医科大学精品课件：第21章器官移植7年制.ppt

1、第第21章章 器器 官官 移移 植植 Organ Transplantation 战国时代的典籍列子也记载过一例很 奇特的移植手术。鲁国的公扈和赵国的齐 婴得了痼疾去找神医扁鹊医治。扁鹊对公 扈说：“汝志疆而气弱，故足于谋而寡于“汝志疆而气弱，故足于谋而寡于 断。齐婴志弱而气疆，故少于虚而伤于专。断。齐婴志弱而气疆，故少于虚而伤于专。 故换汝之心，则均善矣。”故换汝之心，则均善矣。” 于是，扁鹊先给他俩喝了一种自治的麻醉药，使 其昏昏然失去知觉。然后为两人做了开胸术，取 出心脏互换。接着给他俩灌服了一种神奇的药物， 公扈和齐随即苏醒过来，怪疾得以治愈。可是， 醒来后公扈和齐婴却各自回到了对方的

2、家中，两 个人的妻子都不认识他们，为此还打了一场官司， 直到扁鹊说明真相，才化解了这场矛盾。 这篇文献是医学史上第一次关于异体器官 移植的报道，扁鹊是生活在公元300年前的 名医，因此，国际器官移植学会把扁鹊作 为器官移植的鼻祖。 重点和难点 重点：移植相关术语的基本含义、移植分类 排斥反应类型 常用免疫抑制剂 主要器官的移植 难点：多器官联合移植 第第1节节 概概 述述 一、器官移植发展概况一、器官移植发展概况 器官移植是20世纪医学发展中最引人 瞩目的成果之一， 到2008年底全世界已有百万余人次接 受了各种不同类型的器官移植 1954年Murray等在同卵孪生兄弟之间进行同 种肾移植,并

3、获成功，成为器官移植的临床应 用的一个里程碑。 1954年年12月月23日日 Joseph Murray 1990年年获诺贝尔医学奖获诺贝尔医学奖 供者：供者：Ronald Herrick 受者：受者：Richard Herrick 孪生兄弟孪生兄弟 Richard Murray-1954 1954 2008全球肾移植全球肾移植 每年每年 3万例次例次 累累 计：计： 84.3万例次 最长存活：活体亲属最长存活：活体亲属 供供 肾超过肾超过46年年 活体非亲属供肾超过活体非亲属供肾超过37年年 尸尸 体体 供供 肾超过肾超过40年年 1963-Starzl 19632008年全球肝移植年全球肝

4、移植 每每 年：年： 1万余例万余例 累累 计：计： 18.6万余万余 例次例次 最长存活超过最长存活超过 39年年 1967- Barnard 19672008年全球心脏移植年全球心脏移植 每每 年：年： 3 3千余千余 例次例次 累累 计：计： 9万余例次万余例次 最长存活超过最长存活超过 30年年 1966Lillehei 19662008年全球胰腺及胰肾联合移植年全球胰腺及胰肾联合移植 胰肾联合移植胰肾联合移植 单纯胰移植单纯胰移植 每每 年：年： 1000余余例例 400余余 例例 累累 计：计： 2.4万例万例 8000余例余例 最长存活超过最长存活超过 27年年 25年年 移植肾

5、移植肾 移植胰移植胰 19632002年全球肺移植年全球肺移植 每每 年：年： 2000余例余例 累累 计：计： 2.8万例万例 最长存活超过最长存活超过 15年年 1963-Hardy 中国大陆肾移植始于中国大陆肾移植始于2020世纪世纪6060年代，年代， 7070年代末各种器官移植逐渐开展起来，年代末各种器官移植逐渐开展起来， 8080年代形成一定规模，年代形成一定规模， 9090年代已能开展国外施行的各种类型的器官移植，年代已能开展国外施行的各种类型的器官移植， 尤其是近几年器官移植得到较快的发展，尤其是近几年器官移植得到较快的发展， 国际上目前开展的各种器官的移植都已经开展，国际上目

6、前开展的各种器官的移植都已经开展， 虽然距离国际先进水平尚有一段距离，虽然距离国际先进水平尚有一段距离， 但在一些先进的移植中心某些器官的移植效果已经接近和达到但在一些先进的移植中心某些器官的移植效果已经接近和达到 国际先进水平。国际先进水平。 至至20082008年底统计年底统计 共施行各种实质大器官移植共施行各种实质大器官移植1111万例次例次，万例次例次， 肾移植：肾移植：9 9万例次，最长存活超过万例次，最长存活超过3232年；年； 肝移植：肝移植：1,61,6万例次，最长存活超过万例次，最长存活超过1010年；年； 心移植：心移植：500500余例，最长存活超过余例，最长存活超过17

