肝部及门脉高压病讲课课件.ppt

1、肝部及门脉高压病课件酒精在瘤内弥散浸润不均匀、不完全巨块型 单发大块状或由许多密集结节(2)食管吞钡摄片示食管静脉曲张的程度、范围。食管囊充气60100ml，胃囊充气150200ml。（fibrolamellar HCC）手术困难），最大径6cm全肝满布无数灰白结节患者男性,70岁,右前叶原发性肝癌.醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少，水钠潴留。限制性门-腔静脉桥式分流术二、门静脉高压症的分型三、门静脉高压症的临床表现合并肝硬化、门脉高压出现脾肿大、腹水肝动脉门静脉药泵化疗等肝脏解剖及生理肝脏解剖及生理 u 肝是人体内最大的实质性脏器肝是人体内最大的实质性脏器u 肝的韧带肝的韧带u左、右三角韧带左

2、、右三角韧带u冠状韧带冠状韧带u镰状韧带镰状韧带u肝圆韧带肝圆韧带u肝胃韧带肝胃韧带u 肝蒂肝十二指肠韧带肝蒂肝十二指肠韧带(第一肝门第一肝门）GlissonGlissons s纤维鞘纤维鞘第二肝门第二肝门肝肝的的分分叶叶分分段段u左外叶左外叶u左内叶左内叶u右前叶右前叶u右后叶右后叶u尾状叶尾状叶u 分泌胆汁分泌胆汁u 代谢功能代谢功能u 凝血功能产生凝血因子凝血功能产生凝血因子u 解毒功能解毒功能u 吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用u 其它未知功能其它未知功能肝肝 脓脓 肿肿 Liver Abscess Liver Abscess l 肝脏因某些原因引起感染、未经及时肝脏因某些原因引起感染、未

3、经及时 治疗或处理不当，可发生肝脓肿治疗或处理不当，可发生肝脓肿l 常见肝脓肿常见肝脓肿 细菌性细菌性 和和 阿米巴性阿米巴性 二者病因、病程、临床表现及治疗二者病因、病程、临床表现及治疗 均各有特点均各有特点u Bile tract Bile tractu 据报道据报道 2252%2252%细菌性肝脓肿来自细菌性肝脓肿来自胆道炎症，如胆管结石、胆囊炎、胆胆道炎症，如胆管结石、胆囊炎、胆道蛔虫症、胆道狭窄及阻塞道蛔虫症、胆道狭窄及阻塞病因病理病因病理u Portal vein Portal vein 所有腹腔内、胃肠道感染均可所有腹腔内、胃肠道感染均可通过门静脉进入肝脏，如溃疡病、憩室炎、溃通

4、过门静脉进入肝脏，如溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。过疡性结肠炎、大肠癌伴感染、痔核感染等。过去为去为BLA BLA 最常见来源的化脓性阑尾炎（最常见来源的化脓性阑尾炎（3050%3050%）已被胆道感染所替代。）已被胆道感染所替代。u u Hepatic artery Hepatic artery 全身性或各部化脓性疾病，全身性或各部化脓性疾病，如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌如败血症、化脓性骨髓炎、痈疖、亚急性细菌性心内膜炎，呼吸道感染等均可通过肝动脉进性心内膜炎，呼吸道感染等均可通过肝动脉进入肝脏。该途径约占入肝脏。该途径约占BLA BLA 的的10%10

5、%。非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝）急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为首选，该术式对病人打击较小，能达到即刻止血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小。缺乏早期特征性临床表现,待病人自感不适,肿瘤中位直径已达9cm，此时40%左右已伴黄疸、腹水或远处转移。全世界每年新发病例30万100万AFP400/L,但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变;或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、-谷氨酰转肽酶II、AFP 异质体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特征性占位病变者。放射免疫法 测出510 ng/ml一、门静脉系统的外科解剖三、门静脉高压症的临床表现六、门静脉高压症的非手术

6、治疗脾腔静脉分流术醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少，水钠潴留。肝脓肿可穿入胸腔，引起肺部感染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿。膨胀，故多呈持续性钝痛，亦可有胀痛巨大右肝癌-MRI（三维）门静脉 肝窦 中央静脉 肝静脉 下腔静脉u 邻近器官化脓性炎症循淋巴系统邻近器官化脓性炎症循淋巴系统 侵入，包括胆囊炎、溃疡病穿孔侵入，包括胆囊炎、溃疡病穿孔 右肾、胰腺、膈下脓肿等右肾、胰腺、膈下脓肿等u Open injury of liver Open injury of liveru Unknown Unknown脓液脓液cultureculture G G 多于多于G+G+，常见为大肠杆菌、链球，常见为大肠

