继发性高血压1课件.ppt

1、继发性高血压（优选）继发性高血压概 述 往往血压极度升高、突然恶化、对药物治疗反应差往往血压极度升高、突然恶化、对药物治疗反应差 常合并有高肾素、高醛固酮、高儿茶酚胺、高胰岛素、常合并有高肾素、高醛固酮、高儿茶酚胺、高胰岛素、或电解质紊乱等或电解质紊乱等 往往多个危险因素集中，靶器官损害重往往多个危险因素集中，靶器官损害重 临床表现隐匿而缺乏特征性临床表现隐匿而缺乏特征性 病因涉及多学科、多系统病因涉及多学科、多系统,属边缘化的领域，易于漏诊属边缘化的领域，易于漏诊和误诊。和误诊。继发性高血压的病因继发性高血压的病因肾脏疾病肾脏疾病内分泌疾病内分泌疾病药源性药源性其他（心血管病变、其他（心血管

2、病变、颅脑病变等）颅脑病变等）慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症糖皮质激素糖皮质激素主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤拟交感神经药拟交感神经药完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞先天性肾脏病变先天性肾脏病变皮质醇增多症皮质醇增多症甘草甘草主动脉狭窄主动脉狭窄结缔组织病结缔组织病肾上腺性变态综合征肾上腺性变态综合征避孕药避孕药多发性大动脉炎多发性大动脉炎糖尿病肾病糖尿病肾病甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进可卡因可卡因脑肿瘤、脑外伤脑肿瘤、脑外伤肾淀粉样变肾淀粉样变甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进非甾体类消炎药非甾体类消炎药脑干感

3、染脑干感染肾动脉狭窄肾动脉狭窄甲状腺功能减退甲状腺功能减退免疫抑制剂免疫抑制剂睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征肾肿瘤肾肿瘤腺垂体功能亢进症腺垂体功能亢进症妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征绝经期综合征绝经期综合征红细胞增多症红细胞增多症继发性高血压的临床特征继发性高血压相关病史家族史家族史发病的时间、睡眠发病的时间、睡眠的状况的状况血压的水平血压的水平高血压的类型（持高血压的类型（持续续/阵发）阵发）发生高血压的时发生高血压的时间夜尿增多间夜尿增多/周期性周期性麻痹麻痹多汗、心悸、面色苍白多汗、心悸、面色苍白史史尿急、尿痛及血尿尿急、尿痛及血尿史贫血及浮肿史史贫血及浮肿史药物治疗反应药物治疗

4、反应甘草制剂、类固醇激素甘草制剂、类固醇激素及避孕药等服用史及避孕药等服用史发育、月经、生育史、发育、月经、生育史、性功能、外伤史。性功能、外伤史。继发性高血压相关体格检查立卧位血压立卧位血压四肢脉搏、血压四肢脉搏、血压体形、面容、面色体形、面容、面色口唇、舌、甲床、口唇、舌、甲床、皮肤、毛发、毛细皮肤、毛发、毛细血管、血管、及末梢温度及末梢温度血管杂音血管杂音心率及心脏杂音心率及心脏杂音腱反射腱反射第二性征第二性征眼底检查眼底检查颜面颜面/下肢浮肿下肢浮肿高血压的一般检查 血常规、尿常规、血浆离子、肝功、肾功、血常规、尿常规、血浆离子、肝功、肾功、血脂、血糖、血脂、血糖、HCY、尿微量蛋白检

5、测、尿微量蛋白检测 心电图、胸片、动态血压、眼底检查心电图、胸片、动态血压、眼底检查 超声颈动脉、双肾、心脏等超声颈动脉、双肾、心脏等 脉搏波传导速度、踝臂指数脉搏波传导速度、踝臂指数常用特殊检查 血儿茶酚胺测定血儿茶酚胺测定 尿儿茶酚胺尿儿茶酚胺 醛固酮和肾素活性测定醛固酮和肾素活性测定 肾上腺静脉血醛固酮水平、肾上腺静脉血醛固酮水平、皮质醇测定皮质醇测定 肾静脉血肾素活性肾静脉血肾素活性 皮质醇节律皮质醇节律 睡眠呼吸检测睡眠呼吸检测 CT MRI PACT 静脉肾盂造影静脉肾盂造影 血管造影血管造影 肾动脉造影肾动脉造影 肾脏活检肾脏活检 间碘苄胍放射显像间碘苄胍放射显像临床试验 标化标

