压疮的护理查房学习资料课件.ppt

1、 护理计划及措施护理计划及措施护理计划护理计划焦虑：与住院及担心疾病预后有关焦虑：与住院及担心疾病预后有关护理措施护理措施1.给病人提供安静舒适的住院环境给病人提供安静舒适的住院环境2.耐心做好心理护理，告知各种治疗耐心做好心理护理，告知各种治疗护理的意义护理的意义3.加强与家属沟通，争取患者心理及加强与家属沟通，争取患者心理及经济上给予配合经济上给予配合 压疮的好发部位压疮的好发部位 足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部 压疮的好发部位压疮的好发部位足趾膝部生殖器（男性）乳房(女性)肩峰面颊和耳 廓 压疮的好发部位压疮的好发部位 内外踝部膝关节的内外侧 髋部肋部肩峰耳部 压疮的好发部位压疮的好发部位在

2、压疮的好发在压疮的好发部位中，坐骨部位中，坐骨占占24%24%，骶尾骨，骶尾骨23%23%，足跟，足跟11%11%，外踝外踝7%7%，髂前，髂前上棘上棘4%4%。项目4分3分2分1分身体状况良好尚好虚弱非常差精神状况灵活的冷漠的混乱的麻木的活动力自由活动需协助以来轮椅卧床不起移动力完全自主有些限制非常限制难以移动失禁无偶尔经常（尿）双重失禁Braden Scale评分简表评分简表项目项目1分分2分分3分分4分分感觉感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养营养非常差可能不

3、足足够非常好摩擦力和剪切摩擦力和剪切力力有问题有潜在问题无明显问题 为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液为压疮的初期，受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张小动脉反应性扩张,局部充血局部充血,皮肤出现红、肿、热、麻木或皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，有触痛，压力持续压力持续3030分钟后，皮肤颜分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏未破坏,为可逆性改变，如及时去除致病为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。如继续受压原因，则可阻止压疮的发展。如继续受压,酸性代谢产物增多，血管、神经营养发生酸性代

4、谢产物增多，血管、神经营养发生障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变障碍，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈现青紫，细胞开始变性，组织呈轻度硬结，此期若能及时处理，短时间内尚能自愈，但性，组织呈轻度硬结，此期若能及时处理，短时间内尚能自愈，但不主张局部用热，因加热可使细胞新陈代谢增加，反而使组织缺不主张局部用热，因加热可使细胞新陈代谢增加，反而使组织缺氧，促使病情加重。氧，促使病情加重。红肿部位如果继续受压，红肿部位如果继续受压，血液循环仍得血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，血，受压表面呈

5、紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面，病人有疼痛感。若不采取积极措施，面，病人有疼痛感。若不采取积极措施，压疮则继续发展。此期为毛细血管通透性压疮则继续发展。此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍解除受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。可防止压疮进一步发展。此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃

6、后，可显露潮湿红此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出润的疮面，有黄色渗出液流出 ；感染后表面有脓液覆；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。此期盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。此期为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮为毛细血管通透性增加，表皮水泡形成或脱落，真皮及皮下组织肿胀、紫绀加深，及皮下组织肿胀、紫绀加深，硬结明显，若及时解除硬结明显，若及时解除受压，改善血液循环，受压，改善血液循环，清洁疮面，仍可防止压疮清洁疮面，仍可防止压疮进一步发展。进一步发展。为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌为压疮严重期。坏死组织

7、侵入真皮下层和肌肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。肉，层感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，脓性分泌物增多，有臭味，严重者有臭味，严重者细菌入侵易引起细菌入侵易引起败血症，造成败血症，造成全身感染。全身感染。l全层组织缺失全层组织缺失l溃疡底部溃疡底部有腐肉覆盖有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：进一步描述（补充说明）：l只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的

8、底部，才能准确评估压疮出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期的真正深度、确定分期l足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。而不被去除。v无痂皮形成无痂皮形成v湿润和低氧环境湿润和低氧环境毛细血管的生成毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞成纤维细胞和内皮细胞的生长的生长,角质细胞的增殖。角质细胞的增殖。v发挥了渗液的重要作用发挥了渗液的重要作用,不粘连创面不粘连创面,避免再次机械性损伤避免再次机械性损伤,减轻了疼痛减轻了

9、疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。为创面的愈合提供了适宜的环境。v保留在创面中的渗液保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。刺激细胞增殖。v密闭状态下的微酸环境密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖有利于白细胞繁殖及发挥功能。及发挥功能。康惠尔清创胶康惠尔清创胶藻酸盐敷料藻酸盐敷料片状片状/填充条填充条水胶体敷料水胶体敷料溃疡贴溃疡贴透明贴透明贴减压贴减压贴糊剂以及粉剂糊剂以及粉剂泡沫类敷料泡沫类敷料有粘胶有粘胶/无粘胶无粘胶银离子抗菌敷料银离子抗菌敷料有粘胶有粘胶/无粘胶无粘胶 l谨慎处理！谨慎处理！l不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。l取得患者及家属的同意。取得患者及家属的同意。l明确可能存在的深部损害。明确可能存在的深部损害。透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜 l有坏死组织有坏死组织/腐肉、硬痂清创，腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染去除坏死组织，减少感染。清创方法：清创方法：1.1.外科清创外科清创2.2.机械清创机械清创3.3.自溶清创自溶清创4.4.酶解清创酶解清创