7、杆菌、链球菌和葡萄球菌，其他如副大肠杆菌、变菌和葡萄球菌，其他如副大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等形杆菌、产气杆菌、伤寒杆菌、霉菌等 Multiple Single Multiple Single Right Left lobe Right Left lobe*General symposium General symposium 寒战、高热（多为驰寒战、高热（多为驰张热）伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲张热）伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振周身乏力（全身脓毒症状）不振周身乏力（全身脓毒症状）*肝区钝痛或胀痛肝区钝痛或胀痛 肝脏迅速肿大，肝包膜肝脏迅速肿大，肝包膜 膨胀，故多呈持

8、续性钝痛，亦可有胀痛膨胀，故多呈持续性钝痛，亦可有胀痛 灼痛、跳痛，甚或绞痛。如灼痛、跳痛，甚或绞痛。如 脓肿刺激脓肿刺激 右膈可出现右肩、背痛右膈可出现右肩、背痛 临临 床床 表表 现现经腹膜外切开引流适用于肝右叶后侧肝动脉门静脉药泵化疗等累及一叶或刚及邻近叶者，行半肝切除肝癌细胞-凝固性坏死,达到原位灭活活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高TIPS的内支撑管直径为812mm。主要抢救食道胃底曲张V破裂所致的大出血、纠正脾亢和处理顽固性腹水犬 虫卵排出 狗、羊、马毛上AFP400/L,但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变;或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、-谷氨酰转肽酶II、AFP 异质

9、体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特征性占位病变者。门脉压力升高引起毛细血管床滤过压升高，导致组织液漏入腹腔；胚胎生殖腺肿瘤,少数胃肠道肿瘤AFP可升高高温可以杀伤组织，肝细胞在50度环境下生存不超过1分钟，60度时即刻死亡。*Physical examination Physical examination 右上腹肌紧张、右下胸痛、季肋饱满，右上腹肌紧张、右下胸痛、季肋饱满，肝肿大、皮肤出现凹陷性水肿，肝前肝肿大、皮肤出现凹陷性水肿，肝前 下缘较表浅部位可伴右上腹肌紧张下缘较表浅部位可伴右上腹肌紧张*Laboratry finding Laboratry finding WB

10、C WBC 上升上升/中性上升中性上升/左移左移 临临 床床 表表 现现uXray Xray 右膈肌升高，运动受限，右侧胸腔右膈肌升高，运动受限，右侧胸腔积液或是反应性胸膜炎，左叶脓肿可见积液或是反应性胸膜炎，左叶脓肿可见胃小弯受压、推移胃小弯受压、推移uUltrosonography Ultrosonography 肝内液性暗区，发现肝内液性暗区，发现2cm2cm的脓肿病灶。肝脓肿可穿入胸腔，引的脓肿病灶。肝脓肿可穿入胸腔，引起肺部感染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔起肺部感染、膈下脓肿、腹膜炎、盆腔脓肿。少数胆管性脓肿穿破血管，引起脓肿。少数胆管性脓肿穿破血管，引起胆道出血或上消化道大出血胆道出血

11、或上消化道大出血 临临 床床 表表 现现六、门静脉高压症的手术治疗(1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期据报道 2252%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，如胆管结石、胆囊炎、胆道蛔虫症、胆道狭窄及阻塞观察肿瘤部位、大小、与肝内管道关系、毗邻关系、有无门静脉癌栓等，指导手术(2)食管吞钡摄片示食管静脉曲张的程度、范围。非侵入性，增强造影后填充肝血管，近来发展CTA（经肝A注碘油再扫描）肝功能较差（CHILD级）呕血后常引起腹水加剧。B型超声（Ultrasonography,BUS）火箭电流法 测出1030ng/ml，灵敏度90%TIPS的内支撑管直径为812mm。诊诊 断断uAm

12、ebic abscess of liver 有阿米巴痢疾史，起有阿米巴痢疾史，起病慢、病程长、病情轻、毒血症少见，巧克力病慢、病程长、病情轻、毒血症少见，巧克力色脓液，无细菌、常有阿米巴滋养体，大便亦色脓液，无细菌、常有阿米巴滋养体，大便亦可查出阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效。可查出阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效。u右膈下脓疡右膈下脓疡 常伴有溃疡穿孔，阑尾穿孔等常伴有溃疡穿孔，阑尾穿孔等腹膜炎史或腹部手术史。全身症状略轻于肝脓腹膜炎史或腹部手术史。全身症状略轻于肝脓疡，右侧横膈抬高和膈肌运动受限，疡，右侧横膈抬高和膈肌运动受限，X X线见膈下线见膈下液气面，液气面，BUSBUS有助诊断。有助

13、诊断。鉴别诊断鉴别诊断u Liver cancer 早期早期BLABLA尚未液化之前需与尚未液化之前需与伴癌性高热的肝癌鉴别。伴癌性高热的肝癌鉴别。癌热多无寒战癌热多无寒战,局部无炎症表现，白细胞可增高局部无炎症表现，白细胞可增高,但中性不但中性不高（高（70%70%），病人），病人AFPAFP高于正常。发展缓慢高于正常。发展缓慢。uBiliary infection 右上腹绞痛、黄疸右上腹绞痛、黄疸BUSBUS有有助于肝内结石等诊断助于肝内结石等诊断。鉴鉴 别别 诊诊 断断uGeneral support 充分营养如脂肪乳剂，复方氨基充分营养如脂肪乳剂，复方氨基酸，纠正水电解质平衡，多次少量

