颅脑疾病病人的护理分析课件.pptx

1、第一节第一节 颅内压增高病人的护理颅内压增高病人的护理第二节第二节 颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理 一一.头皮损伤头皮损伤 二二.颅骨损伤颅骨损伤 三三.脑损伤脑损伤第三节第三节 颅内肿瘤病人的护理颅内肿瘤病人的护理一、疾病概要一、疾病概要颅腔内容物颅腔内容物对对颅腔壁颅腔壁的压力的压力有颅骨围成，颅缝闭合后有颅骨围成，颅缝闭合后容积是固定的容积是固定的容积：成人容积：成人14001500ml脑组织：脑组织：8090%脑脊液：脑脊液：10%血液：血液：211%正常人正常人颅脑内容物的体积颅脑内容物的体积=颅腔容积颅腔容积颅腔中任何颅腔中任何一项一项内容物体积和量的内容物体积和量的增加增加

2、，均会导致，均会导致另两项另两项内容物的内容物的缩减缩减以维持正常的颅内压。以维持正常的颅内压。脑组织：几乎无调节作用脑组织：几乎无调节作用 脑脊液：脑脊液：重要因素重要因素（调节能力调节能力10%10%）血液：通过血管舒、缩，调节迅速（血液：通过血管舒、缩，调节迅速（3%3%）颅内压正常值：颅内压正常值：成人：成人：0.7-2.0kPa 0.7-2.0kPa 70-200mmH70-200mmH2 2O O儿童：儿童：0.5-1.0kPa 0.5-1.0kPa 50-100mmH50-100mmH2 2O O成人颅内压持续在成人颅内压持续在2.0kpa以上以上，并出现头痛、呕吐，并出现头痛、

3、呕吐和视神经盘水肿等临床表现的一种综合征。和视神经盘水肿等临床表现的一种综合征。（1 1）颅腔内容物的体积增大）颅腔内容物的体积增大 脑组织脑组织脑体积增加：脑水肿最常见脑体积增加：脑水肿最常见脑脊液脑脊液生成过多或吸收减少：脑积水生成过多或吸收减少：脑积水血液血液脑血流增加：二氧化碳蓄积、高碳酸血症脑血流增加：二氧化碳蓄积、高碳酸血症（2 2）颅内占位性病变）颅内占位性病变:血肿、肿瘤、脓肿、寄生虫血肿、肿瘤、脓肿、寄生虫（3 3）颅腔的容积缩小）颅腔的容积缩小:先天性畸形，如狭颅症先天性畸形，如狭颅症 或凹陷性骨折或凹陷性骨折（1 1）脑血流量减少，脑组织缺血缺氧：）脑血流量减少，脑组织缺

4、血缺氧：颅内压增高颅内压增高脑血流量减少脑血流量减少脑组织缺血缺氧脑组织缺血缺氧加重脑水肿加重脑水肿ICPICP（2 2）脑疝：）脑疝：ICP ICP 颅内分腔压力不均衡颅内分腔压力不均衡脑组织移位脑组织移位（高压移向低压）（高压移向低压）脑疝脑疝脑疝：脑疝：脑组织由高压区向低压区移位，压迫脑干、脑组织由高压区向低压区移位，压迫脑干、血管和神经而产生的一系列严重病变。血管和神经而产生的一系列严重病变。1.1.询问病史，初步判断病因询问病史，初步判断病因2.2.评估有无其它系统疾病评估有无其它系统疾病3.3.询问症状，病情进展及治疗等情况询问症状，病情进展及治疗等情况1.1.颅内压增高三主征：颅

5、内压增高三主征：头痛、呕吐、视乳头水肿头痛、呕吐、视乳头水肿（1 1）头痛）头痛：最常见症状：最常见症状早晚较重，多为胀痛或撕裂痛多位于前额、颞部疼早晚较重，多为胀痛或撕裂痛多位于前额、颞部疼痛程度可随颅内压增高而加重当低头、弯腰、咳嗽、用痛程度可随颅内压增高而加重当低头、弯腰、咳嗽、用力时可加重。力时可加重。（2 2）呕吐）呕吐：呈喷射状可伴有恶心与进食无关呕吐后头痛可有呈喷射状可伴有恶心与进食无关呕吐后头痛可有所缓解所缓解（3 3）视神经盘水肿）视神经盘水肿：客观体征：客观体征检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、中央凹陷消检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、中央凹陷消失、视网膜静脉

6、怒张。此多见于慢性颅内压增高。失、视网膜静脉怒张。此多见于慢性颅内压增高。2.2.意识障碍：意识障碍：进行性意识障碍甚至昏迷。进行性意识障碍甚至昏迷。3.3.生命体征变化：生命体征变化：代偿期有典型的变化，代偿期有典型的变化，二慢一高：二慢一高：BP BP、PP、RR4.4.脑疝脑疝脑脑 疝疝l颅内压增高导致颅内压增高导致颅内各分腔颅内各分腔压力不均衡压力不均衡l脑组织移位脑组织移位（高压侧高压侧 向向低压侧低压侧 ）l疝出的脑组织压迫重要结构或生命中枢疝出的脑组织压迫重要结构或生命中枢2）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物；头高卧位,将床头抬高3040cm有颅骨围成，颅缝闭合后适应

