颈动脉支架成形术并发症及其预防课件.pptx

1、World Neurosurg.2011;76(6 Suppl):S40-59.目前多项目前多项RCT结果表明，结果表明，CAS的疗效不差于的疗效不差于CEA概述概述CAS术后并发症术后并发症器械相关并发症器械相关并发症脑保护伞上送或回撤受阻脑保护伞上送或回撤受阻颈内动脉痉挛颈内动脉痉挛颈内动脉夹层、穿孔或破裂颈内动脉夹层、穿孔或破裂颈外动脉闭塞颈外动脉闭塞支架内血栓形成支架内血栓形成支架内再狭窄支架内再狭窄心血管系统并发症心血管系统并发症心动过缓、低血压心动过缓、低血压心肌梗塞心肌梗塞神经系统并发症神经系统并发症颈内动脉远端栓塞颈内动脉远端栓塞高灌注综合征高灌注综合征其他并发症其他并发症穿刺

2、点出血或假性动脉瘤穿刺点出血或假性动脉瘤造影剂肾病造影剂肾病一、一、心血管并发症心血管并发症心动过缓心动过缓/低血压低血压定义：定义：HR 50bpm或或SBP 90mmHg发生率：心动过缓发生率：心动过缓 10-42%；低血压；低血压 27-37%球囊扩张及自膨式支架球囊扩张及自膨式支架刺激颈动脉窦压力感受器刺激颈动脉窦压力感受器危险因素危险因素：（1）狭窄距离颈动脉分叉）狭窄距离颈动脉分叉70%；（；（5）球囊扩张压力）球囊扩张压力8atm；（；（6）右侧颈动脉）右侧颈动脉支架植入；（支架植入；（7）吸烟史；（）吸烟史；（8）心梗史）心梗史心动过缓心动过缓/低血压低血压严格掌握严格掌握球囊

3、扩张球囊扩张指征指征，如，如支架支架内内残余狭窄残余狭窄30%预防：选择合适球囊，扩张要低压迅速，预防性预防：选择合适球囊，扩张要低压迅速，预防性推注阿托品推注阿托品（0.5-1mg），西洛他唑的作用），西洛他唑的作用治疗：治疗：连续咳嗽连续咳嗽，阿托品或升压药（去氧肾上腺阿托品或升压药（去氧肾上腺素或多巴胺）素或多巴胺），积极扩容积极扩容目标：目标：收缩压维持在收缩压维持在120-140mmHg，避免，避免HPS预后：预后：多数多数2w少见，极少数少见，极少数围手术期围手术期需需放置放置临时起搏器临时起搏器心肌梗塞心肌梗塞部分患者同时合并颈动脉狭窄及冠脉粥样硬化病部分患者同时合并颈动脉狭窄及

4、冠脉粥样硬化病变，围手术期低血压可导致变，围手术期低血压可导致ACS甚至甚至MI的发生的发生大宗病例研究显示，围手术期大宗病例研究显示，围手术期MI发生率为发生率为1-2.4%对于术前存在严重冠状动脉粥样硬化性狭窄的患对于术前存在严重冠状动脉粥样硬化性狭窄的患者，应与心脏内者，应与心脏内、外科医师共同评估手术风险，外科医师共同评估手术风险，决定决定颈动脉与冠脉再通手术的先后次序颈动脉与冠脉再通手术的先后次序CAS术中、术后应进行心电监护和严密观察术中、术后应进行心电监护和严密观察二、二、颈内动脉痉挛颈内动脉痉挛颈内动脉痉挛颈内动脉痉挛发生率：发生率：10-15%导管、导丝及脑保护装置使用均可导

5、致血管痉挛导管、导丝及脑保护装置使用均可导致血管痉挛预防：透视下操作，控制导管导丝，避免交换过预防：透视下操作，控制导管导丝，避免交换过程中脑保护伞的移动（程中脑保护伞的移动（Emboshield NAV6的优点）的优点）一般不需要特殊处理，等待一般不需要特殊处理，等待10-15分钟后，再次造分钟后，再次造影证实痉挛解除即可影证实痉挛解除即可如出现如出现TIA等临床症状，可将罂粟碱等临床症状，可将罂粟碱30mg或硝酸或硝酸甘油甘油200-250ug，经颈动脉长鞘向，经颈动脉长鞘向ICA中缓慢注入中缓慢注入AngioGuardAngioGuard：中心对称型：中心对称型保护伞，需要锚定区少保护伞

