麻醉深度的监测课件.ppt

1、l麻醉深度监测一直是麻醉医生关注的问题，过浅或过深都会给患者带来身体或精神的伤害。麻醉是什么？麻醉是什么？麻醉是无反应状态麻醉是无反应状态 -Prys-Robertsn“麻醉深度”的定义在不断演变。随着麻醉药物的出现以及药物对人体作用的知识体系变化而变化n麻醉是多种刺激、不同反应以及药物诱导机体对刺激可能无反应的复杂的相互作用n麻醉可以被定义为有催眠作用（无意识）和镇痛作用（缓解疼痛）两个部分组成。n麻醉状态的必要条件是无意识，或者是缺乏有意识的思考n定义“麻醉深度”的主要困难是不能直接测量无意识状态所能测量的所能测量的“麻醉深度麻醉深度”是对刺激的反应是对刺激的反应p患者对指令有反应吗？患者

2、对指令有反应吗？p切皮时有反应是否提示存在意识感知？切皮时有反应是否提示存在意识感知？p患者的心率或血压对手术操作有反应性上升吗？患者的心率或血压对手术操作有反应性上升吗？p患者是否记得术中的事件、谈话或疼痛？患者是否记得术中的事件、谈话或疼痛？n意识消失n镇痛良好n肌松适度n适当抑制应激反应n显著的应激反应n内分泌紊乱n代谢异常n术中知晓(awareness)n耗氧增加l手术操作期间苏醒、尤其感受到疼痛的苏醒是一种创伤事件，在发生术中知晓后，3369的病人罹患迟发心理症状，包括创伤后应激障碍（PTSD）。lPTSD的主要症状包括恶梦、性格改变、情感解离、麻木感（情感上的禁欲或疏离感）、失眠、

3、逃避会引发创伤回忆的事物、易怒、过度警觉、失忆和易受惊吓。l n应激反应低下（不足）n生命中枢抑制n呼吸功能抑制（通气不足、呼吸停止）n循环功能抑制（血压显著下降、心搏停止）n苏醒延迟如何监测麻醉的深度？n目前，临床体征的观察仍是判断麻醉深度的基本方法。n临床体征是机体对手术刺激和麻醉药抑制综合的结果，因此增加了以此来判断麻醉深度的难度。-于布为 改良警觉/镇静观察评估法（modified observre assessment of alertness/sedation MOAA/S）评分机体反应5对正常音调姓名呼唤反应正常4对正常音调姓名呼唤反应迟钝3只有反复或大声呼唤姓名才有反应2只对轻

4、刺或摇晃有反应1仅对斜方肌挤压引起的疼痛有反应0对斜方肌挤压引起的疼痛无反应n反映大脑皮质的兴奋或抑制状态n与镇静、意识、记忆有高度关联n与正常生理睡眠密切相关l创伤后应激障碍（PTSD），全麻过浅最严重并发症。l提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如BIS，以确保麻醉中BIS值60。l推荐意见：目前没有100%敏感和特异的预防知晓的监测仪。根据文献证实，能够减少术中知晓发生率的脑功能监测仪，目前只有BIS监护仪（B级）。n丙泊酚、七氟醚效应部位浓度和BIS值密切相关n丙泊酚或吸入麻醉时，低浓度阿片类药物不改变BIS反应，当给予大剂量阿片类药物时，给予足够剂量的催眠药物确保意识消失很重要

5、n氧化亚氮浓度达70%时对BIS的影响依然很小n产生无反应状态的氯胺酮剂量（0.25-0.5mg/kg）不改变BIS值，一种麻醉药加用氯胺酮是会使BIS的解释复杂化，需考虑临床情况n肌松药可能会使麻醉深度监测仪器的确切性出现混乱，神经肌肉阻滞程度可影响BIS对伤害刺激的反应n影响交感神经系统的药物可能会影响麻醉深度监护仪的结果。但右美托咪定对麻醉深度监护仪结果的作用尚未深入研究l实际临床中应用BIS后能够完全绝对避免术中知晓吗？！BIS监测可降低而不是消除术中知晓的风险BIS监测的患者仍可能发生术中知晓的原因：n对指数变化反应不足n未发现错误数值或干扰波n即使BIS值在推荐范围内仍可能发生术中

6、知晓听觉诱发电位听觉诱发电位(Auditory evoked potential,AEP)：给予声音刺激，在头皮上所记录到由听觉神经通路所产生的电位。AEP的原理n听觉是麻醉时最后消失的一个感觉，也是清醒时最先恢复的一个感觉。n听觉被麻醉药抑制是一渐变过程而非突然消失。nAEP是听觉系统在接受声音刺激后，从耳蜗毛细胞至各级中枢产生的相应电活动。AEP indexn能反映皮层兴奋或抑制状态，可用于监测麻醉的镇静成分。n能反映皮层下的脑电活动，因而可以在一定程度上监测伤害性刺激引起的疼痛和体动等的变化。AEP index的临床意义nAEP index的数值也为0100，但与BIS不同n60100

7、清醒状态n4060 睡眠状态n3040 浅麻醉状态n30 临床麻醉状态nAEP index 45.5，50%病人发生体动n33时，发生体动的可能性小于5%AEP index的优点n使麻醉的维持更为平稳n减少麻醉药的用量n确保病人术中无知晓、术后无记忆n可更准确地判断意识的有无n可瞬时监测麻醉深度变化AEP index局限性nAEP index监测仪对使用环境要求较高。n由于诱发电位弱，易受干扰。nAEP index监测不适用于听力障碍的病人。n临床应用受限制！熵的概念n德国物理学家Rudolf Clausius首先于1850年提出，指物理系统不能用于作功的能量的度量，是一种广延量，主要用来描述

8、信号的不规则性。n医学上常将熵的概念用于生物电的采集和处理。熵的临床意义nDatex-Ohmeda公司在2002年研制出熵麻醉深度监测。n熵测定的是EEG和FEMG的不规则性，其值与病人的麻醉状态相关。n熵值高 EEG和FEMG的电信号呈高度不规则性清醒状态。n熵值低电信号规则，进入麻醉状态。熵的临床意义n熵也以0-100表示n100 完全清醒，反应灵敏n60 临床意义的麻醉深度n40 有意识的概率很小n0 皮质脑电完全抑制 熵的本质是监测EEG和FEMG，只是对电信号的采集和处理方法不同。因此，它在麻醉深度监测中的应用价值与BIS、AEP类似。n该监护仪显示单通道原始EEG，反应病人脑部意识

9、状态n可兼容使用普通的心电极片，不必使用专利的电极带。n目前已广泛应用于欧洲临床n早期研究发现Nacrotrend与BIS相似Nacrotrend较BIS监测的优势：Narcotrend电极成本低Narcotrend可在大脑任意位置进行电极摆放NarcotrendNarcotrendnBIS和AEP index是临床麻醉深度监测较理想的指标，但仍存在很多局限，需不断完善。而熵的临床价值仍需进一步观察。l期望用一种监测仪来解决麻醉深度，防止术中知晓的问题并不现实。l麻醉深度是对镇静、镇痛水平和刺激反应程度等指标的综合反映，而这些指标反映的中枢部位不尽相同，所以麻醉深度监测必然是多指标、多方法综合监测。n在临床实际工作中，仍应立足于临床，重视重视临床体征这一基本方法，结合仪器监测，综合判断。“是否应用脑功能监测应当由每个麻醉医师根据特定患者的个体情况决定”-ASA特别工作组特别工作组