7、症：严重脑水肿、中枢性高热病人5）观察并记录脑脊液的颜色、量及形状：呕吐、颈项强直或强迫体位。（5）脑脊液外引流或分流：侧脑室引流呈喷射状可伴有恶心与进食无关呕吐后头痛可有镇痛处理。局部肿胀、触之有凹陷感D外伤性硬脑膜外血肿处理：无需特殊处理，卧床休息1-2周，适当镇静、（4）神经系统、脑脊液、CT检查均无阳性体征。此前应试行抬高或夹闭引流管24h，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。C血压、呼吸、脉搏改变（2）尽早应用抗生素和TAT。（二）身体状况及治疗原则1）卧床休息，抬高床头15-30度。菌操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。病人由清醒转为昏迷或意识障碍持续加重，是颅内压增

8、高或形成脑疝的表现。常见类型：常见类型：小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）c c、b b颞叶沟回疝颞叶沟回疝l 发生机制：发生机制：小脑幕上方压力增高，使位于幕上方的小脑幕上方压力增高，使位于幕上方的颞叶海马回、钩回下移进入颞叶海马回、钩回下移进入颅内压增高三主征颅内压增高三主征进行性意识障碍进行性意识障碍：嗜睡浅昏迷深昏迷：嗜睡浅昏迷深昏迷压迫症状：患侧瞳孔压迫症状：患侧瞳孔先缩小然后散大先缩小然后散大 生命体征改变：生命体征改变：BPBP下降、下降、P P快弱、快弱、R R浅而不规则浅而不规则锥体束征：锥体束征：对侧对侧肢体偏瘫、病理征阳性肢体偏瘫、病理征阳性常见类型：常

9、见类型：枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）e e(2)(2)枕骨大孔疝：枕骨大孔疝：小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝 发生机制：发生机制：小脑扁桃体、延髓经枕骨大孔被挤入小脑扁桃体、延髓经枕骨大孔被挤入 椎管中椎管中 临床表现：临床表现：剧烈头痛，以枕后部疼痛明显，频繁剧烈头痛，以枕后部疼痛明显，频繁 呕吐、颈项强直或强迫体位。呕吐、颈项强直或强迫体位。生命体征生命体征改变发生较改变发生较早早瞳孔变化及意识障碍出现较晚瞳孔变化及意识障碍出现较晚当延髓呼吸中枢受压时，当延髓呼吸中枢受压时，早期即可突发呼吸骤停早期即可突发呼吸骤停烦躁不安、焦虑、紧张烦躁不安、焦虑、紧张 CTCT扫描：目

10、前门诊的首选检查措施扫描：目前门诊的首选检查措施 MRIMRI 脑血管造影脑血管造影 头颅头颅X X线摄片（主要用于诊断颅骨骨折）线摄片（主要用于诊断颅骨骨折）腰椎穿刺腰椎穿刺：颅内压明显增高时：颅内压明显增高时禁忌禁忌，避免脑疝避免脑疝1 1.去除病因：去除病因：最根本和最有效最根本和最有效的方法。的方法。2 2.对症治疗：对症治疗：降低颅内压降低颅内压（1 1）脱水治疗：）脱水治疗：1 1）限制入液体量：）限制入液体量：1500-2000ml/d1500-2000ml/d，等渗盐水不等渗盐水不 超过超过500ml500ml，尿量不少于尿量不少于600ml600ml，控制滴速。，控制滴速。2

11、 2）脱水：）脱水：20%20%甘露醇甘露醇静滴静滴3 3）利尿药：呋塞米静推）利尿药：呋塞米静推（2 2）肾上腺糖皮质激素治疗：地米、泼尼松）肾上腺糖皮质激素治疗：地米、泼尼松 能能改善血脑屏障的通透性改善血脑屏障的通透性，减少脑脊液生成减少脑脊液生成。（3 3）过度换气：降低）过度换气：降低PaCO2PaCO2，增加氧分压，使脑血，增加氧分压，使脑血 管收缩，减少脑血流量。管收缩，减少脑血流量。（4 4）冬眠低温疗法：降低耗氧量，减少脑血流量。）冬眠低温疗法：降低耗氧量，减少脑血流量。（5 5）脑脊液外引流或分流：侧脑室引流）脑脊液外引流或分流：侧脑室引流1.1.急性疼痛急性疼痛 与颅内压

12、增高有关与颅内压增高有关2.2.脑组织灌注量改变脑组织灌注量改变 与脑血流量下降有关与脑血流量下降有关3.3.有受伤的危险有受伤的危险 与视力障碍、肢体活动障碍等有关与视力障碍、肢体活动障碍等有关4.4.潜在并发症潜在并发症 脑疝等脑疝等（1 1）病情观察：）病情观察：生命体征、生命体征、意识意识、瞳孔等。、瞳孔等。（2 2）体位：）体位：床头抬高床头抬高1515-30-30的斜坡位，有利于的斜坡位，有利于 颅内静脉回流，颅内静脉回流，减轻脑水肿减轻脑水肿。（3 3）给氧。）给氧。（4 4）饮食与补液：）饮食与补液：神志清醒者普食，限制钠盐摄入量。神志清醒者普食，限制钠盐摄入量。频繁呕吐者应禁

