糖尿病与动脉粥样硬化及优化降脂策略课件.pptx

1、内 容糖尿病与动脉粥样硬化1优化选择糖尿病患者降脂策略21250%以上的糖尿病患者在诊断时已存在并发症IDF diabetes ATLAS 2014 Sixth edition糖尿病可使心血管死亡率增加2倍和卒中风险增加4倍75%的2型糖尿病患者死于心血管事件糖尿病是引起20到74岁成人患者中最重要的失明原因18%的糖尿病患者被诊断同时合并糖尿病肾病。糖尿病是终末期肾脏疾病最重要病因糖尿病周围神经病变影响着约70%糖尿病患者，是非外伤性下肢截肢最重要的病因糖尿病患者心脑血管事件发生风险增加一倍Lancet.2010 Jun 26;375(9733):2215-22.doi:10.1016/S0

2、140-6736(10)60484-9.3HR 糖尿病 vs.非糖尿病该研究入组530，083位患者。HR（风险比）已经根据年龄、吸烟状态、体重指数和收缩压进行调整。病根据性别和试验分组进行分层。被纳入总数的其中208例冠心病事件，并不计算在冠心病死亡或非致死性心肌梗死中。因为仅有个别研究涉及到此类这些冠脉疾病亚组病例。*包括了致死性和非致死性事件相对于血糖和血压，LDL-C是糖尿病大血管并发症的首要危险因素Turner RC.et al BMJ 1998;316:823-828UKPDS：调整多种危险因素后，危险因素与：调整多种危险因素后，危险因素与CHD风险相关性排序风险相关性排序相关性排

3、序相关性排序冠心病（冠心病（N=280）致死致死/非致死性非致死性MI（N=192）危险因素危险因素P值值危险因素危险因素P值值No.1 LDL-C0.0001LDL-C0.0022 HDL-C 0.0001收缩压收缩压0.0074 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（A1C）0.0022吸烟吸烟0.025 收缩压收缩压 0.0065HDL-C0.026 吸烟吸烟 0.056 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（A1C）0.053糖尿病患者的CVD风险随LDL-C升高增加更明显利用10项随访达5年的他汀与安慰剂对照的研究数据建立对数模型，以评估在存在CHD、MS、IFG和糖尿病人群中意向治疗LDL-C水平与心

4、血管事件的相关性。心血管事件发生率(%)020406080100120140160180200 LDL(mg/dL)无 CVD 无糖尿病糖尿病 无 CVDCHD 无MS或IFGCHD+MS 或 IFGCHD+糖尿病8070605040302010心血管事件：包括非致死性心梗、CHD死亡和卒中。CHD：冠心病MS：代谢综合征；IFG：空腹血糖受损Robinson JG,et al.Am J Cardiol.2006 Nov 15;98(10):1405-8.与非糖尿病相比，糖尿病患者的斑块负荷更大35.317.59.826.211.67.90510152025303540总体斑块钙化斑块混合斑块

5、患者比例（%）糖尿病(n=122)非糖尿病(n=472)P0.001P=0.017P=0.008Gao Y,et al.Am J Cardiol.2011 Sep 15;108(6):809-13研究入组了594例确诊或可疑冠脉疾病患者，其中包括122例糖尿病患者比较在糖尿病和非糖尿病患者中冠脉斑块负荷、成份、分布和冠脉狭窄程度。与非糖尿病相比，糖尿病患者的多支病变比例更多，斑块负担更重010203040506070糖尿病非糖尿病系列1020406080100糖尿病非糖尿病Hong YJ,et al.JACC Cardiovasc Imaging.2009;2(3):339-49.多支病变的比

6、例(%)斑块负担(mm2)P0.001P LDL-C vs LDL-P 30或者HbA1C6%，n=11508SATURN研究：采用IVUS评估瑞舒伐他汀与阿托伐他汀相比对冠脉粥样硬化斑块的影响中国成人血脂异常防治指南4(2014)N Engl J Med 1989;320:915-924.TG20%)阿托伐他汀 80 mg瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；斑块体积减少，心血管事件的发生也相应降低斑块+中层横截面积每年变化率(%)患者数(n=56)无事件(n=36)新发病变PCI(n=6)不稳定型心绞痛(n=7)心梗(n=5)6050403020100-10-20-30-40von

7、Birgelen C,et al.Circulation.2004;110:1579-1585.权威指南一致推荐：糖尿病患者降脂的首要目标是降低LDL-C中国2型糖尿病防治指南1(2013)ADA糖尿病诊疗指南2(2015)AACE/ACE指南3(2015)中国成人血脂异常防治指南4(2014)首要目标 1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013年版.2.American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2015.3.Handelsman Y,et al.Endocr Pract.2015 A

8、pr 1;21(0):1-87.4.中华心血管病杂志.2014;42(8):633-6.相对于血糖和血压，LDL-C是糖尿病大血管并发症的首要危险因素具有冠脉造影的临床适应症相对于血糖和血压，LDL-C是糖尿病大血管并发症的首要危险因素具有冠脉造影的临床适应症IDF diabetes ATLAS 2014 Sixth editionEndocr Pract.FFA：free fatty acids（游离脂肪酸）2002 May;3(1):3-9.CHD 无MS或IFG瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；001 P=0.J Clin