7、17年；年； 胰肾联合移植：胰肾联合移植：200200余例，最长存活超过余例，最长存活超过1010年；年； 肺移植：肺移植：160160余例，最长存活余例，最长存活7 7年。年。 近年全国每年约有近年全国每年约有6 6千余人接受器官移植。千余人接受器官移植。 福建省器官移植资质医院 福建医科大学附属协和医院 心/肺 福建医大附属第一医院 肝 厦门大学附属中山医院 心 南京军区福州总医 肝/肾 南京军区第180医院 肝 福建省立医院 肾 厦门市第一医院 肝 二、器官移植概念和分类 移植术移植术(transplantation) 是指将一个体的有活力的是指将一个体的有活力的 细胞（细胞（cell)

8、 组织组织 (tissue) 器官（器官（organ) 即移植物（即移植物（graft) 用手术或其他措施植入到用手术或其他措施植入到 自体或另一个个体（异体）的自体或另一个个体（异体）的 体表或体内的某一个部位。体表或体内的某一个部位。 供者供者(donor) 供给移植物的个体供给移植物的个体 受者（受者（recipient)接受移植物的个体接受移植物的个体 自体移植术（自体移植术（autografting)供者和受者系同一个体供者和受者系同一个体 再植术（再植术（reimplantation)自体移植物重新植入原来自体移植物重新植入原来 的部位，如断手再植术的部位，如断手再植术 根据供者与

9、受者之间的遗传差异分为：根据供者与受者之间的遗传差异分为： 同质移植（同质移植（syngeneic transplantation） 遗传基因型完全相同，如同卵孪生或纯系动物之遗传基因型完全相同，如同卵孪生或纯系动物之 间的移植，术后不发生排斥反应间的移植，术后不发生排斥反应 同种移植（同种移植（allotransplatation） 同种但遗传基因型不相同间的移植，如临床大多同种但遗传基因型不相同间的移植，如临床大多 数的移植，术后不可避免地会发生排斥反应数的移植，术后不可避免地会发生排斥反应 异种移植异种移植 （xenotransplantation） 不同物种间的移植，如猪的器官移植给人

10、，术后不同物种间的移植，如猪的器官移植给人，术后 不可避免地会发生剧烈的排斥反应不可避免地会发生剧烈的排斥反应 根据移植物植入部位，移植术分类1 原位移植（orthotopic transplantation） 即移植物植入到原来的解剖部位，移植前 需将受者原来的器官切除，如原位心脏移植、 原位肝移植。 根据移植物植入部位，移植术分类2 异位移植（heterotopic transplantation） 即移植物植入到另一个解剖位置，一般情况下， 不必切除受者原来器官，如肾移植、胰腺移植一般 是异位移植； 根据移植物植入部位，移植术分类3 旁原位移植（paratopic transplanta

11、tion）即移 植物植入到贴近受者同名器官的位置，不切除原来器 官，如胰腺移植到紧贴受者胰腺的旁原位胰腺移植和 并列心脏移植。 根据移植物来源分类根据移植物来源分类 如：胚胎如：胚胎 新生儿新生儿 成人成人 尸体尸体 活体供者活体供者 异种动物异种动物 尸体供者又分为：尸体供者又分为： 脑死亡尸体（脑死亡尸体（brain death cadaver） 心脏死亡的尸体（心脏死亡的尸体（cardiac death cadaver） 活体供者又分为：活体供者又分为： 活体亲属供者（活体亲属供者（living related donor） 有血缘关系如双亲与子女或兄弟姊妹间有血缘关系如双亲与子女或兄弟

12、姊妹间 活体非亲属供者（活体非亲属供者（living unrelated donor） 如配偶或好友间如配偶或好友间 活体供器官可行肾、肝、胰、肺、肠等移植活体供器官可行肾、肝、胰、肺、肠等移植 根据不同的移植技术分类1 吻合血管的移植术吻合血管的移植术 即移植物从供者切取下来时血管已完全离断， 移植时将移植物血管与受者的血管予以吻合， 建立有效血液循环，移植物即刻恢复血供。临 床上大部分器官移植如心脏移植、肝移植、肾 移植、胰腺移植等都属此类; 根据不同的移植技术分类2 带蒂的移植术 即移植物与供者始终带有主要血管以及淋巴或神 经的蒂相连，其余部分均已分离，以便转移到其他需 要的部位，移植过

