禁食、危重病人补液教材课件.ppt

1、年 龄 体液总量 细胞内液 组织间液 血浆 新生儿 80 35 40 5婴 儿 70 40 25 5儿 童 65 40 20 5 成年人 55-65 40-45 10-15 5老年人 55 30 18 7全血容量：男75.8ml/Kg，女71.8ml/Kg血浆容量：男46.4ml/Kg，女47.1ml/Kg正常人体体液分布*血清离子浓度(mmol/L)水和晶体自由进出水和晶体自由进出只有水自由被动进出只有水自由被动进出血浆渗透压正常值280320(mOsm/L）渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。调节方式：1.下丘脑-垂体-抗利尿激素系统，2.肾素-醛固酮系统恢复血容量血浆渗透压(mOs

2、m/L)2Na+血糖+尿素*血浆渗透压钠的平衡钠的平衡 来源：来源：食物排出：排出：尿液 汗液 粪便钠的含量与分布；钠的含量与分布；总量:45-50mmol/kg体重,50%于细胞外液正常需要量：正常需要量：4-5g/日日平衡：排出量等于摄入量（多吃平衡：排出量等于摄入量（多吃多排，少吃少排）多排，少吃少排）氯氯 平平 衡衡一一 含量与分布含量与分布 q 成人含量33mmol/kg体重，其中70%分布在血浆等组织中，是细胞外主要的阴离子二二 吸收与排泄吸收与排泄q 吸收吸收：饮食来源,与钠的吸收排出呈平行q 排泄排泄：主要肾脏,汗液排泄钾钾 的的 平平 衡衡特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排特

3、点：多吃多排，少吃少排，不吃也排来源来源：食物中的(24g/d)去向去向：主要经肾形成尿排出，少量随粪便排出总量约为50mmol/kg体重,是细胞内液的主要阳离子正常需要量：正常需要量：3-6g/日日进入钾过多：血钾暂时升高刺激胰岛素分泌钾转入细胞内液血钾恢复正常刺激醛固酮分泌远端小管分泌钾尿钾升高钾浓度的调节体液平衡的调节 神经系统调节（口渴感觉的调节）神经系统调节（口渴感觉的调节）部位；下丘脑有效刺激；血浆的晶体渗透压血浆渗透压升高可引起抗利尿激素（ADH）的分泌。激素的调节调节体液平衡的激素主要调节体液平衡的激素主要 抗利尿激素 醛固酮激素 心钠素机体对水的调节机体对水的调节 神经内分泌

4、调节神经内分泌调节ADH口渴饮水尿少下丘脑垂体ADH渗透压感受器压力感受器保钠、排钾、水潴流体液量不足渗透压循环血量肾素AgII醛固酮渗透压循环血量RAAs每日生理需要量?每日生理需要水量?每日生理需要盐量?每日生理需要钾量?*补液基础每日生理需要水量 20002500ml 排水四途径：肾、皮肤、肺、消化道(2000-2500)。水分的摄入：饮水1000-1500、摄入固态或半固态食物、氧化内生水200-400一个不能进食的成人如果没有额外丢失，减去内生水，2000ml，就是最低生理需要量，就是最低生理需要量。每日需要钠 85150mmol(氯化钠59g)肾脏排出，少部分由汗排出。肾脏有极强的

5、保钠功能。每日需要钾4080mmol(氯化钾36g)肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾。*禁食病人补液总液体量 20003000ml氯化钠 4.59g15%氯化钾2030ml10葡萄糖 1500ml5葡萄糖盐水 1000ml15氯化钾 30ml术后2-4天体内有水钠潴留，注意心脏功能，以后尿量会增加。有尿时，术后即补钾。维持每日尿量1000ml左右。*血血浆浆PH的相对的相对稳定稳定途径：途径：1.血液缓冲系统血液缓冲系统 缓冲对缓冲对HCO3-/H2CO3 之比之比20:1。体内产酸过多时，由前者。体内产酸过多时，由前者中和，反之中和，反之。2.肺调节肺调节 H2CO3增多时，呼吸加深加快，反之。

