201x年糖尿病内科学第8版课件.ppt

1、糖糖 尿尿 病病新乡医学院第一临床学院新乡医学院第一临床学院内科学教研室内科学教研室 王涛王涛糖尿病糖尿病(diabetes mellitus)胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷胰岛素作用缺陷胰岛素作用缺陷慢性高血糖，代谢紊乱慢性高血糖，代谢紊乱异质性异质性 多病因多病因病因病因机制机制特征特征急、慢性并发症急、慢性并发症King H,Aubert RE,Herman WH.Diabetes Care:21(9):1414-1431,1998中国中国糖尿病患病人数全球第糖尿病患病人数全球第1位位 患病率患病率 F1980年年0.67%F1994年年2.51%F1996年年3.21%F2010年年9.

2、5%现有糖尿病患者近亿人现有糖尿病患者近亿人营养水平的快速提升与糖尿病高发营养水平的快速提升与糖尿病高发 糖尿病是终身性疾病糖尿病是终身性疾病 糖尿病诊断标准的变化糖尿病诊断标准的变化以以为依据的糖尿病分类法为依据的糖尿病分类法:标志：标志：1）胰岛细胞抗体（）胰岛细胞抗体（ICA）；）；2）胰岛素自身抗体（）胰岛素自身抗体（IAA）；）；3）谷氨酸脱羧酶抗体（）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）约有约有8590的病例在发现高血糖时，有一种的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。或几种自身抗体阳性。这一类患者很少，这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚无明显免疫异常特征，见于亚非某些

3、种族。与非某些种族。与HLA无关联，但遗传性状强。无关联，但遗传性状强。1.青年中的成年发病型糖尿病（青年中的成年发病型糖尿病（MODY）：肝细胞核因子突）：肝细胞核因子突变；葡萄糖激酶基因突变；变；葡萄糖激酶基因突变；胰岛素启动子突变等胰岛素启动子突变等 2.线粒体线粒体DNA突变突变 3.其他其他 1.A型胰岛素抵抗征型胰岛素抵抗征2.妖精貌综合征妖精貌综合征3.Rabson-mendenhall综合征综合征4.脂肪萎缩性糖尿病脂肪萎缩性糖尿病 1、Vacor（毒鼠剂）（毒鼠剂）2、喷他咪、喷他咪 3、烟酸、烟酸 4、糖皮质激素、糖皮质激素 5、甲状腺激素、甲状腺激素 6、二氮嗪、二氮嗪

4、7、-受体激动剂受体激动剂 8、噻嗪类利尿剂、噻嗪类利尿剂 9 苯妥英苯妥英 10、-干扰素干扰素 1、先天性风疹病毒感染、先天性风疹病毒感染2、巨细胞病毒感染、巨细胞病毒感染3、其他、其他不常见型免疫介导性糖尿病不常见型免疫介导性糖尿病1、“Stiff-man”综合征（僵人综合征）综合征（僵人综合征）2、抗胰岛素受体抗体阳性、抗胰岛素受体抗体阳性3、其他、其他 1、Down 综合征综合征 2、Klinefelter 综合征综合征3、Turner 综合征综合征 4、Wolfram 综合征综合征5、Friedreich 共济失调共济失调 6、Huntington 舞蹈病舞蹈病 7、Lawrenc

5、e Moon Beidel综合征综合征 8、Myotonic dystrophy 9、Porphyria 10、Prader Willi综合征综合征 11、其他、其他怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者 发生的糖耐量异常。发生的糖耐量异常。怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并 妊娠。妊娠。高血糖高血糖正常血糖正常血糖IGT IFG 糖尿病糖尿病不需不需 需需 需要胰岛素需要胰岛素 胰岛素胰岛素 胰岛素胰岛素 维持生命维持生命 Type 1 Type 2 Specific GDM糖尿病临床阶段糖尿病临床阶段 1.1 1型糖尿

6、病（胰岛型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）A.免疫介导性免疫介导性 B.特发性 2.2 2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）3.其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 A.细胞功能的遗传缺陷 B.胰岛素作用的遗传缺陷 C.胰腺外分泌病变 D.内分泌腺病内分泌腺病 E.药物或化学物诱导药物或化学物诱导 F.感染 G.免疫介导的罕见类型 H.伴糖尿病的其他遗传综合征 4.妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）糖尿病糖尿病遗传遗传 环境环境环境因素环境

7、因素遗传因素遗传因素自身免疫自身免疫HLA基因基因-DR3和和DR4第第52位精氨酸位精氨酸DQB1第第57位非门冬氨酸位非门冬氨酸病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂某些食物、化学制剂胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失1型型糖糖尿尿病病其发生发展可分为其发生发展可分为：第第1期遗传易感性期遗传易感性第第2期启动自身免疫反应期启动自身免疫反应第第3期免疫学异常期免疫学异常 该期循环中会出现一组自身抗体该期循环中会出现一组自身抗体 ICA:

