第五十一章颅内占位性病变课件.ppt

1、颅脑损伤颅脑损伤 颅内肿瘤颅内肿瘤 脑血管疾病脑血管疾病 颅内感染性疾病颅内感染性疾病 功能性疾病功能性疾病 先天性畸形先天性畸形颅颅 内内 疾疾 病病椎椎 管管 内内 疾疾 病病中枢神经中枢神经系统疾病系统疾病-?脊柱、脊柱、脊髓疾病脊髓疾病损伤损伤肿瘤肿瘤血管疾病血管疾病感染性疾病感染性疾病 功能性疾病功能性疾病先天性畸形先天性畸形脊柱病变脊柱病变发生率分类临床症状和体征诊断治疗颅脑外伤：24人颅内肿瘤 32人-300-400人左右/年脑血管病 10人脊髓肿瘤 4人-50-70人左右/年其它 5人长征医院神经外科床位数：75张一、发病率：（一、发病率：（IncidenceIncidence

2、）椎管内肿瘤的发病率为 0.92.5人/10万/年。长征医院神经外科、骨科椎管内肿瘤手术 100-200台左右/年脑肿瘤的发病率为 4 10/10万/年。肺癌发病率为 57/10万/年二、分类按组织学来源分类神经鞘瘤脊膜瘤胶质瘤先天形肿瘤肉瘤转移癌结核瘤海绵状血管瘤脂肪瘤按与脊髓关系分类髓内髓内硬膜外硬膜外髓外硬膜下髓外硬膜下(哑铃型哑铃型)1.1.髓内肿瘤髓内肿瘤：Intramedullary Tumor 多为胶质瘤，主要为星形细胞瘤和室管膜细胞瘤等。在脊髓实质内 Subdural extramedullary tumor 以神经纤维瘤及脊膜瘤多见 在脊髓外，硬脊膜内3.3.硬脊膜外肿瘤：硬

3、脊膜外肿瘤：Extramedullary tumor 最多见的是恶性肿瘤，尤以肉瘤和 转移瘤多见，少见的有骨肿瘤等。位于椎管内、硬脊膜外原发性椎管肿瘤：原发性椎管肿瘤：继发性椎管肿瘤继发性椎管肿瘤-来自肺、乳腺、消化道、泌尿道来自肺、乳腺、消化道、泌尿道侵入瘤侵入瘤:-来自脊椎骨肿瘤来自脊椎骨肿瘤按部位来源分类按部位来源分类 女 37岁 10楼 11床 316579 髓外硬膜下 神经鞘瘤 女 53岁 11楼 26床 316130 髓外硬膜下 脊膜瘤 男 32岁 10楼 2床 316237 髓内 胶质瘤 女 52岁 10楼 4床 315585 髓内 胶质瘤 女 34岁 10楼 13床 31539

4、7 髓内 神经鞘瘤 男 47岁 10楼 37床 316424 髓外 血管畸形姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 诊断 长征医院目前住院病人三、临床症状及体征（Clinical symptoms and signs）脊髓：上传，下达，第二级中枢神经根硬膜 1.疼痛 2.感觉障碍 3.运动障碍 4.反射异常 5.植物神经功能障碍 6 其它：出血等1 神经后根或后角受到刺激。2 脊髓感觉传导束受到刺激3 硬脊膜受到压迫4 体位改变牵拉脊髓1.1.疼痛疼痛 PainPain疼痛原因：根痛多见于髓外或硬膜外肿瘤疼痛的性质较为剧烈，为刀割样、烧灼、撕裂样等可因咳嗽、喷嚏或大便等用力而加重疼痛的部位对定位

5、诊断具有重要意义2.2.感觉障碍感觉障碍（Sensory obstacle）1 感觉异常：感觉过敏、感觉麻木、蚁走感2 感觉缺失：受损害部位以下感觉减退或消失 感觉障碍：丘脑腹外侧核痛、温、精细内囊后肢丘脑皮质束 中央后回和顶叶侧索 后角（细胞）后根（脊神经节）周围神经皮肤感受器 交叉到对侧脊髓丘脑束特点：同侧深感觉丧失，对侧的痛觉、温度觉减退 或消失，双侧触觉减退脊髓后索（不交叉）-在延髓交叉-触觉触觉-后根-深感觉深感觉-后根-精细触觉粗触觉痛温觉痛温觉-后根-交叉到脊髓前索-脊髓丘脑前束上臂、前臂、手桡侧：C5-7手、前臂、上臂尺侧：C8-T2乳头：T4剑突：T7脐：T10腹股沟：T12

