机械通气的营养支持课件.ppt

1、机械通气的营养支持机械通气的营养支持老年痴呆老年痴呆心肌病猝死心肌病猝死运动神经元病运动神经元病车祸植物人车祸植物人2 2年年急急性性重重症症胰胰腺腺炎炎 l临床营养支持的研究和实施已经有临床营养支持的研究和实施已经有3030余年余年的历史的历史 l临床营养支持的理念不仅被广大医学界所临床营养支持的理念不仅被广大医学界所接受，而且它已经成为救治各种危重病人接受，而且它已经成为救治各种危重病人的重要措施之一，挽救了无数病人的生命的重要措施之一，挽救了无数病人的生命 l营养支持的正确实施可以发挥良好的效营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进病人早日康复，也能使并发果，能促进病人早日康复，也能

2、使并发症发生率降到最低程度症发生率降到最低程度 l不恰当的营养支持则不仅疗效不明显，不恰当的营养支持则不仅疗效不明显，而且并发症很多而且并发症很多 MVMV患者，特别是人工气道患者，特别是人工气道MVMV患者常患者常存在高分解代谢，且多不能正常进食，因存在高分解代谢，且多不能正常进食，因此容易出现营养不良或营养不足；而营养此容易出现营养不良或营养不足；而营养不良又容易导致代谢障碍和脏器功能异常，不良又容易导致代谢障碍和脏器功能异常，影响影响MVMV治疗过程和撤机过程，并最终影治疗过程和撤机过程，并最终影响患者的预后。响患者的预后。lCOPD 27-71%COPD 27-71%l呼吸衰竭呼吸衰竭

3、 60%60%，需要，需要MVMV者则者则 74%74%大量统计资料显示：临床上我们每日供给的能量、大量统计资料显示：临床上我们每日供给的能量、蛋白质及碳水化合物分别占需要量的蛋白质及碳水化合物分别占需要量的 70%70%、26%26%、51%51%。机械通气时患者营养不良的发生情况机械通气时患者营养不良的发生情况l胃肠道功能障碍l摄入不足l呼吸功增加l机体代谢增强l心输出量降低营养状态的评价营养状态的评价 所谓营养评定就是对病人营养状态进行全面的估价所谓营养评定就是对病人营养状态进行全面的估价（一）静态营养评定（一）静态营养评定1 1、躯体方面、躯体方面 脂肪存储量的测定：脂肪存储量的测定：

4、三头肌皮肤折褶厚度（三头肌皮肤折褶厚度（TSFTSF）成人平均理想值为：成人平均理想值为：男：男：12.3mm12.3mm；女：女：16.5mm16.5mm。骨骼肌量的测定：骨骼肌量的测定：上臂肌肉周径（上臂肌肉周径（MAMCMAMC）：又称臂肌围。）：又称臂肌围。臂肌围（臂肌围（cmcm）臂围径）臂围径(cm)(cm)TSF(mm)TSF(mm)0.3140.314理想值：男性理想值：男性24.8 cm24.8 cm，女性，女性21.0 cm21.0 cm。肌酐高度指数（肌酐高度指数（CHICHI）：）：正常成人为：正常成人为：1.091.09，营养不良时为，营养不良时为0.50.5。三头肌

5、皮皱厚度三头肌皮皱厚度(TSF:mm)(TSF:mm)上臂肌围上臂肌围(MAC:cm)(MAC:cm)代表全代表全身肌肉的状况。身肌肉的状况。MAC(cm)=MAC(cm)=上臂周上臂周长长(cm)-0.314(cm)-0.314TSFTSF2 2、反映内脏蛋白代谢的指标：、反映内脏蛋白代谢的指标：血清蛋白质血清蛋白质 血清白蛋白（血清白蛋白（ALBALB）转铁蛋白（转铁蛋白（TENTEN）视黄醇结合蛋白（视黄醇结合蛋白（RBPRBP）和甲状腺素结）和甲状腺素结 合前白蛋白（合前白蛋白（TBPATBPA）免疫功能测定：免疫功能测定：迟发型皮肤超敏反应（迟发型皮肤超敏反应（DHTDHT）总淋巴细

6、胞计数（总淋巴细胞计数（TLCTLC）补体水平测定补体水平测定 1 1、体重、体重 理想体重百分率实测体重理想体重理想体重百分率实测体重理想体重100100 2 2、氮平衡、氮平衡 比较每日摄入的氮量与排出的氮量称为氮平衡测定。比较每日摄入的氮量与排出的氮量称为氮平衡测定。摄入氮量摄入氮量(g/d)(g/d)输入营养液含氮量输入营养液含氮量(g/L)(g/L)输入营养液量输入营养液量(L/d)(L/d)24 24小时排出氮量小时排出氮量 2424小时尿素氮小时尿素氮(g)+1(g)+12(g)2(g)（粪、汗）（粪、汗）+2(g)+2(g)（其他尿氮）（其他尿氮）氮平衡摄入氮量氮平衡摄入氮量(

