耐多药教学课件.pptx

1、耐多药结核病防治2016年5月主要内容主要内容耐药基本概念耐药基本概念耐多药结核病控制策略耐多药结核病控制策略机构职责机构职责耐多药结核病发现耐多药结核病发现耐多药结核病治疗耐多药结核病治疗耐多药结核病患者管理耐多药结核病患者管理耐多药结核病防治工作信息登记耐多药结核病防治工作信息登记一、耐药的基本概念 单耐药单耐药（Monoresistance）对一种一线抗结核药物耐药。多耐药多耐药（Polyresistance,PR）对一种以上一线抗结核药物耐药（同时耐异烟肼和利福平除外）。耐多药耐多药（Multidrugresistance,MDR）至少对异烟肼和利福平同时耐药。广泛耐药广泛耐药（xte

2、nsivedrugresistance,XDR）除了耐多药外，还对任何一种氟喹诺酮类药物及对三种二线抗结核药物注射剂（卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素）中的至少一种耐药。利福平耐药利福平耐药（Rifampicinresistance，RR）采用表型或基因型方法检测到对利福平耐药，伴随或不伴随对其他抗结核药物的耐药。根据耐药数量和种类根据耐药数量和种类根据耐药产生原因原发耐药原发耐药-直接感染耐药菌株直接感染耐药菌株 患者从未接受过抗结核治疗 患者抗结核治疗不足一个月获得性耐药获得性耐药感染敏感菌株，因治疗不当等原因感染敏感菌株，因治疗不当等原因造成菌株耐药造成菌株耐药 医生提供化疗方案不合理

3、患者治疗依从性差（不规律用药或疗程不足停药）药品供应中断、药品质量差二、耐多药结核病控制策略二、耐多药结核病控制策略WHO DOTS-plus持续不变的政府承诺；持续不变的政府承诺；合理的患者发现策略，合理的患者发现策略，在正确的患者管理情况下合理使用二线抗在正确的患者管理情况下合理使用二线抗结核药物的治疗策略；结核药物的治疗策略；有质量保证的抗结核药物的不间断供应；有质量保证的抗结核药物的不间断供应；标准的登记报告系统。标准的登记报告系统。持续不变的政府承诺持续不变的政府承诺WHO政府专项经费的投入医疗保险政策的配合充足的基础设施建设人力资源的建设和维持参与方之间的合作必要法律的制定使规划合

4、理实施的结核病控制政策有质量保证的二线抗结核药物的便利采购途径我国的耐多药工作筹资需方费用需方费用:医疗保险+患者自付供方费用供方费用:中央+地方政府经费合理的患者发现策略合理的患者发现策略县级县级：LED+传统培养地市级：快速药敏+传统药敏市级定点医疗机构市级定点医疗机构有质量保证药敏试验方法、及时诊断；有质量保证药敏试验方法、及时诊断；检测对象检测对象有质量保证的抗结核药物有质量保证的抗结核药物的不间断供应的不间断供应良好药品的生产，GMP良好的药品采购与供应良好的药品储藏新药物的引进与研发：环丝氨酸（Cs）对氨基水杨酸（PAS）颗粒剂贝达喹啉、利奈唑胺、合理的治疗管理标准化疗方案为主标准

5、化疗方案为主推荐住院推荐住院2 2个月个月+门诊管理模式门诊管理模式其他相关因素其他相关因素感染控制医务人员接受耐药临床培训良好的医疗支持服务体系服务可及性标准的登记报告系统专报系统中有耐多药肺结核信息管理模块，专报系统中有耐多药肺结核信息管理模块，目前包含：目前包含：耐多药可疑者筛查结果耐药患者病案信息登记（含治疗转归信息）三、机构职责三、机构职责地（市）级疾病预防控制机构地（市）级疾病预防控制机构 组织协调辖区内定点医疗机构和县（区）级疾病预防组织协调辖区内定点医疗机构和县（区）级疾病预防控制机构控制机构/定点医疗机构，开展耐多药肺结核发现、追定点医疗机构，开展耐多药肺结核发现、追踪、出院

6、后治疗管理等工作踪、出院后治疗管理等工作负责耐多药肺结核防治工作的监控与评价负责耐多药肺结核防治工作的监控与评价 负责耐多药肺结核防治健康教育负责耐多药肺结核防治健康教育负责县（区）、乡（镇、街道）、村（社区）相关人负责县（区）、乡（镇、街道）、村（社区）相关人员的培训员的培训负责开展地（市）级定点医疗机构和县（区）级疾病负责开展地（市）级定点医疗机构和县（区）级疾病预防控制机构预防控制机构/定点医疗机构结核病实验室质量控制工定点医疗机构结核病实验室质量控制工作作协助定点医疗机构做好辖区内耐多药患者登记报告和协助定点医疗机构做好辖区内耐多药患者登记报告和管理管理 地（市）级定点医疗机构地（市）

