骨髓移植课件.ppt

1、一、造血干细胞移植的慨述二、造血干细胞移植的分类三、造血干细胞移植的适应症四、移植主要并发症及防治 造血干细胞移植是指对病人进行全身放疗、化疗和免疫抑制预处理，以最大限度杀死体内的肿瘤细胞，并抑制其免疫反应及骨髓造血功能，然后通过植入正常异体或自体的造血干细胞来重建造血和免疫的过程。目前广泛用于血液系统及非血液系统疾病的治疗。根据干细胞的来源：自体造血干细胞移植、异基因造血干细胞移植、同基因造血干细胞移植 根据干细胞采集的部位：骨髓移植、外周血干细胞移植、脐带血移植1.恶性病 造血系统恶性病：急性白血病等 其他实体瘤：神经母细胞瘤、生殖器肿瘤、肺癌等2.非恶性病 重型再生障碍性贫血、地中海贫血

2、等1.感染：最常见，是移植成败的关键。移植早期感染（移植后数周的干细胞植入期）：感染发生率为6080，多为细菌、真菌；移植中期（移植后23月个月干细胞植入早期）主要为病毒感染，如：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒，后者所致的间质性肺炎死亡率较高；移植后期（移植3个月后）：感染与移植物抗宿主病有关，以肺炎病毒感染多见。2.移植物抗宿主病（graft-versus-host-disease,GVHD）指移植物中所含的免疫活性细胞与受者体内的白细胞或组织细胞产生免疫反应，从而导致组织损伤。临床分为：急性GVHD：在移植后3个月内发生，以皮疹、腹泻、肝功能损害为常见，如移植后10天内发生为“超急性GVHD”。

3、发生越早，预后越差；慢性GVHD：发生在移植后100天后，可为局限性和广泛性。前者常累及皮肤或肝脏，程度轻，范围局限，类似硬皮病，可有眼和口腔干燥、皮肤色素沉着或减少等，预后好；后者则存在多器官损害，预后差。3.间质性肺炎：是移植较严重的并发症，死亡率高达80，呼吸衰竭为其直接死因，主要与感染、全身放疗、GVHD等有关。临床特点：移植后515周发生，起病急，进展快表现为突发呼吸困难、呼吸急促、肢端发绀、低氧血症、发热和血液动力学改变X线：弥漫性间质性改变4.肝静脉闭塞病（V0D）是指肝内小静脉阻塞伴小叶中心及窦状腺细胞损伤，窦隙血流减慢而引起的综合征。发生与移植预处理损伤肝细胞及血管内皮细胞，

4、导致免疫、炎症和凝血机制等异常有关。临床表现为：移植后病人出现腹水，体重增加，肝区胀痛，黄疸等，发生率10。（一）、移植前护理1.供者的选择及准备：首先选择HLA配型相合的同胞作为最适供者，其次HLA配型相合的无血缘供者，若有多个HLA相合者，则选择年轻、男性、巨细胞病毒阴性和红细胞血型相合者。移植前23周对供者进行循环采血，可保证移植过程供者血供，并可刺激骨髓干细胞生长。2.无菌层流室的准备：室内一切物品需经清洁、消毒、灭菌处理，室内空气经过细菌学监测。3.病人的准备 心理护理：了解病人和家属对移植的认识及病人的经济状况如何等。详细向病人及家属介绍移植的有关知识。全面体检和辅助检查：移植前对

5、病人进行全面的身体检查，了解患者各脏器的功能及一般营养状况，特别注意有无感染灶，一旦发现应积极治疗及预防。严格消毒隔离和预防感染：指导病人入层流室前做好个人卫生，如备皮、修剪指甲，前3天服用肠道不易吸收的抗生素。进食消毒的饮食，并用洗必泰、酒精消毒耳、鼻等部位。入层流室当日清洁洗肠，药浴，更换无菌衣帽。并颈外静脉或锁骨下静脉置管。告诉病人所有置入室内的物品均需消毒处理。4.移植前预处理 定义：所谓预处理是指在造血干细胞移植前，受者接受常规1疗程超剂量的化疗和（或）放疗。其目的主要是杀灭肿瘤或白血病细胞，抑制或摧毁受者体内的免疫细胞，使移植的造血干细胞得以成活。方法：大剂量使用抗肿瘤药物和全身放

