阿司匹林在心内科、神经内科和内分泌科的最新学术进展课件.ppt

1、阿司匹林在心内科、神经内科和内分泌科的最新学术进展2 心内学术进展心内学术进展 近期进展近期进展 ESC新亮点 神经科学术进展 内分泌科学术进展目录荟萃分析：阿司匹林有效预防部分心血管一级事件终点事件比值比95%的可信区间P值冠心病非致死性心梗总的心血管事件卒中心血管性死亡率各种原因死亡率0.8540.8130.8650.9190.9560.9450.688-1.0610.667-0.9920.804-0.9300.828-1.0210.799-1.1430.881-1.0410.1540.0420.0010.1160.6190.1150.0420.001项研究：项研究：WHSBMDPHSHO

2、TTPT PPPAAATJPADPOPADADn=1 0,0 3 8，九 项 研 究 中 J P A D 研 究 为 空 白 对 照 研 究，其 余 均 为 随 机、安 慰 剂 对 照 研 究，WHS,BMD,PHS,HOT,PPP,TPT项研究随访3.6-10.1年，AAAT随访10年，POPADAD随访8年，JPAD随访7年Am J Cardiol.2019 Jun 15;107(12):1796-8013新荟萃分析进一步提升阿司匹林在预防心血管事件中的地位Am J Med.2019 Jul;124(7):621-9.纳入9项随机对照试验，共100,076例参与者，荟萃分析结果显示阿司匹林

3、显著降低心血管事件发生风险，且证实了以往关于心血管疾病一级预防试验的meta-分析未证实阿司匹林在死亡率方面的受益死亡率方面的受益。结果结果合并的相对风险合并的相对风险（95%CI）相对风险降相对风险降低（低（95%CI）P值值全因死亡0.94（0.88-1.00）6%0.05心血管死亡0.96（0.84-1.09）4%0.51主要心血管事件0.88（0.83-0.94）12%0.0001心肌梗死0.83（0.69-1.00）17%0.05所有卒中0.93（0.82-1.05）7%0.23缺血性卒中0.86（0.75-0.98）14%0.024荟萃分析：阿司匹林显著降低女性心血管事件风险ATC

4、荟萃分析一级预防时阿司匹林降低女性大冠脉事件5%,缺血性卒中23%,严重血管事件12%二级预防时阿司匹林降低女性大冠脉事件27%,缺血性卒中9%,严重血管事件19%International Journal of Womens Health 2019:3 151166大冠脉事件缺血性卒中严重血管事件一级预防二级预防风险降低率%52019中国心血管病预防指南推荐阿司匹林用于心血管病一级预防6血压控制在150/90mmHg以下的高血压患者，同时合并下列情况之一者，可应用阿司匹林（75-100mg/d）进行一级预防：年龄在50岁以上具有靶器官损害糖尿病患有2型糖尿病，40岁以上，同时有心血管危险因素

5、者，应使用小剂量阿司匹林进行心脑血管疾病的一级预防10年缺血性心血管病风险10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者：血脂紊乱，吸烟，肥胖，50岁，早发CVD疾病家族史（男 55岁、女65岁发病史）中国心血管中国心血管预防指南预防指南中华心血管病杂志2019年1月第39卷第1期最新中国高血压指南对ASA使用的推荐2019中国高血压指南一级预防一级预防二级预防二级预防二级预防二级预防合并血栓症急性发作合并血栓症急性发作时，应按相关指南的时，应按相关指南的推荐使用推荐使用阿司匹林阿司匹林，通常在急性期可给予通常在急性期可给予负荷剂量（负荷剂量（300 mg/d），尔后应用小），尔后应用小剂量（剂量