7、级定点医疗机构 负责耐多药肺结核可疑者的耐药检测；负责耐多药肺结核可疑者的耐药检测；负责耐多药肺结核患者的住院治疗管理；负责耐多药肺结核患者的住院治疗管理；负责耐多药肺结核患者出院后随访复查；负责耐多药肺结核患者出院后随访复查；负责耐多药肺结核患者登记、报告及相关登记资料的填写；负责耐多药肺结核患者登记、报告及相关登记资料的填写；配合地（市）级疾病预防控制机构做好耐多药结核病防治有关工配合地（市）级疾病预防控制机构做好耐多药结核病防治有关工作。作。负责院内感染控制工作的组织领导和实施负责院内感染控制工作的组织领导和实施县（区）级疾病预防控制机构县（区）级疾病预防控制机构负责追踪耐多药肺结核患者

8、入院治疗负责追踪耐多药肺结核患者入院治疗组织落实耐多药肺结核患者出院后治疗管理及随访复查组织落实耐多药肺结核患者出院后治疗管理及随访复查负责基层医疗卫生机构人员的培训负责基层医疗卫生机构人员的培训负责耐多药肺结核防治健康教育负责耐多药肺结核防治健康教育县（区）级定点医疗机构县（区）级定点医疗机构负责耐多药肺结核可疑者痰标本负责耐多药肺结核可疑者痰标本/菌株的运送，或推荐耐多药菌株的运送，或推荐耐多药肺结核可疑者到地（市）定点医疗机构接受耐药性检测肺结核可疑者到地（市）定点医疗机构接受耐药性检测负责耐多药肺结核可疑者登记、推送报告及相关表格的填写负责耐多药肺结核可疑者登记、推送报告及相关表格的填

9、写接受上级疾病预防控制机构结核病实验室的质量控制接受上级疾病预防控制机构结核病实验室的质量控制社区卫生服务中心社区卫生服务中心/乡镇卫生院、社区卫生乡镇卫生院、社区卫生站站/村卫生室村卫生室协助县（区）级疾病预防控制机构追踪耐多药肺结核患者入院治疗负责耐多药肺结核患者出院后的治疗管理督促患者定期到地（市）定点医疗机构随访复查耐多药肺结核防治健康教育四、耐多药结核病发现四、耐多药结核病发现耐多药结核病发现策略耐多药结核病发现策略目前没有单一的MDR-TB患者发现策略 国家制定策略时必须要考虑到国家制定策略时必须要考虑到MDR-TBMDR-TB疫情疫情负担负担初始（原发初始（原发)耐多药率耐多药率

10、 国家特定危险人群（慢性患者、复治、初治国家特定危险人群（慢性患者、复治、初治失败等）失败等）MDR-TBMDR-TB流行程度流行程度 可利用的资源可利用的资源我国耐多药结核病发现策略我国耐多药结核病发现策略对五类耐多药高危人群进行检测对五类耐多药高危人群进行检测开展药敏试验开展药敏试验高危人群：高危人群：慢性排菌/复治失败、密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者、初治失败、复发与返回、治疗2月或3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。中国耐多药疫情中国耐多药疫情目前耐多药患者实验室检测手段细菌学诊断（细菌学诊断（表型）以培养(传统固体和液体）为基础的药敏实验 金标准 操作繁琐，时间长，技术要求高

11、。生物安全要求高。分子生物学诊断（分子生物学诊断（基因型）以核酸扩增为基础的检测 Xpert MTB/RIF LPA(line-probe assay)其他细菌学药敏检测流程细菌学药敏检测流程异烟肼、利福平、氧氟沙星、卡那霉素药异烟肼、利福平、氧氟沙星、卡那霉素药分子生物学耐药性检测诊断程序分子生物学耐药性检测诊断程序第一次筛查第一次筛查第二次筛查开展1次HAIN检测，筛查出的70例耐R“患者”中，有20例属于错判假设筛查1000例新涂阳患者，利福平耐药率为7%20例错判耐R“患者”通过第2次HAIN筛查，18例得到正确的判定。真正耐R的患者错判为耐R的患者非耐R的新涂阳患者PPV=70.7%