13、食，以防吸入性肺炎，予以静脉输液频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎，予以静脉输液控制液体摄入量和输液速度。控制液体摄入量和输液速度。2.2.脑疝的急救与护理脑疝的急救与护理（1 1）迅速建立静脉通道，及早快速使用）迅速建立静脉通道，及早快速使用20%20%甘露甘露 醇醇，留置尿管，记录尿量。，留置尿管，记录尿量。（2 2）保持呼吸道通畅并给氧。）保持呼吸道通畅并给氧。（3 3）紧急做好术前准备。）紧急做好术前准备。（4 4）备好脑室穿刺引流物品。）备好脑室穿刺引流物品。3.3.病情观察：病情观察：生命体征、意识、瞳孔和肢体功能等。生命体征、意识、瞳孔和肢体功能等。维持营养及体液平衡：急性期控制钠

14、盐和水的摄高热病人：给予有效降温。（1）开放性颅脑损伤，伤口局部用无菌敷料包有受伤的危险 与视力障碍、肢体活动障碍等有关代谢状态有关。头痛、呕吐颅内压增高（3）严禁阻塞鼻腔和耳道；(2)枕骨大孔疝：小脑扁桃体疝当延髓呼吸中枢受压时，早期即可突发呼吸骤停此病人可能的诊断是：指导病人进行学习康复的知识和技能。意识障碍：典型的“中间清醒期”，伤后立即出现D切开引流，防止感染代谢状态有关。（2）体位：床头抬高15-30的斜坡位，有利于菌操作下连接引流瓶(袋)并妥善固定。骨折或脑损伤。拔管后若伤口处有脑脊液流出，应告知医生处理。病情观察：生命体征、意识、瞳孔、颅内压增高的呈喷射状可伴有恶心与进食无关呕吐

15、后头痛可有昏迷评分昏迷评分=睁眼反应睁眼反应 +语言反应语言反应 +运动反应运动反应v 最高最高15分分 表示意识清醒表示意识清醒v 8分分 昏迷昏迷v 最低最低3分分 首选首选20%20%甘露醇、甘露醇、速尿。速尿。药物：药物：地塞米松、氢化可的松、泼尼松等。地塞米松、氢化可的松、泼尼松等。护理：护理：防止感染和应激性溃疡。防止感染和应激性溃疡。作用：作用：应用药物和物理方法降低体温，以降低脑耗应用药物和物理方法降低体温，以降低脑耗 氧量和代谢，减少脑血流量，减轻脑水肿。氧量和代谢，减少脑血流量，减轻脑水肿。适应症：适应症：严重脑水肿、中枢性高热病人严重脑水肿、中枢性高热病人禁忌症：禁忌症：

16、全身衰竭、休克、严重心血管功能不良者全身衰竭、休克、严重心血管功能不良者 老人和儿童慎用老人和儿童慎用药物：药物：氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶 护理：护理：1 1）密切监测意识、瞳孔、生命体征和神经系统的变）密切监测意识、瞳孔、生命体征和神经系统的变化。化。2 2）先用药物先用药物控制冬眠深度，控制冬眠深度，再用物理降温再用物理降温。3 3）降温速度以）降温速度以每小时降温每小时降温11为宜为宜，下降至肛温下降至肛温 32-34 32-34为理想为理想，治疗期间应加强基础护理，以，治疗期间应加强基础护理，以防各种并发症，如肺部并发症、低血压、冻伤、防各种并发症，如肺部并发症、低

17、血压、冻伤、压疮等。压疮等。4 4）治疗时间为）治疗时间为3-5d3-5d，停止停止治疗时，应治疗时，应先停物理降温先停物理降温再停冬眠药物再停冬眠药物。1 1）卧床休息：）卧床休息：避免弯腰、低头及用力活动，稳定情避免弯腰、低头及用力活动，稳定情绪。绪。2 2）保持呼吸道通畅：）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物和呕吐及时清除呼吸道分泌物和呕吐物；意识不清及咳痰困难者及早气管切开。物；意识不清及咳痰困难者及早气管切开。3 3）避免剧烈咳嗽和用力排便：）避免剧烈咳嗽和用力排便：预防及治疗感冒、咳预防及治疗感冒、咳嗽，高纤维素饮食；便秘者勿用力排便，可给缓嗽，高纤维素饮食；便秘者勿用力排便，可

18、给缓泻剂或低压小剂量灌肠，禁高压大量灌肠。泻剂或低压小剂量灌肠，禁高压大量灌肠。4 4）控制癫痫发作：）控制癫痫发作：遵医嘱定时、定期给药。遵医嘱定时、定期给药。（5 5）对症护理）对症护理 高热病人高热病人：给予有效降温。：给予有效降温。头痛病人头痛病人：遵医嘱应用止痛剂。：遵医嘱应用止痛剂。意识不清病人意识不清病人：做好基础护理。：做好基础护理。躁动病人：不可强行约束，必要时给予镇静剂。躁动病人：不可强行约束，必要时给予镇静剂。（6 6）脑室引流的护理）脑室引流的护理脑室引流：脑室引流：是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放是经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外，是降低颅内

