骨关节退行性疾病课件.ppt

1、定义：椎间盘源性腰腿痛是由于椎间盘的损伤、破裂、突出、或退变所致腰椎复合关节的一系列的病理变化，刺激或损伤神经根和马尾神经的临床征候群。19341934年年MixterMixter与与BarrBarr在新英格兰外科学会年会上阐明椎在新英格兰外科学会年会上阐明椎管内的突出物是椎间盘组织，需用外科手术治疗。管内的突出物是椎间盘组织，需用外科手术治疗。国内方先之于国内方先之于19521952年在年在外科学报外科学报上发表上发表“腰椎间盘腰椎间盘纤维破裂症纤维破裂症”的论文，阐明了由于某种原因纤维环破裂的论文，阐明了由于某种原因纤维环破裂导致髓核突出，压迫神经根引起坐骨神经痛的原理。导致髓核突出，压迫

2、神经根引起坐骨神经痛的原理。约占腰腿痛门诊的约占腰腿痛门诊的1520 好发年龄、性别：好发年龄、性别：3050岁体力劳动者；岁体力劳动者；男女男女 好发部位：好发部位：L 4/5 L5/S1椎体间连接：椎体间连接：椎间盘椎间盘（软骨终板，纤维环，髓核）关节突关节关节突关节 韧带韧带（前纵及后纵韧带，黄韧带，棘上韧带，棘间韧带，横突间韧带）肌肉肌肉（骶棘肌，腰背肌，腹肌等）三关节三关节复合体复合体（一）腰椎软骨板破裂型 青少年椎体与骺软骨板结构薄弱 外伤 劳损或软骨板退变、坏死、营养障碍软骨板或骺板破裂、移位、钙化髓核内蛋白多糖类物质进入椎管产生自身免疫反应窦椎神经及神经根发生无菌性炎症软骨板型

3、（Schmorl结节）（二）纤维破裂髓核突出型（二）纤维破裂髓核突出型椎间盘退变椎间盘退变外力外力纤维环破裂纤维环破裂髓核内蛋白多糖类物质进入椎管产生自身免疫反应窦椎神经及神经根窦椎神经及神经根发生无菌性炎症发生无菌性炎症 横断面（三）退变失稳型（三）退变失稳型椎间盘退变椎间盘退变小关节退变小关节退变关节囊松弛关节囊松弛黄韧带、棘间韧带损伤黄韧带、棘间韧带损伤椎间复合椎间复合关节出现关节出现异常活动异常活动（四）增生狭窄型（四）增生狭窄型椎间盘退变椎间盘退变小关节退变小关节退变关节囊松弛关节囊松弛黄韧带、棘间韧带损伤黄韧带、棘间韧带损伤椎管椎管狭窄狭窄纤维环边缘纤维环边缘膨出，牵张膨出，牵张骨

4、刺形成骨刺形成增生、内聚增生、内聚肥厚肥厚主要症状与体征主要症状与体征n 腰痛合并下肢根性痛腰痛合并下肢根性痛n 小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木）麻木）n 腰部板滞，运动功能障碍腰部板滞，运动功能障碍n 脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）n 腹压增高可诱发症状加重腹压增高可诱发症状加重 腹压腹压 椎管内压力椎管内压力 刺激神经根刺激神经根n 棘间韧带两侧可触及压痛点棘间韧带两侧可触及压痛点 压痛点可诱发症状出现或加重压痛点可诱发症状出现或加重n 小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，

5、趾肌力减退，膝腱、小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失跟腱反射减退或消失n 大小便功能障碍大小便功能障碍椎管内容物椎管内容物 L4：膝反射减弱、股：膝反射减弱、股四头肌力下降四头肌力下降 L5：踇趾背伸肌力下：踇趾背伸肌力下降降 S1：踝反射减弱、踇：踝反射减弱、踇趾跖屈肌力下降趾跖屈肌力下降 马尾神经：大小便功马尾神经：大小便功能障碍能障碍 腰腰3神经根受压的麻痹神经根受压的麻痹区域区域:腰腰4神经根受压的麻痹神经根受压的麻痹区域区域:腰腰5神经根受压的麻神经根受压的麻痹区域痹区域:骶骶1神经根受压的麻神经根受压的麻痹区域痹区域:直腿抬高试验（）直腿抬高试验（）