12、PPV=70.7%PPV=98.7%各种耐药检测方法优缺点各种耐药检测方法优缺点各种耐药检测方法优缺点各种耐药检测方法优缺点标本保存和检测频次标本保存和检测频次 保存 接收到标本后，在24小时之内进行检测 不能检测时应将痰标本或菌株置于4冰箱暂时保存 所有收到的标本或菌株应注意单独保存，避免与其他收集标本混淆 检测频次 每周2次 收到标本后3日内报告检测结果耐药性肺结核诊断耐药性肺结核诊断线性探针的检测结果可作为利福平和异烟肼耐线性探针的检测结果可作为利福平和异烟肼耐药性的诊断依据药性的诊断依据GeneXpertGeneXpert的检查结果可以作为利福平耐药性的检查结果可以作为利福平耐药性的诊

13、断依据的诊断依据广泛耐药的诊断应在线性探针广泛耐药的诊断应在线性探针/GeneXpert/GeneXpert检检测结果的基础上，结合二线抗结核药品和异烟测结果的基础上，结合二线抗结核药品和异烟肼的传统药敏检测结果进行综合判定肼的传统药敏检测结果进行综合判定30MDR-TBMDR-TB确诊确诊前前治疗原则治疗原则五、耐多药结核病治疗五、耐多药结核病治疗WHO 五组抗结核药物第一组H、R、Z、E，B，增加了RFB,RPT 主要用于潜伏感染的治疗（不作为初治结核病的治疗药物）第二组药物Sm、Km、Am、Cm,Sm不作为耐药结核病的治疗药物第三组药物Lfx、Gfx、Mfx 氧氟沙星的生物活性低，不再作

14、为第三组药物 加替沙星可引起较严重的糖尿病或血糖代谢紊乱，在某些国家已禁止使用和销售第四组药物 Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、PASNa。增加了PASNa特立齐酮研究资料较少，且与环丝氨酸局域相同的抗结核活性；第五组药物Bdq、Dlm、Lzd、Cfz、Amx/Clv、lpm/Cin、Mpm、High dose H、T、Clr增加了三个药物Bdq、Dlm、MpmClv，单用仅有微弱的活性，常作为lpm/Cin、Mpm辅助药物；T和Clr相关资料少，不推荐两种药物作为第五组抗结核药物。耐多药结核病药物选择顺序耐多药结核病药物选择顺序（结合药敏试验结果和用药史）（结合药敏试验结果和用药史）第

15、一步：第一步：第二组注射药物第二组注射药物第二步：第三组喹诺酮类第二步：第三组喹诺酮类第三步：加用第四组药物第三步：加用第四组药物第四步：第一组药物敏感药物（如第四步：第一组药物敏感药物（如ZE）第五步：无法从前四组药物选择第五步：无法从前四组药物选择4-6种药物，种药物，考虑使用第五组药物，如氯法齐明、利奈唑考虑使用第五组药物，如氯法齐明、利奈唑胺、大剂量胺、大剂量H等，直到方案包括等，直到方案包括4-6种敏感药种敏感药物物标准化治疗方案标准化治疗方案（一）耐多药肺结核标准化治疗方案 6 Z Km（Am，Cm）Lfx（Mfx）Cs（PAS，E）Pto/18 Z Lfx（Mfx）Cs（PAS，

16、E）Pto（二）广泛耐药肺结核标准化治疗方案 12Z Cm Mfx PAS Cs（Pto）Cl（Amx/Clv）/18Z Mfx PAS C（Pto）Cl（Amx/Clv）治疗方案的制定应遵循以下原则治疗方案的制定应遵循以下原则：1需要考虑患者的既往抗结核治疗史，尤其是氨基糖苷类和氟喹诺酮类药 物的治疗史；2需要考虑本地区常用的抗结核药物和方案，以及药敏结果中一线和二线 抗结核药物的耐药情况；3方案应该至少包括 4 种有效或者基本有效的抗结核药物；4药物的剂量应根据患者体重而定；5注射剂（氨基糖苷类和卷曲霉素）至少使用 6 个月，且痰培养阴转后至 少使用 4 个月；6总疗程应为痰菌阴转后至少

17、18 个月；耐多药肺结核总疗程约为 24 个 月，广泛耐药肺结核总疗程约为 30 个月；7根据可重复性和可靠性高的药物的药敏试验结果指导治疗，乙胺丁醇、链霉素和第 4、5 组药物的药敏试验的可重复性和可靠性不高，这些药物的药敏试验结果不能完全反映药物有效还是无效，不宜根据这些药物的药敏试验结果制定个体化治疗方案；8要及时、合理的处理药物不良反应，减少治疗中断的危险性，并预防由 于严重不良反应造成的病死率增加。n 5月12日，世界卫生组织发布耐药结核病快速诊断以及短程化疗的最新建议，推荐将912月治疗方案用于二线药物敏感以及未经二线药物治疗的耐多药结核病患者，同时推荐使用MTBDRsl 线性探针

