ICU重症监护室护理查房课件.ppt

1、护理查房护理查房重症医学科病情介绍病情介绍1.病人信息病人信息：患者，男，56岁。2.主诉：主诉：因反复咳嗽咳痰20余年胸闷气促6年再发 伴加重3天入院 3.3.入院时间入院时间：2012年7月4日4：15入院。4.4.入院诊断入院诊断:1 慢性阻塞性肺疾病 2 肺心病 3 型呼吸衰竭.病史介绍病史介绍 既往有“慢性支气管炎、肺气肿”数十年,入院时重病病容，端坐呼吸，口唇面色发绀，桶状胸，肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小。听诊呼吸音低，双肺可闻及有干湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。查体：查体：T：36.1 P：96次/分 R：28次 BP：122/80mmHg血象：红细胞及血红蛋

2、白增高，伴有感 染时白细胞总数和中性分类升高。X线：肺动脉高压和右室肥大的表现。心脏超声检查：示右心室肥大，肺动脉 辅助检辅助检查：查：床旁血气分析：SPO2:73%PH：7.21 PO2：35mmHg PCO2：89mmHg HCO3-：21.6mmol/l，lac：7.2mmol/l。Na+：133mmol/l。治疗经过治疗经过 病人入院后持续鼻导管用氧症状无明显缓解，第2天出现嗜睡，对外界反应差，结合实验室检查诊断肺性脑病，有应用呼吸机的指征，即行气管插管建立人工气道，以呼吸机辅助呼吸，深静置管，置鼻饲管，肠外营养，遵医嘱抗感染等对症支持治疗。护理计划护理计划 1 密切观察病情变化 2

3、保持呼吸道通畅 3 心电监测 4 协助患者取舒适体位 5 睡气垫床 6 做好基础护理 7 床旁设置床档护理诊断：P1:气体交换受损气体交换受损-呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关 P2:清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱,痰痰液粘稠有关。液粘稠有关。P3:感染的危险感染的危险-与长期卧床及浸入性操作有关与长期卧床及浸入性操作有关 P4:活动无耐力活动无耐力-供氧需要失调供氧需要失调,代谢增加，营养不良有关。代谢增加，营养不良有关。护理诊断:P5:皮肤完整性受损危险皮肤完整性受损危险 -与长期卧床有关与长期卧床

4、有关 P6:受伤危险受伤危险 -与气管插管和约束带的使用与气管插管和约束带的使用 P7:患者及家属焦虑、恐惧患者及家属焦虑、恐惧 -与知识缺乏，担心疾病预后与知识缺乏，担心疾病预后 P8:营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 -消耗增加，进食量不足导致营消耗增加，进食量不足导致营 养失调养失调 P9:潜在并发症潜在并发症深静脉血栓形深静脉血栓形 -与长期卧床活动减少，深静脉置管有关与长期卧床活动减少，深静脉置管有关P1:气体交换受损气体交换受损 -呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关护理措施（11）：）：1、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧

5、位，以利呼吸。2、入院时鼻导管吸氧2L/分），床旁备气管插管箱和简易呼吸器。3、严密监测病人面色、心率、呼吸、氧饱和度，护理措施（护理措施（1）：4、通气不足者给予人工辅助呼吸 5、雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。6、指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。7、有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。P2:清理呼吸道无效清理呼吸道无效-与与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱,痰液粘稠有关。痰液粘稠有关。护理措施（2）：1 保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min.2 指导并协助病人采取舒适体位，

6、如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。3给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。护理措施（护理措施（2）：4鼓励其有效咳嗽排痰。5定时翻身拍背促使痰液排出。6指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。7嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml 以上P3：感染的危险：感染的危险 -与长期卧床，浸入性操作有关与长期卧床，浸入性操作有关护理措施（3）：1 防止交叉感染：操作前后要洗手 2 密切监测生命体征，正确采集标本为确定感染提供参考依据 3严密观察早期感染征象，发现问题及早处理 护理措施护理措施（33）4及时行雾化吸入；按时翻身

