静脉滴注换算课件.ppt

1、 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 蔺莉蔺莉19961996年年-2010-2010年我国孕产妇死亡原因顺位年我国孕产妇死亡原因顺位n 产后出血产后出血:第第1 1位位 n 羊水栓塞：羊水栓塞：第第2 2位位 n 心心 脏脏 病：病：第第3 3位位 n 妊妊 高高 病：病：第第4 4位位 1996 1996年年-2010-2010年北京市孕产妇死亡分布情况年北京市孕产妇死亡分布情况死因死因1羊水栓塞羊水栓塞2妊高病妊高病3产后出血产后出血4脑血管疾病脑血管疾病5肺栓塞肺栓塞 顺位顺位五种常见产科危重症发病及救治现状五种常见产科危重症发病及救治现状产后出血羊水栓塞子痫妊娠

2、合并脑血管疾病肺栓塞死亡率0.46%0.46%制定了高危评分和规范诊治流程缺乏预警系统缺乏个体化评估死亡率40%-60%死亡率：死亡率：0%-15%死亡率26%-41.7%死亡率12.89%发病率低，死亡率高认识不足，诊断不及时，延误治疗缺乏疾病风险预警系统缺乏规范化的诊治羊水栓塞的概述羊水栓塞的概述n 罕见，但是灾难性的产科急症罕见，但是灾难性的产科急症n 占西方国家孕产妇死亡率占西方国家孕产妇死亡率5-15%5-15%n 发病率发病率 6.1-7.7/100 6.1-7.7/100，000000（美国（美国1998-20031998-2003）2.0/100 2.0/100，000000（

3、美国（美国2005-20092005-2009）n 早期的死亡率：早期的死亡率：6186%6186%n 近期的死亡率：近期的死亡率：1326%1326%n 常发生产程中、产时、产后常发生产程中、产时、产后30min30min和宫内死胎娩出时和宫内死胎娩出时面对羊水栓塞的高死亡率我们能做什么？熟悉羊水栓塞的病理生理变化是提高抢救成功率的基础肺动脉高压肺动脉高压n 血管机械性梗阻血管机械性梗阻肺动脉高压肺动脉高压n 有形有形物质刺激肺组织释放血管活性物质（物质刺激肺组织释放血管活性物质（PGF2aPGF2a、5-5-羟色胺、白三烯等）羟色胺、白三烯等）反射性肺动脉高压反射性肺动脉高压n 肺动脉高压

4、肺动脉高压急性右心扩张和衰竭急性右心扩张和衰竭左心衰竭左心衰竭 休克休克呼吸呼吸、心跳骤停、心跳骤停过敏性休克过敏性休克n 羊水有形成分羊水有形成分型变态反应型变态反应n 羊水入血后引起血管活性物质（白三烯、前列腺素羊水入血后引起血管活性物质（白三烯、前列腺素、血栓素等）是重要因素。、血栓素等）是重要因素。n 故有学者主张称为故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征妊娠过敏样综合征”（Anaphylactoid Syndrome of PregnancyAnaphylactoid Syndrome of Pregnancy）图2-32-6凝血机制凝血机制 羊水中含促凝物质类似于羊水中含促凝物质类似于

5、组织凝血活酶（组织凝血活酶（因子）因子），可激活外源性，可激活外源性凝血系统，导致凝血系统，导致DICDIC 羊水中含有第羊水中含有第因子因子激活物质激活物质 肺表面活性物质肺表面活性物质 胎粪中的胰蛋白酶样物质胎粪中的胰蛋白酶样物质 外凝系统激活血凝外凝系统激活血凝 纤维蛋白原被消耗，纤溶系统激活造成高纤溶症及凝血障碍纤维蛋白原被消耗，纤溶系统激活造成高纤溶症及凝血障碍急性急性DICDIC发生机制发生机制促凝物质血小板聚积促凝物质血小板聚积凝血酶原转化为凝血酶凝血酶原转化为凝血酶急性急性DICDICDICDICn 羊水中多量促凝物质羊水中多量促凝物质激活外源性凝血系统激活外源性凝血系统血血管