6、，需要锚定区少FilterWire EZFilterWire EZ：非对称偏：非对称偏心型保护伞，支撑力小，心型保护伞，支撑力小，较少引起血管痉挛较少引起血管痉挛颈内动脉痉挛颈内动脉痉挛三、三、颈内动脉颈内动脉远端远端栓塞栓塞EPD到位前、回撤后进行的操作，无有效脑保护发生率：心动过缓 10-42%；球囊扩张及自膨式支架刺激颈动脉窦压力感受器发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄术后DW-MRI上显示新发脑缺血病灶，CAS为CEA近3倍（50%Vs 17%），无临床症状球囊扩张及自膨式支架刺激颈动脉窦压力感受器避免在病变部位反复多次或过高压力的球囊扩张

7、术前良好的病例选择以及严格的手术适应证把握，是降低颈动脉支架成形手术并发症的首要关键反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，应立即更换EPDAm J Surg 2005;190:850-7.N100例，手术时间、造影剂量及并发症发生率显著降低部分患者同时合并颈动脉狭窄及冠脉粥样硬化病变，围手术期低血压可导致ACS甚至MI的发生围手术期TIA发生率为1-2%，致残性脑卒中的发生率为1.颈内动脉扭曲或高栓塞风险的病变-MOMA装置预防：术前足量、足疗程的双联抗血小板药物，以及术中正规的肝素化（70-100U/Kg，ACT 250-300s）空气栓塞少见-腔内器械冲洗不彻底、球囊破裂术后DW-MRI上显

8、示新发脑缺血病灶，CAS为CEA近3倍（50%Vs 17%），无临床症状控制血压，小剂量脱水剂；治疗：首先中和肝素，并立即进行CT检查除外脑出血；颈内动脉远端栓塞颈内动脉远端栓塞 围手术期围手术期TIA发生率为发生率为1-2%，致残性脑卒中的发生，致残性脑卒中的发生率为率为1.5-2%，非致残性脑卒中的发生率为，非致残性脑卒中的发生率为2.9-4%表现为缺血性脑卒中或视网膜动脉栓塞的症状表现为缺血性脑卒中或视网膜动脉栓塞的症状EPD到位前、回撤后进行的操作，无有效脑保护到位前、回撤后进行的操作，无有效脑保护术后自膨式支架对斑块存在持续的切割效应术后自膨式支架对斑块存在持续的切割效应空气栓塞少见

9、空气栓塞少见-腔内器械冲洗不彻底、球囊破裂腔内器械冲洗不彻底、球囊破裂 术后术后DW-MRI上上显示显示新发脑缺血病灶新发脑缺血病灶，CAS为为CEA近近3倍倍（50%Vs 17%），无临床症状），无临床症状术前头颅CT检查术后头颅CT检查颈内动脉远端栓塞颈内动脉远端栓塞CAS术后，眼底检查显示术后，眼底检查显示右眼右眼颞侧及鼻侧视网膜缺血颞侧及鼻侧视网膜缺血视网膜动脉栓塞视网膜动脉栓塞颈内动脉远端栓塞颈内动脉远端栓塞 规范的操作规范的操作步骤步骤、围手术期抗血小板药物、以及、围手术期抗血小板药物、以及经验丰富的术者，均为减少术中脑卒中的关键经验丰富的术者，均为减少术中脑卒中的关键 针对患者特

10、点和病变性质，选择合适的介入器械针对患者特点和病变性质，选择合适的介入器械易损斑块易损斑块应首应首选网孔面积较小的闭环支架选网孔面积较小的闭环支架颈内动脉扭曲或高栓塞风险的病变颈内动脉扭曲或高栓塞风险的病变-MOMA装置装置 术中术中NS监测，监测，术毕前后位和侧位的脑血管造影术毕前后位和侧位的脑血管造影 治疗：药物治疗、治疗：药物治疗、机械干预机械干预（微导丝碎栓、微导微导丝碎栓、微导管吸栓等管吸栓等），不推荐常规溶栓，气栓无特殊疗，不推荐常规溶栓，气栓无特殊疗法法四、四、高灌注综合征高灌注综合征高灌注综合征高灌注综合征HPS是是围手术期极严重的并发症围手术期极严重的并发症，较罕见（，较罕见

11、（1-2%）危险因素危险因素-高龄、长期高血压、高龄、长期高血压、术侧术侧严重狭窄及对严重狭窄及对侧闭塞侧闭塞；诱发因素诱发因素-抗凝过度抗凝过度、术后血压控制不佳术后血压控制不佳诊断：数小时后头痛、意识变化诊断：数小时后头痛、意识变化及痫性发作及痫性发作，CT可见可见弥漫状或片状脑白质水肿、甚至弥漫状或片状脑白质水肿、甚至ICHDSA：术中脑动静脉循环时间改变：术中脑动静脉循环时间改变2.7s-高危患者高危患者TCD：检测脑血流速度，了解术后是否检测脑血流速度，了解术后是否有有高灌注高灌注术前头颅CT检查术后头颅CT检查高灌注综合征高灌注综合征高灌注综合征高灌注综合征预防：预防：双侧颈动脉重