6、股前：L1-3小腿前：L4-5足底，小腿，股后：S1-23.3.运动障碍运动障碍：Motor disorderMotor disorder 可表现为肢体无力，上肢不能高举，握物不稳，精细动作不能等。下肢有举步无力，行动时不稳易跌倒，运动障碍出现比感觉障碍晚。颈膨大-上肢腰膨大-下肢损伤平面：下运动神经元瘫痪（弛缓性瘫痪）损伤平面以下：上运动神经元瘫痪（痉挛性瘫痪）特点：内囊后肢、膝部 中央前回 前角（细胞）皮质脊髓束 延髓延髓交叉到对侧 前根特点：损伤平面：下运动神经元瘫痪（弛缓性瘫痪）肌张力降低，腱反射减弱或消失 损伤平面以下：上运动神经元瘫痪（痉挛性瘫痪）肌张力增高，腱反射亢进。（浅反射减

7、退或消失，出现病理反射）脊髓半切？脊髓后索（不交叉）-在延髓交叉-触觉触觉-后根-深感觉深感觉-后根-精细触觉粗触觉痛温觉痛温觉-后根-运动运动-前根-交叉到脊髓前索-脊髓丘脑前束皮质脊髓束-脑干椎体交叉-同侧运动运动障碍和深感觉丧失对侧的痛觉、温度觉消失双侧触觉减退脊髓半切综合症脊髓半切综合症脊髓中央损害脊髓中央损害感觉分离：痛温觉丧失而触觉减退，见于髓内肿瘤。4.4.植物神经功能障碍植物神经功能障碍植物神经功能植物神经功能：呼吸、循环、消化、泌尿、体温调节、代谢等等中枢？高级中枢较高级中枢低级中枢周围植物神经系统大小便功能汗液分泌与脊髓损伤有关的主要有大便秘结大便秘结受损平面以下出汗较少受

8、损平面以下出汗较少排尿困难或尿潴留，也可有尿失禁排尿困难或尿潴留，也可有尿失禁病人出现运动、感觉、大小便障碍有个相对缓慢的过程1.刺激期 2 脊髓压迫期 3 麻痹期肿瘤刺激神经根及硬脊膜，出现根痛和感觉过敏等肿瘤从不同方向压迫脊髓的感觉、运动束出现病变以下的感觉和运动障碍。传导功能完全中断，出现截瘫和大小便障碍辅助检查腰椎蛛网膜下腔穿刺腰椎蛛网膜下腔穿刺：，1 压颈试验(Queckensted Test)脊髓肿瘤可使蛛网膜下腔阻塞2 脑脊液生化试验：（蛋白细胞分离现象）辅助检查-X射线 1895年伦琴发现了X射线第一次利用无损伤的方法显示人体解剖形态的照片1901年诺贝尔奖第一次颁发，伦琴由于

9、这一发现而获得了这一年的物理学奖。了解椎弓间距有无增宽，椎体有无破坏。l脊髓造影：杯口状：髓外硬膜内(多为良性肿瘤)毛刷状:硬膜外(多为恶性肿瘤)分流状:髓内(多为胶质瘤)椎间盘脱出髓内肿瘤杯口状毛刷状下行1969年Hounsfiele发明计算机断层扫描Hounsfield因此获得了1979年的诺贝尔奖金。以后的50年里均为摄像技术的改变本世纪50年代起才冲破了传统的X射线照相技术，出现了超声、微波等。CT检查的问世，对神经外科的发展起了革命性进展CT对椎管内肿瘤诊断价值有限。1946年美国哈佛大学的Percell及斯坦福 大学的Bloch分别独立地发现磁共振现象。1952年荣获诺贝尔物理奖。

10、1972年P.C.Lauterbur用共轭摄影法产生一幅试管的MR图象。1974年作出第一幅动物的肝脏图象。随后MRI技术在此基础上飞速发展，继而广泛地应用于临床。MRI扫描：为目前诊断椎管内肿瘤最 理想的辅助诊断设施。80年代出现了数字减影血管成像 腰穿 脊柱X线检查 (X-Ray)脊髓CT (Computed Tomagraphy)：核磁共振检查 (Magnetic Resonance Imaging)，脊髓血管造影(cerebral angiography)诱发电位 (Evoked Response)辅助检查：病史与体征:详细了解症状的演变过程及先后顺序，各症状的性质、程度包括感觉障碍、

11、运动障碍，括约肌功能障碍等。是否有椎管内肿瘤？根据病史、体征、椎管是否通畅来判断。很多患者开始被诊断为颈椎病、腰椎间盘脱出，女性，53岁 ，11楼26床，住院号：316130 ，女性，53岁 ，11楼26床，住院号：316130 2001年年5月初，逐渐出现右下肢无力，活动不灵活，并有右月初，逐渐出现右下肢无力，活动不灵活，并有右下肢麻木、酸胀感，影响走路，到下肢麻木、酸胀感，影响走路，到医院就诊，诊断为关节炎，医院就诊，诊断为关节炎，口服抗风湿药，无效。口服抗风湿药，无效。6月，诊断为腰椎间盘脱出，行牵引治疗，无好转。月，诊断为腰椎间盘脱出，行牵引治疗，无好转。9月，诊断为坐骨神经痛，口服止