18、杂交检测技术快速检测二线药物敏感性。n MTBDRsl，是一种以DNA为基础、检测MDR-TB菌株对氟喹诺酮类和二线注射类抗结核药物耐药性的方法.争取协议优惠价，试纸条价格为7.5（大约$10），加其他实验室耗材，合计约$20$30.已具备开展LPA能力的国家可很快开展SL-LPA，其原理与检测一线药物的LPA相同.目前建议在国家/中央级参比室进行。治疗监测治疗监测 监测项目 1、必须检查项目：痰抗酸菌涂片和结核分枝杆菌 培养、肝、肾功能、血、尿常规、胸片和体重。2、必要时检查项目：电解质、促甲状腺激素（TSH）、听力、视野和色视。耐多药肺结核治疗监测的项目及频率广泛耐药肺结核治疗监测的项目及

19、频率u停止治疗指征 有下列情况之一者停止治疗：1患者治愈；2完成规定疗程者；3对多种抗结核药物耐药，所提供的药物已不能组成有效的治疗方案；4药物不良反应严重，经积极处理仍无法继续抗结核治疗者 5耐多药肺结核患者持续 12 个月痰培养阳性，广泛耐药肺结核患者持续 16 个月痰培养阳性.常见不良反应和可能引起不良反应的抗结核药物常见不良反应和可能引起不良反应的抗结核药物六、耐多药患者管理六、耐多药患者管理 一、原则一、原则 1确诊并纳入治疗的耐多药肺结核患者均为治疗管理对象；2对耐多药肺结核患者采取住院与门诊治疗相结合的管理方式；3实施在医务人员或经培训的督导员直接面视下的全程直接面视下的全程督导

20、治疗（督导治疗（DOT）；4保证高质量抗结核药品的不间断供应；5加强健康促进和与患者沟通，保障患者治疗依从性；6在患者的治疗管理过程中，所有参与治疗管理的机构密切配合、各负其责。二、管理流程（一）住院治疗管理 耐多药肺结核患者病情复杂，治疗方案制定难度较大，治疗所需药品种类多 且多为二线抗结核药品，不良反应发生率较高，为便于了解患者治疗初期病情变 化、确定合理有效的治疗方案、早期发现并及时处理不良反应，建议耐多药肺结建议耐多药肺结 核患者治疗核患者治疗初期住院治疗初期住院治疗 2 个月左右个月左右1入院 省、市定点医疗机构开具“耐多药肺 结核患者住院通知单”。一式两份，一份留本院备案；一份由医

21、院交地（市）级疾病预防控制机构，由地（市）级疾病预防控制 机构传真给县（区）级疾病预防控制机构。县（区）级疾病预防控制机构交给患 者，并督促其尽快入院治疗。2住院期间治疗管理 住院期间治疗管理由定点医疗机构负责。主要管理内容如下：（1）住院期间按照地市专家小组确定的治疗方案治疗；（2）主管医生或护士每日督导患者服药，负责填写患者的“耐多药肺结核 患者服药卡”（附表7）；（3）按治疗监测要求对患者进行痰涂片、痰培养、肝功能及肾功能等检查；（4）监测不良反应的发生情况，早期发现、及时诊治；（5）密切关注患者心理健康状态，对患者进行关于耐多药肺结核治疗、注意事项、不良反应早期发现等知识的健康教育3出

22、院（1）出院时由主管医生填写“出院证明”和“耐多药肺结核患者出院通知单”。“耐多药肺结核患者出院通知单”一式三份，一份留本院备案；一份由医院 交地（市）级疾病预防控制机构保存，并由地（市）级疾病预防控制机构传真给 县（区）级疾病预防控制机构；一份与出院证明、“耐多药肺结核患者服药卡”一起交给患者。（二）门诊治疗管理 1落实出院后治疗场所 县（区）级疾病预防控制机构收到出院通知单后，与患者居住地的乡医、村医（社区医生）和患者进行“四见面”，落实治疗管理。患者应到指定的治疗场所接受治疗，服药时间由督导医生与患者商定。如患者行动不便，可由督导医生送药至患者家里。不推荐耐多药肺结核患者采用家庭督导服药