6、（100 mg/d）作）作为为二级预防二级预防高血压合并心脑血管高血压合并心脑血管疾病或疾病或TIA史或周围史或周围动脉粥样硬化疾病患动脉粥样硬化疾病患者者需应用小剂量阿司匹需应用小剂量阿司匹林（林（100 mg/d）进行）进行二级预防二级预防高血压伴糖尿病、高血压伴糖尿病、心血管高风险者心血管高风险者可用小剂量阿司匹可用小剂量阿司匹林林(75mg100mg/d)进行一级预防进行一级预防7ACCF/AHA更新不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死治疗指南8应无限期地使用阿司匹林75-162mg/d。应服用阿司匹林162-325mg/d至少1个月，之后阿司匹林75-162mg/d无限期服用应服用

7、阿司匹林162-325mg/d至少3个月，之后阿司匹林75-162mg/d无限期服用UA/NSTEMI患者（A）：仅进行药物治疗仅进行药物治疗行裸支架置入行裸支架置入行药物洗脱支架置入行药物洗脱支架置入Circulation.2019 May 10;123(18):e426-5799 心内学术进展 近期进展 ESC新亮点 神经科学术进展 内分泌科学术进展目录阿司匹林是NSTEACS抗栓治疗的基石IA所有无禁忌症的患者均应予150300 mg阿司匹林进行起始治疗，并且无论选用何种治疗策略，均应以75100 mg/日维持治疗起始治疗维持治疗NST-ACS抗血小板治疗300 mg阿司匹林75100

8、mg/dAspirin should be given to all patients without contraindications at an initial loading dose of 150300 mg,and at a maintenance dose of 75100 mg daily long-term regardless of treatment strategyESC 2019 NSTEACS指南抗血小板推荐更新European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr23612个月双抗时程重新考量的新节点IA应在阿司匹林基础上

9、尽快联合P2Y12抑制剂持续治疗超过12个月，除非患者存在大出血风险等禁忌症IC除非有其他临床适应证，不宜延长P2Y12抑制剂疗程或在责任事件（index event）后的12个月内停用P2Y12抑制剂12个月NSTEMI抗血小板治疗在阿司匹林基础上联合P2Y12抑制剂抗血小板发生NST-ACS事件ESC 2019 NSTEACS指南抗血小板推荐更新European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr2361803605407200180360540720128400180360540720121086420018036054072012840128

10、40支架置入后延长氯吡格雷疗程无额外获益128400180360540720RR：0.98（0.74-1.29)全因死亡，心肌梗死，脑卒中P=0.91%1210864020180360540720P=0.98RR：1.00（0.72-1.40）任一死亡使用双抗24个月 使用双抗6个月随机对照研究,纳入2019 例支架置入患者，随访2年，结果显示使用双抗24个月组与使用双抗6个月组相比主要及次要终点无差异。全因死亡或心肌梗死死亡P=0.62RR：1.07（0.80-1.43）0ESC2019支架置入后长延长氯吡格雷疗程大出血风险成倍增加13随机对照研究，纳入2019 例支架置入患者,随访2年，结

11、果显示，与使用双抗6个月相比，使用双抗24个月大出血事件成倍增加。5,3或2型*5或3型*3或2型*心肌梗死溶栓试验较大出血红细胞输入使用双抗24月使用双抗6月P=0.00018P=0.037P=0.00033p=0.041p=0.041*出血学术研究会（BARC）制定的出血标准ESC2019超越氯吡格雷指南对P2Y12抑制剂的推荐推荐予所有缺血事件中高危患者使用替卡格雷（起始180 mg，90mg 每日2次维持），无论起始是何治疗策略、以及治疗策略中是否已使用氯吡格雷预处理（处方替卡格雷需停用氯吡格雷）替卡格雷起始治疗维持治疗12个月I B细化了P2Y12抑制剂选择NSTEMI抗血小板治疗中