6、内形成大量微血栓管内形成大量微血栓DICDICn 羊水中纤溶激活酶羊水中纤溶激活酶激活纤溶系统激活纤溶系统n 大量凝血物质消耗和纤溶系统激活大量凝血物质消耗和纤溶系统激活产妇血液系产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶状态统由高凝状态迅速转变为纤溶状态全身出血，全身出血，血不凝血不凝急性肾功能衰竭临床上发现病人发病（惊叫或抽搐）后猝死临床上发现病人发病（惊叫或抽搐）后猝死n Clark报道,羊水栓塞死亡患者中,心跳骤停占87%n 心跳骤停原因：羊水中含有前列腺素、血管内皮素等化学介质刺激肺动脉受体,引起迷走神经高度兴奋,致使心动过缓乃至心跳骤停n 另外,羊水入母体血循环后,其中有形成分尚可聚集成

7、大团块,堵塞下腔静脉或肺动脉主干,导致严重的循环障碍而引发心跳骤停及时正确地做出诊断采取有效措施提高抢救成活率的关键诊断之一：发病时期v羊水栓塞病例有90%以上发生于分娩过程中,尤其是胎儿娩出前后的短时间内v少数病例发生在产前、剖宫产手术过程中及产后较长的时间内v注意：滥用缩宫素引产或催产成为本病发生诱因诊断之二：前驱症状v多数病例发病时,常首先出现寒战、躁不安、咳嗽气急、发绀、呕吐等前驱症状,这些症状往往被误认为感冒、宫缩过强、产妇紧张,而不引起助产者注意v但这常常是羊水入血的初期征象,如羊水清、入量极少则状较轻,可在抢救或准备抢救过程中,症状消失自行恢复，如羊水混浊或入量较多时,则相继出现

8、呼吸循环衰竭的危重症状n前驱症状后很快进入深度休克前驱症状后很快进入深度休克n休克无法用出血解释休克无法用出血解释n较早出现深昏迷及抽搐较早出现深昏迷及抽搐n肺底较早出现湿罗音肺底较早出现湿罗音n可以休克为主要表现，也可以可以休克为主要表现，也可以DICDIC为主要表现，千万不要把为主要表现，千万不要把羊水栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误羊水栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗抢救与治疗n可以猝死为表现可以猝死为表现n胎膜也可以不破裂胎膜也可以不破裂n也可以发生在中期妊娠也可以发生在中期妊娠n脉压差减小，心率加快早于血压下降脉压差减小，心率加快早于血压下降诊断

9、之三：有助于诊断的几个特点诊断之三：有助于诊断的几个特点n 血涂片找羊水有形物质：血涂片找羊水有形物质：方法：取下腔方法：取下腔/上腔静脉血上腔静脉血5ml5ml或心血（紧急抢救心内注射或心血（紧急抢救心内注射 时），离心、沉淀分成三层，取上层涂片、染色、镜检，时），离心、沉淀分成三层，取上层涂片、染色、镜检，见鳞状上皮、毳毛、粘液、脂肪球等见鳞状上皮、毳毛、粘液、脂肪球等n 尸体解剖：尸体解剖：右心室肥大、肺水肿、肺泡出血、肺内右心室肥大、肺水肿、肺泡出血、肺内1mm1mm微动脉和毛细微动脉和毛细 血管有胎儿有形成分血管有胎儿有形成分n 子宫切除标本：子宫切除标本：宫旁静脉丛及子宫下段周围特

10、别在切口周围静脉丛中有羊宫旁静脉丛及子宫下段周围特别在切口周围静脉丛中有羊 水物质水物质诊断之四：病理、实验室检查诊断之四：病理、实验室检查处理处理 关键：关键：“三早三早”早发现早发现 早诊断早诊断 早治疗早治疗处理的措施处理的措施 改善低氧血症改善低氧血症 抗过敏抗过敏 解除肺动脉高压解除肺动脉高压 抗休克抗休克 防治防治DICDIC 预防肾衰预防肾衰 预防感染预防感染 产科处理产科处理改善低氧血症改善低氧血症保持呼吸道通畅，给氧的途径：保持呼吸道通畅，给氧的途径：n 鼻导管鼻导管n 面罩（早期）面罩（早期）n 立即气管插管器械通气立即气管插管器械通气必须重视抗过敏措施必须重视抗过敏措施n

11、 产妇于分娩前后突然出现寒战、呼吸困难、发绀等症状时,常为羊水栓塞的前驱症状n 此时从预防过敏性休克出发,应立即静脉推注地塞米松20mg,然后根据病情再继续滴注地塞米松 20mgn 地塞米松具有抗炎、抗过敏作用,可抑制前列腺素、5-羟色胺、白三烯等生成、释放和激活,能起到预防羊水栓塞的使用抗过敏：应用大剂量皮质激素抗过敏：应用大剂量皮质激素n 氢化可的松，即时氢化可的松，即时500mg500mg，一般每日，一般每日100010002000mg2000mg静脉滴注静脉滴注n 地塞米松地塞米松10-20mg10-20mg，静推，再，静推，再20-40mg20-40mg，静脉滴注，静脉滴注n 甲强龙

