苏州工业园区科技企业孵化器申报书参考模板范本.doc

1、实用文档精品实用文档系列 (标准 完整 实用 可修改) 孵化器名称： 运营机构： (盖章)联 系 人： 联系电话： 填报日期： 苏州工业园区科技和信息化局2019年9月制填 报 说 明1.申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写，并按要求提供相应的附件材料，按序装订成册，加盖公章，同时报送电子版。2.各孵化场地的运营主体必须为同一法人主体且在苏州工业园区范围内。3.孵化器类型包括：综合孵化器、专业孵化器。4.专业孵化器所属专业领域从以下分类中选择：（1）生物医药与医疗器械（2）纳米技术应用（3）人工智能（4）电子信息（5）先进制造（6）航空航天（7）现代交通（8）新材料（9）新能源与节

2、能（10）环境保护（11）地球、空间与海洋（12）核应用技术（13）现代农业（14）文化创意（15）其他5.相关指标解释（1）可自主支配场地是指具有自主产权或租赁期在3年以上的房产；（2）专利：包括发明专利、实用新型专利、外观设计专利、集成电路布图设计权；（3）有效知识产权：包括已授权的专利、软件著作权、注册商标等；（4）每千平米在孵企业数量：在孵企业数量除以在孵企业场地面积与公共服务场地面积之和（单位：千平米）；（5）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式；（6）获得投融资的在孵企业数量：指获得孵化器自有孵化资金、合作孵化资金或外部投资的企业数

3、量，不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投资；（7）挂牌：指在全国中小企业股份系统（新三板）、区域股权市场（四板市场）进行的股权融资、债权融资等行为。2019年苏州工业园区科技企业孵化器申报表孵化器名称运营机构名称统一社会信用代码注册时间运营时间法人代表注册资金（万元）注册地址机构性质事业单位 国有企业 民营企业 其他类 型专业 综合所属产业领域（仅专业孵化器填写）负 责 人职 务联系电话联 系 人固定电话手 机邮 编E-mail通讯地址孵化器地址孵化器管理机构人员总数专业孵化服务人员数量专业孵化服务人员占机构总人数的比例 %创业导师数量专职 人兼职 人可自主支配的孵化场地总面积（）其中在孵企业

4、场地面积（）公共服务场地面积（）自用面积（）其他面积（）在孵企业使用面积（含公共服务面积）占总面积比例可自主支配场地内在孵企业数量（家）累计毕业企业数量（家）在孵企业知识产权情况（二选一填写）已申请专利的在孵企业数量： 家，占在孵企业总数比例 %。拥有有效知识产权的在孵企业数量： 家，占在孵企业总数比例 %。每千平方米在孵企业数量（家）在同一产业领域从事研发、生产的企业情况（专业孵化器填写）在同一产业领域从事研发、生产的在孵企业数量： 家，占在孵企业总数的比例 %。孵化器自有种子资金或合作孵化资金金额（万元）获得投融资的在孵企业数（家）获得投融资的在孵企业占比 %总体概述：包括孵化器创办目的、

5、资源优势、盈利模式、机构设置、人员构成、管理制度等孵化器为在孵企业提供的主要服务、特色服务及公共服务平台（专业孵化器提供专业技术服务平台）情况介绍孵化器培育高企、上市及挂牌企业情况孵化器的成功孵化案例（重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，不是简单介绍企业的发展情况，至少提供2个案例，并至少包括1个孵化资金使用案例）孵化器在毕业企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作孵化器在品牌和文化建设等方面开展的工作情况孵化器下一步的发展思路、目标及措施填报单位承诺：本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。 单位负责人(签章) 单位(签章) 2019年 月 日附件：1.运

6、营资质相关文件 2.孵化场地情况表 3.孵化资金情况表4.管理人员情况表5.创业导师情况表6.专业技术服务情况表（专业孵化器必填）以下单独成册7.在孵企业情况表8.毕业企业情况表附件1运营资质相关文件一、 运营机构法人营业执照复印件二、 孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件三、 孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件附件2孵化场地情况表序号场地地址可自主支配场地面积（）其中（）产权情况（是/否）在孵企业使用面积公共服务场地面积其他面积自有产权受托管理租赁123须附：1.自有产权证明须提供产权证复印件。2.受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件。3.租赁需提供租赁场地合同复印件及

7、产权证复印件。附件3孵化资金情况表孵化资金名称资金规模（万元）组建形式（自建或合建）合建机构（自建可不填）须附：1.孵化资金成立文件或合作建立相关合同文件复印件。2.孵化资金实际投资项目证明材料，须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。附件4孵化器管理机构人员情况表序号姓名年龄职务学历学位所学专业是否专业孵化服务人员创业、投融资、企业管理等经验或创业服务相关培训情况须附：1.运营主体公司与专职人员签订的有效劳动协议复印件。2.运营主体公司为专职人员缴纳社保的相关证明材料。3.专职人员具备专业服务能力的相关证明材料。附件5创业导师情况表序号姓名所在单位职务服务领域备注（

8、专职/兼职）须附：1.与导师签订的辅导协议或聘书等相关材料。2.创业导师辅导企业相关图片、活动报道等材料。附件6专业技术服务情况表（专业孵化器必填）序号公共服务平台名称建设投资金额（万元）投入运营时间(年月)服务领域须附：公共服务平台主要仪器设备清单及用途。附件7在孵企业情况汇总表序号企业名称注册时间统一社会信用代码入驻时间注册资金（万元）技术领域孵化场地（）上年度营业收入（万元）是否完成科技型中小企业入库及年度入库登记编号是否获区级及以上人才政策是否已申请专利是否拥有有效知识产权是否获得投融资123须附：1.所有在孵企业的营业执照复印件，材料要求加盖在孵企业公章。2.所有在孵企业与孵化器签署

9、的孵化服务协议或入驻协议复印件。3.申请专利或获得知识产权的在孵企业须提供知识产权申请或拥有证书复印件。4.获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料。5.获得区级及以上人才政策须提供公示证明等材料。注：在孵企业定义参照苏州工业园区科技企业孵化器管理办法第二章第五条。附件8毕业企业情况汇总表序号企业名称统一社会信用代码入驻时间（年月）毕业时间（年月）技术领域毕业时是否通过高新技术企业认定毕业时累计获得天使投资或风险投资金额（万元）毕业前2年累计营业收入（万元）毕业时是否被并购或挂牌、上市须附：1.毕业企业入驻时与孵化器签订的入驻协议复印件。 2.毕业企业满足毕业条件的相关证明材料复印件。注：毕业企业条件参照苏州工业园区科技企业孵化器管理办法第二章第六条。