颈性眩晕课件.ppt

1、颈性眩晕1提纲n先说说颈椎病n颈性眩晕概念的演变n三种发病机制n主流发病机制的诊断原则及路径n辅助检查的困惑n同志还需努力2诊断颈椎病同时具备三个条件n中华骨科学会第二届全国颈椎病专题座谈会纪要中华骨科学会第二届全国颈椎病专题座谈会纪要n1.椎间盘和椎间关节的退行性改变。（颈椎病变基础，诊断颈椎病的先决条件，但不能仅凭这一点诊断颈椎病）n2.在椎间盘和椎间关节退行性变的基础上，出现邻近组织和结构受累，包括脊髓、神经根、椎动脉和交感神经受累。n3.与上述病理学改变一致的临床表现。3解剖4分型依据邻近组织结构的受累情况n脊髓型脊髓型：椎间盘向后突出压迫脊髓n神经根型神经根型：向后侧方突出压迫神经根

2、n椎动脉型椎动脉型：向侧方突出压迫椎动脉n交感型交感型：向前方突起压迫交感神经，引起交感兴奋5先说说颈椎病n没有颈椎病，何来颈性眩晕？没有颈椎病，何来颈性眩晕？n英文文献无规范的颈椎病的定义。n只有颈椎骨质增生，以及由此导致的压迫性神经根神经病和脊髓病。n没有椎动脉型或交感型颈椎病的概念。n颈椎机械性压迫椎动脉非常少见。n无法证实交感链的存在。6相关联概念n颈源性眩晕 cervicogenic vertigon颈性眩晕 cervical vertigon颈性头晕n颈源性不稳n颈源性失衡n颈源性头晕 cervicogenic dizziness7颈性眩晕概念的演变n提出概念推测发病机制与临床验证

3、不符且无循证依据不再使用颈性眩晕的概念n所有关于颈性眩晕的发病机制均为推测，无客观科学的循证依据。n目前国际上只有理疗推拿科等非神经科和非耳科的专业领域仍然在使用颈性眩晕的概念。n目前概念：与颈部姿势（不论与重力关系）有关的头晕、不稳、失衡或眩晕。8颈性眩晕概念的演变n1920-1930年代，Barre和Lieou等给动物的高位颈区局部封闭，导致倾斜。n1939年，Biemond提出高位颈神经根与头晕/眩晕相关。n1955年Ryan和Cope首次提出颈性眩晕的概念。n1961年切断C1-2导致眼震。n1996年定义颈性眩晕是颈部异常转入导致的非特异性空间定向障碍和失平衡。是中枢敏化机制，推荐用

4、局封和推拿治疗，反对手术治疗。n2000年后韩国人提出旋转椎动脉闭塞综合症的概念。9三种发病机制n颈交感机制颈交感机制nBarre-Lieou 综合征或颈后交感神经综合征n机械压迫机制机械压迫机制nBow-Hunters或Powerss综合征或旋转椎动脉闭塞综合症n颈颈-前庭反射机制前庭反射机制n浅感觉-深感觉异常通路 中枢敏化机制10nCGD 的机制的机制n颈交感链刺激n椎动脉受压n高位颈髓异常深感觉刺激高位颈髓异常深感觉刺激n颈椎损伤-伤害性刺激增加-中枢敏化-深感觉刺激-颈前庭反射异常n（头晕眩晕/眼震；60%挥鞭样损伤者有头晕眩晕/颈痛）11颈交感机制n1926年，Barre认为颈椎的

5、病理改变与VA的血流量相关。nBarre与Lieou描述了包括视物模糊、眩晕、耳鸣、头痛、恶心呕吐等在内的一系列症状，称为BarreLieou综合征或颈后交感神经综合征。nBarre与Lieou认为颈椎退行性病变刺激VA周围的交感神经丛，引起VA-BA系统反射性血管收缩，致使迷路动脉缺血，从而产生上述症状。12颈交感机制n解剖解剖n交感神经节后纤维分布于后纵韧带，其较短并成簇状孤立排列，相互之间没有交叉分支。颈钩椎关节囊、纤维环后部及硬膜囊上也均有交感神经纤维分布。nWang等等推测：推测：n1.交感神经节后纤维分布于后纵韧带或椎间盘；n2.椎间盘退行性改变可能刺激后纵韧带或椎间盘上的交感神经