6、痛痛直腿抬高加强（）直腿抬高加强（）屈颈试验（）屈颈试验（）痛痛痛痛痛痛 X线检查：线检查：腰椎间盘退变可有钙化及增生影像。腰椎间盘退变可有钙化及增生影像。腰椎生理弯曲改变，前凸消失，甚或反张腰椎生理弯曲改变，前凸消失，甚或反张后凸，侧凸。后凸，侧凸。椎间隙前窄后宽，左右不等，这是有腰椎椎间隙前窄后宽，左右不等，这是有腰椎间盘突出之可能，也与保护性姿态有关。间盘突出之可能，也与保护性姿态有关。X线用以排除骨病引起之腰腿痛，如结核、线用以排除骨病引起之腰腿痛，如结核、肿瘤等。肿瘤等。正、侧位正、侧位X光片表现：光片表现：脊柱侧弯脊柱侧弯 椎间隙变窄椎间隙变窄 椎体边缘唇样增生椎体边缘唇样增生 X

7、光片不能作为本症唯一影像学诊断依据！光片不能作为本症唯一影像学诊断依据！确诊需确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持、神经电生理学等支持 脊髓造影检查脊髓造影检查 肌电图检查：判定受损之神经根及其肌肉肌电图检查：判定受损之神经根及其肌肉的影响。的影响。CT、MRI扫描检查扫描检查 最有效最有效 分辨率高，能区分脊髓与脑脊液分辨率高，能区分脊髓与脑脊液 任选断面图像：矢状面任选断面图像：矢状面 对骨细微结构不如对骨细微结构不如CT 能够诊断骨结构病变能够诊断骨结构病变 诊断诊断症状症状实验室检查实验室检查体征体征病史病史临临床床诊诊断断 特别应当强调的是，特别应当强调的是，必须以临床症状和体必须

8、以临床症状和体征为主要依据，不能只凭影像学检查作为征为主要依据，不能只凭影像学检查作为诊断依据。诊断依据。目的：目的：增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态 降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突 出物还纳，为纤维环的修复创造条件出物还纳，为纤维环的修复创造条件 改变突出物位置，缓解神经根受压状态改变突出物位置，缓解神经根受压状态 促进局部循环，消除炎性产物促进局部循环，消除炎性产物 切除突出的髓核，解除神经压迫切除突出的髓核，解除神经压迫 卧床可以卧床可以减轻体重对椎间盘的压力减轻体重对椎间盘的压力，减少因身体，减少因身

9、体活动带来的损伤，特别是对软骨板、纤维环急性损伤活动带来的损伤，特别是对软骨板、纤维环急性损伤所致的炎性水肿能起到促进消退的作用，使膨出的椎所致的炎性水肿能起到促进消退的作用，使膨出的椎间盘得到一定程度的还纳，间盘得到一定程度的还纳，减轻对神经根的刺激减轻对神经根的刺激，从，从而减轻或消除疼痛。而减轻或消除疼痛。急性疼痛发作期应绝对卧床急性疼痛发作期应绝对卧床休息，休息，包括进食及大小便均在床上。当腰腿痛减轻，腰肌紧包括进食及大小便均在床上。当腰腿痛减轻，腰肌紧张开始缓解时，可张开始缓解时，可练习下地练习下地，先变成侧卧位，双髋及，先变成侧卧位，双髋及双膝半屈，用于压着床边，另一手支起身体，双

10、脚着双膝半屈，用于压着床边，另一手支起身体，双脚着地，地，带着围腰带着围腰，开始行走，开始可以他人扶着或持拐，开始行走，开始可以他人扶着或持拐辅助，以减轻疼痛。辅助，以减轻疼痛。患者卧床期间，患者卧床期间，应主动的做双下肢屈伸活动应主动的做双下肢屈伸活动，逐，逐渐使膝关节达到胸部，双下肢进行交替的蹬踏动作和渐使膝关节达到胸部，双下肢进行交替的蹬踏动作和直腿抬高练习可根据疼痛忍受程度逐渐增加。卧床时直腿抬高练习可根据疼痛忍受程度逐渐增加。卧床时可以接受床边热疗、针灸、软组织按摩等治疗。可以接受床边热疗、针灸、软组织按摩等治疗。牵引的作用机理牵引的作用机理（1）腰腿痛的病人均有不同程度的）腰腿痛的

11、病人均有不同程度的肌肉痉挛，肌肉痉挛，腰活动受限，腰活动受限，肌肉痉挛本身可引起疼痛，并可肌肉痉挛本身可引起疼痛，并可导致后关节紊乱甚至半脱位，当牵引力达到一导致后关节紊乱甚至半脱位，当牵引力达到一定强度和时间后，痉挛可以缓解，达到解痉止定强度和时间后，痉挛可以缓解，达到解痉止痛目的。痛目的。（2）解除腰后关节的载荷解除腰后关节的载荷，后关节的位置紊，后关节的位置紊乱是腰腿痛的病理基础之一，牵引疗法可使后乱是腰腿痛的病理基础之一，牵引疗法可使后关节恢复正常的对合关系，同时可使皱褶的关关节恢复正常的对合关系，同时可使皱褶的关节囊和滑膜舒展，节囊和滑膜舒展，解除对神经根的压迫。解除对神经根的压迫。