7、排背，也可振动拍痰；5及时倾倒呼吸机冷凝水防止反流：病情允许可抬高床头30-45度，防止胃液反流。6做好胃尿管护理 7保持皮肤干燥:P4活动无耐力活动无耐力（44）-供氧需要失调供氧需要失调,代谢增加，营养不良有关代谢增加，营养不良有关。护理措施 1 观察病人的活动程度。2 遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅。3 保证病人充足的睡眠。护理措施护理措施（44）4 与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜。5抬高床头，让病人坐起。6病情允许时，鼓励病人下床活动。7 根据病人需要将日用品放在易伸手拿的地方。P5皮肤完整

8、性受损皮肤完整性受损 -与长期卧床有关与长期卧床有关护理措施（5）：1 轻翻身拍背、按摩 2 睡气垫床 3 轻修剪指甲 4 晨晚间护理后，全身涂润肤剂 5 保持床单元干净、平整，如污染及时更换P6受伤危险受伤危险 与气管插管不能耐受有关与气管插管不能耐受有关护理措施（6）：1 头部稍后仰减轻气管对烟侯部压迫。2 向患者解释插管重要性。3 头部稍后仰减轻气管对咽喉部压迫。4 妥善固定。5 适当约束双肩及手。6 必要时遵医嘱用镇静药物。P7焦虑恐惧焦虑恐惧 与缺乏知识担心疾病预后有关与缺乏知识担心疾病预后有关护理措施（7）：1 向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。2 指导病人如何

9、预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。3 教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等。护理措施护理措施（77）：）：4 通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导；5 指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧；6 操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项；7 向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用；P8营养失调营养失调 -消耗增加，进食量不足导致营 养失调护理措施（8）：1 给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐；2 避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能；3 多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，

10、以保持大便通畅；4 遵医嘱予静脉补充营养；P9潜在并发症潜在并发症-深静脉血栓形成深静脉血栓形成 -与长期卧床活动减少有关与长期卧床活动减少有关 护理措施（9）：1 主动被动活动四肢；2 四肢气压治疗；3 密切观察四肢是否有肿胀及对称，肢端血供；4 遵医嘱用药:观察皮肤出血情况；护理评估护理评估O1、病人经呼吸机治疗后，呼吸困难减轻。O2、患者已拔管，咳痰能力尚可。O3、患者体温，白细胞均在正常范围内。O4、患者基本恢复活动能力。O5、患者皮肤完整。护理评估护理评估O6无受伤；O7患者语言行为正常，未表现出恐惧；焦虑情绪得到缓解；O8无明显消瘦，蛋白在正常水平；O9住院期间无深静脉血栓形成；护

11、理小结护理小结 1 患者成功脱机拔管无呼吸困难双肺呼吸音清晰 2 神志清楚，面色口唇红 3 T:36.4 P82次/分 R16次/分 BP123/74mmHg 护理小结护理小结4动脉血气：spo2100%PH：7.42 PO2：162mmHg PCO2：40mmHg 5 血象正常范围内。6皮肤完整，活动自如。7患者现已转到呼吸科治疗呼吸衰竭的概念呼吸衰竭的概念 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。呼吸衰竭的病因呼吸衰竭的病因1、呼吸道病变2、肺组织病变3、肺血管病变4、胸廓病变

12、5、神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患 呼吸道病变呼吸道病变常见疾病：支气管炎症痉挛、上呼吸道肿瘤、异物 原因：阻塞气道 引起通气不足 气体分布不匀 通气/血流比例失调结果：发生缺氧和二氧化碳潴留。肺组织病变肺组织病变常见疾病：肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等等原因：可引起肺容量、通气量 有效弥散面积减少 通气/血流比例失调导致肺动脉样分流结果：引起缺氧和（或）二氧化碳潴留肺血管疾病肺血管疾病常见疾病：肺血管栓塞、肺梗死、肺毛细血管瘤原因：使部分静脉血流入肺静脉结果：发生缺氧胸廓病变胸廓病变常见疾病：胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液原因：影