12、度狭窄的患者，应当分期进行手术双侧颈动脉重度狭窄的患者，应当分期进行手术术后小剂量应用甘露醇，糖皮质激素可能有帮助术后小剂量应用甘露醇，糖皮质激素可能有帮助围手术期严格控制血压（围手术期严格控制血压（SBP70%；目前多项RCT结果表明，CAS的疗效不差于CEA控制血压，小剂量脱水剂；规范的操作步骤、围手术期抗血小板药物、以及经验丰富的术者，均为减少术中脑卒中的关键严格遵循规范的治疗流程，围手术期充分抗凝，合理使用双联抗血小板药物术后自膨式支架对斑块存在持续的切割效应危险因素：（1）狭窄距离颈动脉分叉8atm；术中NS监测，术毕前后位和侧位的脑血管造影支架内再狭窄支架内再狭窄 发生率明显低于冠

13、脉和髂动脉支架术后再狭窄发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄 CREST研究显示，研究显示，CAS术后随访术后随访2年，支架内严年，支架内严重再狭窄（重再狭窄（70%或闭塞）的发生率为或闭塞）的发生率为6%机制：血栓形成、机制：血栓形成、内膜增生内膜增生、血管重塑、血管重塑 预防：预防：避免对于严重钙化狭窄的避免对于严重钙化狭窄的病变病变实施支架植入实施支架植入避免在病变部位反复多次或过高压力的球囊扩张避免在病变部位反复多次或过高压力的球囊扩张支架内再狭窄支架内再狭窄支架内再狭窄支架内再狭窄 多数多数CAS术后术后ISR为良性，即无明显为良性，即无明显NS临床症状临床症状 如如ISR80%

14、或者脑缺血症状复发或者脑缺血症状复发，可再次行腔内可再次行腔内治疗（包括球囊扩张、再次植入支架或使用切割治疗（包括球囊扩张、再次植入支架或使用切割球囊），从而避免球囊），从而避免CEA 但第二次放置支架应慎重，可能导致血管扭曲和但第二次放置支架应慎重，可能导致血管扭曲和支架远端显著的内膜增生支架远端显著的内膜增生 尚未能证实药物涂层支架可减少尚未能证实药物涂层支架可减少ISR的发生率的发生率七、其他并发症七、其他并发症其他并发症其他并发症 支架变形支架变形、移位移位、断裂、断裂对于扭曲的颈动脉病变，对于扭曲的颈动脉病变，首选首选激光蚀刻开环支架激光蚀刻开环支架 脑保护伞无法通过病变段脑保护伞无

15、法通过病变段导引导管、导引导管、EPD导丝塑形、转动患者头部、导丝塑形、转动患者头部、Buddy Wire 脑保护伞无法脑保护伞无法顺利回撤顺利回撤转动回收鞘、转动回收鞘、转动患者头部、转动患者头部、积极后扩、上送长鞘积极后扩、上送长鞘 脑保护伞斑块栓塞或血栓形成脑保护伞斑块栓塞或血栓形成反复手推造影确认反复手推造影确认血流血流通畅通畅，一旦证实，应立即更换一旦证实，应立即更换EPD脑保护伞闭塞脑保护伞闭塞总结总结降低降低CAS并发症并发症-病例选择病例选择 术前良好的病例选择以及严格的手术适应证把握，术前良好的病例选择以及严格的手术适应证把握，是降低颈动脉支架成形手术并发症的首要关键是降低颈

16、动脉支架成形手术并发症的首要关键 CEA与与CAS为为互补关系，而非互相取代互补关系，而非互相取代，应根据应根据患者病变特点，合理选择颈动脉再通的手术方式患者病变特点，合理选择颈动脉再通的手术方式病变相关的危险因素病变相关的危险因素CAS手术相关的危险因素手术相关的危险因素钙化斑块钙化斑块III型弓型弓溃疡斑块溃疡斑块牛干牛干病变长度病变长度15mm*颈动脉扭曲颈动脉扭曲累及分叉的病变累及分叉的病变需要预扩的重度狭窄需要预扩的重度狭窄降低降低CAS并发症并发症-术者经验术者经验 严格严格遵循遵循规范规范的治疗流程，的治疗流程，围手术期充分抗凝，围手术期充分抗凝，合理使用双联抗血小板药物合理使用