13、程中始终保持有效血供，移植物在 移植的部位建立了新的血液循环后，再切断该蒂。这 类移植都是自体移植如各种皮瓣移植。 根据不同的移植技术分类3 游离的移植术 即移植物移植时不进行血管吻合，移植后移植物 血供的建立依靠周缘的受者组织产生新生血管并逐渐 长入。游离皮片的皮肤移植即属此类。 根据不同的移植技术分类4 输注移植术 即将移植物制备成保存活力的细胞或组织悬液， 通过各种途径输入或注射到受者体内，例如输血、骨 髓移植、胰岛细胞移植等。 三、三、器官移植的特点和主要问题器官移植的特点和主要问题1 1. 术前供、受者的选择术前供、受者的选择 术前首先必须进行供、受者特异匹配的选择，术前首先必须进行

14、供、受者特异匹配的选择， 而且必须遵循不同移植术的而且必须遵循不同移植术的 不同免疫学和不同免疫学和 非免疫学的选择的基本原则和要求非免疫学的选择的基本原则和要求。 器官移植的特点和主要问题器官移植的特点和主要问题2 2. 器官切取、保存器官切取、保存 从移植物切取前后从移植物切取前后 直到移植手术完成，直到移植手术完成， 始终要确保移植物有足够的活力。始终要确保移植物有足够的活力。 器官移植的特点和主要问题器官移植的特点和主要问题3 3. 3. 器官移植技术、术式器官移植技术、术式 移植物植入受者体内移植物植入受者体内 能获得充分的血液供应以及能获得充分的血液供应以及 重建相关的结构，重建相

15、关的结构， 使其发挥所需的生理功能。使其发挥所需的生理功能。 器官移植的特点和主要问题器官移植的特点和主要问题4 4. 维持移植物长期存活的问题 预防和控制移植物因免疫和非免疫因素导致的近期 或远期丧失功能， 使移植物在受者体内能长期存活下来，并维持移植物 正常功能， 诱导特异性免疫耐受的问题， 避免或减少免疫抑制剂的长期服用， 从而减少药物的毒副作用和费用。 四、器官移植展望 （一）诱导免疫耐受 (一）解决排斥反应最理想的措施。 （二）开发新的器官来源 扩大标准供者 动物的器官代替人的器官异种移植 生物工程器官 第第2节节 移植免疫移植免疫 Transplantation Immunolog

16、y 同种移植（同种移植（allograft） 异种移植（异种移植（xenograft）， 免疫排斥反应是移植成功的主要障碍，免疫排斥反应是移植成功的主要障碍， 免疫排斥反应的本质免疫排斥反应的本质 是针对供者特异性的免疫应答是针对供者特异性的免疫应答。 （一）免疫应答基础（一）免疫应答基础 天然免疫应答天然免疫应答：先天遗传生成，属非特异性，：先天遗传生成，属非特异性， 包括抗体、补体、凝结素、自然杀伤细胞，包括抗体、补体、凝结素、自然杀伤细胞， 巨噬细胞及中性粒细胞等。巨噬细胞及中性粒细胞等。 获得性免疫应答获得性免疫应答：后天发展形成，特异性，：后天发展形成，特异性， 由由T淋巴细胞介导的

17、特异性细胞免疫和淋巴细胞介导的特异性细胞免疫和 B淋巴细胞介导的体液免疫组成淋巴细胞介导的体液免疫组成 免疫应答通常具有三个阶段：免疫应答通常具有三个阶段： 识别阶段：识别阶段： 激活分化阶段：激活分化阶段： 效应阶段：效应阶段： （二）移植抗原和移植免疫应答（二）移植抗原和移植免疫应答 移植抗原（移植抗原（transplantation antigen） 引起免疫应答的供者移植物抗原引起免疫应答的供者移植物抗原 主要组织相容性抗原（主要组织相容性抗原（MHC） 人类白细胞抗原（人类白细胞抗原（HLA），）， 其可分为其可分为I、三大类三大类 次要组织相容性抗原（次要组织相容性抗原（mHC）、

18、 ABO血型抗原、组织特异性抗原等，血型抗原、组织特异性抗原等， （三）排斥反应（三）排斥反应 超急性排斥反应（超急性排斥反应（hyperacute rejection） 主要发生在异种移植时主要发生在异种移植时 供受体之间有血型不合供受体之间有血型不合 多发生于移植术后多发生于移植术后24小时之内小时之内 急性排斥反应（急性排斥反应（acute rejection） 最常见，最常见， 多发生于术后第多发生于术后第515天天 是细胞介导的免疫反应是细胞介导的免疫反应 慢性排斥反应（慢性排斥反应（chronic rejection） 一般发生在急性排斥反应之后一般发生在急性排斥反应之后 术后几周