14、输血浆、新鲜酸，纠正水电解质平衡，多次少量输血浆、新鲜血。血。uAntibiotics结合原发感染灶分析选用合适抗菌药结合原发感染灶分析选用合适抗菌药物，获细菌培养后加以调整。首选抗菌素针对大物，获细菌培养后加以调整。首选抗菌素针对大肠杆菌、链球菌与葡萄球菌，通常选用氨基糖甙肠杆菌、链球菌与葡萄球菌，通常选用氨基糖甙类药物、先锋霉素、林可霉素、卡那霉素、氨苄类药物、先锋霉素、林可霉素、卡那霉素、氨苄青霉素、灭滴灵等。青霉素、灭滴灵等。uChinese traditional medicine 治治 疗疗u经腹腔切开引流右肋缘切口，注意用经腹腔切开引流右肋缘切口，注意用 u 纱布妥善保护，避免脓

15、液污染。纱布妥善保护，避免脓液污染。u经腹膜外切开引流适用于肝右叶后侧经腹膜外切开引流适用于肝右叶后侧u 脓肿，经右侧第脓肿，经右侧第1212肋骨床切口肋骨床切口 u经皮肝穿抽吸或置管引流经皮肝穿抽吸或置管引流(PTAD)(PTAD)u注意注意u脓肿已穿破胸腔者，应同时引流胸腔脓肿已穿破胸腔者，应同时引流胸腔u胆道感染引起者，应同时引流胆道胆道感染引起者，应同时引流胆道u血源性肝脓肿应积极治疗原发感染灶血源性肝脓肿应积极治疗原发感染灶.手手 术术 治治 疗疗肝棘球蚴病肝棘球蚴病（肝包虫病）（肝包虫病）犬绦虫犬绦虫传播途径传播途径犬犬 虫卵排出虫卵排出 狗、羊、马狗、羊、马毛上毛上肝脏肝脏 门静

16、脉系统门静脉系统 十二指肠十二指肠 人人u好发年龄好发年龄20204040岁岁u 早期症状不明显早期症状不明显u压迫症状压迫症状u过敏反应皮肤搔痒、寻麻疹过敏反应皮肤搔痒、寻麻疹u腹部包块腹部包块囊肿破裂囊肿破裂继发细菌感染继发细菌感染非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝）争取再手术ALP（血清碱性磷酸酶）肝癌6070%升高侵入，包括胆囊炎、溃疡病穿孔火箭电流法 测出1030ng/ml，灵敏度90%门静脉 肝窦 中央静脉 肝静脉 下腔静脉肝肿大 主要体征，占95%，肝质硬，结节状，表面凹凸不平。限制性门-腔静脉桥式分流术放置时间一般为2472h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。其他化学物如亚硝胺肝

17、功能减退引，白蛋白合成障碍引起血浆胶体渗透压降低，血浆外渗。卡介苗、自体或异体瘤苗、免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细胞介素2、左旋咪唑等。u狗、羊、马等接触史狗、羊、马等接触史uB B超检查超检查u包虫囊液皮内试验（包虫囊液皮内试验（CasoniCasoni试验）试验）u补体结合试验补体结合试验u间接血凝法试验间接血凝法试验uX X线检查线检查手术治疗手术治疗包虫囊肿内囊摘除术（最常用）包虫囊肿内囊摘除术（最常用）肝部分切除或肝叶切除肝部分切除或肝叶切除 囊肿切开内囊摘除引流术囊肿切开内囊摘除引流术 （适用于继发感染者）（适用于继发感染者）药物治疗阿苯达唑或者甲苯咪唑药物治疗阿苯达唑或者甲

18、苯咪唑 （适用于不能外科手术治疗或术后复发）（适用于不能外科手术治疗或术后复发）*饮水污染饮水污染*其他化学物如亚硝胺其他化学物如亚硝胺*酒精酒精*微量元素，如硒（呈负相关）微量元素，如硒（呈负相关）*其他因素如吸烟、寄生虫、性激素等其他因素如吸烟、寄生虫、性激素等*黄曲霉毒素摄入*乙型肝炎病毒感染*癌周肝组织HBsAg阳性率亦高达80%，文献报告HBVDNA可整合到宿主细胞DNA中，人肝癌细胞株能分泌HBsAg。HBV感染者（HBsAg阳性）的肝癌相对危险性比无HBV感染者高1040倍。结节型结节型 肿瘤结节大小不一，遍及全肝肿瘤结节大小不一，遍及全肝 伴严重肝硬化伴严重肝硬化巨块型巨块型