19、压的置引流管，将脑脊液引流至体外，是降低颅内压的重要措施。重要措施。护理要点护理要点：1 1）妥善固定：病人手术返回病房后，应在严格无）妥善固定：病人手术返回病房后，应在严格无菌操作下连接引流瓶菌操作下连接引流瓶(袋袋)并妥善固定。并妥善固定。引流管开口引流管开口要高于侧脑室平面要高于侧脑室平面10-15cm10-15cm，以维持正常的颅内压。以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。引起逆行感染。2 2）控制引流速度和量：每日引流量）控制引流速度和量：每日引流量不超不超500ml500ml。3 3）保持引流通畅：

20、引流管不可受压、扭曲、成角及）保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及折叠；若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面折叠；若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人的呼吸脉搏上下波动，表明引流管通畅；随病人的呼吸脉搏上下波动，表明引流管通畅；阻阻塞时塞时，可，可向外挤压或用注射器抽吸向外挤压或用注射器抽吸，不可注入生理不可注入生理盐水盐水，以免脑脊液循环受阻或引发脑疝。，以免脑脊液循环受阻或引发脑疝。4 4）严格遵守无菌操作原则：每日更换引流严格遵守无菌操作原则：每日更换引流/袋，应先袋，应先夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室内。注意保持整夹闭引流管以免脑脊液逆流入脑室内。注意保持整个装置无菌。

21、个装置无菌。5 5）观察并记录脑脊液的颜色、量及形状：）观察并记录脑脊液的颜色、量及形状：l正常脑脊液无色透明正常脑脊液无色透明,手术后手术后1 21 2天可略呈血性，天可略呈血性，以后变淡并转为橙黄色。以后变淡并转为橙黄色。l若脑脊液中有较多血液或血色逐渐加深，提示脑若脑脊液中有较多血液或血色逐渐加深，提示脑 室内出血，要告知医生采取措施处理。室内出血，要告知医生采取措施处理。l引流时间一般不超过引流时间一般不超过5-75-7日，否则有发生颅内感日，否则有发生颅内感 染可能。染可能。l感染后的脑脊液混浊，可有絮状物，同时病人有感染后的脑脊液混浊，可有絮状物，同时病人有 全身感染表现。全身感染

22、表现。6 6）拔管：）拔管：l引流时间一般引流时间一般1-21-2周，开颅手术后脑室引流管一般周，开颅手术后脑室引流管一般放置放置3-43-4天，待脑水肿逐渐消失，颅内压开始降天，待脑水肿逐渐消失，颅内压开始降低时，可考虑拔管。低时，可考虑拔管。l此前应试行抬高或夹闭引流管此前应试行抬高或夹闭引流管24h24h，以了解脑脊液，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。循环是否通畅，有否颅内压再次升高的表现。l若病人出现头痛、呕吐等症状时，要及时通知医若病人出现头痛、呕吐等症状时，要及时通知医生并降低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管。生并降低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管。l拔管后若伤口

23、处有脑脊液流出，应告知医生处理。拔管后若伤口处有脑脊液流出，应告知医生处理。1.1.病因不明的头痛或头部外伤后要及时上医院。病因不明的头痛或头部外伤后要及时上医院。2.2.颅内压增高的病人要注意别诱发脑疝颅内压增高的病人要注意别诱发脑疝3.3.指导病人进行学习康复的知识和技能。指导病人进行学习康复的知识和技能。4.4.对遗留后遗症的病人要做好心理护理。对遗留后遗症的病人要做好心理护理。颅脑损伤的发生率占全身各处损伤的颅脑损伤的发生率占全身各处损伤的10%-20%，但病死率确居于首位。，但病死率确居于首位。分类：分类：1.1.（一）概述（一）概述1.1.头皮的解剖头皮的解剖头皮分为头皮分为5 5

24、层：层：皮层：皮层：汗腺、毛囊、血管丰富，易致出血。汗腺、毛囊、血管丰富，易致出血。皮下组织：皮下组织：内有神经、血管、淋巴管。内有神经、血管、淋巴管。帽状腱膜层：帽状腱膜层：致密坚厚，富有张力。致密坚厚，富有张力。帽状腱膜下层：帽状腱膜下层：是潜在间隙。是潜在间隙。骨膜：骨膜：按骨块形成，不完整，按骨块形成，不完整，血肿易局限。血肿易局限。连接紧密不易连接紧密不易分离，临床称分离，临床称“头皮头皮”骨折或脑损伤。（1）脑血流量减少，脑组织缺血缺氧：临床表现：剧烈头痛，以枕后部疼痛明显，频繁颅内压增高导致颅内各分腔压力不均衡正常脑脊液无色透明,手术后1 2天可略呈血性，有颅骨围成，颅缝闭合后颅

25、内压增高脑血流量减少脑组织缺血缺氧药物：氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶注意有无肢体活动障碍、抽搐、语音情况等。脑震荡：一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神（二）身体状况及治疗原则凹陷性骨折：可扪及下陷区，常引起颅内压升高或脑禁止耳、鼻滴药、冲洗；有颅骨围成，颅缝闭合后有颅骨围成，颅缝闭合后骨折或脑损伤。或凹陷性骨折要高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。体温过高 与体温调节中枢受损有关。线性骨折：常合并头皮损伤，局部肿胀、疼痛，X线2.2.头皮损伤分类头皮损伤分类皮 下 血 肿帽 状 腱 膜 下 血 肿骨 膜 下 血 肿头 皮 血 肿头 皮 裂 伤头 皮 撕 脱 伤头 皮 损 伤 位于皮层与