8、胰岛细胞自身抗体胰岛细胞自身抗体 IAA:胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体 GAD:谷氨酸脱羧酶抗体谷氨酸脱羧酶抗体第第4期进行性期进行性细胞功能丧失细胞功能丧失第第5期临床糖尿病期临床糖尿病第第6期期1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显。型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显。与HLA（组织相容性抗原）有很强的关联胰岛胰岛B B细胞损害速度有很大差异细胞损害速度有很大差异婴儿和儿童速度比较快婴儿和儿童速度比较快成人则速度较为缓慢：隐匿型成年人自身免疫型糖尿病（LADA：Latent Autoimmune Diabetes in Adults）多发于儿童及青少年多发于儿童及青少年一般不肥胖一般

9、不肥胖，但也可有肥胖酮症发生倾向酮症发生倾向以不同程度的以不同程度的和伴和伴为主要为主要致病机制。致病机制。（2）（环境因素）1）是2型糖尿病重要诱发因素之一；2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素作用缺陷胰岛素作用缺陷遗传遗传影响影响-细胞数量、发生细胞数量、发生功能、免疫原性的基因及其功能、免疫原性的基因及其它基因它基因遗传遗传肥胖基因肥胖基因,胰岛素作用的基因及其它基因胰岛素作用的基因及其它基因环境环境母亲及胎儿的因素母亲及胎儿的因素,胰腺炎胰腺炎,“毒素毒素”及其它及其它环境环境多食、少运动、年龄、妊娠多食、少运动、年龄、妊娠

10、母亲及胎儿的因素及其它母亲及胎儿的因素及其它遗传遗传环境环境2型糖尿病型糖尿病正正 常常胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病相关基因糖尿病相关基因肥胖肥胖饮食饮食活动活动年龄年龄(岁岁)2030405060机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。常水平的一种现象。根据作用水平：根据作用水平：受体前抵抗、受体抵抗、受体后抵抗受体前抵抗、受体抵抗、受体后抵抗由于早期由于早期细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成。胰岛素作用的分子机制胰岛素受体胰岛素受体 胰岛素胰岛素 胰岛素受体底物胰岛素受体底物P

11、PPP信号传递蛋白信号传递蛋白PPRabPI3KMAPRasPPPPPPPPPPINS基因基因11P 葡萄糖葡萄糖转运转运蛋白合成蛋白合成肝、肌肝、肌糖原合成糖原合成脂肪合成脂肪合成基因表达基因表达生长生长IR基因基因19qIRS基因基因2q（IR）（INS）生化酶促蛋白生化酶促蛋白 胰岛素受体后抵抗的机制：脂质超载学说：游离脂肪酸异位沉积炎症学说：炎性因子的作用抑制胰高糖素分泌抑制胰高糖素分泌抑制内源性葡萄糖生成抑制内源性葡萄糖生成抑制脂肪分解抑制脂肪分解第一时相分泌的胰岛素更容易进入周围组第一时相分泌的胰岛素更容易进入周围组织发挥更强的生物学效应织发挥更强的生物学效应第一时相胰岛素分泌消失

12、是第一时相胰岛素分泌消失是IGTIGT发生的关键发生的关键因素因素.Postprandial Hyperglycemia Results From Loss of Early Insulin ReleaseMitrakou A et al.Diabetes 1990;39:1381012024036060060120 180 240300Plasma insulinType 2 diabetesNormal subjectspmol/l60060120 180 240 3008Endogenous glucoseappearance41260060 120 180 240 300Minutes

13、 after glucose ingestion5101520Plasma glucosemmol/l60060120 180240 300Minutes after glucose ingestion603045fmol/lPlasma glucagonmol/kg/min餐后血糖水平空腹血糖水平胰岛素抵抗胰岛素分泌血糖水平相对-细胞功能7.0 mmol/l糖尿病发病时间Adapted from International Diabetes Center(IDC),Minneapolis,Minnesota.2型糖尿病的病理生理型糖尿病的病理生理“细胞的衰竭细胞的衰竭”胰岛素：葡萄糖比率胰岛

14、素：葡萄糖比率正常正常2型糖尿病（空腹血糖型糖尿病（空腹血糖mmol/L）胰岛素缺乏胰岛素缺乏Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)诊断后年数诊断后年数UKPDS第一阶段：相对不足。第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言正常，但对高血糖而言仍为不足。第一时相仍为不足。第一时相 反反应减弱、消失；第二时应减弱、消失；第二时相相 分泌延缓分泌延缓第二阶段：第二阶段：绝对不足。绝对不足。分泌量低于正常，由部分泌量低于正常，由部分代偿转为失代偿状态分代偿转为失代偿状态胰岛素分泌（