12、（3）减轻对椎间盘的压力减轻对椎间盘的压力，促使髓核不同程，促使髓核不同程度的回纳，特别是对外层纤维环完整的弹力度的回纳，特别是对外层纤维环完整的弹力型椎间盘突出的患者效果更明显。型椎间盘突出的患者效果更明显。（4）对退变失稳型椎间盘源性腰腿痛患者，）对退变失稳型椎间盘源性腰腿痛患者，因为因为存在不同程度的节段性椎体位移存在不同程度的节段性椎体位移，牵引，牵引可使其逐渐复位，可使其逐渐复位，增宽变窄的椎间隙增宽变窄的椎间隙，使膨，使膨出的纤维环部分回纳，消除或减轻对神经根出的纤维环部分回纳，消除或减轻对神经根的压迫。的压迫。（5）促进炎症的消退促进炎症的消退。腰椎间盘病变时，该。腰椎间盘病变时

13、，该间隙周围的软组织出现自身免疫反应和无菌间隙周围的软组织出现自身免疫反应和无菌性炎症，使组织水肿充血。牵引治疗使病人性炎症，使组织水肿充血。牵引治疗使病人脊柱制动，减少运动性剌激，有利于充血水脊柱制动，减少运动性剌激，有利于充血水肿的消退和吸收。肿的消退和吸收。具体的牵引方法：（1）手法牵引（2）骨盆牵引法（3）机械牵引法 牵引的适应症：(1)初次发作，病程短的患者。(2)病程长但症状及体征较轻的患者。(3)经特殊检查突出较小的病人。(4)由于全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术者。(5)不同意手术的患者。牵引的禁忌症（1）不明确诊断者（2）脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、急性化脓

14、性脊柱炎、椎弓崩裂、椎体融合术后（3）重型椎管狭窄（4）重症腰椎间盘突出、重度骨质疏松症（5）孕妇、腰脊柱畸形、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者。作用机制是阻断病理机转中的恶性循环，使神经系统获得休息、调理和修复的机会。椎间盘突出症病人在局部肌肉、韧带、关节囊或神经根附近往往有无菌性炎症，造成软组织的充血和水肿，封闭疗法能起到消炎镇痛的作用。具体方法有：1痛点药物注射 2硬膜外腔药物注射 3椎间孔神经根封闭 手法治疗的机理：（1）可使部分突出的髓核回纳，特别是对外层纤维环完整的患者，但完全还纳的可能性很小。（2）解除肌肉痉挛，矫正小关节紊乱。（3）调整椎间盘和神经根的位置关系，扩大椎间

15、孔的容积，减轻或解除对神经根的压迫。（4）松解神经根的粘连，促进神经根周围炎症的消除。（5）消除关节囊的水肿，促进静脉回流，改善血液循环。（6）可能挤破高张力性的突出髓核，变成低张力性的髓核碎块，解除对神经根的压迫。1.腰椎旋转复位法。腰椎旋转复位法。斜扳法：患者侧卧，医者一手扶患者肩斜扳法：患者侧卧，医者一手扶患者肩部，一手同时推髂部向前，两手反向用部，一手同时推髂部向前，两手反向用力使腰部扭转，可闻力使腰部扭转，可闻“咔嗒咔嗒”响声。响声。对中央型巨大突出和伴有大小便机能障碍者禁忌。在手法过程中症状加重或肌力减退者慎用手法。伴有明显骨质疏松、椎管内骨质增生继发椎管狭窄者不宜用旋转手法 气滞

16、血瘀型气滞血瘀型 湿热痹痛型湿热痹痛型 风寒湿困型风寒湿困型 肝肾亏损型肝肾亏损型 常与跌、扑、闪、失或撞击腰伤有关，腰腿痛常与跌、扑、闪、失或撞击腰伤有关，腰腿痛急剧发病，痛有定处，强制体位，转侧困难，急剧发病，痛有定处，强制体位，转侧困难，咳嗽或活动后加重，抬腿困难，异常腰形，舌咳嗽或活动后加重，抬腿困难，异常腰形，舌质紫红或舌边瘀斑，脉涩。质紫红或舌边瘀斑，脉涩。治则：行气活血，破瘀散结。治则：行气活血，破瘀散结。方药：三七、川芎、郁金、五灵脂、红花、桃方药：三七、川芎、郁金、五灵脂、红花、桃仁、乳香、没药、赤芍、鸡血藤、香附、枳实、仁、乳香、没药、赤芍、鸡血藤、香附、枳实、制草乌、茯苓

