青光眼诊治的进展沈阳课件.pptx

1、视乳头检查临床注意要点视乳头检查临床注意要点 发现与监测要点：C/D比(垂直及水平)、其他重要描述(rim完整性、ISNT、视乳头周围区萎缩、视乳头出血及rNFL缺损）初诊时视乳头立体照相：具有最强力度 （对可疑患者提供识别与长期追踪青光眼性视神经及视杯轮廓改变的基线）因正常与异常变异间重叠，照相技术仅可发现重度至进展期青光眼，但用于青光眼普查缺乏敏感度及特异度图.视乳头的神经视网膜嵴宽度 ISNT规律视乳头临床估测法视乳头临床估测法 ISNT：评估青光眼神经视网膜嵴改变时评估青光眼神经视网膜嵴改变时与视乳头大小无关与视乳头大小无关 ISNT：下象限（下象限（Inferior）最厚，依次）最厚

2、，依次为上（为上（Superior）、鼻（）、鼻（Nasal）与颞）与颞（Temporal）象限。）象限。如有违背应考虑早期青光眼的可能如有违背应考虑早期青光眼的可能检测视乳头应注意检测视乳头应注意 小视乳头（小杯）：青光眼杯可能不显，而小视乳头（小杯）：青光眼杯可能不显，而有青光眼存在直到病程的进展期有青光眼存在直到病程的进展期 大视乳头常常伴有大杯大视乳头常常伴有大杯 普查青光眼性视神经损伤时，应放弃单纯测普查青光眼性视神经损伤时，应放弃单纯测量量C/D 测量视乳头大小，应仔细判定视乳头边界，测量视乳头大小，应仔细判定视乳头边界，如果巩膜环明显可能不易辨认视乳头边界如果巩膜环明显可能不易辨

3、认视乳头边界SAFE研究研究 临床纵性研究目的：测定视神经损伤作为预测视功能丧失指标的意义 眼压升高479只眼检查 SAP(standard automated perimetry),及立体视乳头照相至少4年 无青光眼性视乳头改变者：仅仅5%-10%眼发展成SAP青光眼性视野改变 75%-80%基线时已出现青光眼性视神经病变，以后发展SAP视野缺损图图 立体视乳头照片可提供临床发现立体视乳头照片可提供临床发现rNFL缺损缺损临床检查临床检查rNFL图像技术图像技术 rNFLD：最早期青光眼损伤体征可用无赤光滤片及78度镜在裂隙灯下检查（小瞳孔用90度镜）rNFL照相技术scanning las

4、er polarmitry GDxVCC：偏振光技术采集NFL 最新型号按个体对非视网膜的偏振进行代偿，增强了特异性与敏感性与重复检查间存在着差异在诊室测量能100%维持眼压18mmHg者经过6年观察视野基本无改变医师对患者教育及了解其在依从性与坚持性方面有困难（三）评估青光眼危险因素C/D（垂直）1.了解每位患者的危险因素检测中变异与疾病严重程度相连，疾病愈进HRT SWAP视乳头肿胀水肿、视网膜皱褶、滤过泡炎、白内障及脉络膜脱离无危险因素且不进展者，在治疗开始前可等待及追踪无青光眼性视乳头改变者：仅仅5%-10%眼发展成SAP青光眼性视野改变考虑用较新的氟喹诺酮类抗生素预防 多次眼压测量

5、多次眼压测量C/D（垂直）1.C/D（垂直）1.如有违背应考虑早期青光眼的可能考虑用较新的氟喹诺酮类抗生素预防但50%的时间眼压18mmHg者在观察期间可增加视野损伤计分0.开始应降低皮质类固醇剂量检查青光眼的技术与设备 组织结构检查组织结构检查 功能检查功能检查 视盘及视盘及RNFL照片照片 SAP HRT SWAP OCT FDT GDxVCC1st Global AIGS 意见意见结构检查方面结构检查方面 不同的影像技术可能互补（在同一位患者中可能发现不同的异常表现）注意：目前，以上任何一种诊断注意：目前，以上任何一种诊断青光眼组织结构的技术，均尚未青光眼组织结构的技术，均尚未得到循证支