15、纵坐标）胰岛素分泌（纵坐标）第1相 基值 第2相 05分钟时间高葡萄糖水平第1相第2相基值05 分钟时间 胰岛的4种细胞细胞：胰岛素细胞：胰高血糖素D细胞：生长抑素PP细胞：胰多肽Mitrakou A et al.Diabetes 1990;39:1381012024036060060120 180 240300Plasma insulinType 2 diabetesNormal subjectspmol/l60060120 180 240 3008Endogenous glucoseappearance41260060 120 180 240 300Minutes after glucos

16、e ingestion5101520Plasma glucosemmol/l60060120 180240 300Minutes after glucose ingestion603045fmol/lPlasma glucagonmol/kg/min其发生发展可分其发生发展可分 4 4个阶段：个阶段：1.遗传易感性遗传易感性2.高胰岛素血症（或）胰岛素抵抗（高胰岛素血症（或）胰岛素抵抗（IR）3.糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）4.临床糖尿病期临床糖尿病期0 0303045456060以下情况的基因易感性以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素缺陷胰岛素缺陷 肥胖肥胖 宫内生长迟缓宫

17、内生长迟缓正常葡萄糖耐量正常葡萄糖耐量葡萄糖耐葡萄糖耐量低减量低减未诊断未诊断的的2 2型糖型糖尿病尿病2 2型糖尿病型糖尿病30-50%30-50%的患者的患者在诊断时已发生在诊断时已发生晚期糖尿病并发晚期糖尿病并发症症环境因素环境因素 后天获得性的肥胖后天获得性的肥胖 久坐的生活方式久坐的生活方式 吸烟吸烟 外源性的毒素外源性的毒素年龄年龄(岁岁)诊断诊断 概念 糖尿病患病率高 分型 1型糖尿病的发病机制与病因 2型糖尿病的发病机制与病因代谢紊乱症状群-三多一少 多尿多尿 多饮多饮 体重减少体重减少 多食多食 乏力、屈光不正、皮肤瘙痒乏力、屈光不正、皮肤瘙痒1A型糖尿病型糖尿病急性型：急性

18、型：患者溶化的肌肉和肢体流入尿中。病人从患者溶化的肌肉和肢体流入尿中。病人从不能停止小便，尿流不止，就如同开了闸门的不能停止小便，尿流不止，就如同开了闸门的渡槽。患者将不停的饮水，但是这与大量的尿渡槽。患者将不停的饮水，但是这与大量的尿液不成比例，并且引起更多的排尿。人们无法液不成比例，并且引起更多的排尿。人们无法控制这些病人的饮水或小便。如果让这些病人控制这些病人的饮水或小便。如果让这些病人禁水片刻，他们的嘴会变得非常炙热，身体会禁水片刻，他们的嘴会变得非常炙热，身体会变得干枯，内脏好象会被烧焦；病人会反复出变得干枯，内脏好象会被烧焦；病人会反复出现恶心、疲劳、烦渴，过不了多久，就会死亡。现

19、恶心、疲劳、烦渴，过不了多久，就会死亡。1A型糖尿病型糖尿病缓发型：缓发型：LADA1B型糖尿病：型糖尿病：T2DM 可老可少，多见成人；可老可少，多见成人；症状轻，发展慢；偶尔骤然加重症状轻，发展慢；偶尔骤然加重 并发症、合并症多。并发症、合并症多。某些特殊类型糖尿病MODY：染色体显性遗传，3代以上家族史；300mg/24h,300mg/24h,尿蛋白尿蛋白0.5g/24h,0.5g/24h,血压升高。血压升高。可出现水肿、高血压。可出现水肿、高血压。GFR GFR 开始下降开始下降。V期期：终末期肾功能衰竭终末期肾功能衰竭。(2).(2).糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 病程病程101

20、0年者：视网膜病、白内障、青光眼、年者：视网膜病、白内障、青光眼、黄斑病、屈光改变、虹膜睫状体病变；黄斑病、屈光改变、虹膜睫状体病变；视物不清视物不清失明失明 糖尿病视网膜病变的分型糖尿病视网膜病变的分型 背景性背景性 表表 现现 I 期期 微血管瘤微血管瘤 少量出血点少量出血点 红红 II 期期 有硬性渗出有硬性渗出 黄黄 III 期期 绵絮状软性渗出绵絮状软性渗出 白白 增殖性增殖性 IV 期期 新生血管形成新生血管形成 玻璃体出血玻璃体出血 V 期期 纤维化增生纤维化增生 VI 期期 继发性视网膜脱离继发性视网膜脱离视盘视盘颞上支颞上支 视网膜动脉视网膜动脉颞上支颞上支 视网膜静脉视网膜

