《妇产科学》课件.ppt

1、1l分类葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤 23l定义：也称水泡状胎块（hydatidiform mole）因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名 l分类完全性葡萄胎部分性葡萄胎4l完全性葡萄胎地域差异（种族因素）营养状况与社会经济因素年龄 前次妊娠有葡萄胎史l部分性葡萄胎尚不完全清楚56l随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见l典型症状停经后阴道流血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐 子痫前期征象 卵巢黄素化囊肿 腹痛 甲状腺功能亢进征象7l首次降至阴性的平均时间大约为9周l最长不超过14周 l葡

2、萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤 l高危因素有HCG100,000U/L子宫明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径6cm年龄40岁和重复葡萄胎8l症状 l体征l辅助检查超声检查绒毛膜促性腺激素（HCG）测定根据动态变化或结合超声作出诊断9l流式细胞测定：确定二倍体或三倍体l其他：胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等l组织学诊断是葡萄胎的确诊方法10l流产l双胎妊娠l羊水过多11l 一经确诊，应及时清宫有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情 l首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔l在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素l每次刮出物，必须送组织学检查 1

3、2l卵巢黄素化囊肿：一般不作处理l预防性化疗：不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者l子宫切除术：适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访13l对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义l随访内容HCG定量测定注意有无异常阴道流血等症状妇科检查定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CTl避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药14l葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年l此后可每半年一次，共随访2年l国外也推荐每2个月一次，共随访1年1516l60%继发于葡萄胎l30%继发于流产l10%继发于足月妊娠或异位妊娠17l大体观：子宫肌壁内有大小不等、

4、深浅不一的水泡状组织l镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影18l大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 l镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死19l不规则阴道流血 l子宫复旧不全或不均匀性增大 l卵巢黄素化囊肿 l腹痛 l假孕症状 20l原发灶症状l转移灶症状 肺转移 常见阴道转移 第二常见肝，脑转移 主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等21l症状和体征葡萄胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征l应考

5、虑妊娠滋养细胞肿瘤可能22l血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准 HCG测定4次呈平台状态（10），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 HCG测定3次升高（10），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠23非葡萄胎后GTN诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠24l胸部X线摄片：肺转移lCT：较小病灶的肺转移、脑转移l磁共振检查：肝、脑转移l超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移25l侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组

6、织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影l绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的 2627 28l以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗l根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗29（1）化疗l低危患者首选单一药物化疗l高危患者首选联合化疗30313233l每一疗程结束后l每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查l在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效34l毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等l防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功

7、能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理35lHCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗l对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予23个疗程的化疗36l首选推荐：持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，再巩固23个疗程方可停药l对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议：HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗 37l主要作为辅助治疗l对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用 38l全子宫切除术：对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选

8、，并在术中给予单药辅助化疗对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术39l病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶l肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶 40l放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶l耐药复发病例的治疗预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发化疗：二线联合方案，如EP-EMA，BEP等 综合治疗和探索新的治疗手段41l严密随访，内容同葡萄胎第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次lFIGO推荐:IIII期随访1年，IV期2年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止12

9、个月才可妊娠 4243l起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤l临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良 44l大体观：肿瘤可突向宫腔的息肉样组织；可局限于子宫肌层内，界限清楚；也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。肿瘤切面呈黄褐色或黄色l镜下：肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构l免疫组化：HCG 和 HPL 阳性45l发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠l症状：闭经后不规则阴道流血或月经过多l体征：子宫均匀性或不规则增大46l仅少数病例发生子宫外转移l受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结47l血-HCG：多数阴性或轻度升高与肿瘤负荷不成比例，无评估预后的价值lHPL：一般为轻度升高或阴性l超声检查：缺乏特异性48l确诊依据l大多靠手术切除标本作出诊断，偶可通过刮宫标本49l可采用FIGO分期中的解剖学分期l预后评分系统不适用于PSTTl预后相关高危因素：肿瘤细胞有丝分裂指数5个/10HPF距先前妊娠时间2年有子宫外转移病灶50l手术：首选全子宫切除及双侧附件切除术年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢l术后辅助性化疗：仅限于有高危因素者首选方案为EMA-CO51l同其他滋养细胞肿瘤随访52