6、持得到循证支持测量视乳头大小，应仔细判定视乳头边界，如果巩膜环明显可能不易辨认视乳头边界视乳头肿胀水肿、视网膜皱褶、滤过泡炎、白内障及脉络膜脱离早期青光眼治疗试验(EMGT)无青光眼性视乳头改变者：仅仅5%-10%眼发展成SAP青光眼性视野改变眼压降低：延缓病程进展初诊时视乳头立体照相：具有最强力度Early Manifest Glaucoma Trial视乳头的神经视网膜嵴宽度图 立体视乳头照片可提供临床发现rNFL缺损图 立体视乳头照片可提供临床发现rNFL缺损头2年/3-4次复查；且滤过泡低，需用指压滤过泡以明确无渗漏医师对患者教育及了解其在依从性与坚持性方面有困难（三）评估青光眼危险因

7、素最可怕的并发症：晚期滤过泡漏合并弥漫性无血管的薄壁结膜组织（常出现在使用抗代谢药物后（5-FU，MMC)视功能损伤程度（视野平均缺损，MD)最可怕的并发症：晚期滤过泡漏合并弥漫性无血管的薄壁结膜组织（常出现在使用抗代谢药物后（5-FU，MMC)眼压：损伤眼压水平75%-80%基线时已出现青光眼性视神经病变，以后发展SAP视野缺损最新型号按个体对非视网膜的偏振进行代偿，增强了特异性与敏感性早期青光眼治疗试验(EMGT)其他体征及眼部后遗症：（二）青光眼的功能检测（二）青光眼的功能检测基本概念基本概念 视野检查2个主要目的：发现青光眼性损伤及其进展 评估视野损伤是否进展 发现功能性损伤需要强有力

8、的正常强有力的正常数据数据，需具备区分正常与异常视野的能力视野检查临床注意要点视野检查临床注意要点确定视野损伤进展时，应认识生物自身改变 与重复检查间存在着差异检测中变异与疾病严重程度相连，疾病愈进疾病愈进 展变异度愈大。展变异度愈大。此点临床医师受到挑战应找出集聚的、加深的及可重复性的缺损区。病变的进展必需超过波动，需依赖一系列的 视野检查结果与视乳头检查结果作相关分析。SAP新软件新软件 HFA：可提高白白视野分析能力，且较好的发现进展 Swedish Interactive Thresholding Algorithm(SITA)瑞士交互阈值计算 Glaucoma Progression

9、 Analysis(GPA)青光眼进展分析均。SAP的限制性的限制性 对早期诊断青光眼的敏感度差 配合选择性功能检查（例如倍频技术或短波视野计）配合组织结构检查（例如GDxVCC，OCT，或HRT）以上可能对SAP检测青光眼有补充作用 （三）评估青光眼危险因素（三）评估青光眼危险因素 青光眼的危险性：开始无症状而逐渐向有症状过渡 改变疾病的进程：取决于治疗程度 眼压：危险因素中的重要性，降低眼压可使疾病的进程减慢 眼压：可收到治疗作用的唯一危险因素应用青光眼临床研究结果 近代一些重要的临床研究：对发展青光眼的危险评估提供了很有价值的信息 特别在有关高眼压症青光眼的危险因素(临床医师获得循证医学

10、研究的资料）有助于医师处理青光眼作决策 OHTS资料目前可应用于病程早期，其它研究用于个体患者评估其危险性国外国外POAG多中心研究多中心研究高眼压症研究高眼压症研究 (OHTS)Ocular Hypertension Study Group早期青光眼治疗试验早期青光眼治疗试验 (EMGT)Early Manifest Glaucoma Trial 初期初期青光眼治疗协作研究青光眼治疗协作研究(CIGTS)Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study进展期青光眼干预研究进展期青光眼干预研究(AGIS)Advanced Glaucoma Inter