7、g/d)(g/d)尿中尿素氮尿中尿素氮(g/d)+3(g/d)+3 3 3、电解质平衡、电解质平衡（二）动态营养评定（二）动态营养评定分类分类轻度轻度中度中度重度重度体重下降体重下降5-10%11-20%20%BMI17-18.416-16.916肌酐清除肌酐清除95-80%60-79%60%白蛋白（白蛋白（g/dl）3.5-3.02.9-2.52.5转铁蛋白转铁蛋白（mg/dl）17-18.416-16.916前白蛋白前白蛋白（mg/dl）18-2210-1710RBP（mg/dl）2.5-2.92.1-2.42.1淋巴细胞淋巴细胞（n/mm）1200-1500800-11907070-80

8、-80；小肠疾病：免；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐77天天3 3严重营养不良：蛋白质严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型热量缺乏型 营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐 受肠内营养受肠内营养4 4高分解代谢状态：机械通气、感染等高分解代谢状态：机械通气、感染等 1 1胃肠功能正常、适应肠内营养或胃肠功能正常、适应肠内营养或5 5天内可天内可 恢复胃肠功能者恢复胃肠功能者2 2不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏 迷病人迷病人3

9、3需急诊手术、术前不可能实施营养支持者需急诊手术、术前不可能实施营养支持者4 4心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者l碳水化合物：最常用葡萄糖。需依赖胰岛素，碳水化合物：最常用葡萄糖。需依赖胰岛素，利用率低，二氧化碳产生增加。利用率低，二氧化碳产生增加。l脂肪：需用脂肪乳剂。主要由植物油、乳化脂肪：需用脂肪乳剂。主要由植物油、乳化 剂和等渗溶液组成。剂和等渗溶液组成。l氨基酸：为蛋白质和其他生物活性物质的合氨基酸：为蛋白质和其他生物活性物质的合 成提供氮源。成提供氮源。l维生素：分脂溶性和水溶性两大类。维生素：分脂溶性和水溶性两大类。l无机盐：提供电解质和微量元

10、素。无机盐：提供电解质和微量元素。l营养液的配制已经标准化，更加安全、营养液的配制已经标准化，更加安全、可靠、有效。可靠、有效。l在标准净化的配制台上，应用在标准净化的配制台上，应用“三升袋三升袋”进行营养液的配制，用输液泵进行进行营养液的配制，用输液泵进行2424小小时输注。时输注。l碳水化合物是非蛋白质热量（碳水化合物是非蛋白质热量（NPCNPC）的主）的主要部分，临床常用的是葡萄糖要部分，临床常用的是葡萄糖 l葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量要的能量 ，是脑神经系统、红细胞等所，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质必需的能量物质 l每天需

11、要量每天需要量100g100g 葡萄糖代谢生成葡萄糖代谢生成CO2，故其供给应参考机体糖代谢状态与，故其供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能肝、肺等脏器功能 l葡萄糖：脂肪保持在葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:5060:40-50:50，l联合强化胰岛素治疗控制血糖水平联合强化胰岛素治疗控制血糖水平 l脂肪乳剂是脂肪乳剂是PNPN支持的重要营养物质支持的重要营养物质和能量来源和能量来源 l脂肪可供给较高的非蛋白质热量脂肪可供给较高的非蛋白质热量 l长链脂肪乳剂（长链脂肪乳剂（LCTLCT）和中长链混合）和中长链混合脂肪乳剂（脂肪乳剂（MCT/LCTMCT/LCT）是目前临床）是目前临

12、床上常选择的静脉脂肪乳剂类型上常选择的静脉脂肪乳剂类型lLCTLCT提供必需脂肪酸（提供必需脂肪酸（EFAEFA）lMCTMCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成应激与感染状态下的蛋白质合成 l危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（占非蛋白质热量（NPCNPC）的）的40405050，1 11.5g1.5gkgkgd d l高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少肪乳剂补充量应减少 l脂肪乳剂须与葡萄糖

13、同时使用，才有脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用进一步的节氮作用 l脂肪乳剂单位时间输注量对其生理脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，脂肪乳剂输注速作用亦产生影响，脂肪乳剂输注速度度 0.12g/kg/h 0.12g/kg/h时，将导致血管收时，将导致血管收缩的前列腺素（缩的前列腺素（PGF2PGF2，TXA2TXA2）水平增加。水平增加。l美国美国CDCCDC推荐指南指出：含脂肪的推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（全营养混合液（total nutrients total nutrients admixture,TNAadmixture,TNA）应）应2424小时内匀

