压疮的预防和护理课件.pptx

1、压疮的压疮的预防预防和护理和护理1.概概述述传统定义传统定义最新定义最新定义2.压疮的发压疮的发生生率率(国外有关资料统计国外有关资料统计)住院老年患者压疮发住院老年患者压疮发生生率率为为1025；压疮使老年患者的死亡率增加了压疮使老年患者的死亡率增加了6倍；倍；压疮使护理量增加压疮使护理量增加50%。现现状状3.主要内主要内容容12压压 疮疮 的的 预预 防防 43 压压 疮疮 发发 生生 的的 原原 因因压压 疮疮 的的 分分 期期 4.1.力学因素力学因素剪切剪切力力垂直压力（最重要原因）垂直压力（最重要原因）摩擦力摩擦力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营

2、养状况全身营养状况4.年龄年龄5.体温升高体温升高6.矫形器械使用不当矫形器械使用不当压疮压疮发生的原因发生的原因5.垂直压力垂直压力对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要最重要原因。原因。垂直压力 一般一般认为认为毛细血管平均压毛细血管平均压32mmHg,32mmHg,即可阻断毛即可阻断毛细血管对组织的灌注，导致组织缺氧。细血管对组织的灌注，导致组织缺氧。承受承受69mmHg69mmHg的压力持续的压力持续2 2小时以上即可发生不可小时以上即可发生不可逆损伤。逆损伤。翻身间隔时间不得大于翻身间隔时间不得大于2 2小时小时。长时间压迫，长时间压迫，2

3、 2天深部肌肉损害已出现，天深部肌肉损害已出现，1 1周后才周后才出现肉眼可见的皮肤损害。出现肉眼可见的皮肤损害。造成皮肤缺造成皮肤缺血性损害血性损害6.摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤角质层，摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后受汗、尿、粪刺激则容易发生皮肤擦伤后受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。压疮。摩擦力床铺床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。损伤表皮损伤表皮由两层相互接触的表面由两层相互接触的表面发生相对移动而产生的。发生相对移动而产生的。7.剪切力由两层相邻组织间的滑行由

4、两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位所引起的。产生进行性相对移位所引起的。当抬高床头时，病人骨骼及深层组织由于重力当抬高床头时，病人骨骼及深层组织由于重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，从而导致两层组织间产的缘故仍停留在原位，从而导致两层组织间产生牵张而形成剪切力。生牵张而形成剪切力。筋膜下及肌肉内穿出供应皮肤的血管被牵拉、筋膜下及肌肉内穿出供应皮肤的血管被牵拉、扭曲、撕裂，结果大大损害了皮肤下的血供，扭曲、撕裂，结果大大损害了皮肤下的血供，形成剪切性溃疡形成剪切性溃疡。如果将受压部位的血管比喻为水管的话如果将受压部位的血

5、管比喻为水管的话,压力是将水管压力是将水管挤扁挤扁,而剪切力是将水管折弯而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血所以剪切力更易阻断血流流。因此它比垂直方面的压力更具危害。因此它比垂直方面的压力更具危害。损伤深层损伤深层的皮肤的皮肤8.1.力学因素力学因素剪切剪切力力垂直压力（最重要原因）垂直压力（最重要原因）摩擦力摩擦力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养状况全身营养状况4.年龄年龄5.体温升高体温升高6.矫形器械使用不当矫形器械使用不当压疮压疮发生的原因发生的原因9.皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的的刺激变得潮湿，使皮肤

6、抵抗力降低。皮肤组刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。织极易破损。原因原因皮肤潮湿皮肤潮湿化学刺激化学刺激10.1.力学因素力学因素剪切剪切力力垂直压力（最重要原因）垂直压力（最重要原因）摩擦力摩擦力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养状况全身营养状况4.年龄年龄5.体温升高体温升高6.矫形器械使用不当矫形器械使用不当压疮压疮发生的原因发生的原因11.3 3营养营养状况是影响压疮形成的重要状况是影响压疮形成的重要因素。因素。全身全身营养不良：营养不良：营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺

