高血压病病人的围手术期处理课件.ppt

1、上海长海医院麻醉科、麻醉学教研室上海长海医院麻醉科、麻醉学教研室全军麻醉学与危重病医学中心全军麻醉学与危重病医学中心临床麻醉麻醉恢复室麻醉学教研室中心ICU疼痛诊疗麻醉学实验室我国高血压病的特点我国高血压病的特点三高：三高：发病率、伤殘率、死亡率发病率、伤殘率、死亡率三低：三低：知晓率、服药率、控制率知晓率、服药率、控制率(HTN prevalence 50 million people in the United States)Rates about Hypertension(%)USAChina197619801988199119911994199920002004Incidence18.

2、8Awareness5173687030.2Treatment3155545924.7Control10292734 6.1中国卫生部中国卫生部中国疾病预防控制中心中国疾病预防控制中心 2004年我国成年高血压年我国成年高血压患病率为患病率为18.8%，估，估计计超过超过1.6亿亿。比。比1991年患病率上升年患病率上升31%，即，即增加增加7000万万。在这。在这1.6亿高血压患者中，知晓率、服药亿高血压患者中，知晓率、服药率、控制率分别为率、控制率分别为30.2%、24.7、6.1。1998年我国脑血管病居年我国脑血管病居城市居民死亡原因城市居民死亡原因的的第二位第二位，在，在农村居首位农

3、村居首位。全国。全国每年死亡超过每年死亡超过100万，存活的患者约万，存活的患者约500万万600万，其中万，其中75%以上以上留有不同程度的残疾留有不同程度的残疾.脑卒中的主要危险因素是高血压脑卒中的主要危险因素是高血压有关高血压的重要文件或指南有关高血压的重要文件或指南抗高血压药对麻醉的影响抗高血压药对麻醉的影响血压多高考虑推迟或取消择期手术血压多高考虑推迟或取消择期手术监测项目监测项目血压波动的处理血压波动的处理高血压的重要文件或指南高血压的重要文件或指南1997年年11月月:JNC6(Joint National Committee on Prevention,Detection,Ev

4、aluation,and Treatment of High Blood Pressure)1999年年2月月:WHO/ISH1999年年10月月:中国高血压防治指南中国高血压防治指南2003年年5月月:JNC72003年年6月月:ESH/ESC2004年年10月月:中国高血压防治指南中国高血压防治指南成人血压的定义和分类成人血压的定义和分类 类类 别别 收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压 l20 80正常高值正常高值 120139 80891级高血压级高血压(轻度轻度)140159 90992级高血压级高血压(中度中度)160179 1001093级高血压级高血

5、压(重度重度)180 110单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压 140 90 SBP与与DBP属于不同级时，以高值为准属于不同级时，以高值为准高血压的危险性高血压的危险性1.血压的高低血压的高低2.心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素男男55岁、女岁、女65岁、吸烟、总岁、吸烟、总 胆固醇胆固醇5.72 mmolL、早发心早发心血管病家族史、腹型肥胖或肥胖、血管病家族史、腹型肥胖或肥胖、CRP增高增高 3.靶器官损害靶器官损害 左心室肥厚、微量白蛋白尿和左心室肥厚、微量白蛋白尿和(或或)血浆肌酐浓度轻度升高血浆肌酐浓度轻度升高106177mol/L、动脉壁增厚或动脉粥动脉壁增厚或动脉粥样硬化

6、斑块样硬化斑块4.并存的临床情况并存的临床情况 脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作暂性脑缺血发作(TIA)心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠状动心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭脉血运重建、充血性心力衰竭 肾脏疾病：糖尿病肾病、肾受损或肾衰肾脏疾病：糖尿病肾病、肾受损或肾衰 糖尿病糖尿病：血管疾病：血管疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾夹层动脉瘤、症状性动脉疾病病 重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变:出血或渗出、出血或渗出、视乳头水肿视乳头水肿高血压病人分层高血压病人分层 根据根据高血压水平、心血管病高血压水平、心血管

7、病的危险因素、靶器官损害以及并的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况存的临床情况将高血压病人分为将高血压病人分为 4 层，即层，即低危、中危、高危和很低危、中危、高危和很高危高危，依此指导医生确定治疗时，依此指导医生确定治疗时机和治疗决策机和治疗决策高血压病人分层高血压病人分层1、2级高血压无危险因素、靶器官损害或级高血压无危险因素、靶器官损害或(和和)并存临床情况者属并存临床情况者属低危低危1、2级高血压并存级高血压并存12种危险因素者属种危险因素者属中危中危1、2级高血压水平，兼有级高血压水平，兼有3种或更多危险因种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损伤患者；或素、兼患糖尿病或靶器官损伤

8、患者；或3级级高血压，无其他危险因素者属高血压，无其他危险因素者属高危高危高血压高血压3 3级同时有级同时有1 1种以上危险因素或种以上危险因素或靶器官靶器官损伤损伤，或高血压或高血压1 13 3级有并存临床情况者级有并存临床情况者均均属属极高危极高危推荐的目标血压推荐的目标血压一般人群一般人群 140/90mmHg肾病或糖尿病者肾病或糖尿病者 130/80mmHg老年病人老年病人 至少至少sBP 160/95100mmHg应推应推迟或取消麻醉与择期手术，尤其伴迟或取消麻醉与择期手术，尤其伴并存临床情况者并存临床情况者 （Br J Anaesth 2001,86:789-93）血压多高考虑推迟