21、静脉鼻上支鼻上支 视网膜动脉视网膜动脉鼻上支鼻上支 视网膜静脉视网膜静脉颞下支颞下支 视网膜静脉视网膜静脉颞下支颞下支 视网膜动脉视网膜动脉鼻下支鼻下支 视网膜静脉视网膜静脉颞下支颞下支 视网膜动脉视网膜动脉黄斑黄斑 正常眼底正常眼底出血增多出血增多 及黄白色及黄白色 硬性渗出硬性渗出 增多增多黄白色黄白色 棉絮樣棉絮樣 軟性渗出軟性渗出增增I 新生新生 血管血管 新生血管新生血管 及出血點及出血點新生血管網新生血管網 玻璃體出血玻璃體出血 纖維增殖纖維增殖 黃斑水腫黃斑水腫 糖尿病心肌病，可诱发心衰，心律失常，糖尿病心肌病，可诱发心衰，心律失常，心源性休克，猝死。心源性休克，猝死。二、心血管

22、病变二、心血管病变(最严重而突出的并发症最严重而突出的并发症)大、中动脉粥样硬化：主动脉、冠状动脉、大、中动脉粥样硬化：主动脉、冠状动脉、脑脑动脉、外周动脉等动脉、外周动脉等 冠心病冠心病脑卒中脑卒中跛行跛行三、神经病变：三、神经病变：主要因微血管病变及山梨主要因微血管病变及山梨 醇旁路代谢增强等所致，醇旁路代谢增强等所致，可累及所有神经系统。可累及所有神经系统。1.脑部病变脑部病变 血管性痴呆血管性痴呆 脑白质脱髓鞘脑白质脱髓鞘2.周围神经病变周围神经病变 对称、下肢重于上肢、由远对称、下肢重于上肢、由远及近，先感觉后运动；单一颅神经及近，先感觉后运动；单一颅神经3.糖尿病性植物神经病变糖尿

23、病性植物神经病变 心血管系统：静息心动过速、固定心率及姿位性低血压心血管系统：静息心动过速、固定心率及姿位性低血压 胃肠系统胃肠系统：便秘、腹泻、胃轻瘫：便秘、腹泻、胃轻瘫 胆囊张力低下胆囊张力低下 神经源性膀胱神经源性膀胱 阳萎阳萎 出汗改变出汗改变 低血糖反应警觉减低低血糖反应警觉减低 四四.糖尿病足糖尿病足:病因病因：末梢神经病变；末梢神经病变；下肢动脉供血不足；下肢动脉供血不足；细菌感染细菌感染;表现表现：足部疼痛；足部疼痛；深溃疡；深溃疡；肢端坏疽肢端坏疽;坏死和截肢 蛋白质非酶糖基化作用。1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。2、红细胞寿命为120天，白蛋白半衰期19天 正常值

24、：GHbA1 36%重点人群的筛查：重点人群的筛查：年龄年龄45岁；肥胖；以往有岁；肥胖；以往有IGT或或IFG者；糖尿者；糖尿病家族史者；血脂异常；高血压和（或）心脑血病家族史者；血脂异常；高血压和（或）心脑血管病变者；年龄管病变者；年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重4kg）者；）者；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；常年不参加体力活动者；使用一些特殊药物者，常年不参加体力活动者；使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。如糖皮质激素、利尿剂等。常规检

25、查常规检查IFGIFG+IGTIGT7.8 11.1DM空腹血糖空腹血糖 mmol/lmmol/l负荷后负荷后2 2小时血小时血糖糖 mmol/lmmol/l7.06.11.1.糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)或或3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l(2

26、00mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致诊断标准诊断标准如为临床如为临床DM诊断，必须经另一天的重复试验诊断，必须经另一天的重复试验所证实，除非是明显的高血糖伴急性代谢紊所证实，除非是明显的高血糖伴急性代谢紊乱的症状乱的症状在急性感染、外伤或其它应激情况下，测定出在急性感染、外伤或其它应激情况下，测定出的严重高血糖可能是暂时性的，不能因此而的严重高血糖可能是暂时性的，不能因此而立即诊断为立即诊断为DM糖尿病前期（糖尿病前期（IFG或或IGT）的诊断：）的诊断：3个月内两个月内两次次OGTT，取平均值，取平均值 妊娠糖尿

27、病：孕前筛查高危者孕24-28周 75g葡萄糖的OGTTFPG5.1mmol/L，1H 10mmol/L，2h 8.5mmol/L 肾糖阈降低肾糖阈降低 甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症 胃大部切除术后胃大部切除术后 弥漫性肝病弥漫性肝病 应激状态：胰岛素拮抗激素分泌增多应激状态：胰岛素拮抗激素分泌增多 非葡萄糖糖尿非葡萄糖糖尿 药物：利尿剂、糖皮质激素、避孕药等药物：利尿剂、糖皮质激素、避孕药等 特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病起病年龄起病年龄 青少年发病青少年发病304040岁岁起病方式起病方式 多急剧，少数缓起多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭缓慢而隐袭症状