19、至数年后发生术后几周至数年后发生 移植物被逐渐破坏而失去功能移植物被逐渐破坏而失去功能 （四）免疫耐受（四）免疫耐受 免疫耐受免疫耐受(immunological tolerance) 指免疫活性细胞接触抗原物质时指免疫活性细胞接触抗原物质时 的一种特异性无应答状态的一种特异性无应答状态 移植免疫耐受移植免疫耐受 同种异体抗原特异性的免疫无应答状态同种异体抗原特异性的免疫无应答状态 使移植物长期存活使移植物长期存活 重要特点重要特点 是维持耐受状态时是维持耐受状态时 不需要附加免疫抑制治疗措施不需要附加免疫抑制治疗措施 （五）免疫抑制剂（五）免疫抑制剂 1、皮质类固醇激素、皮质类固醇激素 2.

20、增殖抑制药物增殖抑制药物 霉酚酸酯霉酚酸酯(mycophcnolatc，MMF) 3. 钙钙调磷酸酶调磷酸酶素抑制素抑制 环孢素环孢素A(cyclosporine A，CsA) 他克莫司他克莫司(Tacrolimus或或FK506） 4. TOR（Target of Rapamycin）抑制剂）抑制剂 雷帕霉素雷帕霉素(rapamycin)和和 Everolimus 5. 抗淋巴细胞制剂抗淋巴细胞制剂 ， 多克隆抗体：抗淋巴细胞球蛋白多克隆抗体：抗淋巴细胞球蛋白(ALG) 抗胸腺细胞球蛋白抗胸腺细胞球蛋白(ATG) 抗抗CD3单克隆抗体：单克隆抗体：OKT3 抗白介素抗白介素2受体受体(IL-

21、2R)的单抗：的单抗： 舒莱舒莱(Simulect，basiliximab) 赛尼哌（赛尼哌（Zenapax，daclizumab） 6. 新型免疫抑制剂新型免疫抑制剂 Anti-CD52 (Campath-1H) FTY720， Leflunomide（来氟米特）（来氟米特） 第第3节节 器官切取和灌洗保存器官切取和灌洗保存 （一）器官来源（一）器官来源 1.心脏死亡供者（心脏死亡供者（donation from cardiac death，DCD） 在无脑死亡法律的国家是主要的供体来源。在无脑死亡法律的国家是主要的供体来源。 2.脑死亡供者（脑死亡供者（donation from brai

22、n death, DBD） 在通过脑死亡法律的国家是供器官的主要来源。在通过脑死亡法律的国家是供器官的主要来源。 3.活体亲属供者活体亲属供者(living related donor) 是指是指18岁至岁至60岁的健康亲属提供部分器官供移植用，岁的健康亲属提供部分器官供移植用， 是解决供器官不足的重要方法之一，是解决供器官不足的重要方法之一， 在东方国家如日本、韩国、东南亚及中国，在东方国家如日本、韩国、东南亚及中国， 是主要的供器官来源。是主要的供器官来源。 （二）器官切取（二）器官切取 1.心脏死亡供体的器官切取：心脏死亡供体的器官切取： 心跳停止后，心跳停止后， 热缺血时间应限制在热缺

23、血时间应限制在30分钟之内，分钟之内， 否则可出现移植术后器官暂时甚至长期无功能。否则可出现移植术后器官暂时甚至长期无功能。 2.脑死亡供体的器官切取：脑死亡供体的器官切取： 在手术室内进行，在手术室内进行， 手术中可补充血容量以保持有效的血液循环。手术中可补充血容量以保持有效的血液循环。 仔细地将所要摘取的器官逐一游离，仔细地将所要摘取的器官逐一游离， 3.活体供体的器官切取：活体供体的器官切取： 由于供体是正常的健康人，由于供体是正常的健康人， 保证供体安全应放在首位。保证供体安全应放在首位。 因此手术前必须对供体进行充分评价因此手术前必须对供体进行充分评价 手术在麻醉下进行，手术在麻醉下

24、进行， 术中应充分保证供体的安全及摘取器官的活力。术中应充分保证供体的安全及摘取器官的活力。 （三）器官灌洗（三）器官灌洗 供者器官在原位或离体状态下切取时供者器官在原位或离体状态下切取时 将冷保存液滴注或加压灌注入移植物动脉系统内将冷保存液滴注或加压灌注入移植物动脉系统内 通过灌洗将器官内供者的血液尽可能洗出通过灌洗将器官内供者的血液尽可能洗出 使该器官的中心温度迅速且均匀地降至使该器官的中心温度迅速且均匀地降至04左右左右 将该器官浸泡在盛有冷保存液的容器内将该器官浸泡在盛有冷保存液的容器内 置入冰盒中使温度一直保持在置入冰盒中使温度一直保持在04，直到移植，直到移植 在移植过程中血供恢复