13、响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀结果：影响换气功能。神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患常见疾病：脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒、脊髓灰质炎 以及多发性神经炎、重症肌无力等原因：直接或间接抑制呼吸中枢 肌肉神经接头阻滞影响传导功能 损害呼吸动力结果：通气不足呼吸衰竭的分类血气分析血气分析 型呼衰型呼衰病变部位病变部位中枢性中枢性呼竭周围性周围性呼竭病程病程急性急性呼竭慢性慢性呼竭型呼衰和型呼衰的区别I型呼吸衰竭：低氧血症型 PaO260mmHg PaCO2正常或轻度下降型呼吸衰竭：高碳酸血症型 PaO250mmHg 周围性呼衰和中枢性呼衰区别周围

14、性呼衰：周围性呼衰：由于呼吸器官的严重病变或呼吸肌麻痹而造成的通气和换气功能障碍,出现缺氧和二氧化碳潴。中枢性呼衰中枢性呼衰 是中枢神经系统呼吸调节机能发生障碍所致。急性呼衰和慢性呼衰区别急性呼衰：呼吸功能原来正常，由于突发原因，引起通气，或换气功能严重损害。慢性呼衰：多见于慢性呼吸系疾病，呼吸功能损害逐渐加重。代偿性呼衰：虽有缺O2，或伴CO2潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事个人生活活动。失代偿性呼衰：一旦并发呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理负担所致代偿失调出现严重缺O2、CO2潴留和酸中毒的临床表现。呼吸衰竭临床表现呼吸衰竭临床表现1.呼吸困难 2.发绀3.神经精神症状4.心血管系统

15、症状5.消化、血液、泌尿系统症状呼吸衰竭的诊断呼吸衰竭的诊断1、导致呼衰的病因或诱因2、有低氧血症或高碳酸血症的临床表现3、在海平面大气压下，静息条件呼吸室内空气，排除心内分流或心排出量降低因素后，PaO250mmHg4、PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)5、X线胸片显示双肺有斑片状阴影血气分析正常值血气分析正常值PH：7.35 7.45Po2：75100mmHgPco2：动脉血3545mmHg 静脉血4555mmHgHCO3-：2127mmol/l BE ：3mmol/l 临床意义临床意义1、pH7.35 酸中毒 pH7.45 碱中毒2、PO2 60mmHg即有呼吸衰竭,50

16、mmHg,SaO280%,无发绀。4、中度PaO2为3050mmHg,SaO260%80%,有发绀、呼吸困难,需氧疗。5、重度：PaO230mmHg,SaO235354040次次/分或分或668 8次次/分分2 2、呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失、呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失3 3、PaO250mmHgPaO250mmHg，尤其是吸氧后仍，尤其是吸氧后仍50mmHg5ml/kg 呼吸15-25次/min，spo290%3、自主呼吸有力，能咳嗽排痰4、无肺部并发症5、血气分析结果正常6、带气管插管试停呼吸机后生命体征平稳 中心静脉穿刺目的中心静脉穿刺目的1迅速开通大静脉通道2监测中心静脉的

17、压力3静脉营养治疗4放置临时或永久性起搏器5静脉造影或经静脉的介入治疗6肿瘤病人化疗穿刺置管并发症穿刺置管并发症1、误穿动脉2、气胸和血气胸3、导管错位4、心率失常导管感染的临床表现导管感染的临床表现中心静脉导管相关感染是导管的全身或局部感染的统称，占医院感染60 以上。1.疏松结缔组织炎疏松结缔组织炎 2.静脉炎静脉炎 3.化脓性血栓静脉炎化脓性血栓静脉炎4.心内膜炎心内膜炎5.骨髓炎骨髓炎1、严格的无菌操作及认真的护理可有效的减少导管相关性感染的发生率。2、局限于出口部位的感染可用局部处理，如温热湿敷，增加局部护理次数，在一些情况下可口服抗生素。3、全身应用抗生素外，也有导管腔内局部灌注并