28、症状 常典型，消瘦常典型，消瘦 不典型或无症状，肥胖不典型或无症状，肥胖急性并发症急性并发症 自发性酮症倾向自发性酮症倾向 酮症倾向小，可有高渗性昏迷酮症倾向小，可有高渗性昏迷慢性并发症慢性并发症 微血管病变为主微血管病变为主 大血管病变为主大血管病变为主 胰岛素及胰岛素及C肽肽 低下或缺乏低下或缺乏 峰值延迟或不足峰值延迟或不足自身抗体自身抗体 多阳性多阳性 常为阴性常为阴性胰岛素治疗反应胰岛素治疗反应 依赖外源性胰岛素依赖外源性胰岛素 生存不依赖胰岛素，应用生存不依赖胰岛素，应用 生存，对胰岛素敏感生存，对胰岛素敏感 时对胰岛素抵抗时对胰岛素抵抗 临床表现临床表现 糖尿病肾病的分期：微量白

29、蛋白尿的标准糖尿病肾病的分期：微量白蛋白尿的标准 糖尿病视网膜病变的分期糖尿病视网膜病变的分期 OGTT的方法的方法 检测糖化血红蛋白的意义检测糖化血红蛋白的意义 糖尿病诊断切点糖尿病诊断切点 糖尿病诊断标准及注意事项糖尿病诊断标准及注意事项糖尿病治疗糖尿病治疗1.1.治疗原则治疗原则 早期、长期、个体化；早期、长期、个体化；坚持综合疗法：坚持综合疗法：五驾马车五驾马车2.2.治疗目标治疗目标 控制症状控制症状,降低血糖，纠正体内代谢紊乱；降低血糖，纠正体内代谢紊乱；改善患者的生活质量，改善患者的生活质量，保持保持儿童正常生长、发育；儿童正常生长、发育；预防和减少并发症发生、发展、降低死亡率。

30、预防和减少并发症发生、发展、降低死亡率。保护胰岛功能，减缓功能衰竭保护胰岛功能，减缓功能衰竭3.3.要求要求 以血糖为中心的全面达标以血糖为中心的全面达标 医疗方案的选择应该以患者为核心 病情的全面评价，医患的充分沟通 病情目标疗效 安全 便捷 经济患者是治疗过程中重要的主动参与者患者是治疗过程中重要的主动参与者教育对象：患者、家属、社会教育对象：患者、家属、社会教育内容教育内容关注糖尿病患者的心理问题关注糖尿病患者的心理问题吃多少吃多少-热量标准热量标准 吃什么吃什么-合理膳食结构合理膳食结构 怎么吃怎么吃-饮食方式饮食方式 目标目标-体重趋于理想体重趋于理想患者，男，身高患者，男，身高17

31、5cm，体型偏胖，轻体力，体型偏胖，轻体力劳动，肾功能正常，尿蛋白阴性，膳食方劳动，肾功能正常，尿蛋白阴性，膳食方案如何制定？案如何制定？1、定热量、定热量 理想体重理想体重175-105=70kg 日总热量日总热量 7025=1550kcal2、糖类量、糖类量 （155060%）4=232g3、蛋白质、蛋白质 701=70g4、脂肪、脂肪 （1550-（232+70）4）9=38g对使用口服降糖药和胰岛素者可出现运动时或运对使用口服降糖药和胰岛素者可出现运动时或运动后迟发性低血糖。动后迟发性低血糖。非常紧张运动之后的高血糖。非常紧张运动之后的高血糖。缺乏胰岛素的重症缺乏胰岛素的重症 T2DM

32、和和 T1DM病人的高血糖。病人的高血糖。心血管疾病的突然发病或恶化心血管疾病的突然发病或恶化：心绞痛、心肌梗：心绞痛、心肌梗塞、心律失常、血压过高或体位性低血压，甚塞、心律失常、血压过高或体位性低血压，甚至猝死的发生。至猝死的发生。糖尿病慢性并发症的恶化糖尿病慢性并发症的恶化：包括增殖型视网膜病：包括增殖型视网膜病变的视网膜剥离、玻璃体出血，肾病患者的尿变的视网膜剥离、玻璃体出血，肾病患者的尿蛋白排出增多，有周围神经病变患者的软组织蛋白排出增多，有周围神经病变患者的软组织和关节的损伤、足溃疡等和关节的损伤、足溃疡等 监测本身就是一种治疗手段监测本身就是一种治疗手段 监测内容：以血糖为中心的全