25、前在移植过程中血供恢复前 也必须用碎冰等使移植器官保持在也必须用碎冰等使移植器官保持在04状态状态 （四）器官保存（四）器官保存 1. 器官保存原则器官保存原则 （1）低温保存）低温保存 （2）维持合适的渗透压）维持合适的渗透压 （3）缺血再灌注损伤）缺血再灌注损伤 2. 器官保存的方法器官保存的方法 （1）单纯低温保存法）单纯低温保存法 （2）持续低温机械灌流法）持续低温机械灌流法 （3）深低温冷冰保存法）深低温冷冰保存法 3. 常用器官保存液常用器官保存液 （1）仿细胞内液型）仿细胞内液型 （2）细胞外液型）细胞外液型 （3）非细胞内液非细胞外液型）非细胞内液非细胞外液型 第第4 4节节

26、肾移植肾移植 Kidney Transplantation 1954年12月23日1954年美国Murray等在同卵孪生 兄弟之间进行肾移植,并获成功，成为器官移植的临 床应用的一个里程碑。 至2008年底已有80万余人次接受了肾移植， 而且每年还以3万余例次在递增，最长的移植肾有功 能存活已超过40年。 我国肾移植始于上世纪60年代， 自2000年以来每年施行5 000余例次肾移植， 累计超过10万例次人接受了肾移植。 在国内外先进的移植中心 尸体肾移植 移植肾1年存活率已超过85%， 病人1年存活率超过95%。 肾移植术后大多数患者恢复正常的生活和 工作能力。 肾移植受者的选择 绝大多数进

27、行慢性透析或准备透析的终末期肾病人可考虑肾 移植。 需要考虑三个方面 ： 1原发肾病病种 肾小球肾炎为第一位，约占全部病人的7090。 其次是慢性肾盂肾炎及代谢性疾病； 代谢性疾病中晚期糖尿病性肾病数量有所上升。 2.年龄 一般在1250岁，但近年来受者年龄范围较以往有所扩大， 并无绝对的年龄限制。对老年患者应严格选择，术前应排除冠心 病、脑血管病等并发症。 3.患者的其他合并症 如糖尿病、肺结核、狼疮、肝炎、急慢性感染病灶、消化道 溃疡病、精神病等 ；合并恶性肿瘤或全身感染未控制属肾移植绝 对禁忌证。 肾移植供者的选择 供肾可取自尸体或活体亲属自愿者。 免疫学选择： ABO血型必须相同或相容

28、； 供、受者淋巴细胞毒性试验10% ； HLA位点尽可能少的错配； 非免疫学的选择 需排除供者全身感染性疾病以及供肾的功能或解剖结构异常。 肾移植术 肾异位移植在受者的腹膜外髂窝， 供肾的肾动脉与受者的髂内动脉作端-端吻合， 肾静脉与受者的髂外静脉作端侧吻合。 供肾的输尿管与受者的膀胱吻合 卖肾车间：多为卖肾车间：多为90后后 有人卖肾只为有人卖肾只为 女友买手机女友买手机 第第5 5节节 肝移植肝移植 Liver Transplantation 终末期肝病患者的两难选择终末期肝病患者的两难选择 终末期终末期 肝病肝病 (ESLD) 肝移植肝移植 (LT) 死亡死亡 背景背景. 时间时间: 1

29、963年年 地点地点: 美国彼兹堡大学美国彼兹堡大学 人物人物: Starzl 第一例人肝移植第一例人肝移植 背景背景. 1967 至至 1979年年, 1年生年生 存率仅仅存率仅仅 33% 前期效果欠佳 背景背景. 由于由于手术技术手术技术、供肝保存供肝保存 方法的改进，方法的改进，新型免疫抑新型免疫抑 制剂制剂的应用，肝移植术后的应用，肝移植术后 短期、长期生存率得到了短期、长期生存率得到了 极大的提高极大的提高 Extracorporeal Circulation 良好的效果阶段良好的效果阶段 14413212010896847260483624120 100 90 80 70 60 5

30、0 40 30 20 10 0 p log rank: 1999 vs.2000 =0.038 others: 0.001 2003-2008: 8299 2001-2002 : 1728 2000 : 145 1993-1999 : 94 累计生存率累计生存率 (%) 时间时间 (月月) 43.3 % 80.6 % 我国肝移植的情况我国肝移植的情况 总数: 11,179 我国肝移植的情况我国肝移植的情况 哪些患者需要行肝移植哪些患者需要行肝移植? (1)(1) 肝实质性疾病肝实质性疾病 (2)(2) 胆汁淤积性疾病胆汁淤积性疾病 (3)(3) 先天性代谢障碍性疾病先天性代谢障碍性疾病 (4)

