌性纤维组织增生，出现梗阻症状较早。强碱产生溶解性坏死，黏膜高度肿胀，甚至可以引起穿孔，最后形成瘢痕，引起食管狭窄。强碱产生溶解性坏死，黏膜高度肿胀，甚至可以引起穿孔，最后形成瘢痕，引起食管狭窄。钡餐：是诊断食管癌和贲门癌的常用重要手段。蕈伞型：向腔内生长，突出如蘑菇样，隆起边缘与周围粘膜境界清楚，瘤体表面可有浅表溃疡，底部凹凸不平；跨主动脉弓处距门齿约24cm。T3 肿瘤侵及食管纤维膜（外膜）向腔内生长-症状出现早，容易早发现。强碱产生溶解性坏死，黏膜高度肿胀，甚至可以引起穿孔，最后形成瘢痕，引起食管狭窄。T3 肿瘤侵及食管纤维膜（外膜）切除的广度应包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结。偶有胃镜下表面光滑的隆起，还要警惕食管外纵膈或肺部肿瘤外压。钡餐中的充盈缺损和胃镜下的粘膜隆起均较光滑第二节 食管癌左图 切除两条虚线之间 的病变食管。右图 将胃制作成管状胃，经食管裂孔提升到胸内，与近端食管行端端吻合。图中吻合口位于主动脉弓上约在胸顶的位置。不能遗忘了淋巴结清扫。手术方式手术方式