11、vention Study 正常眼压性青光眼协作研究正常眼压性青光眼协作研究(CNTGS)Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study 图 预测青光眼危险的重要因素基础高眼压症患者预测发生青光眼高眼压症患者预测发生青光眼危险因素危险因素 危险因素危险因素 危险比危险比 年龄较老（每年龄较老（每10年）年）1.43 C/D（垂直）（垂直）1.30 眼压升高（每眼压升高（每mmHg）1.33 角膜较薄（每角膜较薄（每0.4）1.88图 预测青光眼危险的重要因素基础ISNT：下象限（Inferior）最厚，依次为上（Superior）、鼻（Nasal）与颞（

12、Temporal）象限。其他体征及眼部后遗症：进展期青光眼干预研究(AGIS)且滤过泡低，需用指压滤过泡以明确无渗漏是否需治疗？至少查视神经及野每年2-3次早期青光眼治疗试验(EMGT)无危险因素且不进展者，在治疗开始前可等待及追踪最可怕的并发症：晚期滤过泡漏合并弥漫性无血管的薄壁结膜组织（常出现在使用抗代谢药物后（5-FU，MMC)检测中变异与疾病严重程度相连，疾病愈进实验研究采用-成纤维细胞生长因子（TGF-beta）及局部使用上皮生长因子，但这些因子尚未提供临床使用（2）了解重要的危险因素每位患者应建立可靠的基线资料国外POAG多中心研究视功能损伤程度（视野平均缺损，MD)多次眼压测量

13、多次眼压测量 视野检查（SITA 24-2,SWAP,FDT）视野组织结构检查 功能检查如有违背应考虑早期青光眼的可能无危险因素且不进展者，在治疗开始前可等待及追踪高质量的影象与视野资料表 开角性青光眼及高眼压症的最佳眼压状态(四四)可疑青光眼处理可疑青光眼处理 存在问题：是否有青光眼？是否需治疗？眼压应降低到何种程度？OHTS：近10%高眼压症患者不予治疗经过5年后发生青光眼 识别这组患者对医师是个挑战青光眼必需的基本检查青光眼必需的基本检查 可疑青光眼可疑青光眼 已确诊的青光眼已确诊的青光眼 多次眼压测量 多次眼压测量 视野检查（SITA 24-2,SWAP,FDT）视野 立体视乳头照片及

14、视乳头检查 视神经检查 rNFL检查（尽可能照片）角膜厚度测量 计算机视乳头及rNFL照相 前房角镜检查 昼夜眼压曲线 角膜厚度测量 前房角镜检查 （五）对已确诊患者的治疗（五）对已确诊患者的治疗 青光眼诊断依据基于视神经、rNFL及视功能检查，而不是眼压 一旦诊断成立，治疗的目的是降低眼压降低眼压 决定治疗程度应考虑患者的健康状态与年龄（病程进展特别缓慢）老年患者比年轻患者可能不需要太激进的降低眼压 治疗目标眼压目标眼压 建立目标眼压：应考虑青光眼损伤程度、基础眼压、寿命、疾病进展前的眼压、家族史、CCT及眼压昼夜波动（需记住每只眼不同）监测疗效：应对每例患者单独作治疗后评估 常查视乳头及视

15、野找出发生改变的原因：未达到目标眼压、昼夜眼压波动控制不佳、青光眼性损伤扩大或病变有进展 依从性与坚持性依从性与坚持性 治疗青光眼目的：有效降低眼压，保持治疗青光眼目的：有效降低眼压，保持长期眼压降低，并减少眼压波动长期眼压降低，并减少眼压波动 达到此目的需要一些措施：患者应完全达到此目的需要一些措施：患者应完全按时用药（依从性）及长期持续性用药按时用药（依从性）及长期持续性用药（坚持性）（坚持性）依从性与坚持性 坚持治疗可避免短期及长期眼压波动导致的视野丧失 在诊室测量能100%维持眼压18mmHg者经过6年观察视野基本无改变 但50%的时间眼压18mmHg者在观察期间可增加视野损伤计分0.

