骨折内固定物取出困难原因分析及对策(yq)课件.ppt

1、袁泉袁泉徐医附院徐医附院概述概述o 内固定物一般都要取出-中国。内固定取出术约占骨科择期手术的29%，占所有骨科手术的6%o 20世纪90年代以来，有关内固定物是否应该取出的讨论颇多。o 内固定取出术具有一定风险，包括局部血肿、感染、再骨折、神经损伤、内固定残留取不出等，并发症率在320之间 o 对人体有明显影响的严重并发症率总体上应该在5以内，其中包括神经损伤、深部感染以及再骨折等。概要概要o 相信每个骨科医生的成长，都是从取内固定开始的；o 如果问骨科最难的手术是什么？相信也都会说是取内固定；o 取内固定看似简单，其实还真不简单；3o 如果术前不做好充分准备，即使骨科专家级的术者也很难应付

2、，甚至于使原本认为的小手术变得费时费力，引发医疗纠纷；o 没有取不出的内固定，但决不能以付出骨强度降低甚至骨折的风险为代价；实在取不出，就只能不取了；o 如何达到既能彻底取出内固定物，又能维持原来的骨强度，是每一位骨科医师术前应该认真考虑的问题；4 内固定物取出困难的处理，应该从骨折上内固定时及取内固定的术前开始！5上内固定时的注意事项上内固定时的注意事项1.在上内固定时，螺钉拧到一定程度就差不多了，过度拧紧可能会使螺钉尾帽滑丝，为二期内固定的取出留下了隐患；2.锁定螺钉，扭力螺丝刀听到滑动响声后，不要再用普通螺丝刀继续拧了；3.如有可能，术中血管、神经尽量移至远离钢板螺钉的位置，并在手术记录

3、中详细记录；6上内固定时的注意事项上内固定时的注意事项4.写手术记录时，尽量写清楚神经、血管移位后的位置，取内固定时可以查阅，作为参考；（特别是肱骨接骨板）5.，取出时困难；6.螺钉拧入时，始终保持螺丝刀与螺钉在一条直线上，以免损伤螺钉尾帽或螺丝刀头；为二期内固定取出留下了隐患；7上内固定时的注意事项上内固定时的注意事项7、螺钉拧入时，一定经攻丝通道进入，否则拧入时容易滑丝；保持螺钉拧入方向与钻孔/攻丝方向一致；如发现有滑丝迹像，禁继续强行拧入，一定要取出，重新攻丝并更换螺钉；8内固定取出的风险因素内固定取出的风险因素o 神经损伤神经损伤 一般认为内固定取出术是简单安全的手术，故多由低年资的医

4、生进行手术，潜在的风险可能被放大。有报道指出严重的神经损伤多由低年资的医生操作所为-术前风险判断不足、术中经验不足（）o 术后再骨折术后再骨折 风险因素主要包括3个方面，一是解剖因素；二是固定材料及方法因素；三是骨折的粉碎程度及复位固定技术o 术后感染术后感染 原来是开放性骨折或者手术后有感染过程，取内固定术后的感染可能性 增加，要对各个一切进行预防o 血肿及皮肤坏死血肿及皮肤坏死o 内固定取出内固定取出困难困难取出因素取出因素o 应力遮挡可能延迟骨折愈合，产生固定部位的骨质疏松等。o 应力集中多产生在固定材料与正常骨骼的过渡部位，使该部位承受的应力增加，比如钢板的两端，髋关节假体或伽马钉的远

5、端等部位，进而产生疲劳应力骨折。o 在所有的骨骼中，但长节段髓内钉是个例外。o 尽管其他长骨的钢板固定也面临类似风险，但风险相对要小得多。内固定取出术的适应症包括：内固定取出术的适应症包括：o 1、骨折愈合，但有不适的临床症状，比如疼痛、感染、功能受限等。骨折未愈合的情况不在本文的讨论范围。o 2、股骨的钢板固定或者股骨短节段髓内钉固定。o 3、固定下胫腓关节的钢板螺钉。o 4、内固定周围发生腐蚀性骨吸收或有松动、断裂迹象，比如脊柱内固定松动。o 5、特定职业，比如运动员、杂技舞蹈演员等的内固定材料有引起应力骨折风险者应考虑取出。o 6、患者或者儿童患者的家长不愿面对内固定材料长期滞留体内的不