23、方式。服药点包括地（市）级疾病预防控制机构、县（区）级级疾病预防控制机构、乡镇卫生院或社区卫生服务中心、村卫生室或社区卫生服务站。县（区）级疾病预防控制机构 1 周内将耐多药肺结核患者落实治疗管理反馈单传真到地（市）级疾病预防控制机构。2监督患者服药监督患者服药 患者每次用药均在医务人员或接受过专门培训的督导员直接面视下进行，每 次服药后由督导人员填写“耐多药肺结核患者服药卡”，每个月填写一张。未按预约接受督导服药时，督导医生在 24 小时内对患者进行访视，及时补救，如漏服一天以上，剩余药品则需顺延治疗时间服完，确保患者规范治疗。督导员密切观察患者的症状和不良反应发生情况，出现中度 以上不良反

24、应时，须及时通知地（市）级定点医疗机构，由地（市）级定点医疗 机构采取相应处理措施。县（区）级疾病预防控制机构每月对督导患者服药的执行单位和患者督导访 视一次，查看督导人员直接面视下督导治疗执行情况、患者服药情况。3督促患者随访复查督促患者随访复查 治疗期间，患者需按期到省级或地（市）级定点医疗机构随访复查，督导人 员应提前提醒并指导患者事先留痰。患者随访复查时将上月的“耐多药肺结核患者服药卡”交给定点医院门诊医生保存，作为填写病案记录的重要依据。省级或地（市）级定点医疗机构将患者的随访检查结果记录在病案记录上，并及时通过地（市）级疾病预防控制机构将结果反馈给患者所在的县（区）级疾病预防控制

25、机构和督导人员。u停止治疗指征 有下列情况之一者停止治疗：1患者治愈；2完成规定疗程者；3对多种抗结核药物耐药，所提供的药物已不能组成有效的治疗方案；4药物不良反应严重，经积极处理仍无法继续抗结核治疗者5耐多药肺结核患者持续 12 个月痰培养阳性，广泛耐药肺结核患者持续 16 个月痰培养阳性.耐多药肺结核治疗转归耐多药肺结核治疗转归耐多药肺结核治疗转归耐多药肺结核治疗转归耐多药肺结核治疗转归耐多药肺结核治疗转归七、耐多药结核病工作信息登记七、耐多药结核病工作信息登记信息登记内容县级填写县级填写县级填写县级填写市级填写市级填写耐多药可疑者筛查登记本市级填写市级填写 耐多药肺结核患者登记本市级填写

26、登记分类：7 类，即 1 新患者、2 复发、3 返回、4 初治失败、5 复治失败、6 初治 3 月末阳性 、7 其他根据用药史 分类分三类：1 新患者 2 既往仅使用一线抗结核药物 3 既往使用过一线和二线抗结核药物 耐多药肺结核患者病案记录 地（市）单位名称姓名：性别：出生年月：年 月（岁）职业：民族：耐多药肺结核患者登记号：身份证号：现住址：户籍地址（外地户籍者填写）：已在本辖区居住的时间（月）：工作单位：电话：联系人1姓名：电话：联系人2姓名：电话：督导服药点单位:主诉：现病史：本次症状出现日期：年 月 日；本次就诊日期：年 月 日 本次就诊时症状：咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛、发烧、乏

27、力、食欲减退、盗汗、其他 既往结核病诊断和治疗情况：无 有（如有，填写下列项目）；首次确诊日期:_年_月_日 既往抗结核治疗史：无 有（规律服药 不规律服药）；既往用药起止时间（年/月年/月）、用药量（日剂量譢u26376?）：既往史：肝病史：有 无 ；肾病史：有 无 ；月经史：有 无 ；与肺结核患者的密切接触史：有（如有，是否耐多药肺结核患者 是 否 ）无 ；药物过敏史：无 有（如有，哪种药）；抗结核药品不良反应史：无 有（如有，哪种药，不良反应种类）。体格检查：一般情况：体温（）血压（/mmHg）脉搏（次/分）呼吸（次/分）体重（kg）胸部检查：心脏检查：肝脏检查：肾脏检查：神经系统 实验

28、室、影像学检查诊断合并症治疗情况（方案，每种药计量）辅助治疗 .耐多药结核病信息网络报告一、耐多药可疑者筛查信息报告一、耐多药可疑者筛查信息报告从普通病案推送专报系统没有登记耐多药结核病信息网络报告二、耐多药结核病患者报告实验室 检测为MDR者耐多药结核病信息网络报告二、耐多药结核病患者转归信息报告71写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日