16、63单位 图 长期控制眼压可减少疾病进展（AGIS研究)依从性与坚持性 许多医师认为很多患者对治疗与随诊的依从性与坚持性都很差 有的因药物副作用、用药的时间/频度不方便而引起最常见的原因是患者觉得他们的眼病最常见的原因是患者觉得他们的眼病 不十分严重不十分严重 医师对患者教育及了解其在依从性与坚持性方面有困难 小 小小 结结Ocular Hypertension Study Group（对可疑患者提供识别与长期追踪青光眼性视神经及视杯轮廓改变的基线）初期青光眼治疗协作研究(CIGTS)开始出现低滤过泡时可能Seidel试验阴性（对可疑患者提供识别与长期追踪青光眼性视神经及视杯轮廓改变的基线）每

17、位患者应建立可靠的基线资料治疗青光眼目的：有效降低眼压，保持长期眼压降低，并减少眼压波动以上可能对SAP检测青光眼有补充作用ISNT规律Swedish Interactive Thresholding Algorithm(SITA)瑞士交互阈值计算无危险因素且不进展者，在治疗开始前可等待及追踪无危险因素且不进展者，在治疗开始前可等待及追踪头2年/3-4次复查；近代一些重要的临床研究：对发展青光眼的危险评估提供了很有价值的信息有助于医师处理青光眼作决策C/D（垂直）1.Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study其他体征及眼部后遗症：决定治疗程度应

18、考虑患者的健康状态与年龄（病程进展特别缓慢）（1）防止病变进展及视功能进行性丧失病变的进展必需超过波动，需依赖一系列的（2）了解重要的危险因素处理青光眼目的（1）防止病变进展及视功能进行性丧失（2）了解重要的危险因素 年龄:每增加10岁病变进展危险性40%眼压：损伤眼压水平 视功能损伤程度（视野平均缺损，MD)视盘出血 OH的CCT(是否为独立危险因素？）处理青光眼-降低眼压 眼压降低：延缓病程进展 最有效方法：平坦型昼夜眼压波动 注意：临床医师多对进展期青光眼治疗太不积极 进展期患者为停止疾病发展，应更积极 降低眼压水平。无危险因素且不进展者，在治疗开始前可等待及追踪青光眼处理方法 每位患者

19、应建立可靠的基线资料 高质量的影象与视野资料 了解每位患者的危险因素 头2年/3-4次复查；至少查视神经及野每年2-3次 已了解每例的进展速度后，可调整复查间歇时间及更改治疗方法 The End青光眼术后滤过泡漏青光眼术后滤过泡漏的处理的处理 症状流泪和/或视力减退及浅前房早期体征：早期体征：开始出现低滤过泡时可能Seidel试验阴性 且滤过泡低，需用指压滤过泡以明确无渗漏滤过泡漏的体征 浅前房最常见 其他体征及眼部后遗症：视乳头肿胀水肿、视网膜皱褶、滤过泡炎、白内障及脉络膜脱离 最可怕的并发症：晚期滤过泡漏合并弥漫性无血管的薄壁结膜组织（常出现在使用抗代谢药物后（5-FU，MMC)滤过泡漏治

20、疗与处理滤过泡漏治疗与处理 开始应降低皮质类固醇剂量 房水生成抑制剂：减少经滤过泡引流的房水 考虑用较新的氟喹诺酮类抗生素预防 庆大霉素，亦有助于形成纤维组织，早期压迫绷带包扎 晚期滤过泡漏用三氯醋酸（trichloroacetic acid，Tri-Chlor）烧灼眼压：损伤眼压水平如有违背应考虑早期青光眼的可能发现功能性损伤需要强有力的正常数据，需具备区分正常与异常视野的能力开始出现低滤过泡时可能Seidel试验阴性（二）青光眼的功能检测（2）了解重要的危险因素应用青光眼临床研究结果眼压降低：延缓病程进展（2）了解重要的危险因素决定治疗程度应考虑患者的健康状态与年龄（病程进展特别缓慢）视乳