6、确定性，主动要求取出者。o 7、钢板螺钉在皮下凸起，刺激皮肤或者影响肌腱的滑动，才考虑在骨折愈合后拆除钢板螺钉。儿童骨骼的内固定材料是否应该取出儿童骨骼的内固定材料是否应该取出o 从实验的资料分析，内固定材料至少在1到2年的短期内并不影响骨骼发育，对骨骼的长粗和长度生长几乎没有影响。o 随着骨骼的生长，内固定材料有嵌入骨骼，或埋入骨骼的趋势，这是因为骨骼在长粗的过程中发生髓腔吸收扩大，而外层则是新骨埋旧骨。目前还很难评价钢板被埋入骨骼会对骨骼产生怎样的影响。o 尽管对儿童骨骼内固定物是否应该取出存在分歧，但如果决定进行取出，就应在合适的时机早期及时取出，取出过晚会为手术造成很大的困难。拆内固定

7、时机拆内固定时机o 不锈钢钢板最好1218月拆除。钛钢板也可不拆，钛钢板要拆最好也是1215月拆除，不然有“冷焊接”现象，到时拆不出。o 拆内固定的时机与骨愈合是直接相关，只能在骨完全愈合后才能拆除，每个个体愈合时间都不一定一致，且与年龄明显相关。术前准备术前准备1.术前谈话；2.核对内固定厂家及器械；3.术前仔细阅片；4.做好内固定可能取出困难的准备，包扎器械、方案等；14 1、；再简单的内固定取出，也得反复告知病人及家属：可能断钉、内固定物无法取出或无法完全取出，术中误伤血管、神经等；在当前的医疗环境下，避免医疗纠纷缠身是很重要的；一旦惹火上身，很长一段时间你别想安静的工作、做手术了，严重

8、时可能前途都毁了；15 2、；调阅原住院病历，通过内固定物标签、发票复印件、手术记录、质量承诺书等了解内固定物厂家、类型、数目；特别是外院上的内固定，一定要求患者调阅或复印当地医院的病历；确认你能联系上该厂家的器械后再进手术室；（我们手术记录常规注明内固定厂家）曾经听过这样一个故事，一个患者在外院做的手术，到某个医院取内固定，医生打开一看，傻眼了，发现螺钉凹槽不是内六角的，是“丫”字形的，手术医生只准备了内六角的螺丝刀，到处打电话，附近都没有代理商有“丫”字形螺丝刀的，悲剧了；16 3、初步判断内固定物的种类、型号和数目，如显示有螺钉断裂，则准备相应的器械；术前不能确定内固定物型号，则要尽可能

9、多配备几种手术工具，螺钉帽槽损伤术前X线片很难发现，术前最好准备电钻、环钻、钢凿等工具，力求有备无患；同时了解内固定物的准确位置，设计手术切口；174、做好内固定可能取出困难的准备，包扎器械、方案等，以及手术人员的准备；5、尽量让患者找原手术医院、原手术医生取内固定，相信每个医生做手术都有自己的习惯；18经验总结经验总结；特别是单独使用的螺钉，辅助固定的克氏钉，空心钉/拉力钉的垫片等，是最容易遗漏的；o 为防止遗漏，一个最简单、有效的办法就是，不管大小手术，；或将内固定二次组合o 别总以为没有必要，过于自信；相信很多骨科医生都有内固定遗漏的经历；出了手术室医生就变得很被动；19经验总结经验总结

10、 手术中遇到内固定物取出困难时要冷静分析原因，寻找最简单、有效、安全的方法。我们从下面四个方面来总结经验：1、螺钉取出困难；（最常见）2、钢板取出困难；3、钢丝取出困难；4、髓内钉取出困难；5、克氏针取出困难；201、螺钉旋出困难的最常见原因、螺钉旋出困难的最常见原因1）螺钉帽槽损伤；2）螺丝刀头磨损；3）螺丝刀与螺钉不配套；4）螺丝刀未与螺钉保持一条直线，拧动过程损伤螺钉尾帽或螺丝刀头；211、螺钉旋出困难的处理、螺钉旋出困难的处理o 无论内植入材料是质地相对较软的钛合金还是较硬的不锈钢，螺丝钉帽槽损伤都是内固定取出术中比较棘手的问题，如果没有合适的手术工具，手术将无法继续进行。o 相对而言