6、化ARR 冰水试验冰水试验 组织胺激发试验组织胺激发试验 胰高血糖素激发试验胰高血糖素激发试验 可乐定抑制试验可乐定抑制试验 酚妥拉明抑制试验酚妥拉明抑制试验 地塞米松抑制试验地塞米松抑制试验 高钠试验高钠试验 盐水负荷试验盐水负荷试验 低钠试验低钠试验 体位速尿激发试验体位速尿激发试验 赛庚啶抑制试验赛庚啶抑制试验 安体舒通试验安体舒通试验 卡托普利试验卡托普利试验大小剂量地塞米松抑制试验起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织方法 day1:8 am 血皮质醇(基础对照)day2:8 am 测血皮质醇，与前一日8 am作对比；午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高降压治疗

7、后蛋白尿可明显减少方法 day1:8 am 血皮质醇(基础对照)轻度蛋白尿，极少红细胞方法 day1:8 am 血皮质醇(基础对照)肾上腺静脉血醛固酮水平、皮质醇测定病因涉及多学科、多系统,属边缘化的领域，易于漏诊和误诊。满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢异常、骨质疏松-肾性高血压的诊断与鉴别肾上腺的解剖与生理功能超声颈动脉、双肾、心脏等由于肾上腺皮质自主性醛固酮分泌增多导致的以高血压、低肾素、高醛固酮、伴或不伴低血钾为特征的临床综合征，属于不依赖肾素血管紧张素系统的盐皮质激素过多症。继发性高血压的诊疗步骤初步排查精确诊断专科检查病史体格检查一般实验室检查临床试验专科实验室检查确定治

8、疗方案可疑患者几种常见继发性高血压 肾实质性 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 库欣综合征 嗜铬细胞瘤 睡眠呼吸暂停综合征高血压肾小动脉硬化高血压肾小动脉硬化慢性肾实质性疾病慢性肾实质性疾病家族史家族史高血压病程高血压病程卡托普利试验卡托普利试验CVDCVD并发症并发症尿液检查尿液检查小管损伤小管损伤肾活检肾活检肾动脉造影肾动脉造影70%70%阳性阳性先有持续先有持续1010年左右高血压年左右高血压高肾素性高肾素性HBPHBP有明显反应有明显反应多存在多存在轻度蛋白尿，极少红细胞轻度蛋白尿，极少红细胞降压治疗后蛋白尿可明显减少降压治疗后蛋白尿可明显减少尿酶排泄减少尿酶排泄减少 溶菌酶增多，溶

9、菌酶增多，多尿、夜尿增多、尿渗量低多尿、夜尿增多、尿渗量低叶间动脉以上病变，小管重、叶间动脉以上病变，小管重、小球轻小球轻肾小动脉狭窄肾小动脉狭窄大多阴性大多阴性相对短，先肾病后高血压相对短，先肾病后高血压降压反应不明显降压反应不明显相对少相对少中重度蛋白尿，红细胞尿，单中重度蛋白尿，红细胞尿，单纯降压治疗蛋白尿改变不明显纯降压治疗蛋白尿改变不明显相对较轻相对较轻小动脉病变少、小球重、小管小动脉病变少、小球重、小管轻轻无特殊发现无特殊发现肾性高血压的诊断与鉴别肾血管性高血压 各种病因导致单侧或双侧各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍起血流动力学

10、严重障碍 病因动脉粥样硬化、大动病因动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良脉炎、纤维肌性发育不良肾血管性高血压的临床特征午夜1mg地塞米松抑制试验皮质醇增多症:皮质醇昼夜节律消失，不被抑制阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等小剂量地塞米松抑制试验判断是否皮质醇增多症小剂量地塞米松抑制试验判断是否皮质醇增多症Cushing综合征的临床特点肾上腺肿物的放射性Heart consciousness(心悸)Hypermetabolism(高代谢状态)Cushing综合征的临床特点肾血管性高血压的临床特征应用ARR（醛固酮/肾素比值）筛查往往多个危险因素集中，靶器官损害重夜尿增多，血尿、