12、高缺血事件风险除非存在致命的出血风险或其他禁忌症，推荐未使用过P2Y12抑制剂、冠脉解剖情况未知并拟行PCI的患者（特别是糖尿病）使用普拉格雷（起始60 mg，10 mg/日维持）I B普拉格雷拟行PCI且解剖情况未知未使用过P2Y12抑制剂、糖尿病替代方案未能使用替卡格雷或普拉格雷的患者推荐使用氯吡格雷（起始300 mg，75 mg/日维持）I A氯吡格雷ESC 2019 NSTEACS指南抗血小板推荐更新European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr236普拉格雷、替卡格雷推荐级别上升15患者在不能接受替卡格雷或普拉格雷治疗时，选择给予氯吡

13、格雷进行治疗European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr236替卡格雷、普拉格雷是P2Y12抑制剂的优选氯吡格雷Clopidogrel普拉格雷Praugrel替卡格雷Ticagrelor类别噻吩吡啶类Thienopyridine噻吩吡啶类Thienopyridine三唑并吡啶Triazolopyrimidine可逆性抑制血小板作用否否是活性代谢药物前体受代谢限制药物前体但不受代谢限制活性药物起效时间24h30 min30 min作用持续时间310d510d34d外科大手术前停药时间术前5天术前7天术前5天European Heart Jour

14、nal doi:10.1093/eurheartj/ehr236ESC 2019 NSTEACS指南抗血小板推荐更新PURE研究简介2019ESC年会公布PURE研究：高、中、低收入国家社区心血管疾病二级预防药物使用的前瞻性流行病学研究(PURE 研究)Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income,middle-income,and low-income countries(the PURE Study):a prospective epidemiolog

15、ical survey目的：在不同经济发展水平的国家中，评估城市和农村地区的CVD人群使用重要的二级预防药物（包括抗血小板药物、受体阻滞剂、ACE抑制剂或ARBs以及他汀类药物）的情况。在农村和城市社区中入选年龄在3570岁之间的受试者，使用标准化问卷评估CVD（冠心病或脑卒中）的发病率、疗效确切的二级预防药物的使用情况。研究简介Lancet.Published online August 28,2019 CVD人群服用各类预防药物比例低抗血小板药物抗血小板药物Lancet.Published online August 28,20192019年1月至2009年12月期间，从3个高收入国家、7

16、个中等偏上收入国家、3个中等偏下收入国家和4个低收入国家的628个城市和农村社区共入选153 996例成年受试者。结果显示：CVD人群服用各类疗效确切的药物比例低，其中服用抗血小板药物的比例仅为25.3%Lancet.Published online August 28,2019我国所处的位置我国所处的位置我国抗血小板药物使用率低n=3070,有冠心病或脑卒中病史的受试者，前瞻性城乡流行病学研究，结果显示我国抗血小板药物的使用情况优于南亚、非洲等地，但与北美、欧洲、南美、中东还有一定的差距。抗血小板药物使用率（%）中国Lancet.Published online August 28,2019

17、20 心内学术进展 近期进展 ESC新亮点 神经科学术进展 内分泌科学术进展目录阿司匹林是降低脑卒中复发的主要手段阿司匹林是降低脑卒中复发的主要手段圆圈的大小代表每项研究的规模，反映每项研究中卒中事件的变异性随着阿司匹林抗栓治疗的加随着阿司匹林抗栓治疗的加强，脑卒中复发显著降低强，脑卒中复发显著降低汇总59项自1960至2009年的脑卒中RCT研究，n=66157Circulation.2019;123:2111-2119.系统研究发现：近半个世纪卒中复发降低主要归因于系统研究发现：近半个世纪卒中复发降低主要归因于阿司匹林阿司匹林与降压与降压24681012196019701980199020

18、00每年卒中复发率(%/年)随访年21一级复合终点比例%20151050012243642terutroban阿司匹林HR：1.02（95%CI 0.94-1.12）阿司匹林仍是脑卒中阿司匹林仍是脑卒中二级预防抗血小板用药的金标准二级预防抗血小板用药的金标准最新卒中研究（PERFORM）显示terutroban不优于阿司匹林Bousser 及其同事总结：着眼全球，在疗效、耐受性及经济效益比方面，仍是卒中二级预防抗血小板药物的Lancet 2019;377:20192222对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群对于阿司匹林获益高于风险的心血管高危人群（10年心血管风险年心血管风险6%-10%）