19、单发大块状或由许多密集结节单发大块状或由许多密集结节 融合而成融合而成 弥漫性肝癌弥漫性肝癌 全肝满布无数灰白结节全肝满布无数灰白结节 与肝硬化难以区别与肝硬化难以区别大体类型大体类型病理形态分类:u 巨块型:直径5cmu 结节型:直径5cm,单个或多个u 弥漫型:结节小,弥漫分布大体类型大体类型现在新的分类:微小肝癌直径2cm 小肝癌:直径 2cm,5cm 大肝癌:直径 5cm,10cm 巨大肝癌:直径10cm 大体类型大体类型巨块型巨块型结节型结节型弥漫型弥漫型六、门静脉高压症的非手术治疗经皮微波凝固治疗(PMC)六、门静脉高压症的非手术治疗融合而成据报道 2252%细菌性肝脓肿来自胆道炎

20、症，如胆管结石、胆囊炎、胆道蛔虫症、胆道狭窄及阻塞Child C病人不宜行急诊手术。经内镜治疗失败；近十年来，肝肿瘤的微创间质消融疗法蓬勃发展三、门静脉高压症的临床表现栓塞剂为碘油和（或）剪成小片的明胶海绵.其他因素如吸烟、寄生虫、性激素等B型超声（Ultrasonography,BUS）肝细胞型肝细胞型 （HCC ）占占91.5%胆管细胞型胆管细胞型混合型混合型纤维板层型肝细胞癌纤维板层型肝细胞癌 （fibrolamellar HCC）组织学类型组织学类型小肝癌小肝癌大肝癌大肝癌3血行播散血行播散 肝癌易侵犯血窦，经门静脉、肝静脉转移肝癌易侵犯血窦，经门静脉、肝静脉转移 肝外转移以肺居多，肾

21、上腺、骨、脑等肝外转移以肺居多，肾上腺、骨、脑等3 淋巴道淋巴道 以肝门淋巴道转移多见以肝门淋巴道转移多见 转转 移移*为此，肝癌的临床表现基本上是为此，肝癌的临床表现基本上是 中晚期肝癌的临床表现中晚期肝癌的临床表现临床表现临床表现肝区疼痛肝区疼痛 约半数以上，持续性钝痛、刺痛或胀约半数以上，持续性钝痛、刺痛或胀痛，为肿瘤迅速生长，肝包膜张力增加所致。痛，为肿瘤迅速生长，肝包膜张力增加所致。右肝癌累及膈肌，有背部牵涉痛；癌破裂出血右肝癌累及膈肌，有背部牵涉痛；癌破裂出血致突然腹痛致突然腹痛肝肿大肝肿大 主要体征，占主要体征，占95%，肝质硬，结节状，肝质硬，结节状，表面凹凸不平。右膈抬高，肝

22、浊音界上升。表面凹凸不平。右膈抬高，肝浊音界上升。全身及消化道症状全身及消化道症状 全身乏力、消瘦、纳差全身乏力、消瘦、纳差，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下 出血及恶病质等。少数伴低血糖等。出血及恶病质等。少数伴低血糖等。并发症并发症 肝性昏迷、上消化道大出血肝性昏迷、上消化道大出血 等等。合并肝硬化、门脉高压出现脾肿大、腹水合并肝硬化、门脉高压出现脾肿大、腹水肝外转移表现肝外转移表现 脑、骨、肺等转移的相应症状脑、骨、肺等转移的相应症状l 死后诊断死后诊断l 临床诊断临床诊断l 亚临床诊断亚临床诊断 7070年代年代 AFP AFP 用于临床

23、用于临床 正确率与早期诊断率明显提高正确率与早期诊断率明显提高琼脂琼脂(双向双向)扩散法扩散法 阳性者约为阳性者约为3000ng/ml以上以上对流免疫电泳对流免疫电泳 阳性者为阳性者为500ng/ml反向间接血球凝集法（血凝法）反向间接血球凝集法（血凝法）阳性者约阳性者约 50ng/ml放射免疫法放射免疫法 测出测出510 ng/ml火箭电流法火箭电流法 测出测出1030ng/ml，灵敏度，灵敏度90%ALP（血清碱性磷酸酶）（血清碱性磷酸酶）肝癌肝癌6070%升高升高GT（谷氨酰转肽酶）谷氨酰转肽酶）肝癌肝癌8090%阳性阳性 LDH 上述酶缺乏特异性上述酶缺乏特异性B型超声（型超声（Ult

24、rasonography,BUS）n肝癌医生的肝癌医生的“听诊器听诊器”，可检出，可检出 1 cm 以上占位病以上占位病变变n观察肿瘤部位、大小、与肝内管道关系、毗邻关观察肿瘤部位、大小、与肝内管道关系、毗邻关系、有无门静脉癌栓等，指导手术系、有无门静脉癌栓等，指导手术n无创伤性无创伤性 原发性肝癌超声诊断肿瘤外周“声晕征”B B 超超原发性肝癌彩色超声诊断低回声及血流信号原发性肝癌彩色超声诊断等回声及血流信号原发性肝癌彩色超声诊断高回声及血流信号 CT 非侵入性，增强造影后填充肝血管，近来发展非侵入性，增强造影后填充肝血管，近来发展CTA（经肝经肝A注碘油再扫描）注碘油再扫描）CTCT CT