11、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大心电图、胸片、动态血压、眼底检查Hyperglycemia(高血糖)Hyperhidrosis(多汗)小剂量地塞米松抑制试验判断是否皮质醇增多症在以下情况下休克或血压升高Cushing病：垂体ACTH难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平肾血管性高血压的诊断流程肾上腺的解剖与生理功能分泌醛固酮分泌糖皮质激素分泌性激素分泌儿茶酚胺类（肾上腺素、去甲肾上腺素）原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 由于肾上腺皮质自主性醛固酮分泌增多导致的以高血压、由于肾上腺皮质自主性醛固酮分泌增多导致的以高血压、低肾素、高醛固酮、伴或不伴低血钾为特征的临床综合征

12、，低肾素、高醛固酮、伴或不伴低血钾为特征的临床综合征，属于不依赖肾素血管紧张素系统的盐皮质激素过多症。属于不依赖肾素血管紧张素系统的盐皮质激素过多症。病因病因 醛固酮瘤醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 家族性醛固酮增多症（包括家族性醛固酮增多症（包括I I型、型、IIII型和型和IIIIII型）型）原发性肾上腺增生原发性肾上腺增生 醛固酮癌醛固酮癌原发性醛固酮增多症的筛查人群高血压病人，符合以下任一条件：高血压病人，符合以下任一条件：2 2级或以上高血压级或以上高血压 难治性高血压，服用难治性高血压，服用3 3种或以上降压药物仍未能控制血压种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平

13、在目标水平 自发性或利尿药诱发的低血钾自发性或利尿药诱发的低血钾 肾上腺偶发瘤肾上腺偶发瘤 家族史：早发高血压或脑血管意外（家族史：早发高血压或脑血管意外（4040岁）；一级亲属岁）；一级亲属患有原醛症患有原醛症 睡眠呼吸暂停者睡眠呼吸暂停者排除原醛排除原醛排除原醛排除原醛否否是是是否计划手术是否计划手术肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血AVSAVS盐皮质激素受体拮抗剂治疗盐皮质激素受体拮抗剂治疗腹腔镜手术腹腔镜手术双侧病变双侧病变单侧病变单侧病变-应用应用ARRARR（醛固酮（醛固酮/肾素比值）筛查肾素比值）筛查确诊试验确诊试验肾上腺肾上腺CTCT高风险人群高风险人群+原发性醛固酮增多症的诊疗流程

14、 起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织 持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱血压和多个器官功能及代谢紊乱 10%10%规则：规则：10%10%在肾上腺外在肾上腺外 10%10%呈恶性呈恶性 10%10%为家族性为家族性 10%10%出现于儿童出现于儿童 10%10%瘤体在双侧瘤体在双侧 10%10%为多发性为多发性 阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重 高血压与低血压交替发生高血压与低血压

15、交替发生 伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症 体型多消瘦体型多消瘦 CTCT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3 35cm5cm以上以上6H6H表现：表现：Hypertension(Hypertension(高血压高血压)Headache()Headache(头痛头痛)Heart consciousness(Heart consciousness(心悸心悸)Hypermetabolism()Hypermetabolism(高代谢状态高代谢状态)Hyperglycemia(Hyperglycemia(

16、高血糖高血糖)Hyperhidrosis()Hyperhidrosis(多汗多汗)年轻的高血压 高血压患者合并非典型心肌梗死，脑血管事件，心律失常，肾衰无法解释的体重下降直立性低血压无法解释的休克嗜铬细胞瘤或甲状腺髓样癌家族史高血糖心肌病变 血压显著不稳定 嗜铬细胞瘤家族史 在以下情况下休克或血压升高麻醉或外科手术诱导期 分娩有创检查过程抗高血压药物 肾上腺肿物的放射性 证据不依赖ACTHCushing综合征再连服2日地塞米松8 mg/d(2 mg,q6h)，及留2日尿测24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。常合并有高肾素、高醛固酮、高儿茶酚胺、高胰岛素、或