9、Invest.与非糖尿病相比，糖尿病患者的多支病变比例更多，斑块负担更重血管造影证据确诊的CAD(至少1个受损部位的管腔直径减小20%)瑞舒伐他汀常用剂量均可显著降低LDL-C20142014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议不同胆固醇降幅所需他汀类药物及其剂量不同胆固醇降幅所需他汀类药物及其剂量瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀 氟伐他汀氟伐他汀匹伐他汀匹伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀 普伐他汀普伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 LDL-C降幅降幅%-40 mg 1 mg 20 mg 20 mg 10 mg 30%-10 mg 80 mg 2 mg 4

10、0/80 mg 40 mg 20 mg 38%5 mg 20 mg-4 mg 80 mg 80 mg 40 mg 41%10 mg 40 mg-80 mg 47%20 mg 80 mg-55%数据摘自美国食品药品监督管理局（数据摘自美国食品药品监督管理局（FDA）网站）网站*LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇：低密度脂蛋白胆固醇2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组.中华心血管病杂志中华心血管病杂志/2014;42(8):633-7因瑞舒伐他汀因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册在中国未注册故原文中故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去

11、瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去SATURN研究：采用IVUS评估瑞舒伐他汀与阿托伐他汀相比对冠脉粥样硬化斑块的影响 目的：比较高剂量阿托伐他汀和瑞舒伐他汀对动脉粥样硬化进展的影响CAD=冠状动脉疾病;IVUS=血管内超声IVUS血脂血脂耐受性耐受性高胆固醇血症：过去4周无他汀治疗者，LDL-C100mg/dL;有他汀治疗者，LDL-C80mg/dL；TG20%)冠状动脉左总干：管腔直径缩小50%靶冠状动脉包括管腔直径缩小50%，无持续心梗、未接受PCI或心脏搭桥术，不考虑准备接受介入的患者筛选期筛选期全剂量随机分组期全剂量随机分组期注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册瑞舒伐他汀尚未在中国取

12、得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症Nicholls S.J.,et al.Current Medical Research&Opinion.2011;27(6):11191129.在糖尿病亚组人群中，仅有瑞舒伐他汀治疗可显著减小总体斑块体积-8.61-0.86-10-8-6-4-20瑞舒伐他汀40mg(n=72)阿托伐他汀80mg(n=87)TAV自基线的变化(mm3）P=0.01与基线相比：P0.001 P=0.10SATURN研究研究非糖尿病亚组人群非糖尿病亚组人群糖尿病亚组人群糖尿病亚组人群-6.1-5.08-10-8-6-4-20瑞舒伐他汀40mg(n=448)阿托伐他汀80mg(n=43

13、2)TAV自基线的变化(mm3）P=0.11与基线相比：P0.001 P0.001 注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症Puri R,et al.Eur Heart J.2013 Jun;34(24):1818-25.ARTMAP研究：在亚洲患者中，瑞舒伐他汀10mg较阿托伐他汀20mg显著逆转冠脉斑块 一项前瞻性、单中心、开放标记、随机对照试验未经他汀治疗的轻度冠脉粥样硬化斑块患者（n=355）年龄18岁 1个粥样硬化斑块导致20%50%的管腔狭窄 冠脉受累长度10mm随机分组基线IVUS生化检测6个月IVUS生化检测1个月生化检测3个月生

14、化检测主要终点：斑块总体积（TAV）的变化百分比次要终点：TAV的变化、PAV的变化、病变最严重的10mm节段中TAV的变化、血脂水平自基线的变化百分比瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。Lee CW,et al.Am J Cardiol.2012;109:1700-4.在亚洲患者中，瑞舒伐他汀10mg较阿托伐他汀20mg显著逆转冠脉斑块 ARTMAP研究:一项前瞻性、单中心、开放标签、随机、对照研究，入组了355例无他汀治疗的轻度冠状动脉粥样硬化斑块患者，随机给予瑞舒伐他汀10mg或阿托伐他汀20mg治疗，随访6个月，主要终点斑块

15、总体积（TAV）自基线的变化百分比。ARTMAP研究Lee CW,et al.Am J Cardiol.2012 Jun 15;109(12):1700-4.研究背景研究背景多项研究证实强化他汀治疗可延缓或逆转动脉粥样硬化的进展，但少有研究既评估低剂量他汀逆转斑块的作用，又评估其对血管滋养管的影响研究方法研究方法Du et al,Presented at the American College of Cardiology meeting 2013.Poster 1184-369.2013MRI：核磁共振成像；LRNC：富含脂质的坏死核；Vp：部分血浆容量*评估时间点：基线、治疗后第3个月、第