14、速小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应注时间应1212小时小时 l一般以氨基酸液作为肠外营养蛋一般以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源白质补充的来源l静脉输注的氨基酸液，含有各种静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（必需氨基酸（EAAEAA）及非必需氨基）及非必需氨基酸（酸（NEAANEAA）lEAAEAA与与NEAANEAA的比例为的比例为1:11:11:3 1:3 lICUICU病人人体测量结果提示氨基酸病人人体测量结果提示氨基酸的需要量供给至少应达到的需要量供给至少应达到1.21.21.5 1.5 g/kgg/kgdaydayl高龄及肾功能异

15、常者可参照血清高龄及肾功能异常者可参照血清BUNBUN及及BCrBCr变化变化l重症病人营养支持时的热氮比可降重症病人营养支持时的热氮比可降至至150-100kcal:1gN150-100kcal:1gN。l营养液的容量应根据病情及每个营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整据需要予以调整lCRRTCRRT时水、电解质等丢失量较大，时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质应注意监测血电解质l每日常规所需要的电解质主要包每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷括钾、钠

16、、氯、钙、镁、磷l营养支持时应经常监测营养支持时应经常监测 l重症病人血清抗氧化剂含量降低，重症病人血清抗氧化剂含量降低，肠外和肠内营养时可添加肠外和肠内营养时可添加VitCVitC、VitEVitE和和-胡萝卜素等抗胡萝卜素等抗 氧化物质氧化物质 l中心静脉中心静脉l外周静脉外周静脉 lICUICU病人多选择经中心静脉途径病人多选择经中心静脉途径l营养液容量、浓度不高，和接受部营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的病人，可采取经分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径外周静脉途径 经中心静脉途径包括经中心静脉途径包括l锁骨下静脉锁骨下静脉l颈内静脉颈内静脉l股静脉股静脉l外周中心静

17、脉导管（外周中心静脉导管（peripherally peripherally inserted central venous catheterinserted central venous catheter，PICCPICC）代谢性并发症代谢性并发症1 1、低血糖症速度慢、胰岛素量偏大。、低血糖症速度慢、胰岛素量偏大。2 2、高渗性非酮症昏迷：、高渗性非酮症昏迷：为为TPNTPN最危险的代谢并发症，多因葡萄糖最危险的代谢并发症，多因葡萄糖 输注过浓或过快所致，死亡率可高达输注过浓或过快所致，死亡率可高达2020 40 40。3 3、其他代谢性并发症：水电酸碱平衡失调、微量元、其他代谢性并发症：

18、水电酸碱平衡失调、微量元素缺乏等。素缺乏等。感染性并发症感染性并发症 最常见和最危险的并发症是败血症，其最常见和最危险的并发症是败血症，其发病率为发病率为2 23333。最常见的细菌是表皮葡萄球菌。最常见的细菌是表皮葡萄球菌。导管和导管穿刺孔、营养液的配制和输注导管和导管穿刺孔、营养液的配制和输注 过程是细菌入侵和增殖的常见部位和原因。过程是细菌入侵和增殖的常见部位和原因。中心静脉导管的并发症中心静脉导管的并发症 包括气胸、空气栓塞、导管堵塞、血栓形包括气胸、空气栓塞、导管堵塞、血栓形成等。成等。其他并发症。其他并发症。1 1口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能

19、的病人，可以应用肠内营养支持功能的病人，可以应用肠内营养支持2 2要努力实施肠内营养支持，即使暂时要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷了肠内营养，将受益无穷3 3营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节调节4 4长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和营养

20、酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌易位的作用防止肠道细菌易位的作用5 5肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加使代谢营养物质消耗的能量增加6 6在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显外营养，而且人体组成的改善也较明显7 7肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较肠内营养较价廉，对技术和设备的要求较低，使用简单

21、，易于临床管理低，使用简单，易于临床管理 l急性胃肠粘膜病变急性胃肠粘膜病变l肠梗阻肠梗阻l肠道缺血、坏死肠道缺血、坏死 l严重腹胀、腹泻严重腹胀、腹泻 l腹腔间室综合症腹腔间室综合症 （1 1）经鼻胃管途径：用于胃肠功能正常，）经鼻胃管途径：用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。口服饮食的病人。优点是简单、易行优点是简单、易行缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加道感染的发生率增加 （2 2）经鼻空肠置管喂养：）经鼻空肠置管喂养：l优点在于因导管通过幽门进入十二指优点在于因导管通过幽门进入