26、帽状腱膜之间，二者连接紧密，血肿不易位于皮层与帽状腱膜之间，二者连接紧密，血肿不易扩散、扩散、范围较局限范围较局限 局部肿胀、触之有凹陷感局部肿胀、触之有凹陷感 体积小、张力大，压痛明显体积小、张力大，压痛明显处理：处理：小的血肿无需处理小的血肿无需处理早期冷敷，早期冷敷，24-48h24-48h后热敷后热敷 位于帽状腱膜和骨膜间的疏松结缔组织内，位于帽状腱膜和骨膜间的疏松结缔组织内，血肿易血肿易扩展扩展，较大，可蔓延至整个腱膜下层，较大，可蔓延至整个腱膜下层 触诊触诊有波动感有波动感处理：处理：穿刺抽血，加压包扎穿刺抽血，加压包扎 位于骨膜和颅骨外板间，多由骨折引起位于骨膜和颅骨外板间，多由

27、骨折引起 由于骨膜在颅缝处附着牢固，由于骨膜在颅缝处附着牢固，血肿范围常不超过颅血肿范围常不超过颅缝缝，张力大，张力大处理：处理：密切观察有无并发症密切观察有无并发症额骨额骨顶骨顶骨枕骨枕骨皮下皮下血肿血肿帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿骨膜下骨膜下血肿血肿血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小、张力大、压痛明显血肿体积小、张力大、压痛明显帽状腱膜下帽状腱膜下血肿血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力小，血肿范围广，可蔓延全头，张力小，波动感明显波动感明显 骨膜下血肿骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力大，大者血肿范围不超过颅缝，张力大，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折可有波动

28、感，常伴有颅骨骨折 特点：特点：血管丰富，出血多可致失血性休克。血管丰富，出血多可致失血性休克。病因：病因：钝器或锐器打击所致头皮组织断裂，常伴有颅骨钝器或锐器打击所致头皮组织断裂，常伴有颅骨 骨折或脑损伤。骨折或脑损伤。处理：处理：加压包扎止血，加压包扎止血，24h24h内清创缝合。内清创缝合。病因：病因：头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下头皮受到强烈牵扯，自帽状腱膜下层或骨膜下 撕脱。撕脱。特点：特点：损伤重、出血多，可因出血和疼痛导致损伤重、出血多，可因出血和疼痛导致休克休克。处理：处理：加压包扎止血，抗休克加压包扎止血，抗休克，保护好撕脱的头皮，保护好撕脱的头皮，争取争取6-8h

29、6-8h内清创植皮内清创植皮。（三）护理诊断（三）护理诊断1.1.疼痛疼痛 与头皮损伤有关与头皮损伤有关2.2.组织完整性受损组织完整性受损 与头皮损伤有关与头皮损伤有关3.3.潜在并发症：感染、休克等潜在并发症：感染、休克等血管和神经而产生的一系列严重病变。要高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。有颅骨围成，颅缝闭合后脑挫裂伤：脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤知识缺乏 缺乏有关颅骨骨折护理和康复知识处理：无需特殊处理，卧床休息1-2周，适当镇静、若病人出现头痛、呕吐等症状时，要及时通知医生并降低引流瓶（袋）或开放夹闭的引流管。最高15分 表示意识清醒第三节 颅内肿瘤病人的护理经病

30、理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。急性疼痛 与颅内压增高有关处理：重点预防颅内感染，脑脊液漏超过1月时，手术发生机制：小脑扁桃体、延髓经枕骨大孔被挤入当延髓呼吸中枢受压时，早期即可突发呼吸骤停组织受压症状，X线或CT可协助诊断。颅脑损伤的发生率占全身各处损伤的10%-（4）神经系统、脑脊液、CT检查均无阳性体征。防治休克：输液扩容，保暖。帽状腱膜下层：是潜在间隙。管收缩，减少脑血流量。意识障碍：典型的“中间清醒期”，伤后立即出现体位：意识清醒无休克者抬高床头15-30。1.病情观察：病情观察：密切观察生命体征、瞳孔和神志变化；密切观察生命体征、瞳孔和神志变化；注意有无颅骨骨折、脑损伤和颅内

31、压增高的发生。注意有无颅骨骨折、脑损伤和颅内压增高的发生。2.防治休克：防治休克：快速补充血容量，给予吸氧，镇痛。快速补充血容量，给予吸氧，镇痛。3.预防感染预防感染按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染表现。观察有无全身和局部感染表现。4.手术的护理：手术的护理：手术前做好准备工作；手术后要注意创面有无渗血、手术前做好准备工作；手术后要注意创面有无渗血、疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。（一）概述（一）概述1.1.定义：定义：颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合 并脑

