严重心衰的容量管理分解课件.ppt

1、 山东大学第二医院山东大学第二医院 重症医学科重症医学科 马承恩马承恩 严重心衰等心脏重症的容量管理严重心衰等心脏重症的容量管理 容量管理容量管理 诊断诊断 +处理处理 主要内容主要内容 一、容量（前负荷）与心衰的关系一、容量（前负荷）与心衰的关系 二、如何判断容量（前负荷）二、如何判断容量（前负荷）1.1.临床（病史、症状和体征）临床（病史、症状和体征）2.CVP2.CVP等压力监测等压力监测 3.BNP3.BNP、NT-proBNP NT-proBNP 4.4.无创监测无创监测 5.5.微创微创(PICCO)(PICCO)监测监测 三、心衰的处理三、心衰的处理 一、容量与心衰一、容量与心衰

2、 Frank Starling Curve?容量最佳-心输出最大;?容量过多-心输出降低。一、容量与心衰一、容量与心衰 各种原因的心衰都存在各种原因的心衰都存在Fluid overload 前、后负荷增加前、后负荷增加 心肌收缩力降低心肌收缩力降低 心肌顺应性下降心肌顺应性下降 CO降低降低 液体潴留液体潴留Fluid overload 一、容量与心衰一、容量与心衰 心衰与心衰与Fluid overload?Patients who are admitted to the hospital with either new-onset or decompensated HF are usuall

3、y volume overloaded.-Tailored therapy to hemodynamic goals for advanced heart failure.Eur J Heart Fail.1999;一、容量与心衰一、容量与心衰 心衰主要的病理生理机制心衰主要的病理生理机制-Fluid overload Fluid overload is a key pathophysiologic mechanism acute decompensation episodes of HF the progression of the syndrome.?the most important

4、factor high readmission rates renal function worsening.?一、容量与心衰一、容量与心衰 减轻前负荷是治疗心衰的重要措施减轻前负荷是治疗心衰的重要措施 Dehydration is a key issue in the therapeutic approach to the patient with heart failure.?Diuretics is“gold standard”therapy to congestive heart failure.?二、如何正确判断容量（前负荷）？二、如何正确判断容量（前负荷）？?后负荷、心肌收缩力与舒

5、张功能后负荷、心肌收缩力与舒张功能 -通过心脏超声、测血管阻力、测血压等基本能确诊。通过心脏超声、测血管阻力、测血压等基本能确诊。?但是容量（前负荷）的判断，却没有这么简单！但是容量（前负荷）的判断，却没有这么简单！1.Is the History and Physical examination important?Value of Clinician Assessment of Hemodynamics in Advanced Heart Failure:The ESCAPE Trial ESCAPE:the Evaluation Study of Congestive Heart Fai

6、lure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness,conducted in the United States and Canada at 26 sites -Circ Heart Fail.2008;1:170177.The ESCAPE Trial 研究对象：研究对象：NYHA 4级的HF患者患者433人。人。第一组：根据病人的症状和体征评估血流动力学第一组：根据病人的症状和体征评估血流动力学 第二组：利用漂浮导管评估血流动力学（第二组：利用漂浮导管评估血流动力学（215人）人）根据两种方法评估的血流动力学结果根据两种方法评估的

7、血流动力学结果 指导治疗，观察指导治疗，观察6个月后的生存率。个月后的生存率。结结 果：果：两组患者预后没有差别。两组患者预后没有差别。2.2.压力指标判断容量压力指标判断容量 以前，监测容量的主要指标是以前，监测容量的主要指标是BPBP、CVPCVP和和PCWPPCWP，但是但是 “压力压力 容量容量”，压力监测易受到胸腔内压的影响压力监测易受到胸腔内压的影响,胸腔压力高时，左、右心监测的结果是不同的。胸腔压力高时，左、右心监测的结果是不同的。大量研究已证实，判断前负荷，容量监测更准确。大量研究已证实，判断前负荷，容量监测更准确。3.BNP、NT-proBNP 心室负荷重、室壁张力增加时，二