19、，推荐使用阿司匹），推荐使用阿司匹林预防心脑血管事件（包括但不仅限于脑卒中）林预防心脑血管事件（包括但不仅限于脑卒中）推荐心血管高风险患者推荐心血管高风险患者使用阿司匹林预防心脑血管事件使用阿司匹林预防心脑血管事件I IIa IIb IIIAStroke.2019 Feb;42(2):517-842019AHA/ASA脑卒中一级预防指南脑卒中一级预防指南23阿司匹林是国内外指南唯一推荐用于脑梗死急性期的抗血小板药物指南潘生丁抵克立得 氯吡格雷 阿司匹林2019年ASA/AHA脑梗死急性期抗凝和抗血小板治疗指南2019年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南2019年国际卒中临床指南2019年ASA

20、/AHA脑梗死急性期治疗指南2019年ASA/AHA脑梗死急性期治疗指南2019年ACCP8抗栓治疗指南2019中国急性缺血性脑卒中诊治指南24伴颅外颈动脉或椎动脉阻塞性或非阻塞性动脉粥样硬化的持续性缺血性伴颅外颈动脉或椎动脉阻塞性或非阻塞性动脉粥样硬化的持续性缺血性卒中或卒中或TIA患者，推荐单用阿司匹林（患者，推荐单用阿司匹林（75-325mg/日），单用氯比格雷日），单用氯比格雷（75mg/日），或阿司匹林联合缓释双嘧达莫（分别日），或阿司匹林联合缓释双嘧达莫（分别25和和200mg两次两次/日）的抗血小板治疗，且均优于阿司匹林联合氯比格雷。（日）的抗血小板治疗，且均优于阿司匹林联合氯比

21、格雷。（类，类，B级）级）推荐阿司匹林推荐阿司匹林作为缺血性卒中或作为缺血性卒中或TIA患者抗血小板治疗患者抗血小板治疗J.Am.Coll.Cardiol.2019;57;e16-e942019ASA/ACCF/AHA颅外颈动脉及椎动脉管理指南颅外颈动脉及椎动脉管理指南252019ASA/AHA卒中二级预防指南26abBabBabB阿司匹林50mg/d-325mg/d单一治疗指南推荐以下治疗方式作为卒中患者可接受的起始治疗指南推荐以下治疗方式作为卒中患者可接受的起始治疗:阿司匹林25mg联合双嘧达莫200mg，每日两次氯吡格雷75mg单一治疗AStroke 2019;42;227-27627

22、心内学术进展 近期进展 ESC新亮点 神经科学术进展 内分泌科学术进展目录既往多项研究证实阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防疗效显著PHS内科医师健康研究内科医师健康研究糖尿病亚组分析糖尿病亚组分析ETDRS糖尿病视网膜病糖尿病视网膜病变早期治疗研究变早期治疗研究HOT高血压最佳治疗研究高血压最佳治疗研究糖尿病亚组分析糖尿病亚组分析WHS女性健康研究女性健康研究糖尿病亚组分析糖尿病亚组分析JAMA.1992;268:1292-1300Lancet.2019;351:1755-62.N Engl J Med.1989;321:129-35N Engl J Med.2019;352:1293

23、-304.首次心梗发生率首次心梗发生率61%心肌梗死危险心肌梗死危险首次心肌梗死风险首次心肌梗死风险脑梗死风险脑梗死风险28%36%58%28阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率29心脑血管事件死亡率（%）P=0.00370.8%JAMA.2019;300(18):2134-41.2539例3085岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。（n=1262）（n=1277）J-PAD研究：小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究0.08%糖尿病患者尽早服用阿司匹林显著降低心血管事件 0 6 8