18、保留(612 h)抗生素治疗.输液护理要点输液护理要点 深静脉推注药物与浅静脉静推注药物相比，速度应慢，因导管近右心房，推注药液过快，易引起心律失常。严格注意输入脂肪乳剂、血浆或血制品，应充分冲管。采用双腔管时，两个管头要交叉使用以减少血凝。严防患者自行拔管。中心静脉导管拔除准则中心静脉导管拔除准则拔管前护理1、病人取仰卧位或垂头仰卧位2、当病人脱水时避免拔管3、导管拔出时嘱病人屏住呼吸4、碘伏消毒敷料贴覆盖范围中心静脉导管拔除准则中心静脉导管拔除准则拔管后护理1、用无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上2、拔管后外涂抗生素软膏3、不要过度按压或用力摩擦颈动脉4、密封切口12 h5、拔管后病人需静卧

19、30 min中心静脉压（CVP）监测及临床意义中心静脉压CVP CVP CVP是指血液流经右心房及上、下腔是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力静脉胸腔段压力 正常值为正常值为4cmH4cmH2 2O-12cmHO-12cmH2 2O O 中心静脉压并不能直接反映病人的血容量，它中心静脉压并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心脏对回心血量的泵出能力，并所反映的是心脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回心血量是否充足提示静脉回心血量是否充足过高：过高：CVP1520cmH2O(1.52kPa)1.补液量过多或过快补液量过多或过快2.右心衰竭右心衰竭3.血管收缩血管收缩4.心包填塞心包填塞5

20、.急性或慢性肺动脉高血压急性或慢性肺动脉高血压6.机械通气和高呼气末正压机械通气和高呼气末正压过低：过低：CVP2.4cmH2O(0.24kPa)1.血容量不足：失血，缺水血容量不足：失血，缺水2.血管扩张血管扩张3.血管收缩扩张功能失常：败血症血管收缩扩张功能失常：败血症CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低血容量不足血容量不足充分补液充分补液 低低正常正常血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液高高低低心功能不全心功能不全/容容量相对过多量相对过多强心，舒张血管强心，舒张血管高高正常正常容量血管收缩，容量血管收缩，PVRPVR高高舒张血管舒张血管正常正常低低容容量

21、相对不足量相对不足补液实验补液实验影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素1、导、导管末端位置管末端位置2、回、回心血量心血量3、血、血管张力管张力4、右心室的顺应性、右心室的顺应性5、胸、胸腔的压力腔的压力6、呼、呼吸机吸机CVP监测临床应用的注意事项监测临床应用的注意事项1.测压管测压管0点必须与病人右心房在同一水点必须与病人右心房在同一水平。病人体位变动时重新校正平。病人体位变动时重新校正0点。以平点。以平卧位测压为宜。卧位测压为宜。2.定时冲洗测压管，保持导管的通畅。管定时冲洗测压管，保持导管的通畅。管道系统连接紧密，防止脱落，出血。道系统连接紧密，防止脱落，出血。3.排尽管道内的空气

22、，防止空气栓塞。排尽管道内的空气，防止空气栓塞。4.严密观察生命体征的变化，病情不稳时严密观察生命体征的变化，病情不稳时随时测量并记录。根据测量结果调整输随时测量并记录。根据测量结果调整输液速度、补液种类。液速度、补液种类。CVP监测临床应用的注意事项监测临床应用的注意事项 5.咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐时咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐时均影响中心静脉压的数值，应安静均影响中心静脉压的数值，应安静1015分钟后再测量分钟后再测量,当使用呼吸机当使用呼吸机正压通气正压通气PEEP、吸气压大于、吸气压大于25cmH2O时，胸内压增加，影响中时，胸内压增加，影响中心静脉压值，测压时可暂时脱开呼心静脉