7、乏肌肉和脂肪组织保护而容易肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护而容易引起血液循环障碍。引起血液循环障碍。过度过度肥胖：肥胖：卧床时对皮肤的压力大。卧床时对皮肤的压力大。水肿水肿：皮肤弹性及顺应性下降，皮肤变薄抵抗力减弱皮肤弹性及顺应性下降，皮肤变薄抵抗力减弱。12.1.力学因素力学因素剪切剪切力力垂直压力（最重要原因）垂直压力（最重要原因）摩擦力摩擦力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养状况全身营养状况4.年龄年龄5.体温升高体温升高6.矫形器械使用不当矫形器械使用不当压疮压疮发生的原因发生的原因13.4.年龄：年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下

8、脂肪的萎缩变薄老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪的萎缩变薄5.体温升高：体温升高：体温升高时，新陈代谢率升高，组织细胞需氧量增体温升高时，新陈代谢率升高，组织细胞需氧量增加，加之局部组织受压，已有的组织缺氧就更严重，压疮发生率升高加，加之局部组织受压，已有的组织缺氧就更严重，压疮发生率升高6.矫形器械使用不当矫形器械使用不当14.值大夜班的王护士在接班时，发现3床70岁的张先生因患心力衰竭入院，患者白天最高体温38.8，骶尾部皮肤红肿，皮下有硬结。患者护理诊断为压疮。值小夜班的李护士解释说是因工作繁忙，未及时协助病人翻身而致。课堂讨论课堂讨论提问：哪些因素导致患者发生压疮？提问：哪些因素导

9、致患者发生压疮？15.主要内主要内容容12压压 疮疮 的的 预预 防防 43 压压 疮疮 发发 生生 的的 原原 因因压压 疮疮 的的 分分 期期 16.如何预防呢？如何预防呢？评估评估1.易患人群的评估易患人群的评估2.危险因素的评估危险因素的评估3.易患部位的评估易患部位的评估被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。17.1、神经神经系统疾病病系统疾病病人人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压2、老年人老年人3、肥胖者肥胖者：加大了承受部位的压力4、身体衰弱、营养不佳者身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护5、水肿病人水肿病人：降低皮肤抵抗力6、疼痛病人疼痛病

10、人：处于强迫体位，活动减少7、石膏固定病人石膏固定病人：翻身活动受限8、大小便失禁病人大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激9、发热病人发热病人：排汗过多 10、使用镇静剂病人使用镇静剂病人：自身活动减少18.如何预防呢？如何预防呢？评估评估1.易患人群的评估易患人群的评估2.危险因素的评估危险因素的评估3.易患部位的评估易患部位的评估被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。19.常用的评估法常用的评估法有：有：pBradenBraden评分法评分法 pDortonDorton评分法评分法通过评分方式对患者发生压疮的危险因素进行定性和通过评分方式对患者发生压疮的危险因

11、素进行定性和定量的综合分析，判断发生压疮的危险程度。定量的综合分析，判断发生压疮的危险程度。20.Braden ScaleBraden Scale评分简表评分简表项目项目1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分感觉能力感觉能力完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受限未受限潮湿度潮湿度持续潮湿持续潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿很少潮湿很少潮湿活动能力活动能力限制卧床限制卧床协助坐椅协助坐椅偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走移动能力移动能力完全无法行动完全无法行动严重受限严重受限轻度受限轻度受限未受限未受限营养状况营养状况非常差非常差可能不足可能不足足够足够非常好非常好摩擦力和剪