33、面病情监测监测内容：以血糖为中心的全面病情监测口服药物治疗口服药物治疗1.1.作用机理作用机理2.2.主要适应症及禁忌症主要适应症及禁忌症3.3.服药方法：小剂量开始，逐渐加量，餐服药方法：小剂量开始，逐渐加量，餐 前服用。前服用。4.4.主要副作用：低血糖，体重增加，过主要副作用：低血糖，体重增加，过 敏，心脏缺血不耐受，敏，心脏缺血不耐受，5.5.磺脲类与其他药物的相互作用磺脲类与其他药物的相互作用 6.各种各种SUs制剂的特点制剂的特点第一代：淘汰第一代：淘汰第二代：格列吡嗪第二代：格列吡嗪 中短制剂中短制剂 格列齐特格列齐特 中长制剂中长制剂 格列喹酮格列喹酮 中长制剂中长制剂 胆道排

34、泄胆道排泄 格列本脲格列本脲 长效长效 价廉价廉第三代：格列美脲第三代：格列美脲 长效长效 作用受血糖影响作用受血糖影响小量开始，监测血糖，逐步调量小量开始，监测血糖，逐步调量1 1、作用机制：促泌剂、作用机制：促泌剂2 2、适应症与禁忌症：、适应症与禁忌症：同同SUsSUs3 3、特点：起效时间、特点：起效时间0.50.5h h，达峰时间与半，达峰时间与半衰期均为衰期均为1 1h h快进快出，餐时服用，快进快出，餐时服用，低血糖少低血糖少服药后时间服药后时间(分钟分钟)0 0100100200200瑞格列奈浓度瑞格列奈浓度 (mg/l)(mg/l)25252020151510105 50 0

35、300300400400种类：二甲双胍、苯乙双胍（淘汰）种类：二甲双胍、苯乙双胍（淘汰）作用：机理尚未完全阐明，包括作用：机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 无氧酵解产生乳酸无氧酵解产生乳酸延迟葡萄糖在胃肠道吸收延迟葡萄糖在胃肠道吸收适应症：适应症：T2DMT2DM的一线用药，也可与胰岛素联合用于的一线用药，也可与胰岛素联合用于T1DMT1DM禁忌症：肝、肾、心、肺功能不全；发热；应激；孕妇、哺乳禁忌症：肝、肾、心、肺功能不全；发热；应激；孕妇、哺乳不良反应：胃肠道反应、乳酸酸中毒不良反应：胃肠道反应、乳酸

36、酸中毒注意事项：儿童、老人慎用；单用甚少低血糖；造影前停用注意事项：儿童、老人慎用；单用甚少低血糖；造影前停用1 1、机理：抑制小肠黏膜刷状、机理：抑制小肠黏膜刷状缘的缘的葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶2 2、适应证：、适应证：2 2型糖尿病，尤型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐后血其空腹血糖正常而餐后血糖升高者。糖升高者。3 3、禁忌证：胃肠功能障碍、禁忌证：胃肠功能障碍、孕妇、哺乳期妇女、儿童。孕妇、哺乳期妇女、儿童。4 4、副作用：腹胀、腹泻、排、副作用：腹胀、腹泻、排气气5 5、单用不引起低血糖。如与、单用不引起低血糖。如与其它药合用出现低血糖时，其它药合用出现低血糖时，需直接应用葡萄糖。需直接应用

37、葡萄糖。双糖酶多糖多糖单糖单糖寡糖或寡糖或双糖双糖-伏格列波糖-磺酰脲类：磺酰脲类：第一代：第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列苯脲，格列奇特，格列吡嗪，格列喹酮第二代：格列苯脲，格列奇特，格列吡嗪，格列喹酮 第三代：格列美脲第三代：格列美脲非磺脲类胰岛素促分泌剂：非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈，那格列奈，来格瑞格列奈，那格列奈，来格列奈列奈双胍类：双胍类：苯乙双胍，苯乙双胍，二甲双胍二甲双胍 糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂：阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类：噻唑烷二酮类：罗格列酮，罗格列酮，吡格列酮吡格列

38、酮胰岛素治疗胰岛素治疗lT1DMlT2DM l通过饮食、运动、口服降糖药治疗效差者，特别是通过饮食、运动、口服降糖药治疗效差者，特别是非肥胖型；非肥胖型；l 处于应激状态；处于应激状态；l合并各种急性并发症；合并各种急性并发症；l合并严重慢性并发症；合并严重慢性并发症；l合并妊娠；合并妊娠；l消瘦明显、营养不良患者消瘦明显、营养不良患者;l初发初发2型糖尿病的强化治疗型糖尿病的强化治疗。按来源分：动物，生物合成人按来源分：动物，生物合成人按作用时间分：短效（按作用时间分：短效（RI），），中效（中效（NPH），），长效（长效（PZI）、预混胰岛素、预混胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物速效：门冬胰

39、岛素，赖脯胰岛素速效：门冬胰岛素，赖脯胰岛素超长效：甘精胰岛素，地特胰岛素超长效：甘精胰岛素，地特胰岛素注意事项注意事项生物效价：类似物生物效价：类似物人胰岛素人胰岛素动物胰岛素动物胰岛素注射部位：皮下，吸收速度有差别注射部位：皮下，吸收速度有差别保存条件：长期保存保存条件：长期保存230，室温保存，室温保存4W注射工具：一次性胰岛素注射器、笔、泵注射工具：一次性胰岛素注射器、笔、泵 非糖尿病患者胰岛素分泌模式非糖尿病患者胰岛素分泌模式108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素(mu