32、损伤。并脑损伤。2.2.分类：分类：按骨折部位：按骨折部位：按骨折形态：线形按骨折形态：线形凹陷性凹陷性按骨折是否与外界相通：开放性按骨折是否与外界相通：开放性闭合性闭合性颅盖骨折颅盖骨折颅底骨折颅底骨折（二）护理评估（二）护理评估1.1.健康史健康史2.2.身体状况及处理原则身体状况及处理原则（1 1）颅盖骨折：）颅盖骨折：线性骨折：线性骨折：常合并头皮损伤，局部肿胀、疼痛，常合并头皮损伤，局部肿胀、疼痛，X线线 可以确诊。可以确诊。处理：卧床休息，对症处理，注意有无颅内血肿。处理：卧床休息，对症处理，注意有无颅内血肿。凹陷性骨折：凹陷性骨折：可扪及下陷区，常引起颅内压升高或脑可扪及下陷区，

33、常引起颅内压升高或脑 组织受压症状，组织受压症状，X线或线或CT可协助诊断。可协助诊断。处理：处理：无症状者可不处理，无症状者可不处理，有压迫症状者或凹陷直径有压迫症状者或凹陷直径 超过超过3cm3cm，深度超过，深度超过1cm1cm要手术。要手术。2.2.颅底骨折颅底骨折 常为线性骨折，因硬脑膜与颅骨连接紧密，故颅底骨常为线性骨折，因硬脑膜与颅骨连接紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液漏脑脊液漏，成为，成为开放性骨折开放性骨折。骨折部位骨折部位软组织出血软组织出血脑脊液漏脑脊液漏颅神经损伤颅神经损伤颅前窝颅前窝眼眶青紫，球结膜眼眶青紫，球结膜下出血下出血熊猫眼征熊

34、猫眼征鼻或口腔鼻或口腔嗅神经、视神经嗅神经、视神经颅中窝颅中窝乳突部或咽粘膜下乳突部或咽粘膜下 鼻、耳漏鼻、耳漏面神经、听神经面神经、听神经颅后窝颅后窝乳突后、枕下区乳突后、枕下区无无少见少见诊断：诊断：CT，主要看，主要看临床表现（脑脊液漏）临床表现（脑脊液漏）处理：处理：重点重点预防颅内感染预防颅内感染，脑脊液漏，脑脊液漏超过超过1月月时，时，手术手术 修补硬脑膜，应用修补硬脑膜，应用TAT、抗生素预防感染。、抗生素预防感染。颅前窝颅前窝骨折的表现骨折的表现颅中窝骨折的表现颅中窝骨折的表现（三）护理诊断（三）护理诊断1.1.疼痛疼痛 与损伤有关与损伤有关2.2.有感染的危险有感染的危险 与

35、脑脊液外漏有关。与脑脊液外漏有关。3.3.知识缺乏知识缺乏 缺乏有关颅骨骨折护理和康复知识缺乏有关颅骨骨折护理和康复知识4.4.潜在并发症潜在并发症 颅内出血、颅内感染等颅内出血、颅内感染等1.1.病情观察：病情观察：生命体征、意识、瞳孔、颅内压增高的生命体征、意识、瞳孔、颅内压增高的 症状和肢体活动等情况。症状和肢体活动等情况。2.2.脑脊液外漏的护理：脑脊液外漏的护理：目的是目的是预防颅内感染预防颅内感染（1 1）绝对卧床休息，头部抬高）绝对卧床休息，头部抬高15-3015-30,鼻漏者半坐位，鼻漏者半坐位，耳漏患侧位，促进漏口封闭。耳漏患侧位，促进漏口封闭。（2 2）保持外耳道、鼻腔、口

36、腔清洁，每天）保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天2 2次清洁消毒。次清洁消毒。（3 3）严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁）严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁 经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管；避免用力打喷嚏、擤经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管；避免用力打喷嚏、擤 鼻涕、咳嗽、用力排便；禁忌做腰椎穿刺以防止脑脊鼻涕、咳嗽、用力排便；禁忌做腰椎穿刺以防止脑脊 液逆流。液逆流。（4 4）观察和记录脑脊液出量。）观察和记录脑脊液出量。（5 5）及早应用抗生素及）及早应用抗生素及TATTAT。一、疾病概要一、疾病概要1.1.定义：定义：脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的脑损伤是指脑膜、

37、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。损伤。2.2.病因：病因：暴力直接或间接作用于头部。暴力直接或间接作用于头部。脑组织：几乎无调节作用（5）脑脊液外引流或分流：侧脑室引流肿部位分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿处理：无症状者可不处理，有压迫症状者或凹陷直径防治休克：输液扩容，保暖。（5）脑脊液外引流或分流：侧脑室引流疝出的脑组织压迫重要结构或生命中枢肿部位分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿（4）神经系统、脑脊液、CT检查均无阳性体征。容积：成人14001500ml脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿处理：无症状者可不处理，有压迫症状者或凹陷直径颅内压（ICP）：颅腔内容物对颅腔壁的压力扎，保护外