25、的鉴别诊断价值的鉴别诊断价值核磁共振显像核磁共振显像（MRI）与与CT相仿，对软组织内部显示优于相仿，对软组织内部显示优于CTn选择性腹腔动脉造影选择性腹腔动脉造影 分辨率低限分辨率低限1cm，可见肝动脉变形、移，可见肝动脉变形、移位、动静瘘，血管包绕征、肿瘤包膜位、动静瘘，血管包绕征、肿瘤包膜及静脉癌栓等。及静脉癌栓等。DSAn腹腔镜腹腔镜n肝穿刺活检肝穿刺活检n放射性核素肝脏显像放射性核素肝脏显像 n对大肝癌仍有重要价值，但对大肝癌仍有重要价值，但CT、超声、超声、MRI、血管造影的迅速发展，使其价值下降、血管造影的迅速发展，使其价值下降原发性肝癌的诊断1.血清AFP400g/L排除妊娠,

26、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌,影像学检查提示肝癌特征性占位性病变。2.AFP400/L,但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变;或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、-谷氨酰转肽酶II、AFP 异质体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特征性占位病变者。原发性肝癌的诊断3.AFP3.AFP的局限性的局限性约3040%的原发性肝癌其AFP阴性活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺肿瘤,少数胃肠道肿瘤AFP可升高原发性肝癌的诊断u肝硬化肝硬化 发展缓慢，发展缓慢，BUS、CT、AFP。慢活肝。慢活肝AFP升高，应进行动态观察。升高，应进行动态观察。u继发性肝癌继发性

27、肝癌 AFP（），无肝病史，寻找肝外（），无肝病史，寻找肝外原发灶。原发灶。B超超 “牛眼征牛眼征”，肝，肝A造影造影 血供比血供比肝细胞癌少肝细胞癌少u肝脓肿肝脓肿 化脓性或肠阿米巴史化脓性或肠阿米巴史u肝包虫病肝包虫病 病史病史u肝腺瘤肝腺瘤 避孕药，避孕药，AFP（）（）u肝肉瘤肝肉瘤 无肝病背景，无肝病背景，AFP（）（）u毗邻脏器癌变毗邻脏器癌变u 高度考虑胆囊癌、结肠肝曲癌、右肾肿高度考虑胆囊癌、结肠肝曲癌、右肾肿瘤瘤 手术治疗手术治疗手术切除手术切除 手术治疗手术治疗手术禁忌证手术禁忌证o局限于一个肝叶内，行肝叶切除局限于一个肝叶内，行肝叶切除 o累及一叶或刚及邻近叶者，行半肝切

28、除累及一叶或刚及邻近叶者，行半肝切除 o累及半肝但无肝硬变者，行三叶切除累及半肝但无肝硬变者，行三叶切除 o位于肝边缘者，行肝段位于肝边缘者，行肝段 次肝段次肝段 局部切除局部切除 o小肝癌伴肝硬变者，距肿瘤小肝癌伴肝硬变者，距肿瘤2cm2cm切除病灶切除病灶 肝右叶切除术肝右叶切除术 超声刀（超声刀（CUSA）CASE-1CASE-3CASE-4 肝肝 左左 叶叶 切切 除除 术术CASE-5CASE-6l 根治术后复发根治术后复发 随诊随诊 甲胎蛋白和甲胎蛋白和B超等影像学检查超等影像学检查 争取再手术争取再手术l 肝癌破裂出血肝癌破裂出血 肝动脉结扎、填塞止血，急诊肝叶切除肝动脉结扎、填

29、塞止血，急诊肝叶切除*术中肝动脉结扎、栓塞术中肝动脉结扎、栓塞*肝动脉灌注化疗肝动脉灌注化疗*液氮冷冻液氮冷冻*无水酒精注射无水酒精注射*微波热凝微波热凝*射频消融射频消融 单独或联合应用单独或联合应用 不能切除肝癌的不能切除肝癌的外科治疗外科治疗*经胃网膜右或胃右经胃网膜右或胃右A A作肝作肝A A插管。插管。*灌注灌注0.5%0.5%普鲁卡因溶液普鲁卡因溶液5ml5ml，减轻动脉痉挛，减轻动脉痉挛*2.5%2.5%枸缘酸钠或枸缘酸钠或50U/ml50U/ml肝素溶液肝素溶液5ml5ml，以防导，以防导管内血凝堵塞。管内血凝堵塞。*采用皮下埋藏式灌注装置（采用皮下埋藏式灌注装置（DDSDDS