6、疗 并发症：常有恶心、呕吐、发热、面色潮红、腮腺肿胀等，但也可有其他系统的症状。（二）、移植中护理1.造血干细胞采集方法 骨髓造血干细胞：供者在硬外麻或全麻下用骨髓穿刺针从髂前、髂后上棘分别采集骨髓血。采集量由采集物中所含的单个核细胞数决定。采集骨髓血经过分离、过虑（通过17、18号针头或过滤网过滤），并加肝素抗凝。采集400ml时，应给予供者回输事先采集的自身血。采集过程不宜过快，每500ml时间小于30分钟。外周血干细胞：首先供者通过造血刺激因子动员，当白细胞总数5109/L，通过血细胞分离机采集，一般23次，一般要求自体外周血干细胞移植2108/kg MNC，异基因则4108/kg MN

7、C，采集物即可回输或在4冰箱或液氮中保存。脐带血造血干细胞：健康产妇胎儿分娩后迅速结扎脐带，以采血针刺脐静脉收集残留在脐带及胎盘内的血液。2.造血干细胞的输注 在无菌层流室进行，通过锁骨下静脉快速输注；如供受者ABO血型不合应将红细胞去除，输注时间不宜超过3小时，输注前给予激素减少输注反应。如输注骨髓则在回输前将骨髓血袋倒置30分钟，输注即将结束时丢去袋中最后510ml，防止因输入骨髓中脂肪颗粒引起的肺栓塞。（三）、移植后护理1.一般护理 防止病人损伤 提供无菌饮食：鼓励病人进食高蛋白、高维生素、无渣、清淡饮食。食物必须经过蒸煮或微波炉消毒后才食用，水果也应洗净并用1：5000高锰酸钾液浸泡3

8、0分钟、削皮后食用。加强大静脉插管的护理：每天给予静脉插管处消毒换药，检查导管有无裂隙或接头滑落，同时向病人说明保护此通路的重要性。维持水、电解质平衡 保证热量、各种维生素、复方氨基酸等的供给。合理安排各组液体，输脂肪乳滴速应控制在每分钟4050滴，滴入500ml不小于3小时，当输入抗生素、丙球和碱性药物时应分开单独输注。2.严密观察病情 观察有无移植并发症 观察病人的血象及骨髓象：通常移植后第2周开始血象上升，第46周血象迅速恢复，骨髓象转为正常 观察干细胞植活的证据：直接证据：供受者间性别、红细胞血型和HLA的不同 间接证据：血象恢复，GVHD出现3.感染的预防及护理 严格保持环境无菌：层

9、流室内物品固定使用，地板，墙壁及由室外递入的所有物品均需严格消毒。紫外线消毒每次1h，每周用0.4过氧乙酸或0.5氯乙定喷雾消毒全环境。室内所用物品、器械、药品采用不同的消毒方式，其中包括：高压灭菌、化学消毒、紫外线照射等 消毒液、泡手液每天更换 加强无菌层流室使用管理 严格执行医护人员的自身净化制度 加强个人卫生 呼吸道感染者禁止入内 医护人员及家属进入层流室，必须用氯乙定漱口，清洁外耳道、鼻腔、更换无菌衣帽 接触病人前需再次消毒双手，戴无菌手套，加穿无菌隔离衣及袜套 一切治疗及护理过程严格无菌消毒 严格保持病人无菌，加强基础护理 每天用1：2000氯己定拭浴，便后、睡前用1：5000高锰酸

10、钾液坐盆 指导病人穿丝、棉制品，严禁搔抓皮肤 若病人皮肤起水疱或脱落，可使用气垫床，用消毒的温盐水沐浴后局部用适宜的药膏擦拭 注意口、鼻、眼、耳的消毒，指导病人勿用手挖鼻、外耳道 加强口腔护理 每天4次，可予12种漱口液交替漱口，每次含30秒，如口腔粘膜糜烂应增加漱口次数，局部溃疡处涂药；合并真菌感染应保持口腔成碱性，并予2.5制霉菌素液含漱并涂克霉唑甘油等措施 不用牙签踢牙 及时取口腔分泌物培养 若口腔疼痛剧烈，可予N.S200ml利多卡因200mg分次含漱 遵医嘱用药 使用造血细胞刺激因子促进骨髓造血恢复，输注大剂量免疫球蛋白，可防治感染。4.用药护理 环胞素和甲氨蝶呤是预防急性GVHD的主要药物，前者可致口腔及胃肠道粘膜溃疡，后者则导致肝肾功能损害等。CSA输注时抽取药物应准确、避免浪费，输注不得与其他药物混合 血液制品需要用射线2530GY照射或紫外线照射，此外尽可能成分输血。应用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）等应注意过敏反应5.心理护理 鼓励、关心、体贴病人，介绍干细胞移植的先进性，可靠性，增强病人的信心；了解病人对治疗护理的要求，并尽量满足，及时有效处理各种不良反应，减轻病人的痛苦等外周血干细胞采集外周血干细胞采集采集物的运送采集物的运送