38、露的脑组织，以免受压。有颅骨围成，颅缝闭合后管收缩，减少脑血流量。有颅骨围成，颅缝闭合后常为线性骨折，因硬脑膜与颅骨连接紧密，故颅底骨拔管后若伤口处有脑脊液流出，应告知医生处理。当延髓呼吸中枢受压时，早期即可突发呼吸骤停伤后持续性昏迷进行性加重。原发性脑损伤受伤当时即刻出现，相对平稳3.3.分类：分类：根据脑损伤根据脑损伤病理改变的先后病理改变的先后分为：分为：（1 1）原发性脑损伤：）原发性脑损伤：指暴力作用时立即发生的脑损指暴力作用时立即发生的脑损 伤，如脑震荡、脑挫裂伤。伤，如脑震荡、脑挫裂伤。（2 2）继发性脑损伤：）继发性脑损伤：受伤一定时间出现的脑病变，受伤一定时间出现的脑病变，如

39、脑水肿、颅内血肿。如脑水肿、颅内血肿。根据受伤后脑组织根据受伤后脑组织是否与外界相通是否与外界相通分为：分为：（1 1）开放性脑损伤：）开放性脑损伤：脑组织不与外界相通。脑组织不与外界相通。（2 2）闭合性脑损伤：）闭合性脑损伤：脑组织与外界相通，脑膜破损。脑组织与外界相通，脑膜破损。4.4.常见的脑损伤：常见的脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿一过性的脑功能障碍一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神无肉眼可见的神 经病理改变经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。，显微镜下可见神经组织结构紊乱。是是最常见及最轻最常见及最轻的的原发性原发性脑损伤。脑损伤。临床表现：临床

40、表现：（1 1）意识障碍：）意识障碍：伤后立即出现伤后立即出现短暂短暂的意识障碍，的意识障碍，不不 超过超过3030分钟分钟。（2 2）逆行性健忘：）逆行性健忘：清醒后不能回忆受伤经过。清醒后不能回忆受伤经过。（3 3）清醒后常有头痛、恶心、呕吐等症状。）清醒后常有头痛、恶心、呕吐等症状。（4 4）神经系统、脑脊液、）神经系统、脑脊液、CTCT检查均检查均无阳性体征无阳性体征。处理：处理：无需特殊处理，无需特殊处理，卧床休息卧床休息1 1-2 2周周，适当镇静、，适当镇静、镇痛处理。镇痛处理。二二.身体状况及治疗原则：身体状况及治疗原则：脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤脑实质的损伤，包括脑挫伤

41、、脑裂伤 二者常并存，主要表现为脑水肿、出血、血肿。二者常并存，主要表现为脑水肿、出血、血肿。脑挫伤：脑挫伤：脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整。脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整。脑裂伤：脑裂伤：软脑膜、血管和脑组织同时破裂，伴有外伤软脑膜、血管和脑组织同时破裂，伴有外伤 性蛛网膜下隙出血。性蛛网膜下隙出血。表现：表现：（1 1）意识障碍：最突出的症状。伤后即可出现。意识障碍：最突出的症状。伤后即可出现。（2 2）局灶性症状与体征：失语、偏瘫等。）局灶性症状与体征：失语、偏瘫等。（3 3）生命体征改变：）生命体征改变：“两慢一高两慢一高”（4 4）脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈项强直等）脑膜刺激征：头痛

42、、呕吐、颈项强直等（5 5）颅内压增高和脑疝：颅内血肿或脑水肿）颅内压增高和脑疝：颅内血肿或脑水肿（6 6）辅助检查：）辅助检查：CTCT和和MRIMRI（1 1）非手术治疗：）非手术治疗：1 1）卧床休息，抬高床头）卧床休息，抬高床头15-3015-30度。度。2 2）保持呼吸道通畅。）保持呼吸道通畅。3 3）营养支持。）营养支持。4 4）防治脑水肿，给予脱水、激素或冬眠低温疗法。）防治脑水肿，给予脱水、激素或冬眠低温疗法。5 5）预防感染，维持水、电解质和酸碱平衡。）预防感染，维持水、电解质和酸碱平衡。（2 2）脑疝迹象时手术治疗。）脑疝迹象时手术治疗。按解剖部位分按解剖部位分硬脑膜外血肿

43、硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿脑内血肿脑内血肿按血肿形成时间分按血肿形成时间分 急性血肿急性血肿3d3d 亚急性血肿亚急性血肿3w3w3w（1 1）硬脑膜外血肿）硬脑膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现临床表现意识障碍意识障碍：典型的典型的“中间清醒期中间清醒期”，伤后立即出现，伤后立即出现原发性昏迷，之后意识逐渐清醒或好转，一段时间后原发性昏迷，之后意识逐渐清醒或好转，一段时间后由于颅内血肿形成、颅内压增高，病人再度昏迷。由于颅内血肿形成、颅内压增高，病人再度昏迷。颅内压增高及脑疝表现。颅内压增高及脑疝表现。处理：处理：确诊后手术清除血肿。确诊后手

44、术清除血肿。血肿位于颅骨与硬脑膜之间血肿位于颅骨与硬脑膜之间血肿位于硬脑膜与蛛网膜间，血肿位于硬脑膜与蛛网膜间，是最常见的颅内血肿最常见的颅内血肿。表现：表现：伤后持续性昏迷进行性加重。伤后持续性昏迷进行性加重。少有少有“中间清醒期中间清醒期”。较早出现颅内压增高和脑疝症状。较早出现颅内压增高和脑疝症状。处理：处理：确诊后手术清除血肿。确诊后手术清除血肿。血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间血肿位于脑实质内，常与硬脑膜下血肿共存。血肿位于脑实质内，常与硬脑膜下血肿共存。临床表现：临床表现：以以进行性加重的意识障碍进行性加重的意识障碍为主，若血肿位于重为主，若血肿位于重要脑功能区