12、切力摩擦力和剪切力有问题有问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题分数分数6-236-23分，越低越危险分，越低越危险。轻度危险：轻度危险：15-1615-16分；中度危险：分；中度危险：13-1413-14分；重度危险：分；重度危险：1212分分轻度危险轻度危险:一周一次；中度危险：一周一次；中度危险：3 3天一次；重度危险：一天一次天一次；重度危险：一天一次注意动态评估注意动态评估21.如何预防呢？如何预防呢？评估评估1.易患人群的评估易患人群的评估2.危险因素的评估危险因素的评估3.易患部位的评估易患部位的评估被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。22.压疮多发

13、生在受压和缺乏脂肪组织保护、压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无无肌肉包裹或肌层较薄肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处骨隆突处。卧位不同，受压点不卧位不同，受压点不同，好发部位也不同同，好发部位也不同和体位有关和体位有关 重点重点23.枕部枕部肩胛部肩胛部肘部肘部骶尾骶尾部部足跟部足跟部 内内外外踝部踝部膝关节的膝关节的内外侧内外侧 髋部髋部肋部肋部肩峰肩峰耳部耳部足趾足趾膝膝部部生殖器生殖器（男性）（男性）乳房乳房（女性）（女性）肩峰肩峰面颊和面颊和耳耳 廓廓24.局部组织长期受压局部组织长期受压潮潮 湿湿 刺刺 激激 摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力局局 部部 血血 液液 循循 环环 营营 养养 的

14、的 摄摄 入入 1 1、避、避 免免2 2、避、避 免免3 3、避免、避免4 4、促进、促进 5 5、增进、增进 压疮的预防关键在于消除其发生的原因。压疮的预防关键在于消除其发生的原因。压疮的预防压疮的预防 6 6、加强、加强 健健 康康 教教 育育25.1.1.定定期变换体位期变换体位 解除压迫解除压迫2.2.保护骨隆突处和支持身体空隙处保护骨隆突处和支持身体空隙处每每2h2h翻身翻身一次一次,建建床头翻身床头翻身卡卡翻身时要请抬起翻身时要请抬起患者避免拖拉推等动作患者避免拖拉推等动作压疮的预防压疮的预防（一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压26.3.3.正确正确使用石膏、绷带

15、及夹板使用石膏、绷带及夹板固定固定4 4.应用减压敷料：好发部位应用减压敷料：好发部位压疮的预防压疮的预防（一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压27.5 5.应用减压床垫：气垫床、水床应用减压床垫：气垫床、水床仍需为患者更换卧位仍需为患者更换卧位压疮的预防压疮的预防（一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压28.压疮的预防压疮的预防（二）避免潮湿刺激（二）避免潮湿刺激 大小便失禁、出汗及分泌物多的病人大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及及时擦洗干净时擦洗干净 床铺床铺保持清洁干燥、平整无碎屑保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污被服污染及时更换染及时更换 不不直接躺卧于橡胶单

16、或塑料布上直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤小儿勤换尿布换尿布29.卧床卧床患者尽量避免长时间抬高床患者尽量避免长时间抬高床头头3030度度 因因病情需要半卧位时病情需要半卧位时,臀部给予必臀部给予必要的支撑要的支撑应防止身体下滑应防止身体下滑 协助协助病人翻身病人翻身,避免拖、拉、推避免拖、拉、推 使用使用便器时便器时,不可硬塞、硬拉不可硬塞、硬拉压疮的预防压疮的预防 （三）避免摩擦力和剪切力三）避免摩擦力和剪切力30.压疮的预防压疮的预防（四）四）促进局部血液循环促进局部血液循环1.1.每日进行全范围关节活动（每日进行全范围关节活动（ROM)ROM)2.2.经常检查、按摩受压部位经常检查、