6、增多时，呼吸加深加快，反之。3.肾脏调节肾脏调节 依靠依靠Na-H交换和交换和H2CO3的重吸收以及泌的重吸收以及泌HN4+带出带出H等。等。血浆血浆H2CO3 /NaHCO3NaH2PO4 /Na 2 HPO 4乳酸乳酸乳酸钠乳酸钠H2CO3 CO2+H2O进入肝脏参与代谢进入肝脏参与代谢碳酸钠碳酸钠碳酸氢钠碳酸氢钠由肾脏排出由肾脏排出酸碱平衡紊乱的测定指标酸碱平衡紊乱的测定指标（一）血液的（一）血液的PHPH值（值（7.35-7.457.35-7.45）（二）动脉血二氧化碳分压（二）动脉血二氧化碳分压（PaCO2)(5.05-6.65KPa)PaCO2)(5.05-6.65KPa)(三）动

7、脉血氧分压（三）动脉血氧分压（PaO2)(9.98-13.3KPa)PaO2)(9.98-13.3KPa)（四）二氧化碳结合力（四）二氧化碳结合力COCO2 2CPCP：室温：室温2525，PCOPCO2 2为为40mmhg40mmhg时，时，100ml100ml血浆中所血浆中所能结合的能结合的COCO2 2的毫升数的毫升数,反应血浆中的反应血浆中的HCOHCO3 3-的量的量，2331mmol/l2331mmol/l此此值上升值上升；代谢性碱中毒、代偿性呼酸；代谢性碱中毒、代偿性呼酸 .此此值下降值下降；代谢性酸中毒、代偿性呼碱；代谢性酸中毒、代偿性呼碱 （五）实际碳酸氢盐（五）实际碳酸氢盐

8、(actual bicarbonate (actual bicarbonate ABAB)与标准碳酸氢盐与标准碳酸氢盐(standard(standard bicarbonate bicarbonate SB SB)：ABAB（22-27mmol/l22-27mmol/l）是指用与空气隔绝的全血标本，测得的血浆中）是指用与空气隔绝的全血标本，测得的血浆中HCOHCO3 3-的真实含量；的真实含量；SBSB（2227mmol/l2227mmol/l）是指标准状态下，（隔绝空气，是指标准状态下，（隔绝空气，HBHB完全氧合完全氧合,PCO,PCO2 2分压为分压为40mmhg40mmhg时）时）所

9、测得的血浆中所测得的血浆中HCOHCO3 3-的含量。的含量。ABAB受到呼吸因素的影响，受到呼吸因素的影响，SBSB不受呼吸因素的影响，只受代谢性因素的影响。不受呼吸因素的影响，只受代谢性因素的影响。AB=SB=24mmol/l AB=SB=24mmol/l 正常人正常人SB22mmol/l,SB22mmol/l,代谢性酸中毒，如有呼吸的代偿，则代谢性酸中毒，如有呼吸的代偿，则ABAB下降，下降，ABSBAB27mmol/l,SB27mmol/l,代谢性碱中毒，如有呼吸代偿，代谢性碱中毒，如有呼吸代偿，ABSBABSBABSBABSB呼吸性酸中毒，呼吸性酸中毒，ABAB升高升高,SB,SB正

10、常，肾代偿则正常，肾代偿则SBSB也升高，且也升高，且AB SB AB SB 均升高但均升高但ABSBABSBABSB ABSB 呼吸性碱中毒，呼吸性碱中毒，ABAB下降下降,SB,SB正常，肾代偿则正常，肾代偿则SBSB下降，且下降，且AB SB AB SB 均下降，但均下降，但ABSBAB30AG30，有肯定的诊断价值。，有肯定的诊断价值。根据根据AGAG的变化，可将代酸分为：正常的变化，可将代酸分为：正常AGAG性代谢性酸中毒（高氯性酸中毒性代谢性酸中毒（高氯性酸中毒)高高AGAG性酸中毒性酸中毒脱水 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水(高钠血症伴容量不足)水过多 水中毒(低钠血症伴容量