45、，可出现偏瘫、失语等局灶症状。要脑功能区，可出现偏瘫、失语等局灶症状。处理：处理：经经CT确诊后，手术清除术。确诊后，手术清除术。血肿位于脑实质内。血肿位于脑实质内。焦虑、悲观、恐惧焦虑、悲观、恐惧【护理问题护理问题】1.1.意识障碍意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关。与脑损伤、颅内压增高有关。2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与意识障碍，不能有效排痰与意识障碍，不能有效排痰 有关。有关。3.3.体温过高体温过高 与体温调节中枢受损有关。与体温调节中枢受损有关。4.4.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与进食障碍及高与进食障碍及高 代谢状态有关。代谢状态有关。5.5.潜在并

46、发症潜在并发症 颅内压增高、脑疝等。颅内压增高、脑疝等。意识障碍：典型的“中间清醒期”，伤后立即出现轻率给予镇静药，不可强行约束，以免因过分挣扎处理：无症状者可不处理，有压迫症状者或凹陷直径A发展较快的颅内恶性肿瘤体温过高 与体温调节中枢受损有关。脑疝：脑组织由高压区向低压区移位，压迫脑干、小脑幕切迹疝频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎，予以静脉输液超过3cm，深度超过1cm要手术。（5）脑脊液外引流或分流：侧脑室引流（3）颅腔的容积缩小:先天性畸形，如狭颅症（1）意识障碍：最突出的症状。去除病因：最根本和最有效的方法。或凹陷性骨折注意形状、大小、反射及对称等情况。头高卧位,将床头抬高3040c

47、m进行性意识障碍：嗜睡浅昏迷深昏迷呈喷射状可伴有恶心与进食无关呕吐后头痛可有经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。（1）头痛：最常见症状【护理措施护理措施】（一）急救护理（一）急救护理1.1.抢救生命。抢救生命。2.2.妥善处理伤口：妥善处理伤口：（1 1）开放性颅脑损伤，伤口局部用无菌敷料包）开放性颅脑损伤，伤口局部用无菌敷料包 扎，保护外露的脑组织，以免受压。扎，保护外露的脑组织，以免受压。（2 2）尽早应用抗生素和）尽早应用抗生素和TATTAT。3.3.防治休克：输液扩容，保暖。防治休克：输液扩容，保暖。4.4.防治脑疝：脱水。防治脑疝：脱水。（二）一般护理（二）一般护理1.1.体位

48、：体位：意识清醒无休克者意识清醒无休克者抬高床头抬高床头15-3015-30。2.2.维持营养及体液平衡：维持营养及体液平衡：急性期控制钠盐和水的摄急性期控制钠盐和水的摄 入，昏迷或不能进食者提供营养支持。入，昏迷或不能进食者提供营养支持。3.3.对症护理：对症护理：高热者降温，躁动者查明原因，切勿高热者降温，躁动者查明原因，切勿 轻率给予镇静药，不可强行约束，以免因过分挣扎轻率给予镇静药，不可强行约束，以免因过分挣扎 使颅内压进一步增高。使颅内压进一步增高。4.4.心理护理。心理护理。1.1.意识：意识：意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重。意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重。意识障碍出现的迟

49、早和有无继续加重，可区别原意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤。发性和继发性脑损伤。病人由清醒转为昏迷或意识障碍持续加重，是颅病人由清醒转为昏迷或意识障碍持续加重，是颅内压增高或形成脑疝的表现。内压增高或形成脑疝的表现。2.2.生命体征：生命体征：（1 1）先测）先测R R、再测、再测P P、最后测、最后测BPBP。（2 2）注意）注意T T变化：变化：伤后即发生高热（中枢性高热）伤后即发生高热（中枢性高热）下丘脑和脑干损伤下丘脑和脑干损伤（3 3）注意）注意R R、P P、BPBP变化：变化：BPBP，P P缓慢而有力，缓慢而有力，R R深慢深慢颅内压升高颅内压升高

50、若同时出现意识障碍和瞳孔的变化若同时出现意识障碍和瞳孔的变化脑疝脑疝 3.3.瞳孔：瞳孔：注意形状、大小、反射及对称等情况。注意形状、大小、反射及对称等情况。伤后一侧瞳孔先缩小后散大，对光发射减弱或消失伤后一侧瞳孔先缩小后散大，对光发射减弱或消失 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝 双侧瞳孔双侧瞳孔时大时小时大时小，或两次交替变化，对光反射消失，或两次交替变化，对光反射消失，伴眼球运动障碍。伴眼球运动障碍。脑干损伤脑干损伤表现表现4.4.神经系统体征（锥体束征）：神经系统体征（锥体束征）：注意有无肢体活动障碍、抽搐、语音情况等。注意有无肢体活动障碍、抽搐、语音情况等。原发性脑损伤原发性脑损伤受伤当时即刻