30、），行微量连），行微量连续灌注，导管不易堵塞可长期保留，有利于续灌注，导管不易堵塞可长期保留，有利于提高疗效且易为病人接受提高疗效且易为病人接受*联合门静脉插管双重化疗联合门静脉插管双重化疗肝动脉栓塞肝动脉栓塞+化疗化疗经皮肝动脉化疗栓塞（经皮肝动脉化疗栓塞（TACE）经皮无水酒精注射经皮无水酒精注射（PEI）u主要适应证是小肝癌（直径主要适应证是小肝癌（直径3cm3cm）u肝癌细胞肝癌细胞-凝固性坏死凝固性坏死,达到原位灭活达到原位灭活u局限于酒精注射区局限于酒精注射区,对外周及全身影响甚微对外周及全身影响甚微u简便、费用低简便、费用低u酒精在瘤内弥散浸润不均匀、不完全酒精在瘤内弥散浸润不均

31、匀、不完全u微波作用机理微波作用机理u微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振微波辐射可引起组织中带电离子和水分子振荡而产生高热。荡而产生高热。u60W，持续时间，持续时间60120秒，一次辐射可形秒，一次辐射可形成直径成直径2.5cm椭圆体凝固区，微波天线周围椭圆体凝固区，微波天线周围3.5cm范围内最低温度范围内最低温度5060度。度。u高温可以杀伤组织，肝细胞在高温可以杀伤组织，肝细胞在50度环境下生度环境下生存不超过存不超过1分钟，分钟，60度时即刻死亡。度时即刻死亡。l近十年来，肝肿瘤近十年来，肝肿瘤的微创间质消融疗的微创间质消融疗法蓬勃发展法蓬勃发展l射频消融射频消融(RFA)已被已

32、被证实是一种可靠的证实是一种可靠的治疗肝肿瘤的方法治疗肝肿瘤的方法RFARFA基本原理基本原理射频发生器产生交变电流致局部分子射频发生器产生交变电流致局部分子震荡震荡,磨擦磨擦,产热产热,温度可达温度可达90-110 C，局部形成直径局部形成直径5cm 球性凝固球性凝固 性坏死区性坏死区.非电极针加热；球形灶；安全边缘l 原发性肝癌（侵及重要血管或在开腹后发原发性肝癌（侵及重要血管或在开腹后发 现现 手术困难）手术困难），最大径，最大径6cm l 肠癌肝转移，肠癌肝转移，15个结节，最大径个结节，最大径3cml 高龄不宜手术高龄不宜手术l 手术后肝癌复发手术后肝癌复发l 肝功能较差（肝功能较差

33、（CHILD级）级）l 等待肝移植患者等待肝移植患者用两根电极针同时做用两根电极针同时做2个肿瘤个肿瘤l患者男性患者男性,70岁岁,右前叶原发性肝右前叶原发性肝癌癌.术前术前3天行天行RF治疗。治疗。l病灶完整切除，病灶完整切除，见病灶呈坏死表见病灶呈坏死表现现,未发现癌细胞未发现癌细胞残留。残留。BEFAFT3 WAFT1 MAFT3 M 全身化疗全身化疗 放射治疗放射治疗 免疫治疗免疫治疗 中医中药治疗中医中药治疗 累积生存率累积生存率()3 3月月6 6月月1212月月2424月月良性肝病98.294.583.171.5 HCCHCC10081.855.343.7肝血管瘤肝血管瘤临床表现

34、早期无症状增大后：肝肿大或压迫症状偶可或因外伤诱发出现破裂出血症状肝血管瘤肝血管瘤的诊断女性病人较多见，年龄30岁50岁。AFP不升高。B超及CT检查多能诊断。强回声型:边界清晰,锐利,浮雕样,细筛网状 低回声型:边界清晰,外周稍强回声带包绕 混合回声型:边界基本清晰,强回声与低或无回声不规则 相间,多见于较大的海绵样血管瘤肝血管瘤 B超特征肝血管瘤CT表现CT平扫低密度影,增强表现为(1)动脉期均匀强化,强化程度与主动脉密度相近,门脉期延迟期 始终高于肝实质(2)动脉期周边强化逐渐向中心扩展,延迟期完全被造影剂充盈(3)动脉期瘤体无强化,门脉期延迟期周边结节性增强,填充缓慢 肝肝 囊囊 肿肿

35、 肝囊肿的分类非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝）寄生虫性肝囊肿（如肝棘球蚴病）肝囊肿的诊断肝囊肿的诊断影像学检查：1.非寄生虫性肝囊肿 2.肝细粒棘球蚴病(肝包虫病)X线检查:大的包虫囊致肝影增大,右膈肌抬高,外囊可显示环形或弧形钙化影。B超、CT、MRI与X线检查有类似发现，对母子 囊型可见有囊中子囊征象。包虫囊液皮内试验阳性肝囊肿肝囊肿 CTCT平扫平扫南南 京京 医医 科科 大大 学学 第第 二二 临临 床床 学学 院院普外科普外科T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d