12、痛药，无效。月，诊断为坐骨神经痛，口服止痛药，无效。2002年年5月，右下肢不能活动，左下肢无力，不能站立，两下月，右下肢不能活动，左下肢无力，不能站立，两下肢体僵硬，并有强直，到我院骨科就诊，首先排除腰椎病，行肢体僵硬，并有强直，到我院骨科就诊，首先排除腰椎病，行MRI 检查。最后诊断为胸检查。最后诊断为胸10脊膜瘤。脊膜瘤。，女性，53岁 ，11楼26床，住院号：3161302002年年6月，行手术治疗，月，行手术治疗，肿瘤完整切除。肿瘤完整切除。，女性，37岁，10楼，11床，住院号：316579，女性，37岁，10楼，11床，住院号：316579 2000年出现腰部疼痛，在本市一家医院

13、行CT检查诊断为腰椎间盘脱出，推拿治疗。2001年3月和6月又出现两次腰部疼痛，洗温泉后有“改善”，未予重视。2002年出现右下肢麻木，疼痛，小便困难，行MR检查，证实为脊髓肿瘤。是哪个脊段的肿瘤？(定位诊断)根据根痛部位、感觉障碍平面，腱反射消失平面，肌萎缩部位及椎管造影 检查，MRI检查。根据病史长短,有无根痛,造影形态,括约肌功能障碍出现的早晚。是什么性质的肿瘤？(定性诊断)不同类型的脊髓肿瘤治疗方法不同良性-恶性 髓内-髓外 多为神经鞘瘤、脊膜多为神经鞘瘤、脊膜瘤等良性肿瘤瘤等良性肿瘤边界清边界清楚，切除彻底楚，切除彻底因此以因此以手术治疗为主手术治疗为主多为恶性肿瘤在截瘫发生前应争取

14、手术治疗，术后铺以放疗、化疗，可减少病人痛苦。多为胶质瘤，界限不清，无法全切手术作椎板减压，脊髓背正中切开尽可能在手术显微镜下切除肿瘤术后铺以放疗和化疗。脊髓髓内肿瘤手术切除是目前神经外科挑战之一 古代“神经外科”经典神经外科（单极电凝-双极电凝）显微神经外科 （显微镜、显微器械纤维显微解剖）微侵袭神经外科微侵袭（微创技术）微侵袭（微创技术）小 结根据肿瘤生长部位而分为三类，髓内：多为胶质瘤。髓外硬膜内：多为神经鞘瘤。硬膜外：多为恶性肿瘤。椎管内肿瘤临床上表现为五大症状：疼痛、感觉障碍、运动障碍、反射异常、植物神经功能障碍。掌握半切综合症。诊断须明确3个问题：是否有椎管内肿瘤？压颈试验很重要

15、定位诊断：肿瘤发生于哪个节段 定性诊断：治疗以手术切除为主。同侧运动运动障碍和深感觉丧失对侧的痛觉、温度觉消失双侧触觉减退脊髓半切综合症脊髓半切综合症 There are three types according to tumor site,intramedullary tumor,subdural extramedullary tumor and extradural tumor.There are five main clinical presentation in verterbral tumors:pain,sensory abnormality,motor disorder,res

16、ponse abnormal,Brown-Sequard syndrome.There are three questions in diagnosis of intraspinal tumor:Is there any tumors in intraspinal?Where?What?How to operate?脊柱裂Spinal bifida 脊柱裂定义Definition of Spinal bifida 胚胎时椎管闭合不全的小儿先天性发育畸形，出生时即存在，常伴有其他先天性畸形。颅裂 囊性脊柱裂 隐性脊柱裂 囊性颅裂 隐性颅裂脊柱裂腰骶部正中有囊性肿块，圆形或椭圆形表面皮肤正常或破损，触诊时软，有波动感临床表现临床表现透光试验阳性。合并有脊柱畸形、棘突和椎板缺如、椎弓根间距增宽或消失。与畸胎瘤和脂肪瘤鉴别。单纯脊膜膨出：无神经体征，手术效果好。脊髓脊膜膨出：有神经体征，手术不能解 决神经损害。脊髓膨出或脊髓外露：或两下肢瘫痪，大 小便失禁，不宜手术。手术治疗：切除囊壁，封闭囊颈，修补缺损