11、正常或过多)容量过多伴血钠正常或高钠血症低钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱水、电、酸碱平衡紊乱及纠正水、电、酸碱平衡紊乱及纠正*原因:外丢失:胃肠减压、烧伤等。内丢失:腹膜炎、肠梗阻等。表现:血容量不足，血浓缩，脱水体征。血BUN上升，BUN/Cr升高。CVP及肺动脉嵌压下降。血钠正常。处理:补充等渗盐液、平衡液、含盐胶体液。*等渗性脱水原因：补钠过多补水不足；不显性失水如大量出汗、气管切开；TPN、肾功能不全等。表现：等渗性脱水加口渴，早期低血容量表现不明显。口渴、皮肤干燥、舌苔粘厚红肿、躁动、谵妄、尿少、唾液泪液不分泌、体温升高、死于热卒中。

12、血钠大于145mmol/L，渗透压大于320mOsm/L处理：胃肠道补水。用含糖液，等渗盐液。*高渗性脱水(高钠血症伴脱水)临床表现：临床表现：分度缺水量（体重）症状轻度轻度24口渴中度中度46明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度重度6明显缺水表现、精神症状、昏迷补液量计算：依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1体重，补液400500ml 依据血钠浓度：补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4 日补液量1/2丢失量日生理需要量原因：等渗性脱水输水多。抗利尿激素的作用急性创伤，慢性消耗性疾病。表现：脑细胞内水过多，颅压升高出现精神症状水中毒；尿量

13、多而血容量不足，容易发展为无尿肾衰；肠功能减弱；血清钠135mmol/L，血浆渗透压280mOsm/L。对脑外伤已有颅内压升高的病人，轻度的低钠血症也可使颅内压迅速升高。处理：停输糖水，改含盐液，用溶质性利尿剂甘露醇。*低钠血症(低渗性脱水或水中毒)钠缺乏临床表现钠缺乏临床表现分度分度症状缺钠g/kg血清钠（mmol/L）尿钠轻度轻度疲乏、头晕、手足麻木0.5130140中度中度恶心、呕吐、血压不稳站立性晕倒0.50.75120130几乎不含重度重度表情淡漠、感觉迟钝、休克、昏迷0.751.25120低渗性缺水补钠公式：公式1需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重

14、（kg)0.6（女性0.5）公式2日补充量1/2丢失量日生理需要量 17mmoNa+=lg钠盐 日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：36g 尿量40ml/h 高渗盐水滴速100150ml/h 晶胶比：32：1容量过多伴血钠正常容量过多伴血钠正常原因：脱水矫枉过正，等渗性盐水输水过多。第三间隙液原因：脱水矫枉过正，等渗性盐水输水过多。第三间隙液回吸收而未及时减少补液量。心衰、肾病等。回吸收而未及时减少补液量。心衰、肾病等。表现：血容量过多，表现：血容量过多，CVP ，血液稀释，心衰，水肿、，血液稀释，心衰，水肿、肺水肿；血清钠正常。肺水肿；血清钠正常。处理：停输盐水，利尿，预防

15、及治疗心衰处理：停输盐水，利尿，预防及治疗心衰*血钠（mmol/L)尿钠尿比重口渴红细胞比容血压等渗等渗正常低渗低渗135高渗高渗150小结小结：低钾血症低钾血症 低钾血症低钾血症 3.5mmol/L 原因：钾进入细胞内应用胰岛素，碱中毒及用碱原因：钾进入细胞内应用胰岛素，碱中毒及用碱性药纠正酸中毒时；失钾多胃肠液丢失，肾小管性药纠正酸中毒时；失钾多胃肠液丢失，肾小管性酸中毒，利尿剂或激素，醛固酮分泌增加；性酸中毒，利尿剂或激素，醛固酮分泌增加；补充补充不足不足 表现：肌无力，乏力、肠麻痹；表现：肌无力，乏力、肠麻痹；ECG低电压、低电压、T波低平、双向或到致、波低平、双向或到致、QT长、长、