36、 i c a l U n i v e r s i t yT h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y雷亿群雷亿群胃冠状胃冠状静脉静脉肠系膜肠系膜上上静脉静脉肠系膜肠系膜下下静脉静脉脾静脉脾静脉门静脉门静脉一、门静脉系统的外科解剖n 肠系膜上静脉 脾静脉 肠系膜下静脉 门静脉 肝窦 中央静脉 肝静脉 下腔静脉 门静脉压力正门静脉压力正常值为常值为1.271.272.35kPa2.35kPa，平，平均为均为1.76kPa1

37、.76kPa。如果压力高于如果压力高于此界限，就定此界限，就定义为门静脉高义为门静脉高压压(portal(portal hypert-hypert-ension)ension)肝是人体内肝是人体内唯一接受双唯一接受双重血液供应重血液供应（门静脉和（门静脉和肝动脉）的肝动脉）的器官，正常器官，正常肝血流量为肝血流量为1500ml/min1500ml/min，相当于心输相当于心输出量的出量的20202525一、门静脉系统的外科解剖二、门静脉高压症的分型肝静肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓脉血栓形成、下腔静脉血栓 形成、缩窄性形成、缩窄性心包炎、右心衰竭心包炎、右心衰竭二、门静脉高压症的分型二、门静脉高

38、压症的分型大结节性肝硬化大结节性肝硬化小结节性肝硬化小结节性肝硬化混合性肝硬化混合性肝硬化病理变化n 脾大，功能亢进n 交通支扩张食管胃底交通支最明显n 腹水形成n 门脉高压胃病n 肝性脑病腹水原因腹水原因n 门脉压力升高引起毛细血管床滤过压升高，导致组织液漏入腹腔；n 窦后阻塞、肝内淋巴产生增多、输出不畅导致淋巴自肝包膜漏入腹腔 n 肝功能减退引，白蛋白合成障碍引起血浆胶体渗透压降低，血浆外渗。n 醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少，水钠潴留。三、门静脉高压症的临床表现三、门静脉高压症的临床表现脾肿大和脾功能亢进n 门静脉压力增高导致脾脏充血性肿大。早期脾质软、有活动度，晚期变硬、可达脐下。n

39、脾功能亢进，表现为全血细胞减少，尤其是血小板和白细胞。脾肿大和脾功能亢进 呕血和黑便呕血和黑便n 出血量大、急，常有呕血、血凝块，伴休克等。n 因肝功能损害引起凝血功能障碍及脾功能亢进引起血小板减少，出血不易自止，首次大出血死亡率2550。n 首次出血后，12年内50可再次发生大出血。三、门静脉高压症的临床表现三、门静脉高压症的临床表现 3 3腹水腹水 约1/3的病人可有腹水。呕血后常引起腹水加剧。4 4腹壁静脉怒张腹壁静脉怒张 因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头(caput medusae)症。三、门静脉高压症的临床表现三、门静脉高压症的临床表现 蜘蛛痣蜘蛛痣肝肝 掌

40、掌 三、门静脉高压症的临床表现三、门静脉高压症的临床表现黄 疸男性乳房发育四、门静脉高压症的辅助检查四、门静脉高压症的辅助检查 1.1.内镜检查食管、胃及十二指肠内镜检查食管、胃及十二指肠 了解食管曲张静脉分布部位、直径、有无红色征等。同时检查胃及十二指肠有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤。四、门静脉高压症的辅助检查四、门静脉高压症的辅助检查2.2.影像学检查影像学检查(1)胸片。(2)食管吞钡摄片示食管静脉曲张的程度、范围。(3)肝、脾B超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检查，了解门静脉血流量及直径、血流方向。123血清胆红素（mol/L）51.3血浆清蛋白（g/L）35 3035 30 腹水 无

41、易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重、昏迷 凝血酶原时间s 6 1根据病史、临床表现和体征。2实验室检查，评价肝功能的代偿能力。五、门静脉高压症的诊断五、门静脉高压症的诊断治疗原则 n 区别对待不同原因的肝硬变，采取相应措施 n 例如对于血吸虫性肝硬化，为窦前阻塞型门脉高压症，临床上以脾肿大、脾功能亢进为主，肝功良好，因此行脾切除即获得良效。n 肝炎后肝硬化为窦后阻塞性门脉高压症，脾肿大、脾功能亢进显著而且肝功损害明显，手术效果则不如前者。外科治疗的目的主要是处理并发症 n 主要抢救食道胃底曲张V破裂所致的大出血、纠正脾亢和处理顽固性腹水 n 在抢救治疗中必须时刻注意肝功能情况 1一般急救措施

42、 曲张静脉破裂出血病人应在重症监护病房(ICU)，由内科肝病医生、内镜医生、外科医生和训练有素的护士共同负责治疗。（一）急性食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗 复苏及早期处理 开放周围大静脉和建立中心静脉插管。以以维持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管。维持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管。输液、输血、抗休克六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗 2 2药物治疗药物治疗 目前药物治疗可适用于下列情况：为经内镜硬化剂注射治疗或曲张静脉套扎术作准备；经内镜治疗失败；胃底曲张静脉出血或门脉高压性胃病出血；