21、头肿胀水肿、视网膜皱褶、滤过泡炎、白内障及脉络膜脱离大直径的软性接触镜片;胶原盾包扎最可怕的并发症：晚期滤过泡漏合并弥漫性无血管的薄壁结膜组织（常出现在使用抗代谢药物后（5-FU，MMC)可用纤维组织胶（fibrin tissue glue）或cynoacrylate胶视功能损伤程度（视野平均缺损，MD)最可怕的并发症：晚期滤过泡漏合并弥漫性无血管的薄壁结膜组织（常出现在使用抗代谢药物后（5-FU，MMC)庆大霉素，亦有助于形成纤维组织，进展期青光眼干预研究(AGIS)临床检查rNFL图像技术治疗青光眼目的：有效降低眼压，保持长期眼压降低，并减少眼压波动视野检查结果与视乳头检查结果作相关分析。

22、初期青光眼治疗协作研究(CIGTS)滤过泡漏治疗与处理滤过泡漏治疗与处理 可用纤维组织胶（fibrin tissue glue）或cynoacrylate胶 实验研究采用-成纤维细胞生长因子（TGF-beta）及局部使用上皮生长因子，但这些因子尚未提供临床使用滤过泡漏治疗与处理 早期压迫绷带包扎；大直径的软性接触镜片;胶原盾包扎 自体血液结膜下注射(有可能出现手术危险性包括前房积血滤过泡漏修补失败及眼压升高)，常需多次注射激光治疗滤过泡漏激光治疗滤过泡漏 激光治疗激光治疗 不能作为常规使用 有报道用酒精去除结膜上皮，随之用美蓝染色，再用低能量氩激光氩激光治疗（光斑500m），必要时可重复 图.

23、视乳头的神经视网膜嵴宽度 ISNT规律视乳头临床估测法视乳头临床估测法 ISNT：评估青光眼神经视网膜嵴改变时评估青光眼神经视网膜嵴改变时与视乳头大小无关与视乳头大小无关 ISNT：下象限（下象限（Inferior）最厚，依次）最厚，依次为上（为上（Superior）、鼻（）、鼻（Nasal）与颞）与颞（Temporal）象限。）象限。如有违背应考虑早期青光眼的可能如有违背应考虑早期青光眼的可能 小 小小 结结处理青光眼目的（1）防止病变进展及视功能进行性丧失（2）了解重要的危险因素 年龄:每增加10岁病变进展危险性40%眼压：损伤眼压水平 视功能损伤程度（视野平均缺损，MD)视盘出血 OH的

24、CCT(是否为独立危险因素？）处理青光眼-降低眼压 眼压降低：延缓病程进展 最有效方法：平坦型昼夜眼压波动 注意：临床医师多对进展期青光眼治疗太不积极 进展期患者为停止疾病发展，应更积极 降低眼压水平。无危险因素且不进展者，在治疗开始前可等待及追踪滤过泡漏的体征 浅前房最常见 其他体征及眼部后遗症：视乳头肿胀水肿、视网膜皱褶、滤过泡炎、白内障及脉络膜脱离 最可怕的并发症：晚期滤过泡漏合并弥漫性无血管的薄壁结膜组织（常出现在使用抗代谢药物后（5-FU，MMC)视乳头的神经视网膜嵴宽度以上可能对SAP检测青光眼有补充作用早期青光眼治疗试验(EMGT)C/D（垂直）1.Collaborative I

25、nitial Glaucoma Treatment Study注意：临床医师多对进展期青光眼治疗太不积极有报道用酒精去除结膜上皮，随之用美蓝染色，再用低能量氩激光治疗（光斑500m），必要时可重复可用纤维组织胶（fibrin tissue glue）或cynoacrylate胶应用青光眼临床研究结果应找出集聚的、加深的及可重复性的缺损区。头2年/3-4次复查；进展期患者为停止疾病发展，应更积极开始应降低皮质类固醇剂量无危险因素且不进展者，在治疗开始前可等待及追踪最有效方法：平坦型昼夜眼压波动改变疾病的进程：取决于治疗程度最有效方法：平坦型昼夜眼压波动开始应降低皮质类固醇剂量 立体视乳头照片及视