17、双联抗血小板药物 独立完成相当数量的颈椎动脉造影独立完成相当数量的颈椎动脉造影（30例）例），并，并处理一定数量的简单处理一定数量的简单CAS 病例病例后后（15-20例）例），方能开展复杂颈动脉病变的治疗方能开展复杂颈动脉病变的治疗N100例例，手术时间、造影剂量及并发症发生率显著降低，手术时间、造影剂量及并发症发生率显著降低 全面了解血管腔内介入全面了解血管腔内介入器械器械，针对患者特点和病，针对患者特点和病变性质，选择合适导丝、导管、变性质，选择合适导丝、导管、EPD及支架及支架Am J Surg 2005;190:850-7.32/53World Neurosurg.2011;76(6

18、 Suppl):S40-59.目前多项目前多项RCT结果表明，结果表明，CAS的疗效不差于的疗效不差于CEA概述概述心动过缓心动过缓/低血压低血压定义：定义：HR 50bpm或或SBP 90mmHg发生率：心动过缓发生率：心动过缓 10-42%；低血压；低血压 27-37%球囊扩张及自膨式支架球囊扩张及自膨式支架刺激颈动脉窦压力感受器刺激颈动脉窦压力感受器危险因素危险因素：（1）狭窄距离颈动脉分叉）狭窄距离颈动脉分叉70%；（；（5）球囊扩张压力）球囊扩张压力8atm；（；（6）右侧颈动脉）右侧颈动脉支架植入；（支架植入；（7）吸烟史；（）吸烟史；（8）心梗史）心梗史颈内动脉远端栓塞颈内动脉远

19、端栓塞 围手术期围手术期TIA发生率为发生率为1-2%，致残性脑卒中的发生，致残性脑卒中的发生率为率为1.5-2%，非致残性脑卒中的发生率为，非致残性脑卒中的发生率为2.9-4%表现为缺血性脑卒中或视网膜动脉栓塞的症状表现为缺血性脑卒中或视网膜动脉栓塞的症状EPD到位前、回撤后进行的操作，无有效脑保护到位前、回撤后进行的操作，无有效脑保护术后自膨式支架对斑块存在持续的切割效应术后自膨式支架对斑块存在持续的切割效应空气栓塞少见空气栓塞少见-腔内器械冲洗不彻底、球囊破裂腔内器械冲洗不彻底、球囊破裂 术后术后DW-MRI上上显示显示新发脑缺血病灶新发脑缺血病灶，CAS为为CEA近近3倍倍（50%Vs

20、 17%），无临床症状），无临床症状术前头颅CT检查术后头颅CT检查颈内动脉远端栓塞颈内动脉远端栓塞（4）重度狭窄70%；控制血压，小剂量脱水剂；术后自膨式支架对斑块存在持续的切割效应（6）右侧颈动脉支架植入；部分患者同时合并颈动脉狭窄及冠脉粥样硬化病变，围手术期低血压可导致ACS甚至MI的发生术前良好的病例选择以及严格的手术适应证把握，是降低颈动脉支架成形手术并发症的首要关键尚未能证实药物涂层支架可减少ISR的发生率一般不需要特殊处理，等待10-15分钟后，再次造影证实痉挛解除即可发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄部分患者同时合并颈动脉狭窄及冠脉粥样硬化病变，围手术期低血压可导致ACS

21、甚至MI的发生治疗：药物治疗、机械干预（微导丝碎栓、微导管吸栓等），不推荐常规溶栓，气栓无特殊疗法反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，应立即更换EPD危险因素：（1）狭窄距离颈动脉分叉8atm；术后7-30天之间-亚急性期血栓形成治疗：首先中和肝素，并立即进行CT检查除外脑出血；颈内动脉扭曲或高栓塞风险的病变-MOMA装置N100例，手术时间、造影剂量及并发症发生率显著降低TCD：检测脑血流速度，了解术后是否有高灌注避免对于严重钙化狭窄的病变实施支架植入四、四、高灌注综合征高灌注综合征术后在7天内-急性期血栓形成术后DW-MRI上显示新发脑缺血病灶，CAS为CEA近3倍（50%Vs 17%），