31、(4) 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 肝移植适应证肝移植适应证 在我国超过在我国超过80%的肝移的肝移 植受者为植受者为HBV 患者患者 哪些患者不适合行肝移植哪些患者不适合行肝移植? （1 1） 难以根治的难以根治的肝外恶性肿瘤肝外恶性肿瘤 （2 2） 难以控制的难以控制的全身性感染全身性感染 （3 3） 难以戒除的难以戒除的酗酒或吸毒酗酒或吸毒 （4 4） 心、肺、脑等重要脏器有心、肺、脑等重要脏器有严重器质性病变严重器质性病变 （5 5） 难以控制的难以控制的精神疾病精神疾病 （6 6） 获得性人类免疫缺陷病毒（获得性人类免疫缺陷病毒（HIVHIV）感染等）感染等 绝对禁忌证绝对禁忌证 哪些患者不适

32、合行肝移植哪些患者不适合行肝移植? （1 1） 门静脉血栓形成门静脉血栓形成或明显或明显解剖学异常解剖学异常 （2 2） 合并糖尿病等合并糖尿病等影响预后的疾病影响预后的疾病 （3 3） 胆道感染胆道感染 （4 4） 上腹部上腹部复杂手术史复杂手术史 （5 5） 既往有既往有精神疾病史精神疾病史 （6 6） 年龄年龄6565岁岁等等 相对禁忌证相对禁忌证 移植时机及受者的评估移植时机及受者的评估 三类三类 受者受者 可以等待者可以等待者 尽快手术者尽快手术者 急诊手术者急诊手术者 一旦得到合适的一旦得到合适的 供肝，立即手术供肝，立即手术 需在需在48小时内小时内 进行肝移植进行肝移植 可以等

33、待可以等待 合适供肝合适供肝 手术方式手术方式 肝移植肝移植 LTLT 全肝移植全肝移植 Whole-organ LT 部分肝移植部分肝移植 Partial LT 经典肝移植经典肝移植 Standard LT 背驮式肝移植背驮式肝移植 Piggyback LT 减体积肝移植减体积肝移植 Reduced-size LT 活体部分活体部分 肝移植肝移植Living donor LT 劈离式肝移植劈离式肝移植 Split LT 手术方式手术方式 背驮式肝移植背驮式肝移植 (Piggyback LT) 经典原位肝移植经典原位肝移植 (Standard LT) 手术方式手术方式 劈离式肝移植劈离式肝移植

34、 (Split LT) 活体部分肝移植活体部分肝移植 (Living donor LT ) 肝脏的解剖肝脏的解剖 腹部十字切口腹部十字切口 冷保存液灌注冷保存液灌注 分离出供肝分离出供肝 肝移植流程肝移植流程 供体手术供体手术 供肝保存在冰壶，维持供肝保存在冰壶，维持 在在4左右左右 保证冷缺血时间保证冷缺血时间 12h 供肝保存供肝保存 肝移植流程肝移植流程 切除病肝切除病肝 供肝植入，分别吻合供肝植入，分别吻合 下腔静脉下腔静脉、门静脉门静脉、 肝动脉肝动脉和和胆管胆管 放置引流管、关腹放置引流管、关腹 受体手术受体手术 肝移植流程肝移植流程 术后常见并发症术后常见并发症 大部分出现在术后

35、大部分出现在术后 714 天天 临床表现为发热、全身不临床表现为发热、全身不 适、胆汁量减少、颜色变适、胆汁量减少、颜色变 淡以及肝功能异常淡以及肝功能异常 移植肝穿刺组织移植肝穿刺组织病理学检病理学检 查查是诊断的金标准是诊断的金标准 超过超过90%的患者可以逆转的患者可以逆转 急性排斥反应急性排斥反应 (acute rejection) 汇管区汇管区T淋巴细胞和单核细胞浸润，淋巴细胞和单核细胞浸润， 伴有血管内皮炎伴有血管内皮炎 常发生在移植术后数月或常发生在移植术后数月或 数年数年 主要表现为移植肝功能逐主要表现为移植肝功能逐 渐减退，最终发展为慢性渐减退，最终发展为慢性 肝功能衰竭肝功