8、者分泌增加。心室负荷重、室壁张力增加时，二者分泌增加。?临床意义临床意义 心脏负荷过重的血浆标志物。心脏负荷过重的血浆标志物。?发现早期心衰；排除心衰。发现早期心衰；排除心衰。?判断治疗效果及判断预后。判断治疗效果及判断预后。BNP水平越高，病情越重，预后越差。水平越高，病情越重，预后越差。?对心衰的评估价值类似于感染时的对心衰的评估价值类似于感染时的“WBC”。?(the level of BNP has been proposed as a“surrogate”of congestion)Relationship of BNP levels and PCWP in patients wit

9、h volume-overloaded CHF.20例失代偿心衰（例失代偿心衰（NYHA分级分级 III-IV）患者中，）患者中，对个体化治疗有反应的对个体化治疗有反应的15例患者的监测结果。例患者的监测结果。-J Card Fail.2001 Mar;7(1):21-9.心肌病患者右室容量增加引起心肌病患者右室容量增加引起BNP升高升高 研究对象和方法：研究对象和方法：41 41例例(LVEF40%)(LVEF40%)的心肌病患者，的心肌病患者，1919例健康对照者，例健康对照者，心脏核磁共振成像检测心室舒张、收缩末期容积心脏核磁共振成像检测心室舒张、收缩末期容积 同时检测血浆同时检测血浆B

10、NP BNP?结果：结果：BNPBNP与右室舒张、收缩末期容积成正相关与右室舒张、收缩末期容积成正相关?结论：结论：RV fluid overload contributes independently to plasma elevation of BNP -Int J Cardiol.2005 Sep 15;104(1):39-45.?BNP levels correlate closely with the NYHA classification of heart failure-N Engl J Med.2002:347(3);161167 BNP诊断价值诊断价值-diastolic V

11、S systolic dysfunction -Am Coll Cardiol.2003;410(11):20102017 BNP鉴别诊断鉴别诊断-肺部疾病肺部疾病 一个呼吸困难的病人，一个呼吸困难的病人，血浆血浆BNP正常，则基本能排除心衰（特异性正常，则基本能排除心衰（特异性 95%）。）。BNP鉴别诊断鉴别诊断-肺水肿肺水肿 一个肺水肿的病人，一个肺水肿的病人，血浆血浆BNP正常，则基本能排除心源性肺水肿。正常，则基本能排除心源性肺水肿。?“Wet”BNP：a volume/pressure-induced“wet”BNP Why elevated BNP levels do not f

12、all with treatment in some patients with HF.-reflecting hydration status “Dry”BNP:euvolemic（正常血容量）“dry”BNP -reflecting myocardial status?despite aggressive and prolonged diuretics or vasodilators therapy,some patients never reach target levels of BNP(250 pg/ml).at the expense of a trend of more comp

13、lications(WRF and AKI),death,and rehospitalization.NYHA 时，易出现这种情况。时，易出现这种情况。Firstly:due to“dry”BNP Why elevated BNP levels do not fall with treatment in some patients with HF.?significant ascites and/or edema This is possibly because mobilization of third space fluid to circulation.Continuing diures

14、is and/or vasodilatation should eventually lower BNP levels.Secondly:patient with left and right HF and Why elevated BNP levels do not fall with treatment in some patients with HF.4.Noinvasive moniter?USCOM（超声心排量监测）（超声心排量监测）NICOM（CO2重吸收法心功能检测仪）重吸收法心功能检测仪）超声心动图超声心动图 生物电阻抗矢量分析生物电阻抗矢量分析 能够检测心排量、血管阻力、容量

15、等。能够检测心排量、血管阻力、容量等。综合分析检测结果，对容量判断具有指导意义综合分析检测结果，对容量判断具有指导意义 5.Micro-invasive moniter -PICCO、Vigileo、TEE、PICCO-脉波指示剂连续心排血量监测脉波指示剂连续心排血量监测 （pulse indicator continuous cardiac output）（Pulse index continuous cardiac output）胸腔内相关液体容积的组成胸腔内相关液体容积的组成 ITTV PTV EVLW RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV GEDV EVLW：包括肺细

