颅脑损伤观察及护理古亦岚课件.ppt

1、 重型颅脑损伤的观察及护理重型颅脑损伤的观察及护理-老年科老年科 -古亦岚古亦岚一、疾病简介一、疾病简介 重型颅脑损伤是严重型颅脑损伤是严重的创伤性疾病，重的创伤性疾病，多由交通事故、撞多由交通事故、撞伤、高空坠落、挤伤、高空坠落、挤压、头部外伤等引压、头部外伤等引起。病情复杂，起起。病情复杂，起病具有危、急、重病具有危、急、重的特点。通常损伤的特点。通常损伤后患者病情多变，后患者病情多变，容易继发颅内高压，容易继发颅内高压，患者昏迷时间长，患者昏迷时间长，病死率和致残率高病死率和致残率高达达50%50%以上。以上。由于其具有病情复由于其具有病情复杂，发展迅速，变杂，发展迅速，变化快的特征在抢

2、救化快的特征在抢救颅脑损伤的病人过颅脑损伤的病人过程中，观察与护理程中，观察与护理显得极为重要。显得极为重要。二、疾病观察要点二、疾病观察要点 意识状态意识状态 生命体征生命体征 瞳孔改变瞳孔改变 神经体征神经体征 颅内压有无增高的情况颅内压有无增高的情况二、疾病观察二、疾病观察1 1、意识状态意识状态 了解患者意识状态和昏迷程度的改变，才能做到及时发现异常和实施干了解患者意识状态和昏迷程度的改变，才能做到及时发现异常和实施干预。观察预。观察 重型颅脑外伤者都有血压增高，脉搏有力且慢，呼吸浅慢。如血重型颅脑外伤者都有血压增高，脉搏有力且慢，呼吸浅慢。如血压波动大或血压突然下降，脉搏无力或节律改

3、变。呼吸增快或节律紊乱，表压波动大或血压突然下降，脉搏无力或节律改变。呼吸增快或节律紊乱，表示病情加重或有颅脑外其他合并伤。由于变化迅速，故对病情了解不够充分示病情加重或有颅脑外其他合并伤。由于变化迅速，故对病情了解不够充分或生命体征未稳定前，应每或生命体征未稳定前，应每151530min30min监测监测1 1次。如发生变化及时与医生联系，次。如发生变化及时与医生联系，争取早期处理。争取早期处理。2 2、生命体征生命体征：密切观察患者的血压、脉搏、呼吸和体温的改变。：密切观察患者的血压、脉搏、呼吸和体温的改变。3 3、持续心电监护持续心电监护4 4、瞳孔改变瞳孔改变5 5、神经体征神经体征6

4、 6、有无颅内压增高、有无颅内压增高 7 7、急性胃黏膜病变的观察急性胃黏膜病变的观察1 1、意识状态意识状态 意识状态是反映大脑皮质功能和脑干功意识状态是反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应作动态分析，判断意刺激，对病人的反应作动态分析，判断意识状态的变化。意识障碍的程度主要采用识状态的变化。意识障碍的程度主要采用的是目前通用的格拉斯哥昏迷计分法的是目前通用的格拉斯哥昏迷计分法（GCSGCS），分别对病人的睁眼、言语、运动），分别对病人的睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分，再累计得分，用三方面的反应进行评分，再累

5、计得分，用量化方法来表示意识障碍的程度，最高分量化方法来表示意识障碍的程度，最高分为为1515分，总分低于分，总分低于8 8分表示昏迷状态，分数分表示昏迷状态，分数越低表明意识障碍越严重。格拉斯哥昏迷越低表明意识障碍越严重。格拉斯哥昏迷计分（计分（GCSGCS）见下表）见下表2.生命体征观察 （1）若脉搏慢而有力、血压持续升高、呼吸深大，则提示有颅内压增高的迹象，表明患者可能处于脑疝或颅内血肿的早期阶段。（2）若脉搏快而弱、血压下降、呼吸浅且不规则，则提示患者血容量不足，有脑干功能衰竭的可能。（3）若患者体温升高，则提示有感染性或中枢性高热，表明可能体温调节中枢功能障碍。（4）若体温先降后升，

6、且持续高热1周，则提示可能发生颅内感染、伤口感染、肺部感染或泌尿系感染等。3、持续心电监护 了解心功能状态，重型颅脑损伤患者易出现窦性心律不齐、窦性心动过速、房室传导阻滞或ST-T改变。若心电图异常得到改善，则提示病情得到控制或处于恢复阶段。4、瞳孔改变 观察患者是否存在瞳孔缩小、散大，观察患者是否存在瞳孔缩小、散大，有无对光反射迟钝或消失，对及时发现有无对光反射迟钝或消失，对及时发现病情恶化有重要意义。病情恶化有重要意义。脑疝的观察 瞳孔是判断病情变化的重要依据，瞳孔大小及形态变化，对光反射灵敏度改变均能及时反应颅内病变。脑疝是由于颅内压不对称增高而形成结构移位，常见的有小脑幕裂孔疝和枕骨大