16、ST段降低、房室传导阻段降低、房室传导阻滞、出现滞、出现U波；常伴代谢性碱中毒。波；常伴代谢性碱中毒。处理：见尿补钾，术后即补钾，纠正脱水和碱中毒处理：见尿补钾，术后即补钾，纠正脱水和碱中毒。补钾时注意：能口服者不静脉给药，静脉给药时浓度补钾时注意：能口服者不静脉给药，静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。*高钾血症高钾血症 高钾血症高钾血症5.5mmol/L 原因：细胞内钾外移酸中毒、组织坏死，胰岛素不足、原因：细胞内钾外移酸中毒、组织坏死，胰岛素不足、洋地黄中毒；洋地黄中毒；钾储溜肾功能不全，摄入过多输如钾储溜肾功能不全，摄入过多输如库血

17、，醛固酮分泌不足、糖尿病。库血，醛固酮分泌不足、糖尿病。表现：表现：ECG改变改变T波高尖波高尖QRS延长，可呈正玄波、室颤。延长，可呈正玄波、室颤。处理处理：停止一切钾的摄入，及时降钾抗钾：停止一切钾的摄入，及时降钾抗钾(碱化血液，输碱化血液，输入葡萄糖胰岛素入葡萄糖胰岛素)，排钾，排钾(透析，阳离子交换树脂透析，阳离子交换树脂)，病，病因治因治疗。抗心律疗。抗心律失常等。失常等。*呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 概念概念：指机体由于各种原因导致呼吸功能障碍而引起：指机体由于各种原因导致呼吸功能障碍而引起的血液中的血液中H2CO3浓度的原发性增高而引起的。浓度的原发性增高而引起的。代偿代偿：肾脏：

18、肾脏：PCO2升高，升高，CA的活性增加，的活性增加，H+Na+NH4+-Na+的交换增加，血液中的的交换增加，血液中的HCO3-的增加。的增加。CO2潴留，使血浆中的潴留，使血浆中的H2CO3不断升高，进而解离为不断升高，进而解离为H+HCO3-，H+与细胞内的与细胞内的K+交换，进入细胞内被交换，进入细胞内被HB缓冲，而缓冲，而HCO3-留在细胞外留在细胞外 特点特点：PCO2的原发性升高，的原发性升高，NaHCO3的继发性升高的继发性升高 概念概念：由于过度换气，：由于过度换气，CO2排出过多，使血浆排出过多，使血浆PCO2降降低，血浆内低，血浆内NaHCO3浓度的原发性降低浓度的原发性

19、降低 原因原因：过度通气（癔病，小儿哭闹），医源性。：过度通气（癔病，小儿哭闹），医源性。代偿代偿：肾脏排出过多的：肾脏排出过多的NaHCO3。特点：特点：HCO3-的原发性减少，的原发性减少，NaHCO3 的继发性减少。的继发性减少。原因：原因：AG正常正常HCO3-丢失过多或丢失过多或Cl-摄入过多，如大量摄入过多，如大量胃肠液丢失、肾小管疾病、用碳酸酐酶抑制剂利尿剂、用胃肠液丢失、肾小管疾病、用碳酸酐酶抑制剂利尿剂、用氯化氨、氨基酸。氯化氨、氨基酸。AG增大体内固定酸增多，如缺氧。增大体内固定酸增多，如缺氧。表现：表现：pH、BE、HCO3-、CO2CP降低，呼吸代偿后降低，呼吸代偿后P