12、甲强龙80mg80mg，静推，再，静推，再120-240mg120-240mg，静脉滴注，静脉滴注n 换算：换算：强的松：甲强龙：地塞米松：氢化可的松强的松：甲强龙：地塞米松：氢化可的松 5mg 5mg：4mg 4mg：0.75mg 0.75mg：25mg25mg解除肺动脉高压解除肺动脉高压 罂粟碱罂粟碱:30-90mg30-90mg静脉推注静脉推注,使冠状使冠状A A和肺血管扩张和肺血管扩张;阿托品阿托品:1mg 1mg静脉推注静脉推注,15-30,15-30分钟重复分钟重复1 1次次,解除痉挛解除痉挛,改善微循环改善微循环;氨茶碱氨茶碱:250mg250mg缓慢推注缓慢推注,扩张冠状扩张冠

13、状A A及气管平滑肌及气管平滑肌;酚妥拉明酚妥拉明:10-20mg 10-20mg加入加入100-200ml100-200ml生理盐水中生理盐水中,解除肺解除肺A A痉挛痉挛,降低肺降低肺 A A高压。高压。抗休克抗休克容量治疗容量治疗:成分输血成分输血胶体液胶体液晶体液晶体液新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆输血小板输血小板:Plt5:Plt5万万升压药升压药:首选多巴胺首选多巴胺20-40mg20-40mg溶于生理盐水中溶于生理盐水中注意电解质平衡注意电解质平衡纠正酸中毒纠正酸中毒vPH7.0PH7.0，死亡率极高，死亡率极高v首次可给首次可给5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100100200ml200ml

14、v最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。防治防治DICDIC早期高凝状态早期高凝状态肝素肝素25-50mg25-50mg加入加入100ml100ml生理盐水中静点，生理盐水中静点，1 1小时滴完小时滴完 发病发病1010分钟内使用效果更佳！分钟内使用效果更佳！继发纤溶期：继发纤溶期：纤维蛋白原纤维蛋白原4-6g4-6g，及时、足量，及时、足量抗纤溶药物：抗纤溶药物：6-6-氨基己酸、止血芳酸氨基己酸、止血芳酸补充凝血因子：新鲜血浆补充凝血因子：新鲜血浆预防心力衰竭预防心力衰竭v适合：呼吸困难，气急，紫绀，适合：呼吸困难，气急，紫绀，HRHR快，粉

15、红色泡沫痰快，粉红色泡沫痰v西地兰西地兰0.20.20.4mg0.4mg稀释于稀释于25%25%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml，静脉注，静脉注射，必要时射，必要时4 46 6小时重复小时重复1 1次，总量每日次，总量每日1.2mg1.2mg。v辅以呋塞米辅以呋塞米404080mg80mg，静脉注射（注意血压），静脉注射（注意血压）心肺复苏心肺复苏v 适合：突然心跳停止，严重心律失常适合：突然心跳停止，严重心律失常v 呼吸支持：插管，给氧呼吸支持：插管，给氧v 电击除颤：终止心室颤动的最有效方法，应早期除颤。电击除颤：终止心室颤动的最有效方法，应早期除颤。v 药物：药物：肾上腺素常用剂量为每次

16、肾上腺素常用剂量为每次1mg1mg静脉注射，必要时每隔静脉注射，必要时每隔3-3-5min 5min重复重复1 1次。次。v 如果静脉通道延误或无法建立，肾上腺素可气管内给药，如果静脉通道延误或无法建立，肾上腺素可气管内给药，每次每次2-2.5mg2-2.5mg。v 阿托品阿托品0.5mg0.5mg，IVIV。阿托品的剂量可重复直至总量达。阿托品的剂量可重复直至总量达3mg3mg。防止肾功能衰竭防止肾功能衰竭（也是抢救成功与否的关键）（也是抢救成功与否的关键）v 在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用在抗休克时必须注意肾的血灌注量，血容量未补充前不用或慎用缩血管药物，或慎用缩血管药