17、按摩受压部位(1)(1)全背按摩全背按摩:(2)(2)受压局部按摩受压局部按摩 如皮肤组织受压出现反应性充血则不主张按摩，因此如皮肤组织受压出现反应性充血则不主张按摩，因此时软组织已收到损伤，按摩可造成深部组织损伤。时软组织已收到损伤，按摩可造成深部组织损伤。31.压疮的预防压疮的预防（五）增强营养的摄入（五）增强营养的摄入应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食：应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食：增强抵抗力和组织修复能力，促进创面愈合。增强抵抗力和组织修复能力，促进创面愈合。32.压疮的预防压疮的预防 （六）健康教育（六）健康教育讲解压疮的危害，告讲解压疮的危害，告知其自身皮肤状态知

18、其自身皮肤状态指导患者及家属掌握指导患者及家属掌握预防压疮的知识和技能预防压疮的知识和技能鼓励患者及家属配合鼓励患者及家属配合并有效参与并有效参与 33.营养好勤翻身勤翻身勤观察勤观察勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤更换勤更换勤整理勤整理34.主要内主要内容容12压压 疮疮 的的 预预 防防 43 压压 疮疮 发发 生生 的的 原原 因因压压 疮疮 的的 分分 期期 35.压疮分压疮分期期期期 ：淤血红润期：淤血红润期期期 ：炎性浸润期：炎性浸润期期期 ：浅度溃疡期：浅度溃疡期期期 ：坏死溃疡期：坏死溃疡期可疑的深部组织损伤（可疑的深部组织损伤（SDTI）难以分期的深部压疮（难以分期的深部压疮（Un

19、stagebal）36.期期(StageStage)在骨隆突处的在骨隆突处的皮肤完整皮肤完整伴有伴有压之不褪色的压之不褪色的局限性红斑局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比受损部位与周围相邻组织比较较，有，有疼痛、疼痛、硬块硬块、表面变、表面变软、发软、发 热或者冰凉热或者冰凉37.期期(Stage(Stage)部分皮层缺失部分皮层缺失 表现为一个表现为一个浅的开放浅的开放 性溃疡性溃疡 伴有粉红色的伤口床伴有粉红色的伤口床（创面）（创面）无腐肉无腐肉 也可能表现为一个也可能表现为一个完完 整的或破裂的血清性整的或破裂的血清性 水疱水疱38.期期(Stage(Stage)全层组织缺失全层组织缺失

20、 可见皮下脂肪暴露可见皮下脂肪暴露，但但骨头骨头、肌腱、肌肉、肌腱、肌肉 未外露未外露 有腐肉有腐肉存在存在 但组织缺失的但组织缺失的深度不深度不 明确明确 可能包含有潜行和隧可能包含有潜行和隧 道道39.期期(Stage(Stage)全层组织缺失全层组织缺失 伴有骨伴有骨、肌腱或肌、肌腱或肌肉肉 外露外露 伤口床的某些部位伤口床的某些部位有有 腐肉或焦痂腐肉或焦痂 常常常常有潜行或隧道有潜行或隧道40.可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤 局部皮肤完整局部皮肤完整但可出现但可出现 颜色改变颜色改变如紫色或褐红如紫色或褐红 色，色，或有瘀伤或有瘀伤，或，或充血充血 水疱水疱受损区域的软组织可能

21、受损区域的软组织可能 有有疼痛、硬块疼痛、硬块、有黏糊、有黏糊 状的渗出、潮湿、状的渗出、潮湿、发热发热 或冰冷或冰冷充血水泡和淤青清创充血水泡和淤青清创前前充血水泡和淤青清创充血水泡和淤青清创后后41.难以分期的损害难以分期的损害(Unstageable)Unstageable)全层组织全层组织缺失缺失 溃疡底部有溃疡底部有腐肉腐肉覆盖覆盖（黄色、黄褐色、灰（黄色、黄褐色、灰 色、色、绿色或褐色）绿色或褐色）或者伤口床有或者伤口床有焦痂附焦痂附 着着（碳色、褐色或黑（碳色、褐色或黑 色）色）42.主要内主要内容容12压压 疮疮 的的 预预 防防 43 压压 疮疮 发发 生生 的的 原原 因因