20、aCO2降低。降低。处理：治疗病因，处理：治疗病因，HCO3-低于低于15或或pH低于低于7.30时，用碱性时，用碱性液。液。首次补首次补HCO3-(mmol/L)=24测定测定HCO3-(mmol/L)体重体重(Kg)0.6 0.5 注意纠正酸中毒后出现低钾血症及手足抽搐。注意纠正酸中毒后出现低钾血症及手足抽搐。*原因：幽门梗阻、碱性药的应用、用速尿或利尿酸钠，原因：幽门梗阻、碱性药的应用、用速尿或利尿酸钠，加重因素为低钾和脱水。加重因素为低钾和脱水。表现：表现：pH、HCO3-、CO2CP升高，呼吸代偿后升高，呼吸代偿后PaCO2升高，呼吸浅慢，心率失常，血压降低，手升高，呼吸浅慢，心率失

21、常，血压降低，手足抽搐。足抽搐。处理处理：病因治疗，轻度者，病因治疗，轻度者，生生理盐水补理盐水补液后可自行缓解，液后可自行缓解，纠纠正低钾，正低钾，0.1mmol/L稀盐酸纠正重度代碱，出现抽搐稀盐酸纠正重度代碱，出现抽搐时，用时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。葡萄糖酸钙静脉注射。*混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 概念：同一病人有两种或两种以上的单纯性酸碱平衡紊乱同时存在 不仅有呼吸性与代谢性酸碱中毒可同时存在甚至酸中毒与碱中毒也可同时存在。相加性混合性酸碱平衡紊乱：代谢性呼吸性异常均为酸中毒或碱中毒 相消性混合性酸碱平衡紊乱：代谢性呼吸性异常向相反方向变化 呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒不

22、会同叶存在 三重性混合性酸碱平衡紊乱只见于代谢性酸中毒和代谢性碱中毒伴有呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒 水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治补液成分，补液量，补液速度补液成分，补液量，补液速度*1.丢什么补什么丢什么补什么 胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液的丢失用等渗盐胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液的丢失用等渗盐液等量补充，且每液等量补充，且每1000ml1000ml胃肠液加胃肠液加15%KCl 10ml15%KCl 10ml。3838以上体温每增高以上体温每增高1 1，每日加液，每日加液3 35ml/kg5ml/kg；汗透一套内衣内裤，加液汗透一套内衣内裤，加液1000ml10

23、00ml。可用含钠。可用含钠303070mmol/L70mmol/L液补充液补充。气。气管切开：加液管切开：加液1000ml/24hr1000ml/24hr。可。可用含钠用含钠303070mmol/L70mmol/L液补充。液补充。2.2.先盐先盐后糖后糖 糖：一般指葡萄糖：糖：一般指葡萄糖：250-300g250-300g。5%5%葡萄糖葡萄糖100ml=5g100ml=5g 盐：一般指氯化钠：盐：一般指氯化钠：4-5g4-5g。0.9%0.9%氯化钠氯化钠100ml=0.9g100ml=0.9g3.3.补充胶体补充胶体4.4.见尿补见尿补钾钾?钾：一般指氯化钾：钾：一般指氯化钾：3-4g3

24、-4g。10%10%氯化钾氯化钾10ml=1g10ml=1g(只有尿量达到每小时只有尿量达到每小时40ml40ml以上，钾的补充才是安全以上，钾的补充才是安全的的)5.5.兼顾酸碱平衡兼顾酸碱平衡*补什么补什么(成份成份)补水量补水量=生理需要水量生理需要水量+累积丢失水量累积丢失水量+继续丢失水量继续丢失水量 补补盐量盐量=生理需要盐量生理需要盐量+累积丢失盐量累积丢失盐量+继续丢失继续丢失盐量盐量 补充能量补充能量=20kcal/kg/d(体重体重20kg以上者以上者)因此成人每日消耗能因此成人每日消耗能量约为量约为1000kcal。补多少(量)？*8am8am累积丢失继续丢失累积丢失？继