22、十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加低，病人对肠内营养的耐受性增加l在喂养的开始阶段，营养液的渗透压在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高不宜过高（3 3）经皮内镜下胃造口（）经皮内镜下胃造口（PEGPEG）：）：lPEGPEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔口，将营养管置入胃腔l优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管吸道的感染并发症，可长期留置营养管l适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能

23、进食，但胃排空良好的重症病人食，但胃排空良好的重症病人（4 4）经皮内镜下空肠造口术（）经皮内镜下空肠造口术（PEJPEJ）：）：lPEJPEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置压，可长期留置l优点：除减少了鼻咽与上呼吸道的优点：除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压指肠减压l尤其适合于有误吸风险、胃动力障尤其适合于有误

24、吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人肠减压的重症病人肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空经皮内镜下空肠置管（肠置管（PEJPEJ）经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEGPEG）时间长于时间长于6 6周周l头高位头高位 -减少误吸，及其相关肺部感染减少误吸，及其相关肺部感染 l严密检查胃腔残留量严密检查胃腔残留量 ，通常需要每，通常需要每6 6小小时抽吸一次，如果潴留量时抽吸一次，如果潴留量200ml200ml，可，可维持原速度，如果潴留量维持原速度，如果潴

25、留量100ml100ml增加输增加输注速度注速度20ml/hr20ml/hr，如果残留量，如果残留量200ml200ml，应暂时停止输注或降低输注速度应暂时停止输注或降低输注速度 以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：l胃潴留胃潴留200ml200ml或呕吐的病人，可加用促或呕吐的病人，可加用促胃肠动力药物胃肠动力药物l营养液浓度应由稀到浓营养液浓度应由稀到浓l使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增增l在喂养管末端夹加温器在喂养管末端夹加温器 配配 方方主要营养物组成主要营养物组成特特 点点适用病人适用病人碳水碳水化合物化合物氮

26、氮 源源脂脂 肪肪整蛋白整蛋白配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或长链或中链脂肪酸中链脂肪酸营养完全，可营养完全，可口，价廉口，价廉胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者预消化预消化配方配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨基酸氨基酸植物油植物油易消化、吸收，易消化、吸收，少渣少渣胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者单体配方单体配方葡萄糖葡萄糖结晶氨基酸结晶氨基酸植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化功能障碍患者用于消化功能障碍患者免疫营养配方免疫营养配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、鱼油等鱼油等创伤病人、大手术后病人创伤病人、大手术后病人匀浆

27、膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛奶鸡蛋牛奶鸡蛋植物油植物油营养成分全面，营养成分全面，接近正常接近正常饮食饮食肠道的消化吸收功能要求较高，肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能基本上接近于正常功能组件膳组件膳单一的营养成单一的营养成分分适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方低糖高脂配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供5050以上热卡以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重适合糖尿病、通气功能受限的重症病人症病人高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油热卡密度高热卡密度高适合限制液体摄入的病人适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方膳食纤维配方双糖双糖完整蛋白完整

28、蛋白植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人适合便秘或腹泻的重症病人病人能经口进食吗病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？肠外营养肠外营养无无是是否否有有否否经口进食经口进食(能摄入80以上的营养)消化吸收功能？消化吸收功能？预消化配方预消化配方肠道功能问题？（腹肠道功能问题？（腹泻便秘）泻便秘）膳食纤维配方膳食纤维配方是是是是否否否否高血脂？高血脂？低脂配方低脂配方需要限制水的摄入？需要限制水的摄入？高热卡配方高热卡配方标准配方标准配方是是是是否否高血糖？高血糖？低糖配方低糖配方是是否否l胃肠并发症胃肠并发症 机械性：官腔堵塞、误吸机械性：官腔堵塞、误吸 胃肠性：腹泻、恶心呕吐、便秘胃肠性：腹泻、恶心呕吐、便秘 代谢性：高糖、高钠（钾）、低钠（钾）代谢性：高糖、高钠（钾）、低钠（钾）l肝功能损害肝功能损害l与营养支持有关的高碳酸血症与营养支持有关的高碳酸血症 l谷氨酰胺谷氨酰胺l-3-3脂肪酸脂肪酸l精氨酸精氨酸体重丧失体重丧失10%10%LC1.5LC3W 3W ALB35g/LALB10D10D营养时间营养时间2W2W食欲是食欲是否正常否正常管饲管饲进食进食PNPNTPNTPN是是是是否否是是否否是是是是否否否否l营养不良？营养不良？l过度喂养？过度喂养？作业作业l如何评价上机患者的营养支持？