11、，钛合金材料螺钉更容易滑丝；221、螺钉旋出困难的处理、螺钉旋出困难的处理 首先应该强调的是取螺钉时一定要保持螺丝刀的稳定，螺丝刀与螺钉保持一条直线，确认螺丝刀的尖端已完整进螺钉尾帽内（用锤子敲击进入）；避免螺丝刀摇摆、避免钉尾凹槽受力不均是防止拧滑和顺利取出螺钉的关键；23螺钉旋出困难的处理螺钉旋出困难的处理o 对于单独固定的皮质骨螺钉滑丝，用小骨刀清除钉尾周围一定量的骨痂，显露钉尾后使用咬骨钳取出；o 钉尾断裂钉体存留在骨内时可用相应规格的环钻套入钉尾，破坏螺钉周围少许骨质，当听到金属摩擦声时说明周围骨质切割完成，可利用反向螺纹套筒将螺钉取出；o 钳夹法、环锯或空心铰刀法、改槽法、反向螺纹

12、攻丝取出法、T 形反向加压套筒螺丝取出法和取栓法等24螺钉旋出困难的处理螺钉旋出困难的处理o 术前如未准备环钻，还可以使用比螺钉直径略粗的钻头，沿骨干长轴方向紧贴螺钉两侧各钻一孔，务必使三点一线。用窄薄锋利的骨刀凿掉螺钉两侧的钻孔内多余骨质，形成螺钉使其可以在其内移动的骨槽，这时用持针器或尖嘴钳夹紧钉尾，在所开槽内来回晃动，待对侧皮质内螺钉松动后将螺钉取出；（注意别让螺钉又断在对侧皮质了）252、钢板取出困难的最常见原因、钢板取出困难的最常见原因1）钢板被周围骨痂包裹；2）钢板被纤维瘢痕缠绕包裹；3）钢板上螺丝钉未取完；4）骨痂长入未置螺钉的钉孔内；5）；262.钢板取出困难的处理钢板取出困难

13、的处理o 取钢板前应认真清理钢板周围的骨痂，仔细核对螺丝钉的数目，务必全部取出;o 钢板无明显骨痂包裹，螺丝钉全部取完后钢板仍难取出时要注意钢板原来没有上螺丝钉的钉孔部位，最易被瘢痕缠绕包裹，切断缠绕钢板的斑痕组织，即可取下钢板;272.钢板取出困难的处理钢板取出困难的处理o 螺丝钉折断是内固定取出时较常见的情况，最常见的断裂部位是螺钉颈部；o 若残钉露出骨外，可考虑使用咬骨钳或老虎钳取钉；o 若露出部分太短或没有露出骨面，可使用空心钻或用电钻在螺钉四周紧贴螺钉钻几个小孔，然后用小圆凿将螺钉四周骨质去除也可，断钉活动后可轻易取出；28o 螺钉滑丝时，使用电钻将滑丝的螺钉尾帽磨掉,以专用的钨钢钻

14、为佳,打磨同时用大量的生理盐水冲洗以降低温度,并尽量除去打磨产生的金属屑（垫纱布）；29锁定钢板上的螺钉取出困难锁定钢板上的螺钉取出困难o 折弯转动钢板法：将钢板的一端或两端折弯，通过转动钢板带动螺钉旋转取出螺钉和钢板；该方法对于单枚螺钉取出困难有效。锁定钢板上的螺钉取出困难锁定钢板上的螺钉取出困难o 改槽法：先用较小磨钻或电锯锯片将螺钉头帽开一较深的槽，然后用较大的“一”字槽螺丝刀取出螺钉，最后取出钢板。o 采用锯齿状星形螺丝刀：其原用作为拧入螺丝，但周围呈锯齿状的星形螺丝刀可以卡入内六角凹槽内，对内六角滑丝螺钉取出效果较好。o 扩大螺钉孔法：沿螺钉钉头用不锈钢环钻打磨去除钢板，取出钢板后夹