25、续丢失累积丢失？继续丢失?*根据临床表现补液（水）根据临床表现补液（水）表现 累积丢失量(kg)脱水程度 有原因，无症状 2 轻 口干，皮肤弹性差 24 中 体位性低血压 46 重 精神症状 610 极重 首次补首次补1/2丢失量，再根据脱水表现重新估丢失量，再根据脱水表现重新估计计。根据化验结果计算钠丢失量根据化验结果计算钠丢失量补钠量补钠量(mmol)=140测定钠值测定钠值(mmol)体重体重(kg)600.5*急诊病人累积丢失量的计算急诊病人累积丢失量的计算 根据每日出入量的情况，连续判断每日的水、根据每日出入量的情况，连续判断每日的水、钠缺失量至平衡日。并结合临床表现及血生化检查。钠

26、缺失量至平衡日。并结合临床表现及血生化检查。住院病人累积丢失量的估计住院病人累积丢失量的估计病例：女性，45岁，60kg，肠梗阻术后当天缺失量(ml)当天缺失量当天缺失量=当天丢失量生理需要量当天补液量当天丢失量生理需要量当天补液量第第5日补液量日补液量=4日里每天缺失量的总和日里每天缺失量的总和+生理需要量生理需要量总水量5000ml，总盐水量 2000ml第第5日基本日基本补液补液10葡萄糖 3000ml5%葡萄糖盐水 2000ml15%氯化钾 30ml上述医嘱不能一次开出。上述医嘱不能一次开出。先补部分含先补部分含Na及及K液。液。再根据生化检查调整再根据生化检查调整Na、K量。量。判断

27、脱水情况，随时调整补液速度及补液量。判断脱水情况，随时调整补液速度及补液量。手术后当日的补液手术后当日的补液 补液量补液量=生理需要？生理需要？+术中不显性失液术中不显性失液(手术野蒸手术野蒸发及气管插管排液发及气管插管排液)？+手术中显性失液手术中显性失液+术后当术后当日继续丢失术中补液量日继续丢失术中补液量 生理需要：到早生理需要：到早8am8am的量的量 术中手术野蒸发：按手术野暴露的大、中、小，术中手术野蒸发：按手术野暴露的大、中、小，分别为分别为9 9？、？、7 7？、？、5 5？ml/kg.hrml/kg.hr。可用含钠。可用含钠303070mmol/L70mmol/L液补充。实际

28、按液补充。实际按0 ml0 ml计算。计算。气管插管排液：加液气管插管排液：加液1000ml/24hr1000ml/24hr。可用含钠。可用含钠303070mmol/L70mmol/L液补充液补充 1.血压监测血压监测 2.中心静脉压及肺动脉嵌压监测中心静脉压及肺动脉嵌压监测 3.心率心率/脉搏监测脉搏监测 4.尿量监测尿量监测 5.综合上述各项指标综合上述各项指标补液速度补液速度1.心率/脉搏监测术后紧张术后紧张脱水脱水心衰心衰发热发热严重感染严重感染心脏疾病心脏疾病其他（缺氧、疼痛等）其他（缺氧、疼痛等）心率加快的常见原因及鉴别脱水？心衰？补液试验补液的基础倾向性床边进行 1030分钟 补

29、液5001000ml心率下降心率下降心率上升心率上升继续补液继续补液抗心衰抗心衰补液试验补液试验尿量减少的常见原因及鉴别2.尿量监测脱水(肾前性)肾性肾后性脱水？肾性？补液试验1补液的基础倾向性床边进行 1030分钟 补液5001000ml尿量仍不增加 尿量增加继续补液尿量增加尿量不增继续补液补液试验2速尿510mg治疗肾衰补液合适时每日尿量1000ml左右。补液速度为150ml+继续丢失量。临临床补液不是一步到位的床补液不是一步到位的 需需要严格的监测要严格的监测 出出入量的平衡仅是一种入量的平衡仅是一种“表面表面”的的平衡，最平衡，最重要的平衡是血容量及内重要的平衡是血容量及内环境的平衡环境的平衡 补补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体内多余的水液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体内多余的水“拉到拉到”血管内，扩充血容量并排出体外血管内，扩充血容量并排出体外 原原发病及其治疗至关发病及其治疗至关重要重要 谢谢！补液注意要点：补液注意要点：