9、或取消手术血压多高考虑推迟或取消手术择期手术血压择期手术血压180/110 100 mmHg术晨到手术室血压术晨到手术室血压180/110 mmHg者，者，如血压如血压200/100 mmHg无脑、心血管无脑、心血管症状，可用药使血压降至允许水平再症状，可用药使血压降至允许水平再诱导；如血压诱导；如血压200/110 mmHg，应推应推迟手术迟手术急诊手术血压急诊手术血压180110 mmHg，如如推迟手术给病人带来的风险超过高血推迟手术给病人带来的风险超过高血压，可在严密监测下维持血压压，可在严密监测下维持血压14090 mmHg左右为宜左右为宜血压：血压：NBP、ABP 2、3级高血压病，

10、尤其并存临床情况级高血压病，尤其并存临床情况者应监测者应监测ABP心电图心电图呼气末二氧化碳浓度呼气末二氧化碳浓度脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度中心静脉压中心静脉压麻醉气体浓度麻醉气体浓度血压剧烈升高的原因血压剧烈升高的原因病人情绪紧张病人情绪紧张气管内插管、拔管前后、全麻苏醒躁动气管内插管、拔管前后、全麻苏醒躁动切皮及手术探查、阻断大动脉切皮及手术探查、阻断大动脉区域麻醉不佳、全麻过浅区域麻醉不佳、全麻过浅术后疼痛术后疼痛高碳酸血症、低温寒战、输液过量及缺氧高碳酸血症、低温寒战、输液过量及缺氧 以气管插管反应最强以气管插管反应最强血压波动的处理血压波动的处理血压剧烈升高的处理血压剧烈升高的处理

11、首先去除病因首先去除病因插管：表面麻醉充分，静脉用药适插管：表面麻醉充分，静脉用药适量，预防和减轻血压的剧升量，预防和减轻血压的剧升麻醉维持期则应精心调控麻醉维持期则应精心调控麻醉深度麻醉深度使之与刺激性强度相适应使之与刺激性强度相适应。强刺激。强刺激操作时，提前加深麻醉操作时，提前加深麻醉苏醒期应确保无痛、无躁动挣扎、苏醒期应确保无痛、无躁动挣扎、无恶心呕吐，血压高时，给适量降无恶心呕吐，血压高时，给适量降压药使血压调控至允许范围之内，压药使血压调控至允许范围之内，必要时采用药物治疗必要时采用药物治疗 常用注射降压药常用注射降压药 单次注射量维持剂量单次注射量维持剂量 不良反应及不良反应及

12、(kg-1min-1)注意事项注意事项 乌拉地尔乌拉地尔 1050 头昏、恶心、疲倦头昏、恶心、疲倦酚妥拉明酚妥拉明 515 心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红拉贝洛尔拉贝洛尔 2550 1040 g 哮喘、心动过缓、哮喘、心动过缓、传导阻滞者禁用传导阻滞者禁用艾司洛尔艾司洛尔 10 50500 g 低血压、恶心低血压、恶心硝普钠硝普钠 0.258.0 g 恶心呕吐、肌颤恶心呕吐、肌颤 出汗、避光出汗、避光硝酸甘油硝酸甘油 12 0.14.0 g 头痛、心动过速头痛、心动过速尼卡地平尼卡地平 515mg/h 心动过速、头痛、潮红心动过速、头痛、潮红 维拉帕米维拉帕米 15 心衰、病窦、心

13、衰、病窦、传导阻滞禁用传导阻滞禁用地尔硫卓地尔硫卓 10 515 g 低血压、心动过速低血压、心动过速血压下降的原因血压下降的原因全麻加深或全麻药和降压药的协同作用全麻加深或全麻药和降压药的协同作用硬膜外麻醉中交感神经阻滞或其和术前用硬膜外麻醉中交感神经阻滞或其和术前用降压药的作用的重合降压药的作用的重合在麻醉状态下体位的变动，尤其老年病人在麻醉状态下体位的变动，尤其老年病人翻身变俯卧位时更易引起翻身变俯卧位时更易引起降血压药用量过大降血压药用量过大术中阻断或压迫大静脉如下腔静脉术中阻断或压迫大静脉如下腔静脉术中或术后大量出血，同时补充不足术中或术后大量出血，同时补充不足血压剧烈下降的处理血压剧烈下降的处理纠正病因纠正病因及时经上肢或中心静脉注入小量升压药。麻黄素及时经上肢或中心静脉注入小量升压药。麻黄素510mg，必要时增量；若下降幅度过大、过快，必要时增量；若下降幅度过大、过快，用麻黄素无效时，可给甲氧胺用麻黄素无效时，可给甲氧胺35mg或去氧肾上或去氧肾上腺素腺素50100g或去甲肾上腺素或去甲肾上腺素8 g；若血压突然；若血压突然测不出者，立即静注肾上腺素测不出者，立即静注肾上腺素0.20.5mg，以防以防止心搏骤停。止心搏骤停。在在CVP监测下适当补充血容量至血压恢复到预期监测下适当补充血容量至血压恢复到预期水平水平