26、乳头检查 视神经检查其他体征及眼部后遗症：（对可疑患者提供识别与长期追踪青光眼性视神经及视杯轮廓改变的基线）了解每位患者的危险因素视乳头肿胀水肿、视网膜皱褶、滤过泡炎、白内障及脉络膜脱离每位患者应建立可靠的基线资料如有违背应考虑早期青光眼的可能 立体视乳头照片及视乳头检查 视神经检查Swedish Interactive Thresholding Algorithm(SITA)瑞士交互阈值计算普查青光眼性视神经损伤时，应放弃单纯测量C/D测量视乳头大小，应仔细判定视乳头边界，如果巩膜环明显可能不易辨认视乳头边界无危险因素且不进展者，在治疗开始前可等待及追踪正常眼压性青光眼协作研究(CNTGS)

27、（五）对已确诊患者的治疗（2）了解重要的危险因素治疗青光眼目的：有效降低眼压，保持长期眼压降低，并减少眼压波动如有违背应考虑早期青光眼的可能决定治疗程度应考虑患者的健康状态与年龄（病程进展特别缓慢）应找出集聚的、加深的及可重复性的缺损区。进展期青光眼干预研究(AGIS)自体血液结膜下注射(有可能出现手术危险性包括前房积血滤过泡漏修补失败及眼压升高)，常需多次注射组织结构检查 功能检查房水生成抑制剂：减少经滤过泡引流的房水 视野检查（SITA 24-2,SWAP,FDT）视野且滤过泡低，需用指压滤过泡以明确无渗漏视野检查结果与视乳头检查结果作相关分析。早期青光眼治疗试验(EMGT)症状流泪和/或

28、视力减退及浅前房(四)可疑青光眼处理可用纤维组织胶（fibrin tissue glue）或cynoacrylate胶眼压：危险因素中的重要性，降低眼压可使疾病的进程减慢检查青光眼的技术与设备初期青光眼治疗协作研究(CIGTS)激光治疗 不能作为常规使用无青光眼性视乳头改变者：仅仅5%-10%眼发展成SAP青光眼性视野改变（对可疑患者提供识别与长期追踪青光眼性视神经及视杯轮廓改变的基线）视野检查结果与视乳头检查结果作相关分析。至少查视神经及野每年2-3次ISNT：下象限（Inferior）最厚，依次为上（Superior）、鼻（Nasal）与颞（Temporal）象限。青光眼诊断依据基于视神经

29、、rNFL及视功能检查，而不是眼压（对可疑患者提供识别与长期追踪青光眼性视神经及视杯轮廓改变的基线）了解每位患者的危险因素ISNT规律ISNT：评估青光眼神经视网膜嵴改变时与视乳头大小无关与重复检查间存在着差异如有违背应考虑早期青光眼的可能视乳头肿胀水肿、视网膜皱褶、滤过泡炎、白内障及脉络膜脱离（1）防止病变进展及视功能进行性丧失ISNT规律初诊时视乳头立体照相：具有最强力度早期青光眼治疗试验(EMGT)C/D（垂直）1.可疑青光眼 已确诊的青光眼（2）了解重要的危险因素Early Manifest Glaucoma Trial考虑用较新的氟喹诺酮类抗生素预防 视野检查（SITA 24-2,S

30、WAP,FDT）视野庆大霉素，亦有助于形成纤维组织，坚持治疗可避免短期及长期眼压波动导致的视野丧失庆大霉素，亦有助于形成纤维组织，组织结构检查 功能检查开始出现低滤过泡时可能Seidel试验阴性房水生成抑制剂：减少经滤过泡引流的房水治疗青光眼目的：有效降低眼压，保持长期眼压降低，并减少眼压波动早期青光眼治疗试验(EMGT)测量视乳头大小，应仔细判定视乳头边界，如果巩膜环明显可能不易辨认视乳头边界国外POAG多中心研究检查青光眼的技术与设备（三）评估青光眼危险因素（对可疑患者提供识别与长期追踪青光眼性视神经及视杯轮廓改变的基线）滤过泡漏治疗与处理滤过泡漏治疗与处理 开始应降低皮质类固醇剂量 房水生成抑制剂：减少经滤过泡引流的房水 考虑用较新的氟喹诺酮类抗生素预防 庆大霉素，亦有助于形成纤维组织，早期压迫绷带包扎 晚期滤过泡漏用三氯醋酸（trichloroacetic acid，Tri-Chlor）烧灼