16、胞内液，间质液以及肺泡内液：包括肺细胞内液，间质液以及肺泡内液(不受胸腔积液的影响不受胸腔积液的影响)PICCO PICCO能同时获得能同时获得两部分两部分血流动力学参数血流动力学参数 经肺热稀释曲线经肺热稀释曲线 P T 动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析 injection t 心输出量心输出量 t 连续心输出量连续心输出量 胸腔内总容量胸腔内总容量-ITTV 动脉压动脉压 全心舒张末期容积全心舒张末期容积-GEDV 心率心率 血管外肺水血管外肺水-EVLW 每搏量每搏量 每搏量变异每搏量变异-SVV 肺血管通透性指数肺血管通透性指数-PVPI 脉压变异脉压变异-PVV 心功能指数心功能指数

17、 系统血管阻力系统血管阻力 全心射血分数全心射血分数 ITTV、GEDV-心脏前负荷的指标心脏前负荷的指标 ITTV PTV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV GEDV ITTV 左室容量左室容量 -GEDV+PTV ARDS-PTV 右室容量右室容量 -GEDV EVLW-左心前负荷的重要指标左心前负荷的重要指标 PBV LAEDV LVEDV EVLW EVLW（PTV）+GEDV均增加均增加 左心容量增加左心容量增加。只有只有EVLW（PTV）增加）增加 ARDS （参考肺血管通透性指数（参考肺血管通透性指数-PVPI，诊断会更明确），诊断会更明确）PiCCO Ge

18、t the complete picture 2 血管外肺水（EVLW）5 CO 3 左心前负荷过度，CO 降低，EVLW 7 血管外肺水增加。3 Preload PiCCO2 Get the complete picture 血管外肺水（血管外肺水（EVLW）5 CO 3 减轻左心前负荷，减轻左心前负荷，CO改善，改善，EVLW 血管外肺水减少。血管外肺水减少。7 3 Preload?血管外肺水（血管外肺水（EVLW）EVLW少量（少量（10-15%）增加，）增加，PICCO能及时发现。能及时发现。肺水肿早期，胸片可以无异常改变肺水肿早期，胸片可以无异常改变，只有在肺水只有在肺水100-30

19、0%增长时增长时胸片胸片才能甄别。才能甄别。?因此，因此，EVLW评估肺水肿评估肺水肿远较胸片敏感远较胸片敏感.?综合分析判断容量综合分析判断容量?一定能获得准确的容量判断一定能获得准确的容量判断 临床表现（呼吸困难、血压、尿量、胸片）临床表现（呼吸困难、血压、尿量、胸片）CVP 超声心动图超声心动图 BNP、乳酸、乳酸 PICCO检测检测 三、心衰的治疗三、心衰的治疗?New heart failure guidelines -ACC/AHA,In June 2013?Pharmacotherapy:Diuretics,vasodilators,inotropic agents,antico

20、agulants,beta blockers,and digoxin.?The use of aldosterone antagonists in HF is strongly recommended.?noninvasive positive pressure ventilation?Natriuretic peptides(奈西立肽，人工合成的奈西立肽，人工合成的 BNP)奈西立肽奈西立肽(人工合成的人工合成的BNP)的作用机制的作用机制?抑制内皮素，直接扩张血管。抑制内皮素，直接扩张血管。抑制肾素抑制肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统-扩血管。扩血管。减少肾小球近曲小管对钠

21、的重吸收减少肾小球近曲小管对钠的重吸收-利尿。利尿。奈西立肽对肾素血管紧张素醛固酮系统的影响奈西立肽对肾素血管紧张素醛固酮系统的影响-N Engl J Med.2000:343:246253.奈西立肽对血流动力学的影响奈西立肽对血流动力学的影响 小小 结结 一、容量负荷过重是心衰发生的重要病生机制一、容量负荷过重是心衰发生的重要病生机制.二、容量的判断二、容量的判断 1.病史、症状、体征、胸片病史、症状、体征、胸片 2.传统的传统的CVP等压力监测等压力监测 3.BNP、NT-proBNP 4.无创血流动力学监测无创血流动力学监测 5.PICCO-胸腔总容量、全心容量、血管外肺水胸腔总容量、全心容量、血管外肺水 三、心衰的治疗三、心衰的治疗