22、无临床症状发生率：心动过缓 10-42%；对于扭曲的颈动脉病变，首选激光蚀刻开环支架反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，应立即更换EPD控制血压，小剂量脱水剂；目前多项RCT结果表明，CAS的疗效不差于CEA术前良好的病例选择以及严格的手术适应证把握，是降低颈动脉支架成形手术并发症的首要关键严格遵循规范的治疗流程，围手术期充分抗凝，合理使用双联抗血小板药物CAS手术相关的危险因素N100例，手术时间、造影剂量及并发症发生率显著降低FilterWire EZ：非对称偏心型保护伞，支撑力小，较少引起血管痉挛围手术期TIA发生率为1-2%，致残性脑卒中的发生率为1.双侧颈动脉重度狭窄的患者，应当分期

23、进行手术（5）球囊扩张压力8atm；反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，应立即更换EPDCAS术中、术后应进行心电监护和严密观察发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄（4）重度狭窄70%；控制血压，小剂量脱水剂；空气栓塞少见-腔内器械冲洗不彻底、球囊破裂部分患者同时合并颈动脉狭窄及冠脉粥样硬化病变，围手术期低血压可导致ACS甚至MI的发生控制血压，小剂量脱水剂；治疗：首先中和肝素，并立即进行CT检查除外脑出血；发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄球囊扩张及自膨式支架刺激颈动脉窦压力感受器对于扭曲的颈动脉病变，首选激光蚀刻开环支架机制：血栓形成、内膜增生、血管重塑CREST研究显示，CAS

24、术后随访2年，支架内严重再狭窄（70%或闭塞）的发生率为6%TCD：检测脑血流速度，了解术后是否有高灌注术后7-30天之间-亚急性期血栓形成如ISR80%或者脑缺血症状复发，可再次行腔内治疗（包括球囊扩张、再次植入支架或使用切割球囊），从而避免CEA发生率：心动过缓 10-42%；针对患者特点和病变性质，选择合适的介入器械EPD到位前、回撤后进行的操作，无有效脑保护（2）纤维性斑块或严重钙化斑块；发生率：心动过缓 10-42%；危险因素：（1）狭窄距离颈动脉分叉2.CAS手术相关的危险因素治疗：首先中和肝素，并立即进行CT检查除外脑出血；表现为缺血性脑卒中或视网膜动脉栓塞的症状发生率明显低于冠

25、脉和髂动脉支架术后再狭窄部分患者同时合并颈动脉狭窄及冠脉粥样硬化病变，围手术期低血压可导致ACS甚至MI的发生反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，应立即更换EPD危险因素：（1）狭窄距离颈动脉分叉2.预防：术前足量、足疗程的双联抗血小板药物，以及术中正规的肝素化（70-100U/Kg，ACT 250-300s）发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄（5）球囊扩张压力8atm；颈内动脉扭曲或高栓塞风险的病变-MOMA装置严格遵循规范的治疗流程，围手术期充分抗凝，合理使用双联抗血小板药物预防：术前足量、足疗程的双联抗血小板药物，以及术中正规的肝素化（70-100U/Kg，ACT 250-300s

26、）危险因素：（1）狭窄距离颈动脉分叉10mm；控制血压，小剂量脱水剂；预防：术前足量、足疗程的双联抗血小板药物，以及术中正规的肝素化（70-100U/Kg，ACT 250-300s）规范的操作步骤、围手术期抗血小板药物、以及经验丰富的术者，均为减少术中脑卒中的关键CAS手术相关的危险因素术后在7天内-急性期血栓形成HPS是围手术期极严重的并发症，较罕见（1-2%）术后DW-MRI上显示新发脑缺血病灶，CAS为CEA近3倍（50%Vs 17%），无临床症状治疗：首先中和肝素，并立即进行CT检查除外脑出血；反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，应立即更换EPD诊断：数小时后头痛、意识变化及痫性发作，

27、CT可见弥漫状或片状脑白质水肿、甚至ICH尚未能证实药物涂层支架可减少ISR的发生率一般不需要特殊处理，等待10-15分钟后，再次造影证实痉挛解除即可易损斑块应首选网孔面积较小的闭环支架（2）纤维性斑块或严重钙化斑块；反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，应立即更换EPD控制血压，小剂量脱水剂；支架内再狭窄支架内再狭窄 发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄 CREST研究显示，研究显示，CAS术后随访术后随访2年，支架内严年，支架内严重再狭窄（重再狭窄（70%或闭塞）的发生率为或闭塞）的发生率为6%机制：血栓形成、机制：血栓形成、内膜增生内膜增生、血管重塑、血管重塑 预防：预防：避免对于严重钙化狭窄的避免对于严重钙化狭窄的病变病变实施支架植入实施支架植入避免在病变部位反复多次或过高压力的球囊扩张避免在病变部位反复多次或过高压力的球囊扩张