23、压值，测压时可暂时脱开呼吸机。吸机。6.疑有管腔堵塞时不能强行冲注，疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。只能拔除，以防血块栓塞。出院指导出院指导1、保健教育 2、用药指导 3、生活指导 4、自我病情监测保健教育保健教育教会病人缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、有效咳嗽、咳痰的技术，提高病人自我保健及护理能力，促进康复，延缓肺功能恶化。教会病人及家属合理使用氧疗。缩唇呼吸缩唇呼吸1、用鼻吸气、口呼气。呼气时将口行缩小似口哨状并发生轻微响声。吸与呼时间为1:2，慢慢地呼气达到1:5作为目标。2、可与吹蜡烛火苗结合练习，距蜡烛的距离从20cm开始，逐次延长到90cm，并逐渐延长时间3、这

24、种方法能提高呼气期支气管内压力，防止小气道过早塌陷闭塞，有利于肺泡气的排出。腹式呼吸训练方法腹式呼吸训练方法1体位：取站、坐、卧体位均可。即头向前靠，置于前面桌上的枕垫上，两手放于枕垫下2、此体位有助于放松肩背部肌群，并可固定肩带部以减少在呼吸时的过度运动，同时也有助于降低腹肌张力。3、站位训练时可将两手置于身后下腰部。以固定肩带并使身体稍前倾，亦有利于腹式呼吸的进行。腹式呼吸训练方法腹式呼吸训练方法4、全身放松，静息呼吸。将左右手分别放在腹部和胸部，以感知呼吸时胸腹呼吸运动的起伏，集中注意力。5、先闭嘴用鼻深吸气，同时挺腹，腹部之手随腹壁上抬，然后用口缩唇呼气，腹肌收缩，同时腹部之手加压，膈

25、肌上抬。缓呼深吸，增加膈肌移动度，增加肺泡通气量。6、反复训练，每日2-3次，每次10-20分钟以后逐步增加训练次数和时间，使之成为不自觉的呼吸习惯，并融入日常生活活动中去。用药指导用药指导 指导病人遵医嘱用药，熟悉药物的剂量、用法、作用和注意事项等。用药物若有异常反应请及时就诊。生活指导生活指导 指导病人制定合理的活动及休息计划，教会病人减少氧耗量的活动与休息方法。注意增强体质，避免引起呼吸衰竭的各种诱因，教会病人提高预防呼吸道感染的方法，如冷水洗脸等耐寒训练。加强营养，增强体质。避免吸入刺激性气体，劝告吸烟病人戒烟。避免对机体的不良刺激，如劳累、情绪激动等。尽量减少与呼吸道感染者的接触，少

26、去或不去人群拥挤的地方，避免交叉感染的发生。自我病情监测自我病情监测 学会识别病情变化，如咳嗽加剧、痰液增多、色变黄、呼吸困难加重或神志改变，应及早就医。护理查房护理查房目 录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效

27、手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的l了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；l检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；l可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发

28、其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果

29、等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类

30、作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任

31、制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房 护理业务查房l是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。l采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。l包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前

32、资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房查房前资料的收集 l病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。l查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划l制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备l查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、

33、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成 l有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位l以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限l根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式

34、、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度

35、主查人需要了解的内容 评价和指导 l主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。l根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 l指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。l同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结l简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理

36、问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房l是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房l形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。l目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口

37、头表达能力和人际交往能力。l作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房l护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。l从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。l其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。l主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。l带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同

38、时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房l健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。l具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理

39、、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。l主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房l常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。l新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房l由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技

40、术作为查房内容。l如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 目前科内查房已经形成

41、了三级护理查房制度。l一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。l二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.l三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化

42、，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、

43、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质

44、量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患

45、者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论

46、，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责

47、任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房

48、的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士

49、的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责

50、任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。l脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。l缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑、脑血栓和脑栓塞栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。l脑梗塞（内科护理查房）l基本资料l患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。l现病史l患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动