40、/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐后血糖餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌基础+餐前 疗法,每日注射4次基础量占总量的基础量占总量的4050%三餐前量基本相三餐前量基本相当当短效短效或速效或速效短效短效或速效或速效短效短效或速效或速效中效、中效、长效、长效、超长效超长效1型糖尿病型糖尿病胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案5次注射次注射早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 上午 下午 夜间RI RI RI NPH NPH胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）早餐 上午 下午 夜间 诺和锐 诺和锐 诺和锐 超长效口服降糖药物治疗口服降糖药物治疗+基础胰岛素基础胰岛素中效胰

41、岛素中效胰岛素 15510预混型人胰岛素(30/70或50/50)每日注射两次诺和灵30R或50R(瓶装或笔芯)如所需胰岛素如所需胰岛素日剂量大于日剂量大于30-40单位，应分单位，应分两次注射，总两次注射，总剂量的剂量的2/3在早在早餐前；总剂量餐前；总剂量的的1/3在晚餐前在晚餐前或者睡前进行或者睡前进行注射注射 基础基础+餐前疗法餐前疗法,每日注射每日注射4 4次次诺和灵诺和灵R(瓶装瓶装,笔芯笔芯)诺和灵诺和灵N(瓶装瓶装,笔芯笔芯)诺和灵诺和灵R 20-45%早餐前早餐前30分钟分钟诺和灵诺和灵R 20-30%早餐前早餐前30分钟分钟诺和灵诺和灵R 20-30%早餐前早餐前30分钟分

42、钟诺和灵诺和灵N 20-30%睡前注射睡前注射如果餐后血糖水平太高，加用速效胰岛素如果餐后血糖水平太高，加用速效胰岛素 空腹高血糖的原因空腹高血糖的原因 药物作用在夜间减弱药物作用在夜间减弱 “黎明黎明”现象现象 Somogyi现象现象因人而异，小剂量开始，逐步增加剂量因人而异，小剂量开始，逐步增加剂量重症、急性状况时应静脉使用胰岛素重症、急性状况时应静脉使用胰岛素血糖下降幅度与速度不宜过快血糖下降幅度与速度不宜过快 低血糖：低血糖是导致胰岛素治疗失败的低血糖：低血糖是导致胰岛素治疗失败的主要原因主要原因 水肿水肿 屈光不正屈光不正 过敏过敏 脂肪萎缩与脂肪增生脂肪萎缩与脂肪增生 胰岛素抗药性

43、胰岛素抗药性 GLP1 类似物:艾塞那肽（Exenatide Byetta）利拉鲁肽（liraglutide）适应症：T2DM禁忌症：胰腺炎，肾功能不全，甲状腺髓样癌 DPP4 Inhibitors:西他列汀(SitagliptinJanuvia)维格列汀沙格列汀 手术方式：胃转流手术、胃旁路手术、缩胃术 适应症：肥胖的2型糖尿病 问题：待评估 对象：T1DM 脆性糖尿病 问题：供体、效果、风险 大血管并发症：全面控制大血管并发症：全面控制 糖尿病肾病：低蛋白饮食、严格控制血压、糖尿病肾病：低蛋白饮食、严格控制血压、ACEI及及ARB的应用、早期透析的应用、早期透析 糖尿病视网膜病变：激光光凝

44、糖尿病视网膜病变：激光光凝 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠:早期易低血糖、晚期易高早期易低血糖、晚期易高血糖、分娩后骤变；营养治疗；胰岛素血糖、分娩后骤变；营养治疗；胰岛素 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠:妊娠时机；早期易低血糖、妊娠时机；早期易低血糖、晚期易高血糖、分娩后骤变；营养治疗；晚期易高血糖、分娩后骤变；营养治疗；胰岛素胰岛素 GDM：早诊断，早治疗；胰岛素；目标：早诊断，早治疗；胰岛素；目标FBG 3.3-5.3mmol/L 1HBG:7.8mmol/L 2HBG:6.7mmol/L 择期手术：FBG7.8 PBG10 大手术：应用胰岛素 急诊：尽可能的纠正v1 1型患者有自发倾向。型