17、电解质紊乱等可被抑制Cushing病day2:8 am 测血皮质醇，与前一日8 am作对比；大小剂量地塞米松抑制试验CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径35cm以上day2:8 am 测血皮质醇，与前一日8 am作对比；继发性高血压的诊疗步骤Cushing病：垂体ACTHCushing综合征的临床特点难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平Hypertension(高血压)Headache(头痛)基础 小剂量抑制后 大剂量抑制后大剂量地塞米松抑制试验高血压的类型（持续/阵发）血、尿皮质醇，尿17-羟、尿17-酮，昼夜节律心电图、胸片、动态血压、眼底检查原发性肾上腺增生口

18、服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值50以下称为可被抑制小剂量地塞米松抑制试验判断是否皮质醇增多症Cushing综合征病因分类综合征病因分类 ACTH依赖性依赖性Cushing综合征综合征 不不依赖依赖ACTHCushing综合征综合征 Cushing病：病：垂体垂体ACTH 分泌亢进引起分泌亢进引起异位异位ACTH分泌综合征分泌综合征肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌肾上腺皮质癌 不依赖不依赖ACTH的双侧的双侧肾上腺大结节性增生肾上腺大结节性增生Cushing综合征综合征 不依赖不依赖ACTH的双侧肾上腺的双侧肾上腺小结节性增生，又称原发性色小结节性增生，又称原发性色素性结节性肾

19、上腺病素性结节性肾上腺病 CushingCushing综合征的临床特点综合征的临床特点 血压中重度升高血压中重度升高 满月脸、向心性肥胖、满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤多血质、水牛肩、皮肤 菲薄、紫纹、痤疮、瘀菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉斑、毛发增多、色素沉着着 CTCT示肾上腺占位病变，示肾上腺占位病变，直径直径2 23 cm3 cm，增生或垂，增生或垂体肿瘤体肿瘤Cushing综合征满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢异常、骨质疏松异常、骨质疏松-血、尿皮质醇，尿血、尿皮质醇，尿17-羟、尿羟、尿17-酮，昼夜节律酮

20、，昼夜节律小地米（午夜小地米（午夜1mg）血血ACTH、大地米、垂体、大地米、垂体MR、肾上腺、肾上腺CT 正常人皮质醇分泌的昼夜节律早晨正常人皮质醇分泌的昼夜节律早晨4 410am10am最高，逐渐下最高，逐渐下降，下午降，下午4 pm4 pm左右有一小峰，下降至午夜最低左右有一小峰，下降至午夜最低 午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高 皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高垂体对血中皮质醇的反应阈值提高皮质醇分泌的节律特点皮质醇分泌的节律特点午

21、夜午夜1mg1mg 方法方法 day1:8 am day1:8 am 血皮质醇血皮质醇(基础对照基础对照)day2:0 am day2:0 am 抽血测皮质醇后口服地塞米松抽血测皮质醇后口服地塞米松1mg1mg day2:8 am day2:8 am 测血皮质醇，与前一日测血皮质醇，与前一日8 am8 am作对作对比；比；分析正常人分析正常人:血皮质醇早晨比晚上高血皮质醇早晨比晚上高,可被抑制可被抑制50%50%皮质醇增多症皮质醇增多症:皮质醇昼夜节律消失，不被抑制皮质醇昼夜节律消失，不被抑制 肥胖肥胖:血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大 都可被抑制都可被

22、抑制注：高度怀疑做小地米，倾向排除做午夜注：高度怀疑做小地米，倾向排除做午夜1mg 方法方法 第第1 1，2 2日连续留尿测日连续留尿测24 h24 h尿游离皮质醇（尿游离皮质醇（UFCUFC）作）作为基础对照，第为基础对照，第3 3日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地日晨抽血测皮质醇（基础），并口服地塞米松塞米松2 mg/d(0.75 mg,q8h)2 mg/d(0.75 mg,q8h)连续连续2 2日，同时留日，同时留24h24h尿测尿测游离皮质醇（小剂量抑制后），第游离皮质醇（小剂量抑制后），第5 5日晨抽血测血皮质醇日晨抽血测血皮质醇（小剂量抑制后）；再连服（小剂量抑制后）；再连服2 2