6、纤维，并通过特定通路引起交感神经症状；n3.切除后纵韧带或椎间盘对有可能缓解交感神经症状。13颈交感机制n解剖解剖n交感神经节后纤维分布于后纵韧带，椎间盘向前突出直接压迫的可能性小。n诊断诊断n推测非常少见。n解剖解剖n交感神经广泛分布于血管、内脏和腺体，难以鉴别症状仅来源于颈。n诊断诊断n诊断非常困难。n症状多，缺乏特异性；体征少，很少有异常体征。n无法证实交感链损害。14颈交感机制n解剖解剖n颈椎的周围组织（包括小关节囊和椎间组织）中含有大量的交感末梢，椎体不稳易累及交感末梢。n诊断诊断n排他性诊断n椎体不稳的影像学证据：过屈过伸位颈椎X线检查。n诊断性治疗：如高位硬膜外封闭、颈前交感神经

7、节封闭。151篇经典的文献转颈与椎动脉受压及头晕/眩晕症状n有时候病人的头晕是与转颈有关的，是不是转颈后椎动脉受压迫，从而导致头晕/眩晕呢？颈椎压迫是否是导致头晕眩晕的重要原因？n2003年发表在Neurology 上的1篇经典文章。nNeurology 2003；61：845-847nMechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotationn选择1108例有各种心脑血管危险因素的老年患者。n进行转颈后行TCD/CTA/DSA检查。161篇经典的文献转颈与椎动脉受压及头晕/眩晕症状n1.11

8、08例患者，发现仅5%有颅外椎动脉（ECVA）受压，说明ECVA并非并非老年有多种血管性危险因素人群的常见情况常见情况。n2.对其中136例有不明原因的后循环缺血症状（即各种头晕、眩晕、复视、肢体无力麻木、跌倒、意识障碍、构音不清等）的人群进行检查，也只有12例（9.6%）有ECVA受压，说明在老年有头晕眩晕等常见症状者中，ECVA受压少见少见。n3.这136例有症状者中，其中28例仅在转头时出现症状，分别是眩晕9例、头晕11例、晕厥样表现4例、视物不清4例。检查见ECVA受压5例（5/28），提示转头出现症状时容易伴随有ECVA受压现象。n转头出现症状中，头晕眩晕多见，占转头出现症状中，头晕

9、眩晕多见，占20/28，这在我们许多医生的认识中，那就是典型的颈性眩晕了?171篇经典的文献转颈与椎动脉受压及头晕/眩晕症状n4.1108例患者中仅有5例患者：转头时出现症状，且ECVA受压，但无无1例例表现为头晕/眩晕，恰恰表现为晕厥样表现或视物不清。20例患者转头出现头晕/眩晕症状，并没有ECVA受压。说明转头导致ECVA受压的突出表现为意识障碍而非头晕眩晕。n5.在900多例没有任何症状的老年人及108例非转头时出现后循环症状者间，ECVA受压比率无差异（4.3%对7.4%）说明绝大多数有头晕眩晕等所谓的后循环症状人群没有没有颈椎病导致的椎动脉受压。n结论：结论：n颈椎骨质增生机械性压迫

10、椎动脉，椎动脉血流动力学障碍导致患者头晕/眩晕并没有充足的证据。颈椎机械性压迫椎动脉不是头晕/眩晕的主要原因，头晕/眩晕与转颈后椎动脉受压无相关性。18解剖与颈椎应力学颈椎机械性压迫椎动脉非常少见n解剖学解剖学n椎动脉在横突孔中走行n颈椎应力学颈椎应力学n椎间盘完全向侧方突出nDSA不支持骨赘易引起动脉侧向移位。（2/203）n诊断诊断n椎动脉CTA或DSA/MRAn动脉受压与临床表现一致19NEMC-PCR单纯的头晕/眩晕症状占PCI中的比例极少nNEMC-PCR（1986-1997）n美国新英格兰医学中心后循环的登记研究n407例PCI患者，其中80%接受MRI检查。全部接受MRA或TCD

