颅脑损伤病人的护理-课件.ppt

1、颅脑损伤病人的护理查房目的1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。3.熟悉术后恢复期的健康宣教。颅脑损伤的概念 颅脑损伤的原因 颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。颅脑损伤主要发生在成年人，好发于1544岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。颅脑损伤的分类 颅脑损伤：包括头皮损伤(scalp injury)、颅骨损伤(skull injury)、脑损伤(brain injury)，三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤。颅脑损伤常与身体其

2、他部分的损伤复合存在，称为多发伤。颅脑损伤至今尚无理想的分类方法。颅脑损伤的分类 按解剖层次分：头皮损伤、颅骨损伤、颅内损伤(脑损伤、血肿)按是否与外界相通分：闭合性损伤、开放性损伤 按脑损伤的病理过程分：原发性脑伤：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤继发性脑伤：脑水肿、颅内血肿颅脑损伤的分类 按损伤累及范围分：局灶性损伤：脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等弥漫性损伤：弥漫性轴突损伤、弥漫性脑肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性血管损伤 按昏迷程度(Glasgow昏迷计分法):轻型脑伤：1315分，伤后昏迷在30min内。中型脑伤：912分，伤后昏迷在30min至6h。重型脑伤：38分，伤后昏迷在6h以上，或

3、在伤后24h内意识恶化再次昏迷6h以上者。有人将其中的有人将其中的3 35 5分分者列为特重型。者列为特重型。Glasgow Glasgow 昏迷计分法昏迷计分法小结：颅脑损伤的分类颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿颅盖骨折原发性：脑震荡、脑挫裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤颅底骨折继发性：脑水肿、颅内血肿颅 内 血 肿(Intracranial hematoma)颅脑损伤中最多见、最危险、又是可逆的继发性病变。约占颅脑损伤的8%10%。依血肿的来源和部位依时间颅内血肿分类硬膜下血肿 硬膜下血肿发生在硬膜下腔，是血肿中最常见，约占50%-60%，根据血肿出现症状、时间分为急性、亚急性和慢性3种。发病

4、机制 急性或亚急性硬膜下血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血而致的，常常发生在外伤着力部位以及对冲部位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜下血肿，另一出血来源是脑表面的桥静脉，即脑表面浅静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿，此类血肿多不伴有脑挫裂伤，仅为单纯性血肿，但血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。发病机制 慢性硬膜下血肿的出血来源和发病机制尚不完全清楚。好发于老年人，多有轻微头部外伤史。部分病人无外伤史，可能与营养不良、维生素缺乏、硬脑膜出血性或血管性疾病等有关。此类血肿常有厚薄不一的包膜。临床表现 意识障碍：复合血肿一般无典型中间清醒期，单纯性血肿可有较长的中间

5、清醒期。意识进行性加重。颅内压增高：头痛、呕吐,意识改变,脑疝体征。腰穿：有血性脑脊液。CT见新月形或半月形影。一经确诊尽早手术(钻孔引流术)。急性硬膜下血肿病理和CT慢性硬膜下血肿CT治疗要点 降低颅内压:甘露醇、速尿、激素、必要时手术。维持水、电解质和酸碱平衡：每日输液量15002000ml，速度不宜过快。加强营养支持：及时补充能量和蛋白，定期评估，及时调整。保持正确体位：斜坡卧位，床头抬高1530cm。预防感染：应用抗生素，加强呼吸道管理。病例简介 住院号：床号：11床 姓名：任友关 性别：男 年龄：24岁 诊断：急性右侧硬膜下血肿 脑挫裂伤 左侧颞骨骨折病例简介 患者，男性，24岁，因

6、“车祸至头面部外伤伴意识障碍一小时”于2014-05-13入院，入院时神志模糊，烦躁，查体欠配合，GCS评分9分，双侧瞳孔等大等圆，D=3.0mm，对光反射均灵敏，颈软，入院急诊头颅CT提示右侧硬膜下血肿，脑肿胀，左侧颞骨骨折，中线左偏明显，脑室受压，脑干周围间隙变窄。入院后予以脱水降低颅内压、减轻脑水肿、止血，同时完善相关检查及急诊术前准备。当晚在全麻下行“右侧硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术”，术后予以脱水降颅内压、减轻 脑肿胀、营养脑神经等对症支持治疗，密切观察病情变化。病例简介 05-15 复查CT提示右侧硬膜下血肿清除满意，中线基本居中，脑干周围间隙较前明显。05-16 08:45分拔除

7、头部引流管，头部切口换药。16:40分患者意识障碍加深，查体神志昏迷，急复查CT提示右侧颅内血肿，中线左偏大于0.5cm，脑干周围间隙消失，立即予以手术治疗。于当晚在全麻下行“右侧颅内血肿清除术”。05-17 复查CT提示右侧颅内血肿清除满意，中线基本居中，脑干周围间隙清，右侧脑室受压较前好转。病例简介 05-18 患者神志由昏迷转模糊，躁动，生命体征平稳，自主呼吸，呼吸平稳，低热，体温38.0摄氏度左右。复查CT右侧颅内血肿清除满意，中线基本居中，脑干周围间隙清，右侧脑室受压较前好转，与患者家属沟通后迁回普通病房继续治疗。现患者神志模糊，生命体征平稳，自主呼吸平稳，继续于抗癫痫、脱水降压、减