36、能衰竭 典型的病理表现为典型的病理表现为胆道消胆道消 失综合征失综合征 (vanishing bile duct syndrome, VBDS) 术后常见并发症术后常见并发症 慢性排斥反应慢性排斥反应(chronic rejection) 小动脉管腔闭塞、胆管上皮细胞被小动脉管腔闭塞、胆管上皮细胞被 纤维结缔组织取代，胆管消失纤维结缔组织取代，胆管消失 术后常见并发症术后常见并发症 包括包括胆漏胆漏、胆管狭窄胆管狭窄，缺缺 血性胆管炎血性胆管炎和和胆管结石胆管结石形形 成等成等 原因很多，有原因很多，有缺血损伤缺血损伤、 保存损伤保存损伤、排斥反应排斥反应、感感 染染和和原发疾病原发疾病等等

37、胆道并发症胆道并发症 (biliary complications) 肝脏胆管系统 术后常见并发症术后常见并发症 80%以上以上的病人术后至少合并一种类型的感染的病人术后至少合并一种类型的感染 主要原因为病人术前抗感染能力低；术后免疫抑制剂的应用；主要原因为病人术前抗感染能力低；术后免疫抑制剂的应用； LT手术技术复杂，时间长；术后各种有创操作、检查手术技术复杂，时间长；术后各种有创操作、检查 包括包括肺部感染肺部感染、腹腔感染、尿路感染、切口感染和败血症等、腹腔感染、尿路感染、切口感染和败血症等 感染并发症感染并发症 (infection complications) 肺部感染肺部感染CT片

38、片 肺部感染肺部感染X片片 术后常见并发症术后常见并发症 免疫抑制免疫抑制 预防感染预防感染 移植术后必须注意维持免疫抑制和预防感染的平衡移植术后必须注意维持免疫抑制和预防感染的平衡 术后常见并发症术后常见并发症 其他并发症其他并发症 第第6节节 心脏移植、肺移植和心肺移植心脏移植、肺移植和心肺移植 Heart Transplantation、Lung Transplantation、 Heart and Lung Transplantation 1967年南非Barnard施行了临床首例人体心脏移植。 现已公认心脏移植是临床治疗终末期心脏病的唯一有 效手段。 心脏移植 (heart tran

39、splantation) 全世界至2008年已施行9万余例心脏移植， 据美国一组20世纪90年代7283例资料统计 存活率 1年85% 3年78% 5年72% 10年55% 最长存活超过30年 我国临床心脏移植始于1978年（上海瑞金医院） 1992年以来心脏移植得到较大范围开展， 全国至2008年底，累计完成心脏移植近700余例， 最长存活18.5年（哈尔滨医科大学附属二院） 心脏移植适应证 非特异性心肌病和缺血性心脏病为主 选择基本原则： 确认其他手术方法治疗无效 根据病情判断，预计病人能存活的时间比移植后可能存活时 间短，预计病人的寿命不足0.51年者 其他主要脏器功能良好，不影响术后病

40、人的存活或生活质量 病人对于术后的继续治疗和积极的生活方式具有充分的信心 心脏移植禁忌证 绝对禁忌证： 合并活动性感染灶 、未经处理的恶性肿瘤、 不可逆性肾、肝、肺疾病、肺动脉高压症、 HIV抗体阳性 。 相对禁忌证： 合并型糖 尿病、活动性胃溃疡、脑血管或 周围血管病、吸毒或酒瘾、精神或心理状态不稳定 。 心脏移植供者选择 年龄在35岁以下脑死亡者、 ABO血型相同、淋巴细胞毒试验10%、 血清学各种病毒抗体检测阴性。 供者之体重与受者差别在20%以内。 原位心脏移植术 A.切取供心前注入选择停搏液；B.供心左房后壁之左上肺静脉与受者的左房对应点作吻合; C.右心房吻合；D.肺动脉吻合；E.

41、主动脉吻合；F.心脏移植术完成 哈尔滨杨玉民 存活18.5年 1992-4-26-2010-11-20哈医大二院 哈医大二院夏求民教授 毛机水-1995年8月21日协和医院 第一次换心 16年后的2011年12月22日 第二次换心 廖崇先教授 协和医院 陈良万教授 肺移植(lung transplantation) 19631963年年HardyHardy首次在临床开展了肺移植，仅短期存活。首次在临床开展了肺移植，仅短期存活。 19831983年加拿大年加拿大CooperCooper等临床上作单肺移植获得了长期存活。等临床上作单肺移植获得了长期存活。 至至20082008年底全球已有年底全球已