15、持螺钉定位取出螺钉锁定钢板上的螺钉取出困难锁定钢板上的螺钉取出困难对于2 枚或2 枚以上螺钉取出困难，用大力剪、电锯或线锯从取出困难螺钉的邻近螺钉孔处剪断钢板，然后转动钢板带动螺钉旋转取出螺钉和钢板。锁定钢板上的螺钉取出困难锁定钢板上的螺钉取出困难o 打磨钻孔法：采用一种硬质合金的钻头（钨钢钻或金刚钻），打磨掉锁定螺钉钉尾部、锁定螺钉与螺钉孔之间连接或磨穿螺钉一侧或两侧钢板后，先将钢板取出，再用其他方法取出螺钉。各种方法优缺点各种方法优缺点o改槽法和反向加压套筒螺丝法仅适用于钉尾部高出钢板的滑丝螺钉，对未高出钢板者和螺钉卡死者不适合。o反向螺纹攻丝法对滑丝螺钉较适合，而对螺钉卡死者不适合。o大

16、力剪剪断钢板法对较浅切口和较薄浅钢板较适合，而对较深切口不适合，对较厚钢板比较困难。折弯或撬动钢板法仅对钢板上单枚螺钉有效，对钢板上多枚螺钉不适合，易导致骨和软组织损伤，仅对骨质条件较好和切口较浅者适合，对严重骨质疏松和切口较深者不适合。o纵向钻孔法对骨骼损伤较大，仅适用于较粗大的骨骼，而对较细小的骨骼不适合，而且只适合椭圆形的联合孔内卡死螺钉，不适合锁定孔内卡死螺钉。o打磨法或空心磨钻穿法和钢板开口解除卡死螺钉法均需要较特殊器械，取出时间较长，易致金属碎屑残留和骨的“热坏死”。取钉原则取钉原则o 先简单后复杂、先无损伤后有损伤或先损伤较小后损伤较大。o 术者应熟悉各种方法的优缺点和适应证，根

17、据患者具体情况，包括取出困难原因、螺钉、钢板、切口、骨骼骨质和现有设备等多种情况综合考虑。o 首选反向螺纹攻丝取出法、改槽法和剪断钢板法对骨骼无损伤的方法；折弯钢板法、钨钢钻打磨法可能损伤骨骼或肌肉等软组织，是次要选择；纵向开孔法对骨骼有损伤，最后考虑采用。使用打磨法时，应将钢板螺钉孔处打断后用钳夹法取出螺钉，而不是将螺钉头打断后用开孔法或取栓法取出断头螺钉，前者可能损伤骨骼，而后者对骨骼损伤较大。新的进展新的进展 2011年，Kumar等针对锁定螺钉卡死现象，介绍了一种钢板开口解除卡死螺钉法，即用高速磨钻或高速锯片将卡死螺钉孔的一侧边缘钢板开口剪断，然后用骨刀逐渐扩大开口使螺钉孔开大来解除螺

18、钉卡死，再用锥形反向螺纹攻丝取出器取出螺钉，最后取出钢板。2012年，Kim等针对联合孔内锁定螺钉卡死介绍了一种纵向钻孔法，即先用较大钻头紧靠椭圆形联合孔内滑丝螺钉在滑动孔内纵向钻孔，然后用骨刀将钢板连同螺钉一起向钻孔方向纵向敲动使其松动，再用骨膜剥离子撬动，一同取出钢板和螺钉。2013年，Gopinathan等介绍了一种新的剪断钢板法，即将冷焊接螺钉两侧邻近的钢板凹陷切迹处剪断，使之成为一最小的矩形“螺钉-钢板”单元，然后通过转动每个“螺钉-钢板”单元取出，该方法对软组织损伤较小。2014年，Gupta等介绍了一种空心磨钻磨穿法，即用高速不锈钢空心磨钻套住钛合金螺钉头将钛合金钢板磨穿，先取出