45、患者有自发倾向。v2 2型患者多有诱因：感染、胰岛素减量或型患者多有诱因：感染、胰岛素减量或停用、饮食不当、手术、创伤、妊娠和停用、饮食不当、手术、创伤、妊娠和分娩。分娩。（一）酸中毒（一）酸中毒 酮血症、酮尿、酮症酸中毒酮血症、酮尿、酮症酸中毒（二）严重失水（二）严重失水 渗透性利尿、排酮带水、厌食、恶心、呕渗透性利尿、排酮带水、厌食、恶心、呕吐等症状造成体液减少吐等症状造成体液减少（三）电解质平衡紊乱：（三）电解质平衡紊乱：K K、NaNa、ClCl、等离子从尿中丢失、等离子从尿中丢失 血钾：总钾不足，低血钾、正常、高血钾血钾：总钾不足，低血钾、正常、高血钾（四）周围循环衰竭和肾功能障碍（

46、四）周围循环衰竭和肾功能障碍（五）中枢神经功能障碍（五）中枢神经功能障碍 1.代谢紊乱症状加重2.酸中毒、脱水循环容量不足3.消化系统症状，腹痛，可酷似急腹症。腹痛，可酷似急腹症。4.4.感染等诱发因素的表现感染等诱发因素的表现 1 1、尿糖、尿酮体强阳性、尿糖、尿酮体强阳性 2 2、血糖：、血糖：16.7-33.3 mmol/L16.7-33.3 mmol/L 血酮体升高血酮体升高 血血pHpH值值7.357.35 CO CO2 2结合力下降结合力下降 血血WBCWBC升高升高 高糖 高酮 酸中毒 鉴别：昏迷的鉴别、酸中毒的鉴别（一）补液：首要、关键措施（一）补液：首要、关键措施 补液量：根

47、据脱水程度，通常按体重补液量：根据脱水程度，通常按体重10%10%计算计算 液体选择：生理盐水，血糖下降至液体选择：生理盐水，血糖下降至13.9mmol/L13.9mmol/L后，改后，改 用用5%5%葡萄糖；休克者，可考虑使用胶体溶液葡萄糖；休克者，可考虑使用胶体溶液 速度：最初速度：最初2 2小时内：小时内：1000-2000ml1000-2000ml 4 4小时内：补液总量的小时内：补液总量的1/31/3 2424小时内：完成补液总量小时内：完成补液总量v小剂量胰岛素持续静滴治疗：小剂量胰岛素持续静滴治疗：0.1U/kg.h 0.1U/kg.h（5-6U/h5-6U/h）持续静脉滴注）持

48、续静脉滴注v首次负荷量：首次负荷量：10-20U10-20U，静脉注射。，静脉注射。v血糖下降速度：血糖下降速度：3.9-6.1mmol/L3.9-6.1mmol/L为宜，不为宜，不宜过快，过快诱发脑水肿、低血糖。宜过快，过快诱发脑水肿、低血糖。补碱：补碱：慎重小量慎重小量 pH 7.1 pH 7.1，补碱，补碱，5%NaHCO5%NaHCO3 3 80ml80ml，稀释后静滴将稀释后静滴将pHpH值升至值升至7.27.2既可。既可。补碱过快，引起脑水肿。补碱过快，引起脑水肿。补钾：高钾不补，有尿补钾。补钾：高钾不补，有尿补钾。1 1、去除诱因：感染最常见。、去除诱因：感染最常见。2 2、对症

49、治疗：、对症治疗：休克休克 心衰及心率失常心衰及心率失常 肾功能衰竭：主要死亡原因肾功能衰竭：主要死亡原因 脑水肿脑水肿 胃肠道表现：呕吐胃肠道表现：呕吐临床特点：年龄、病史、诱因、机制临床特点：年龄、病史、诱因、机制血糖、血浆渗透压显著升高血糖、血浆渗透压显著升高治疗治疗大量补液大量补液胰岛素治疗胰岛素治疗其他：去除诱因、抗感染等其他：去除诱因、抗感染等监测：血糖、电解质、生命体征，等监测：血糖、电解质、生命体征，等预后预后 名词解释：糖尿病、胰岛素抵抗，名词解释：糖尿病、胰岛素抵抗，Somogyi效应。效应。简述糖尿病的分型、主要发病机制及各型糖尿病的临床特点。简述糖尿病的分型、主要发病机

50、制及各型糖尿病的临床特点。简述正常胰岛素分泌特点及其在简述正常胰岛素分泌特点及其在1 1、2型糖尿病中的分泌异常。型糖尿病中的分泌异常。简述糖尿病的诊断标准。简述糖尿病的诊断标准。试述糖尿病视网膜病变的分类及分期。试述糖尿病视网膜病变的分类及分期。试述糖尿病肾病的病理改变和分期。试述糖尿病肾病的病理改变和分期。糖尿病饮食治疗包括哪些内容？糖尿病饮食治疗包括哪些内容？糖尿病的治疗原则及主要控制目标是什么？糖尿病的治疗原则及主要控制目标是什么？简述常用口服降糖药分类、降糖机制、适应症及主要不良反应。简述常用口服降糖药分类、降糖机制、适应症及主要不良反应。简述胰岛素分类、适应证、用法及主要不良反应。