42、有1 1百余个中心累计开展肺移植百余个中心累计开展肺移植2.82.8万余例，万余例， 最长移植后有功能存活已超过最长移植后有功能存活已超过2222年。年。 我国肺移植开始于我国肺移植开始于19791979年，仅获短期存活。年，仅获短期存活。19951995年以来已行年以来已行 200200余例，并获长期存活。余例，并获长期存活。 肺移植适应证 （1）单肺移植： 晚期纤维性肺部疾病 1-抗胰蛋白酶缺陷性肺气肿 原发或继发性肺动脉高压症而右室功能正常或可恢复正常者 (2)双肺移植： 晚期慢性阻塞性肺部疾病而其右心功能尚好者， 慢性合并感染的肺部疾病 如肺囊性纤维化、双侧支气管扩张症、 先天性粘液分

43、泌粘稠症及结核病毁损肺等。 肺移植禁忌证 (1)单肺移植 ： 凡患者有双侧肺部感染性疾病者，不宜行单肺移植。因保留下来 的自体肺在术后应用免疫抑制剂情况下，将成为严重的感染源。 (2)双肺移植： 晚期肺部疾病并发重度肺动脉高压或右心衰竭者，不宜作双肺 移植术 心肺联合移植(combined heart-lung transplantation) 1968年8月31日临床上首先由Cooley进行了同种心 肺移植，受者仅存活2周。 直至1981年以后才开始出现长期存活者。 截至2008年底，全世界共完成3644例心肺移植 1年存活率 72% 5年存活率 49% 10年存活率31 心肺联合移植适应证

44、 原发性肺动脉高压， 先天性心脏病（含Eisenmenger征） 肺囊性纤维化 肺气肿 特发性纤维化 严重心肌病，伴肺血管疾病 年龄在45岁以下 预期其生存时间不超过半年者 第7节 胰腺移植和胰岛移植 Pancreas Transplantation and Islet Transplantation 胰腺移植和胰岛移植胰腺移植和胰岛移植 (pancreas transplantation and islet transplantation) 为胰岛素依赖型糖尿病患者提供正常胰腺和胰岛为胰岛素依赖型糖尿病患者提供正常胰腺和胰岛, , 术后能生理性调节胰岛素的分泌术后能生理性调节胰岛素的分泌,

45、,维持血糖正常。维持血糖正常。 同期胰肾联合移植同期胰肾联合移植 (simultaneous pancreas and kidney transplantation，SPK) 能同时治疗糖尿病及并发的糖尿病肾功能衰竭能同时治疗糖尿病及并发的糖尿病肾功能衰竭, ,这这 是其他治疗措施目前所不能比拟的。是其他治疗措施目前所不能比拟的。 1966196620082008年全球胰及胰肾移植年全球胰及胰肾移植 胰肾联合移植胰肾联合移植 单纯胰移植单纯胰移植 每每 年：年： 1000余 例例 400余余 例例 累累 计：计： 2.4万例万例 8000余余 例例 最长存活超过最长存活超过 27年年 25年年

46、 国内国内1982-2009年年 超过超过200例，最长存活超过例，最长存活超过10年年 1966Lillehei 胰腺移植的手术指征 病病 情情 移植种类移植种类 合并终末期肾功能衰竭合并终末期肾功能衰竭 1.胰肾同期联合移植胰肾同期联合移植 (GFR30ml/分分) 视网膜病视网膜病 单纯胰腺移植单纯胰腺移植 治疗和处理困难的问题治疗和处理困难的问题: 高度不稳定性糖尿病高度不稳定性糖尿病 单纯胰腺移植单纯胰腺移植 无法觉察的低血糖无法觉察的低血糖 耐受皮下注射胰岛素耐受皮下注射胰岛素 严重神经性疼痛严重神经性疼痛 慢性胰腺炎全胰切除后慢性胰腺炎全胰切除后 肠内引流式单纯胰移植肠内引流式单纯胰移植 胰肾同期与分期移植的比较胰肾同期与分期移植的比较 病情较重病情较重 同同 移植肾可作为排斥标志移植肾可作为排斥标志 手术较大手术较大 只经受一次手术只经受一次手术 移植肾受胰移植影响移植肾受胰移植影响 只需一次大剂量免疫抑制治疗只需一次大剂量免疫抑制治疗 期期 糖尿病糖尿病, ,尿毒症同时得以纠正尿毒症同时得以纠正 移植胰存活率较高移植胰存活率较高 _ 分分 肾移植后免疫反应性降低肾移植后免疫反应性降低 需经二次手术需经二次手术 移植胰排斥反应减少移植胰排斥反应减少 再次大剂量免疫抑制剂疗再次大剂量免疫抑制剂疗 尿毒症已纠正尿毒症已纠