22、压压 疮疮 的的 分分 期期 43.发生压疮了，怎么办？发生压疮了，怎么办？全身治疗全身治疗积极治疗原发病积极治疗原发病增加营养，增加营养，全身抗感染全身抗感染局部治疗局部治疗根据各期压疮特点根据各期压疮特点采取护理措施采取护理措施健康教育健康教育+为辅为辅为主为主记得要与记得要与患者和家患者和家属沟通哦！属沟通哦！发生压疮了，怎么办？发生压疮了，怎么办？44.具体：具体：1.增加翻身次数增加翻身次数,避免局部过度受压；避免局部过度受压；2.保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；泄物的刺激；3.加强营养摄入加强营养摄入。45.4.4.保

23、护措施保护措施水胶体敷料水胶体敷料透明薄膜透明薄膜泡沫敷料（适于消瘦病人）泡沫敷料（适于消瘦病人）46.具体：具体：未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂防止破裂,促进促进水泡自行吸收。水泡自行吸收。大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。再用无菌敷料包扎。47.伤口渗液少伤口渗液少-水胶体敷料水胶体敷料更换时间：更换时间：5-75-7天天伤口渗液多伤口渗液多-藻酸盐敷料、泡沫类敷料藻酸盐敷料、泡沫类敷料更换时间更换时间 2-72-7天天48.清清洁伤口洁伤口清除坏死组织清除坏死组织吸收吸收渗出液渗出液促

24、进肉芽组织生长促进肉芽组织生长预防和控制感染预防和控制感染49.具体：具体：1.完全减压完全减压2.伤口冲洗：伤口冲洗：无感染，生理盐水冲洗创口无感染，生理盐水冲洗创口 有感染有感染,根据细菌培药敏试验来选择消毒液、抗菌液根据细菌培药敏试验来选择消毒液、抗菌液 溃疡深、引流不畅者，溃疡深、引流不畅者，3%过氧化氢溶液冲洗过氧化氢溶液冲洗3.刮除或剪去腐肉，局部使用清创胶，外敷渗液吸收贴刮除或剪去腐肉，局部使用清创胶，外敷渗液吸收贴4.有感染者使用抗感染的敷料有感染者使用抗感染的敷料50.5.5.伤口填充：藻酸盐伤口填充：藻酸盐/超级吸收能力泡沫敷超级吸收能力泡沫敷料料/银离银离子敷料子敷料51

25、.清除腐肉清除腐肉保护暴露的骨骼或肌腱保护暴露的骨骼或肌腱减少死腔减少死腔控制感染控制感染52.具体：具体：1.继续加强继续加强期的治疗和护理期的治疗和护理2.对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏应配合医生清除坏死组织死组织,植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。53.可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤 谨慎处理！谨慎处理！不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意取得患者及家属的同意.明确可能存在的深部损明确可能存在的深部损害。害。1.1.严禁强烈和快速的清创严禁强烈和快速的清创。2.2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，早期可使用水胶体敷料，使表皮软

26、化，自溶性清创。自溶性清创。3.3.密切观察伤口变化。密切观察伤口变化。54.不可分期压疮的护理不可分期压疮的护理 护理重点：清除焦痂和腐肉护理重点：清除焦痂和腐肉 具体：具体：完全减压完全减压生理盐水冲洗创口生理盐水冲洗创口外科清创外科清创难以切除的焦痂和腐肉使用刀片做难以切除的焦痂和腐肉使用刀片做表面划痕，使用清创胶表面划痕，使用清创胶+水胶体敷料水胶体敷料溶解溶解伤口清创是基本的处理伤口清创是基本的处理原则原则55.课后复习题课后复习题 1 1、压疮的国际分期包括哪几期？压疮的国际分期包括哪几期？2 2、压疮的、压疮的好发部位有哪些好发部位有哪些？3 3、简述各期压疮如何处理？、简述各期压疮如何处理？56.感感 谢谢 聆聆 听听 ！57.