24、101412 2 40125随访年34未用阿司匹林组阿司匹林组心血管事件发生率（%）n=2,539,随机、对照、开放性研究.其中分为胰岛素组（代表糖尿病晚期）n=326，口服降糖药物组（代表糖尿病中期）n=1750，饮食控制组（代表糖尿病早期）n=450,随机予以低剂量阿司匹林HR 0.21 0.05-0.64;P=0.0069Diabetes Care.2019 Apr 22.在单纯饮食控制组人群，阿司匹林显著降低心血管事件在单纯饮食控制组人群，阿司匹林显著降低心血管事件J-PAD亚组30规则服用阿司匹林显著降低糖尿病患者死亡率Diabetes Care 2019,33:317321 心血管

25、死亡降低 70%全因死亡降低 47%FDS研究u对纳入研究的651例无心血管病史的患者进行随访u研究旨在确定常规服用小剂量阿司匹林（75 mg/d）是否与2型糖尿病患者（无CVD病史）心血管疾病独立相关。31研究显示我国阿司匹林使用率很低中国四省市阿司匹林预防心血管疾病用药现状调查 中华糖尿病杂志 2019年2月第3卷第1期阿司匹林使用率%总人群糖尿病亚组阿司匹林二级预防阿司匹林一级预防u入选湖南、广东、四川、辽宁四省9000例受试者，进行问卷调查，内容包括是否服用阿司匹林、服用频率及剂量u目的：调查阿司匹林在我国部分地区心血管疾病一级预防和二级预防中的应用现状32国外指南一致推荐阿司匹林用于

26、糖尿病一级预防2019年2019年-2019年1月2019年-2019年2019年5月ADA声明ADA声明ADA指南ADA/AHA/ACC声明IDF指南2019年ESC/EASD指南2019年2019年ADA指南332019年年中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2019年年中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南2019年年心血管疾病一级预防中国专家共识心血管疾病一级预防中国专家共识2009年年SFDA 批准一级预防适应症批准一级预防适应症中国指南推荐阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防首次首次提出阿司匹林用于心血管疾病一级预防延续延续阿司匹林一级预防推荐拜阿司匹灵拜阿司匹灵是是唯一唯

27、一获此适应证的阿司匹林获此适应证的阿司匹林再次再次推荐阿司匹林用于心血管疾病一级预防2019年年阿司匹林进入国家阿司匹林进入国家EDL报销目录报销目录广大广大糖尿病患者更多心血管获益2019年年2019版中国版中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南34ADA2019糖尿病指南阿司匹林使用推荐10年CVD风险10%5%10年CVD风险10%的患者包括：大多数50岁以上男性及60岁以上女性，合并下列危险因素：吸烟，高血压，血脂异常，CVD家族史，蛋白尿10年CVD风险10%且无既往血管性疾病史的成人糖尿病患者使用小剂量（75-162mg/d）阿司匹林是合理的。风险在5%-10%的这些人群，可以考虑

28、使用小剂量阿司匹林（75-162mg/d）年龄没达到上述标准，也没有上述危险因素的，即风险10%10%血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分男性血管风险增加的成人糖尿病患者包括大部分男性5050岁或女性岁或女性6060岁合并至少以下一项危险因素者：岁合并至少以下一项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿蛋白尿 常规服用常规服用小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)(75-150 mg/d)一一级预防级预防中度心血管风险的中度心血管风险的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者1010年心血管风险年心血管风险5%10%5%10%的患者的患者具有一个或多个危险因素的年轻患者即男性具有一个或多个危险因素的年轻患者即男性5050岁岁或女性或女性605050岁或女性岁或女性6060岁岁考虑服用考虑服用小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林(75-150 mg/d)(75-150 mg/d)一一级预防级预防心血管危险水平较低的心血管危险水平较低的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者1010年心血管风险年心血管风险5%5%男性男性5050岁或女性岁或女性6060岁无其他心血管危险因素；岁无其他心血管危险因素；不推荐不推荐应用阿司匹林应用阿司匹林2019版中国2型糖尿病防治指南36谢谢大家