17、、泽泻、当归。制草乌、茯苓、泽泻、当归。气滞血瘀型气滞血瘀型 腰腿沉滞困痛，疼痛明显，多为急性发病，腰腿沉滞困痛，疼痛明显，多为急性发病，痛有热感，步履困难，湿热、潮湿天气加重，痛有热感，步履困难，湿热、潮湿天气加重，小便短赤，苔黄腻，舌质偏红，脉濡数。小便短赤，苔黄腻，舌质偏红，脉濡数。治则：清热利湿，活血祛风。治则：清热利湿，活血祛风。方药：薏苡仁、防己、黄柏、连翘、葛根、方药：薏苡仁、防己、黄柏、连翘、葛根、当归、猪苓、泽泻、苍术、羌活、秦艽、桂当归、猪苓、泽泻、苍术、羌活、秦艽、桂枝、知母、炙甘草。枝、知母、炙甘草。湿热痹痛型湿热痹痛型 腰腿痛有定处，重着而痛，肢重步艰，遇腰腿痛有定处

18、，重着而痛，肢重步艰，遇风、寒、湿邪腰腿痛加重，自觉肢端冷痹，风、寒、湿邪腰腿痛加重，自觉肢端冷痹，得温热减轻，多有下肢麻木刺痛感。苔白得温热减轻，多有下肢麻木刺痛感。苔白腻，脉沉而迟缓腻，脉沉而迟缓 治则：祛风散寒利湿，温经通络止痛。治则：祛风散寒利湿，温经通络止痛。方药：独活寄生汤加减。方药：独活寄生汤加减。风寒湿困型风寒湿困型 腰腿痛反复发作，久治不愈，筋转跟痛，腰痠肢重，腰腿痛反复发作，久治不愈，筋转跟痛，腰痠肢重，行动困难，遇劳更甚，卧则减轻，伴耳鸣、重听、阳行动困难，遇劳更甚，卧则减轻，伴耳鸣、重听、阳痿等症。痿等症。(1)偏阳虚少腹拘急，畏寒肢冷，面色晄白，或面偏阳虚少腹拘急，畏

19、寒肢冷，面色晄白，或面目下肢浮肿，气短语怯，精神萎靡，白开，便溏，舌目下肢浮肿，气短语怯，精神萎靡，白开，便溏，舌质淡苔白润，脉沉弱。质淡苔白润，脉沉弱。治则：温肾壮阳。方药：金匮肾气丸加减。治则：温肾壮阳。方药：金匮肾气丸加减。(2)偏阴虚心烦失眼，头目眩晕，口燥咽干，五心偏阴虚心烦失眼，头目眩晕，口燥咽干，五心烦热，面色潮红，便秘溺赤，舌红少苔，脉弛细。烦热，面色潮红，便秘溺赤，舌红少苔，脉弛细。治则：补肾滋阴。方药：六味地黄丸加减治则：补肾滋阴。方药：六味地黄丸加减肝肾亏损型肝肾亏损型n 内窥镜技术n 激光消融术（Ascher德国1985Co2和钕激光YAG，Yonezawa等日本199

20、0YAG，Davis1992钾-钛-磷 KTP激光，1996年钕激光开始被钬激光替代，全球已治4300人），类似的还有等离子刀消融术。n 化学髓核溶解术（木瓜凝乳蛋白酶及胶原蛋白酶）因其过敏、脑出血、蛛网膜下腔出血、神经并发症、心肺并发症及感染等严重并发症，现世界大部分地区已不使用。手术的适应症：首次急剧发病，疼痛难忍，强迫性休位，因疼痛而不能入眠，经全身及局部药物治疗未缓解症状，经CT或MRI检查确诊为腰椎间盘突出者；病史超过半年，经保守治疗无效，腰腿痛不缓解，直腿抬高试验仍然阳性者；在保守治疗过程中，肌肉麻痹进行性加重或出现大小便机能障碍者，应尽早手术；复发性椎间盘突出，经影像学确诊有明确

21、的椎间盘突出，或合并椎管或神经根管狭窄者；经推拿手法失败或症状加重者应立即手术减压手术方式手术方式 开窗减压开窗减压+髓核摘髓核摘除术除术 半椎板切除减压半椎板切除减压+髓核摘除术髓核摘除术 全椎板切除减压全椎板切除减压+髓核摘除术髓核摘除术1、后期治疗即康复治疗：l 心理治疗l 恢复性治疗2、方法：l 腰背肌及腹肌锻炼l 神经根牵拉锻炼3、核心内容、核心内容：l 恢复脊柱稳定性肌肉的功能l 防止神经根粘连 治疗期间宜卧硬板床治疗期间宜卧硬板床 急性期制动急性期制动 局部注意保暖局部注意保暖 慎重选择推拿适应症慎重选择推拿适应症 治疗的基础上加强功能锻炼治疗的基础上加强功能锻炼 中央型推拿宜慎重，病情发展或治疗无效可选择手术治疗中央型推拿宜慎重，病情发展或治疗无效可选择手术治疗 选用腰围选用腰围