17、物，v 当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17ml17ml时，时，应给予利尿药物治疗。应给予利尿药物治疗。v 无效者常提示急性肾功能衰竭，可采用血液透析等急救措无效者常提示急性肾功能衰竭，可采用血液透析等急救措施。施。预防感染预防感染 选用广谱抗生素选用广谱抗生素 尽量使用对肾功能无损害的药物尽量使用对肾功能无损害的药物面对高死亡率对高危因素的预防非常重要羊水栓塞的预防n 严格意义上来说羊水栓塞不是能预防的疾病 n 原因：u母亲与胎儿间营养物质与气体的交换是客观存在的 尤其在妊娠晚期和分娩期如破膜、子宫下段或宫颈小破口、剖宫产都使母血与胎儿组织

18、有充分的机会接触u但在大多数情况下这些是无害的,只在极少数这种接触激发了一系列复杂与人类过敏相似的生理反应u所以只能针对羊水栓塞有关诱因加以防范高危因素高危因素n 子宫张力过高（羊水过多，巨大儿，多胎妊娠）子宫张力过高（羊水过多，巨大儿，多胎妊娠）n 急产急产n 引产和催产（不恰当使用宫缩剂）引产和催产（不恰当使用宫缩剂）n 胎膜破裂，人工破膜，子宫破裂，宫颈裂伤胎膜破裂，人工破膜，子宫破裂，宫颈裂伤n 绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎n 前置胎盘、胎盘早剥前置胎盘、胎盘早剥n 剖宫产手术，人工流产，引产术剖宫产手术，人工流产，引产术n 过期产，死胎，羊水粪染过期产，死胎，羊水粪染n 近期羊水穿刺近期

19、羊水穿刺n 盐水羊膜输注盐水羊膜输注n 自体输血自体输血n 高龄产妇高龄产妇n 负重和腹部被撞击负重和腹部被撞击措施之一：严格掌握医疗指征v产程处理中严格掌握医疗指征,而不能盲目凭经验去干预产程的自然进展v医学研究已提出一些新的与原来经验操作不同的理论,如减少会阴侧切术、减少产程中人为干扰(包括人工破膜、静脉点滴缩宫素等)措施之二：避免子宫收缩过强n 在正常情况下 宫缩间隙期羊膜腔压力为 01531133kPa(4-10mmHg),第一产程宫缩时的压力为 51339133kPa(40-70mmHg),第二产程宫缩时的压力上升为 13 323 3kPa(100-175mmHg)当羊膜腔内压力超过

20、静脉压时,羊水就有可能被挤入已破损 的微血管内n 产程中若宫缩过强甚至强直性宫缩时应及时妥善处理,使用镇静剂(如哌替啶、安定)或放松子宫张力的药物(如硫酸镁羟苄羟麻黄碱)n 有指征使用缩宫素或前列腺素时,一定要设专人监护产妇的宫缩及胎心率变化情况措施之三：早期识别羊水栓塞的前期症状n 早期识别羊水栓塞的前期症状 如产程中或剖宫产手术中突发的胸闷、呼吸困难、紫绀、血氧饱和度骤降等目的：n 第一时间能识别羊水栓塞 n 迅速抗过敏治疗n 正压供氧改善低氧血症 n 快速阻止病情的发展 抢救成功的关键经验产科处理产科处理n羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待

21、病 情稳定，迅速结束分娩、剖宫产情稳定，迅速结束分娩、剖宫产n宫口开全，先露棘下应助产宫口开全，先露棘下应助产n难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继 续进入，解除胎盘剥离面出血续进入，解除胎盘剥离面出血n中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进 行抢救行抢救关于子宫切除问题关于子宫切除问题n决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于髂内动决定子宫切除前，可以讨论考虑以下关于髂内动 脉结扎、子宫动脉栓塞、脉结扎、子宫动脉栓塞、B-LynchB-Lynch、球囊压迫、球囊压迫 问题：问题：一般由于病情危重，难以实施一般由于病情危重，难以实施n子宫切除指征，根据经验应达到两条子宫切除指征，根据经验应达到两条n保守治疗无效，已保守治疗无效，已“弹尽粮绝弹尽粮绝”n病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要通过子病人阴道出血多，已威胁到生命安全，必须要通过子宫切除解决宫切除解决关于子宫切除问题关于子宫切除问题n子宫次全切除还是子宫切除？子宫次全切除还是子宫切除？可行全子宫切除术可行全子宫切除术n子宫切除术后腹腔内又有出血：不要急于开腹子宫切除术后腹腔内又有出血：不要急于开腹“二进宫二进宫”，可在，可在B B超引导下穿刺；主要是全身超引导下穿刺；主要是全身 治疗，治疗治疗，治疗DICDIC 谢 谢