7、孔疝。前者一般出现血肿侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫。而后者首先发生的是呼吸停止等脑干功能衰竭。（1）瞳孔先缩小后散大且对光反射消失可能出现小脑幕切迹疝。（全麻未清醒或服用镇静药后也可出现双瞳孔缩小，应加以区别）（2）瞳孔散大的时间和血肿部位有关。若散大较早颞部血肿 若散大较晚额部血肿 5、神经体征 观察有无抽搐，有无肢体瘫痪，有无自主活动等。若患者伤后即并发瘫痪或瘫痪加重有继发性脑损伤。6、有无颅内压增高 呕吐、头痛、视乳头水肿呕吐、头痛、视乳头水肿是颅内高压的三个重要体征。患者出现喷射性呕吐、剧烈头痛、收缩压升高、脉搏及呼吸变慢等表现是颅内高压的危险征兆。急性颅内高压者表现为剧烈的头痛

8、及频繁的恶心，喷射样呕吐，对神志不清者的头痛表现为躁动不安。一旦出现应即刻处理防止发生脑疝。7、急性胃黏膜病变的观察 严重的颅脑损伤病人处于脑水肿状态，神经内分泌失调，加上大剂量激素的应用，致使对激素敏感者内脏血管收缩，胃黏膜屏障及胃黏液屏障破坏，出现溃疡而出血。这是病情危重的征兆，应引起高度重视。我们强调早期预防，选用西咪替丁04g加入10GS 250ml中静脉滴注，每12h 1次；尽早给患者鼻饲，受伤后23天，恶心呕吐消失后，可插胃管鼻饲牛奶。牛奶能起到屏障作用，同时稀释了胃液，减轻胃酸对黏膜的刺激，也可防止胆汁反流，从而有效预防溃疡形成。如一旦出现呕血或柏油样稀便；血压下降低于12kPa

9、或中心静脉压610cmH2O，血红蛋白在短期内下降20；脸色苍白，皮肤汗湿，四肢不温，脉搏细速，昏迷加深等应视为上消化道大出血，要积极抢救以减轻损害。三、护理 1、基础护理 2、术后体位 3、躁动护理 4、饮食护理 5、心理护理 6、预防并发症1、基础护理（1）呼吸道通畅的患者，保证充足的氧供给，给予持续吸氧，氧流量为3-5L/min，以改善脑细胞的代谢，防止脑组织进一步损伤，降低颅内压。头部冷敷也是降低颅内压、改善氧供给的重要措施。（2）定期为瘫痪患者翻身拍背，按摩受压部位皮肤，防止压疮。（3）保持大便通畅，防止便秘加重颅内出血；（4）确保脱水剂的有效使用；（5）保持会阴部干燥、清洁，做好会

10、阴护理。导尿管应每周更换一次，集尿袋应每天更换，防止泌尿系逆行感染。一旦发生感染，应及早拔除导尿管，给予抗生素治疗。（6）伤后24h禁食，常规抬高头部30，以利静脉回流，减轻脑水肿、肿胀。持续吸氧，维持有效的呼吸功能。补液时注意量及速度，因快滴注可使颅内压增高而加重脑水肿。将重型颅脑损伤患者安置在重症监护室，便于监护及紧急抢救。将重型颅脑损伤患者安置在重症监护室，便于监护及紧急抢救。2、术后体位（1）术后6h若血压平稳，应将其床头抬高15-30；（2）对颞部、额部、顶部开颅手术患者取仰卧位，头偏向健侧；（3）对开颅术后24-48h脑水肿的患者取侧卧位；3、躁动护理 躁动护理 躁动不安是急性期常

11、见表现，首先考虑因素是脑水肿。其次是颅外因素如呼吸道不通畅引起的缺氧，尿潴留引起的膀胱过度充盈等。护理中应仔细检查躁动原因并逐一解决，切勿轻率给予镇静剂以防影响观察。对躁动不安者尽量少加约束，以免过分挣扎而使颅内压进一步增高消耗能量，加重脑水肿。我们采取床档保护以防坠床，必要时请专人守护，注射时需人相助以防断针。勤剪指甲以免抓伤。4、饮食护理（1）严重颅脑损伤患者容易发生应激性胃肠黏膜病变，因此，应及早给予进食。（2）对于昏迷或无法进食者采用留置胃管的方法给予高营养、易消化的饮食。（3）鼻饲后用温开水冲洗，防止管腔阻塞。同时应注意口腔护理，早晚各一次口腔护理，防止口腔疾病。5、心理护理 重型颅

12、脑损伤患者病情严重，容易情绪激动，产生悲观和抑郁等情绪。护理人员应及时认识到患者的心理特点和心理需求，多与患者沟通，增强患者的自信心和生活的勇气。6、预防并发症 1 预防口腔感染 患者呕吐后及时清除口腔内的胃内容物及血块，在病重期间，每日用朵贝氏液行口腔护理23次，对清醒患者进食前后协助漱口，同时注意口腔黏膜的变化。2 预防皮肤感染、褥疮 患者常因病重不易更换体位而易造成局部受压，汗液浸透，大小便污染，使皮肤血液循环不良形成褥疮。因此在病情允许的情况下，每2h翻身1次，同时对背、臀部及骨突受压部位进行有效按摩以促进局部血液循环；及时更换床单，随时保持床铺清洁干燥平整；大小便后及时用温水清洗干净，睡气垫床，垫海绵垫。放映结束，thanks 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field