8、轻脑水肿、脑保护、止血、营养神经、护胃、预防感染、促醒等综合治疗，密切观察神志、瞳孔及生命体征变化。观察要点 1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。2.观察颅内压的变化。3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等 7.观察患者皮肤情况。8.了解患者心理需要。护理诊断/问题 疼痛：与颅内压增高和手术切口有关。清理呼吸道无效：与意识障碍有关。营养失调：低于机体需要量 与呕吐、高热、长期不能正常进食有关。体温调节无效：与脑干受损有关。焦虑/恐惧：与担心脑损伤的治疗效果有

9、关。潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫、感染、压疮、废用综合症等。护理措施 现场急救保持呼吸道通畅：清除口鼻咽部血块、呕吐物，病人侧卧，昏迷者置口咽通气管，必要时气管插管、气管切开或辅助呼吸。妥善处理伤口：开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，并消毒，伤口局部不冲洗、不用药，消毒纱布保护外露脑组织，避免受压。尽早用抗生素和TAT。防治休克：有休克征象，平卧、保暖、吸氧、扩容。做好护理记录：受伤史、检查发现、急救经过、生命体征、意识、瞳孔、肢体活动等。建立观察记录单。护理措施1.保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。2

10、.保持呼吸道通畅，持续给氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。护理措施 3.头部引流管的护理 摇高床头15-30，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。护理措施 4.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌操作下更换敷，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。5.遵医

11、嘱按需抽血监测肾功及离子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。护理措施 6 6饮食护理饮食护理 根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-40摄氏度,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。护理措施 7.7.体位体位 予气垫床使用，抬高床头15-30,以利于静脉回流、降低颅内压，遵医嘱头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，

12、最大限度保护正常脑组织，予定时翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。护理措施8.8.加强基础护理加强基础护理 ：保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿；保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；保持大便通畅，三日无大便时，汇报医生，遵医嘱予以开塞露通便，注意动作要轻柔；护理措施 对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），

13、床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇静剂。体温过高（38.5）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。及时更换病号服，防止感冒。护理措施 9.9.心理护理：心理护理：颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心，向病人及家属讲解疾病的相关知识。多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。护理措施10.10.加强功能锻炼加强功能锻炼：病人病情好转，意识清醒可逐渐由坐位训练、站立训练到步行训练逐步进行。第一步被动锻炼：长期卧床病人必须作早期运动，肢体可活动的病人应在床上作患肢伸屈运动。床上运动开始得越早越好。护理

14、措施 第二步从卧到坐：病人从卧到坐需要一个锻炼和适应过程，如果突然坐起，会因体位变化引起短暂性脑缺血，导致面色苍白、头晕、全身出汗，故锻炼应循序渐进。每天让患者的头背抬高10度，每天锻炼两次以上，每次需35分钟。一周后病人可在有靠背的床椅上坐稳，然后两足踏地，健侧手紧握床栏，辅助者双手扶住病人肩部，每日锻炼35次，每次持续2030分钟。随着病人坐稳程度的增加辅助者可渐渐撤离双手，让病人健康手抓住床栏维持平衡，然后鼓励病人撤离健侧手，完全靠身体平衡坐稳。护理措施 第三步站立锻炼：病人开始时站立并不能平稳，必须有辅助者的帮助。站立锻炼每次，35分钟，每日数次，视进步情况可逐期增加次数和时间。先让患

15、者背靠墙站好，辅助者双手扶患者腋部，双膝顶住患者膝关节，经过几天站立后，辅助者可试行双手撤离，病人靠墙独自站立后逐渐扶床栏站立，进一步不靠帮助而独自站立。然后在辅助者保护下，让病人双手扶床栏，进行躯干左右旋转运动，再进步可做左右摆动，而后扶床栏，两足交替提起，进而横向移步，为行走打基础。护理措施 第四步行走锻炼：患者用健手扶住辅助者肩部，辅助者以手扶住病人腰部，从原地踏步开始，缓慢小步行走，经过数天锻炼后，可逐渐撤离辅助者的帮助，改为扶拐行走。扶拐行走的距离宜由短到长。弃拐行走锻炼的途中要有依靠物，以便在有依靠的情况下徒手行走，逐渐加长行走距离。健康教育 心理指导：鼓励尽早自理生活。对恢复过程中出现的头痛、头晕、记忆力减退给于适当解释和安慰，使其树立信心。外伤性癫痫：指导服药，症状完全控制后，坚持服药12年，逐步减量后才能停药；不可突然中断服药。不单独外出、登高、游泳等。康复训练：语言、运动和智力障碍，伤后12年有部分可能。协助制定康复计划，督促坚持训练。Thank you for listening!