23、日地塞米松日地塞米松8 mg/d(2 mg,8 mg/d(2 mg,q6h)q6h)，及留，及留2 2日尿测日尿测24h24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第第7 7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。1 2 3 4 5 6 7 血皮质醇血皮质醇（基础）（基础）血皮质醇血皮质醇（小剂量抑制后）（小剂量抑制后）血皮质醇血皮质醇（大剂量抑制后）（大剂量抑制后）24小时尿小时尿UFC2天天 DXM 2mg/d2天天 DXM 8mg/d2天天 24小时尿小时尿UFC2天天 24小时尿小时尿UFC2天天 基础基础 小剂量抑制后小剂量抑制后 大

24、剂量抑制后大剂量抑制后 口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值口服地塞米松后血、尿皮质醇低于基础对照值50以下称为可以下称为可被抑制被抑制 小剂量地塞米松抑制试验判断是否皮质醇增多症小剂量地塞米松抑制试验判断是否皮质醇增多症 大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验 不被抑制肾上腺皮质腺瘤、皮质癌、异位不被抑制肾上腺皮质腺瘤、皮质癌、异位ACTH综合征综合征 可被抑制可被抑制Cushing病病心电图、胸片、动态血压、眼底检查CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径35cm以上特发性醛固酮增多症Cushing综合征小剂量地塞米松抑制试验判断是否皮质醇增多症家族史：早发高血压或脑血管意外（4

25、0岁）；Hyperglycemia(高血糖)Hyperhidrosis(多汗)CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径35cm以上大小剂量地塞米松抑制试验甘草制剂、类固醇激素及避孕药等服用史继发性高血压的诊疗步骤常合并有高肾素、高醛固酮、高儿茶酚胺、高胰岛素、或电解质紊乱等都可被抑制血、尿皮质醇，尿17-羟、尿17-酮，昼夜节律不被抑制肾上腺皮质腺瘤、皮质癌、异位ACTH综合征肥胖:血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大ACTH依赖性Cushing综合征大剂量地塞米松抑制试验血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾再连服2日地塞米松8 mg/d(2 mg,q6h)，及留2日尿测

26、24h尿游离皮质醇（大剂量抑制后），第7日晨抽血测皮质醇（大剂量抑制后）。小动脉病变少、小球重、小管轻往往血压极度升高、突然恶化、对药物治疗反应差小剂量地塞米松抑制试验判断是否皮质醇增多症day2:8 am 测血皮质醇，与前一日8 am作对比；肾上腺静脉血醛固酮水平、皮质醇测定或大于50岁新发的高血压患者甘草制剂、类固醇激素及避孕药等服用史起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织轻度蛋白尿，极少红细胞阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重轻度蛋白尿，极少红细胞血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作），或伴自发性低血钾临床表现隐匿而缺乏特征性方法 day1:8 am 血皮质醇(基

27、础对照)满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢异常、骨质疏松-临床表现隐匿而缺乏特征性往往多个危险因素集中，靶器官损害重继发性高血压的诊疗步骤肾性高血压的诊断与鉴别可被抑制Cushing病分泌亢进引起大剂量地塞米松抑制试验临床表现隐匿而缺乏特征性肾上腺的解剖与生理功能CT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径35cm以上应用ARR（醛固酮/肾素比值）筛查血、尿皮质醇，尿17-羟、尿17-酮，昼夜节律CT示肾上腺占位病变，直径23 cm，增生或垂体肿瘤午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢异常、骨质疏松-肾血管性高血压的临床特征高肾素性H

28、BP有明显反应分析正常人:血皮质醇早晨比晚上高,可被抑制50%day2:8 am 测血皮质醇，与前一日8 am作对比；高血压程度严重（达3级以上）；往往血压极度升高、突然恶化、对药物治疗反应差甘草制剂、类固醇激素及避孕药等服用史间夜尿增多/周期性麻痹分泌亢进引起小剂量地塞米松抑制试验判断是否皮质醇增多症不同病因Cushing综合征鉴别Cushing病病异位异位ACTH综综合征合征肾上腺皮质肾上腺皮质癌癌肾上腺皮质肾上腺皮质瘤瘤大地米大地米能被抑制能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制 不能被抑制不能被抑制血血ACTH升高升高明显增高明显增高降低降低降低降低肾上腺肾上腺CT 双侧肾上双侧肾上腺增大腺增大双侧肾上腺增双侧肾上腺增大大肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤垂体垂体MR微腺瘤、微腺瘤、大腺瘤大腺瘤无无无无无无