19、钢板，然后再用常规方法取出单独螺钉。Kim方法方法图A：应用较大直径钻头与打滑螺钉所在联合孔相邻的区域钻孔。图B：应用骨刀抵住钢板后锤击骨刀，使锁定螺钉滑向新钻孔道。图C：应用骨膜剥离器将钢板连同螺钉一起撬出。图D：螺钉连同钢板一 同 被 取 出。3、钢丝取出困难的原因、钢丝取出困难的原因 钢丝取出困难的主要原因是骨痂将钢丝严密包裹，致使钢丝抽出困难，尤其骨痂较厚而钢丝较细时，钢丝较易断在骨痂中难以取出；383、钢丝取出困难的处理、钢丝取出困难的处理o 可以沿着钢丝走行用小骨刀去除表面骨痂，然后沿骨的切线方向用力抽出钢丝；o 如果骨痂确实较厚，钢丝已牢固深埋其中，放弃完全取出可能是最佳选择；o

20、 为取钢丝而凿除大量骨质，进而影响骨的强度得不偿失；394、髓内钉拔出困难的常见原因、髓内钉拔出困难的常见原因1）打拔器与髓内钉尾端不能连接或连接不牢；2）骨对髓内钉卡压过紧；3）锁钉未取完；4）髓骨钉掉入髓腔；404、髓内钉拔出困难的处理、髓内钉拔出困难的处理o 术前要了解所使用髓内钉的类型和厂家，保证打拔器与髓内钉尾端配套;待打拔器安装牢固后取出最后一枚已经拧松了的锁钉；(Gamma钉、PFN等可留一枚拉力钉再安装打拔器)414、髓内钉拔出困难的处理、髓内钉拔出困难的处理o 术中若遇到髓内钉卡压过紧的情况，在保证打拔器与髓内钉良好连接的前提下可先用适中力量将髓内钉往里敲打，然后再往外拔，反

21、复几次即可拔出;o 如髓内钉拔出特别困难，要注意检查锁钉是否已全部取出;425、克氏针取出困难、克氏针取出困难o 克氏针取出困难多是因为尾端留得太短，骨痂覆盖，找不到克氏针的尾端；o 上内固定时克氏针尾端稍留长一点；o 可以在透视下定位，凿出克氏针尾端；o 或评估手术入路的安全性，如尖端露出出的部分多或更容易找到时，可以选择从尖端取出；43国内外资料国内外资料o 美国人一般50以上的骨科内植物不拆。o 有个AO的德国讲师，很牛BI的，SCI文章很多，没有他不敢作的手术。他从来不作。他说 Dangerous，“性价比”不高。o 中国病人与医生喜欢拆，中国病人80以上拆钉。另外说一些题外话另外说一

22、些题外话o 近年对内固定取出术的手术指征也有所变化,随着对生物力学研究的认识,多数骨科医生认同对于股骨或胫骨的内固定多需要取出,而单枚螺钉或年老患者的下肢内固定以及髋臼内固定可以不取出的观点；45另外说一些题外话另外说一些题外话o 股骨颈骨折的内固定物，一般建议尽量晚取，因为内固定物对股骨颈骨折有支撑作用，就像置入钽棒一样，降低股骨头坏死的发生；晚到什么时间好像没有查到文献；o 有报道尺桡骨骨折内固定物可以不取，防止再发骨折；46o 前臂钢板取出术有一定的并发症发生,术后再骨折的发生率也高于其他部位;而肱骨由于桡神经的存在,使内固定的取出也有相当的风险,金属内植物的存在对于上肢骨骼的生物力学无明显不良影响,因此影响广泛的AO组织认为“上肢内固定既没有必要也不建议取出”；o 当然患者强烈要求取时也是可以取的；47总结总结 总之，在作好充分的术前准备的前提下，术中内固定物要尽量取净，但不要强求；已有学者证实，金属并不会促进细菌生长和扩散;环钻、咬骨钳、弧形凿等器械在内固定取出术中具有操作简便、安全、有效、创伤小、效果肯定等优点，应常规准备48