1、1病例讨论病例讨论 多汗多汗1年，心悸年，心悸8月，发热月，发热10天天血液内科2病例特点病例特点v老年女性，急性起病；v主要症状及院外治疗经过多汗、心悸，外院诊断“甲亢”外院服用他巴唑约2周后出现白细胞减少伴感染；治疗后感染控制，白细胞恢复正常再次于我院门诊服用他巴唑后，出现粒缺,伴高热3病例特点病例特点v体检：T39，P132次/分，急性面容，咽后壁充血，牙龈肿胀，双甲状腺度肿大，可闻及血管杂音v实验室检查FT3 、FT4 、TSH；甲状腺吸碘率：2h 72.1，24h 79.7多次血常规：N0.5109/L，Hb、PLT基本正常 骨穿：胸片：左舌叶炎症；4诊断明确！诊断明确！v肺部感染、
2、牙龈炎v粒细胞缺乏症vGraves病5问问 题题v患者是否可避免本次高热发病入院？有何经验教训？v此次入院后处理是否得当？6粒细胞缺乏粒细胞缺乏v中性粒细胞减少中性粒细胞减少：ANC 2.0 ANC 2.0 10 109 9/L/L v中性粒细胞中性粒细胞缺乏缺乏：ANC 0.5 ANC 0.5 10 109 9/L/L7粒细胞缺乏的原因粒细胞缺乏的原因v药物 在临床上最为常见v感染伤寒、败血症、急性粟粒型结核、急性病毒性肝炎、AIDS、登革热等v自身免疫性疾病SLE、类风湿关节炎、Graves病v骨髓异常细胞浸润 急性白血病、MDS、恶性组织细胞病 8引起粒细胞缺乏症的药物引起粒细胞缺乏症的
3、药物 v细胞毒类药物 剂量依赖性抑制骨髓各系，常伴其他两系细胞的减少用药后512d 后出现粒缺，1周左右为抑制高峰氮芥、阿糖胞苷、阿霉素等v免疫反应引起粒细胞缺乏的药物粒细胞选择性缺乏，超敏反应与用药剂量无关，只出现于少数患者多数于用药23 周内起病，短者数小时解热镇痛药、抗生素、抗甲状腺药（他巴唑、丙基硫氧嘧啶）、抗癫痫药、H2 受体阻滞剂、降糖药9服用此类药物时应注意！服用此类药物时应注意！v定时进行血常规检查，以便及时诊断和治疗v一旦发生粒细胞减少，立即停用可疑药物v劝告患者严格避免再次服用同种药物，并制作警告卡片，以示今后的医务人员倍加注意10粒缺合并感染粒缺合并感染u感染发生率ANC
4、0.1109/L时，感染发生率24%60%持续7天以上，感染发生率100 u死亡率：治疗恰当组 27.5%治疗不足组 91.2%Bodey GP,Rolston KV.J InfectChemother,2001,7(1):1-9.11粒缺合并感染的处理粒缺合并感染的处理u迅速全面体检，寻找感染部位u留取病原学证据u同时立即开始经验性抗感染治疗！12迅速全面体检，寻找感染部位迅速全面体检，寻找感染部位v牙齿与牙周牙齿与牙周v咽喉咽喉 v胸部检查胸部检查 v会阴与肛周会阴与肛周v皮肤病变皮肤病变 v穿刺部位（如：骨髓、血管）穿刺部位（如：骨髓、血管）v眼眼(包括眼底包括眼底)v甲周组织甲周组织1
5、3留取病原学证据留取病原学证据v咽拭纸、口腔牙龈、肛门分泌物；咽拭纸、口腔牙龈、肛门分泌物；v血培养血培养v导管穿刺部位导管穿刺部位v大便培养；大便培养；v尿常规，小便培养；尿常规，小便培养；v胸部胸部X X光检查光检查v必要时必要时:活检、活检、CT or MRICT or MRI14粒缺合并感染的经验治疗粒缺合并感染的经验治疗v初始经验用药很重要！初始经验用药很重要！起病急、病情发展快，有效治疗时间短延迟给药病死率高15v推测可能的致病菌推测可能的致病菌专科特点专科特点感染的部位感染的部位发热的特点发热的特点全国、当地病房细菌学监测资料全国、当地病房细菌学监测资料16中山一院2005年前6
6、位革兰阴性杆菌排名17铜绿假单胞菌（R，n=148株）18碳青霉烯类（泰能、美平）+氨基糖苷类（G-感染）或万古霉素（G+感染）特治星+氨基糖苷类（G-感染）或万古霉素（G+感染）头孢三或四代+氨基糖苷类或万古霉素19有效者）20 广谱抗生素治疗广谱抗生素治疗3 35 5天无效天无效,或有效后又或有效后又发热，发热，应应经验性抗真菌治疗经验性抗真菌治疗！21粒缺合并感染的支持治疗粒缺合并感染的支持治疗v粒细胞刺激因子 5ug/Kg.d，皮下注射v丙种球蛋白 10g/dv维持水、电解质平衡22本例患者本例患者v检查：详细体检，尿、粪常规，咽试子、大便培养、胸片v治疗：泰能、爱大、稳可信、斯皮仁诺；惠尔血、格拉；丙种球蛋白 入院后治疗及时、合理！23小小 结结v详细追问病史，并重视病人的主述非常重要！v粒缺合并感染属于内科急症，合理、及时的治疗非常重要！