43、Child C级病人。目前常用药物有：加压素(vasopressin)；三甘氨酰赖氨酸加压素(glypressin)；生长抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奥曲肽（octreotide)。六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗3 3三腔管压迫止血三腔管压迫止血：该管有两囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充气上述两囊，分别压迫食管下端及胃底破裂的曲张静脉。食管囊充气60100ml，胃囊充气150200ml。放置时间一般为2472h，过久可致食管或胃底粘膜坏死。六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗内镜硬化剂注射治疗（EVS）：本疗法目前已成为治疗急性食管

44、曲张静脉破裂出血最常用的方法。注射方法有血管腔内注射、血管旁注射及两者混合。硬化剂注射疗法最常见的并发症为食管溃疡、吸入性肺炎及食管穿孔。本疗法对胃底曲张静脉和门脉高压性胃病治疗无效。4.4.经内镜治疗经内镜治疗六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗非侵入性，增强造影后填充肝血管，近来发展CTA（经肝A注碘油再扫描）手术困难），最大径6cm经皮微波凝固治疗(PMC)肝内型又可分为窦前阻塞（血吸虫性肝纤维化）和窦后阻塞 窦型肝炎后肝硬化）。随诊 甲胎蛋白和B超等影像学检查非寄生虫性肝囊肿：单发或多发（多囊肝）5cm范围内最低温度5060度。主要抢救食道胃底曲张V破裂所致的大出血

45、、纠正脾亢和处理顽固性腹水据报道 2252%细菌性肝脓肿来自胆道炎症，如胆管结石、胆囊炎、胆道蛔虫症、胆道狭窄及阻塞晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下六、门静脉高压症的非手术治疗右上腹肌紧张、右下胸痛、季肋饱满，经内镜曲张静脉套扎(EVL)EVS和EVL在控制曲张静脉破裂出血的有效性方面无显著性差别，但EVL并发症较少，EVL治疗后复发出血率可达10%左右。六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗5经颈静脉肝内门腔静脉分流术（经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）TIPS的内支撑管直径为812mm。操作步骤：1.导管进入门静脉2.送入导丝3.球囊扩张4.置入内支撑5.抽出

46、导丝六、门静脉高压症的非手术治疗六、门静脉高压症的非手术治疗 经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止血，不但可防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。但因病情严重、多合并休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。Child C病人不宜行急诊手术。急诊手术术式应以贲门周围血管离断术为首选，该术式对病人打击较小，能达到即刻止血，又能维持入肝血流，对肝功能影响较小。六、门静脉高压症的手术治疗六、门静脉高压症的手术治疗食管胃底曲张静脉曲张破裂出血A级、B级肝功主要采用手术疗法n 分流手术包括非选择性分流和选择性分流 n 断流手术n 肝脏移植 C级肝功能或

47、肝功能衰竭病人更合适直接分流n a.脾肾静脉分流术 n b.脾腔静脉分流术 n c.门腔静脉分流术 n d.肠系膜上、下腔静脉分流术n 共同特点降低了门静脉压力，控制出血，但同时减少了向肝血流，肝功受损，肝性脑病发生率高。右上腹肌紧张、右下胸痛、季肋饱满，Antibiotics结合原发感染灶分析选用合适抗菌药物，获细菌培养后加以调整。该途径约占BLA 的10%。火箭电流法 测出1030ng/ml，灵敏度90%酒精在瘤内弥散浸润不均匀、不完全右肾、胰腺、膈下脓肿等内镜检查食管、胃及十二指肠 了解食管曲张静脉分布部位、直径、有无红色征等。缺乏早期特征性临床表现,待病人自感不适,肿瘤中位直径已达9c

48、m，此时40%左右已伴黄疸、腹水或远处转移。选择性远端脾肾分流术 不切除脾脏，而将脾静脉的远端与左肾静脉的侧面作吻合。肝功能减退引，白蛋白合成障碍引起血浆胶体渗透压降低，血浆外渗。三、门静脉高压症的临床表现肝肉瘤 无肝病背景，AFP（）选择性分流n a.选择性远端脾肾分流术 不切除脾脏，而将脾静脉的远端与左肾静脉的侧面作吻合。n b.冠腔静脉分流术 冠状V（胃左V）下腔V n c.经颈静脉肝门门体分流术(Tipss)Tipss是利用穿刺针，球囊导管和金属支架在肝内建立人工门脉的静脉通道，治疗门脉高压的介入放射疗法。七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗2.2.门体分流术门体分流术七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗2.2.门体分流术门体分流术七、门静脉高压症的手术治疗七、门静脉高压症的手术治疗1.1.贲门周围血管断流术贲门周围血管断流术断流手术n 脾切除，同时结扎、切断冠状静脉及食道贲门周围的门奇静脉间的反常血流，达到止血目的。n 注意点贲门周围血管可分四组（冠状V、胃短V、胃后静脉V、左膈下V），彻底切断这些血管能有效阻断门奇V间的反常血流