16、12个月、第24个月无症状患者(N=43)100mg/dL空腹LDL-C250mg/dL 16%-79%颈动脉狭窄 既往未使用他汀治疗瑞舒伐他汀5-20mg/d使LDL-C0.05)瑞舒伐他汀目前在中国的适应症为治疗高脂血症；瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。REACH 研究研究:低剂量瑞舒伐他汀对低剂量瑞舒伐他汀对中国患者中国患者颈动脉斑颈动脉斑块消退和血管滋养管的影响：一项前瞻性块消退和血管滋养管的影响：一项前瞻性MRI临床研究临床研究P0.001P0.001*与基线相比：*P0.01；*P0.05*与基线相比：P30或者HbA1C6%，n=11508Arter Thr

17、omb Vasc Biol 2001;21:16232012 Jun 15;109(12):1700-4.不同胆固醇降幅所需他汀类药物及其剂量目的：比较高剂量阿托伐他汀和瑞舒伐他汀对动脉粥样硬化进展的影响糖尿病患者具有更高的心血管风险，LDL-C是首要危险因素在亚洲患者中，瑞舒伐他汀10mg较阿托伐他汀20mg显著逆转冠脉斑块JACC Cardiovasc Imaging.Puri R,et al.被纳入总数的其中208例冠心病事件，并不计算在冠心病死亡或非致死性心肌梗死中。SATURN研究：采用IVUS评估瑞舒伐他汀与阿托伐他汀相比对冠脉粥样硬化斑块的影响糖尿病患者的LDL颗粒性质决定ASL

18、DL更易在血管内膜粘附，更易形成ASARTMAP研究：在亚洲患者中，瑞舒伐他汀10mg较阿托伐他汀20mg显著逆转冠脉斑块致死/非致死性MI（N=192）J Clin Lipidol.糖化血红蛋白（A1C）总 结糖尿病患者具有更高的心血管风险，LDL-C是首要危险因素糖尿病患者斑块负担更重，易损斑块成分更多糖尿病患者斑块负担更重，易损斑块成分更多瑞舒伐他汀强效降瑞舒伐他汀强效降LDL-C，稳定逆转斑块，有效降低心血管事件，稳定逆转斑块，有效降低心血管事件相对于血糖和血压，相对于血糖和血压，LDL-C是是糖尿病大血管并发症的首要危险因素糖尿病大血管并发症的首要危险因素Turner RC.et a

19、l BMJ 1998;316:823-828UKPDS：调整多种危险因素后，危险因素与：调整多种危险因素后，危险因素与CHD风险相关性排序风险相关性排序相关性排序相关性排序冠心病（冠心病（N=280）致死致死/非致死性非致死性MI（N=192）危险因素危险因素P值值危险因素危险因素P值值No.1 LDL-C0.0001LDL-C0.0022 HDL-C 0.0001收缩压收缩压0.0074 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（A1C）0.0022吸烟吸烟0.025 收缩压收缩压 0.0065HDL-C0.026 吸烟吸烟 0.056 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（A1C）0.053糖尿病患者的糖尿病患者

20、的CVD风险随风险随LDL-C升高增加更明显升高增加更明显利用10项随访达5年的他汀与安慰剂对照的研究数据建立对数模型，以评估在存在CHD、MS、IFG和糖尿病人群中意向治疗LDL-C水平与心血管事件的相关性。心血管事件发生率(%)020406080100120140160180200 LDL(mg/dL)无 CVD 无糖尿病糖尿病 无 CVDCHD 无MS或IFGCHD+MS 或 IFGCHD+糖尿病8070605040302010心血管事件：包括非致死性心梗、CHD死亡和卒中。CHD：冠心病MS：代谢综合征；IFG：空腹血糖受损Robinson JG,et al.Am J Cardiol.

21、2006 Nov 15;98(10):1405-8.ARTMAP研究：在亚洲患者中，瑞舒伐他汀10mg较阿托伐他汀20mg显著逆转冠脉斑块Handelsman Y,et al.TAV的变化值（mm3）C:高倍镜 血栓伴胆固醇裂隙，泡沫样巨噬细胞瑞舒伐他汀 10 mg/d2015 Apr 1;21(0):1-87.Hong YJ,et al.目的：比较高剂量阿托伐他汀和瑞舒伐他汀对动脉粥样硬化进展的影响与非糖尿病相比，糖尿病患者的斑块负荷更大SATURN研究：采用IVUS评估瑞舒伐他汀与阿托伐他汀相比对冠脉粥样硬化斑块的影响2010 Jun 26;375(9733):2215-22.无症状患者(N=43)2011 Mar-Apr;5(2):105-13.J Clin Invest.与基线相比：P100mg/dL;有他汀治疗者，LDL-C80mg/dL；TG20%)冠状动脉左总干：管腔直径缩小50%靶冠状动脉包括管腔直径缩小100mg/dL;冠状动脉左总干：管腔直径缩小50%瑞舒伐他汀 10 mg/dCAD 患者(n=1385)B:斑块破裂点，纤维帽破坏；2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议REACH结果：低剂量瑞舒伐他汀(20mg/d)有效降低LDL-C、改善斑块成分、延缓斑块进展Endocr Pract.Endocr Pract.ADA糖尿病诊疗指南2(2015)