11、或其他血管造影检查。nNEMC研究证实：研究证实：n单纯头晕/眩晕症状的PCI仅占不到1%。20PCI 的常见症状nNEMC研究中，单纯头晕研究中，单纯头晕/眩晕症状的眩晕症状的PCI仅占不到仅占不到1%。n非常关键的问题非常关键的问题：nPCI常见症状除了头晕/眩晕，还包括脑干或小脑脑干或小脑损害的症状，如头面麻木、肢体的麻木或无力、复视、短暂意识丧失、行走不稳或跌倒等。查体的时候可发现脑干或小脑损害的相应体征。nPCI症状往往伴随以下症状往往伴随以下5个个D中的数个中的数个：nDizziness（头晕），Diplopia（复视），Dysphasia（构音障碍），Drop attack（跌倒

12、发作），Dystaxia（共济失调）。21TIA 的发病机制n动脉-动脉源性栓塞n低血流动力学n低血流动力学n近端血管狭窄n机械压迫？22机械压迫机制n机械压迫机制nBow-hunter 综合征或旋转椎动脉闭塞综合症n头晕/眩晕与转颈后椎动脉受压无明确相关性；n颈椎退行性病变或转颈致椎动脉受压非常少见；n临床特征：椎-基底动脉TIA的表现，而非单纯头晕/眩晕；n超出了颈性眩晕的范畴，实际为非常少见的TIA；n韩国3家医院8年21例，平均每家医院每年1例。23Casen发作性意识丧失1年晕厥，而非眩晕；n每次都是因为向左侧转头时发作，一旦向左转头持续几秒钟就会出现眩晕发作，向右侧转头不会发作；n

13、经内科治疗效果不明显；n头颅MRI+MRA未见异常。24右侧横突孔（右侧横突孔（C5水平）狭窄，结合水平）狭窄，结合解剖图可以认为右侧椎动脉受压解剖图可以认为右侧椎动脉受压25术术前动态右侧椎动脉前动态右侧椎动脉DSA，（，（A）头正中）头正中位，血流正常（牙齿伪影），（位，血流正常（牙齿伪影），（B）头向）头向左侧转动，左侧转动，C6水平右侧水平右侧VA完全闭塞完全闭塞26术前动态左侧椎动脉术前动态左侧椎动脉DSA，（，（A）头正）头正中位，血流正常，（中位，血流正常，（B）头向左侧转动，）头向左侧转动，左侧左侧VA严重狭窄。严重狭窄。27术后动态术后动态DSA：（：（A）左侧）左侧VA，（

14、，（B）右侧右侧VA，提示尚残留部分狭窄。，提示尚残留部分狭窄。28颈-前庭反射机制n1955年Ryan和Cope首次提出颈性眩晕的概念。n推测：上颈椎（高位颈髓）区域的持续疼痛颈部本体感觉感受器异常刺激脑干前庭核群眩晕症状。n5个病例报告，其中4例的临床症状与BPPV相似；1952年Dix和Hallpike就报道了100例此类患者，并命名为良性阵发性位置性眩晕。n只有1例!29解剖-生理-病理n解剖解剖n上颈椎深部肌肉的肌梭存在丰富的机械感受器。（本体感觉系统的主要成分）n生理生理n控制关节运动，通过神经通路与前庭系统和视觉系统相联系，将本体感觉信息传递给神经中枢。n病理病理n浅感觉（疼痛刺

15、激）与深感觉（本体感觉）形成异常通路（中枢敏化）颈-前庭反射异常头晕/眩晕3031推测nMorunaka等提出，颈部本体感受器和前庭核之间可能构成一个循环通路。姿势不平衡可引起颈部肌肉的挛缩和痉挛；反之，肌肉的痉挛可加重不平衡。上述解剖基础可解释上颈椎功能障碍容易引起本体感觉传入紊乱。nEndo等通过姿势描记图发现，挥鞭伤后眩晕患者存在特殊的姿势步态。nTreleav-en等发现挥鞭伤伴眩晕患者（102）比对照组（n=44）有更高关节位置异常和颈部疼痛指数，且有统计学意义。他们认为颈椎机械感受器功能障碍可能是头晕/眩晕的病因。nYacovino等认为挥鞭伤后颈部疼痛、颈活动受限及关节囊、椎旁韧

16、带、颈部肌肉受牵拉可能以一种持续的方式改变颈本体感觉平衡，从而引起颈性眩晕症状。3233入选标准：18-90岁，病程超过3月，伴颈部僵硬或疼痛的与颈部运动有关的失衡为主的头晕排除标准：其他可能的头晕眩晕；不适合推拿按摩的情况结局指标：VAS评估的头晕程度34颈性眩晕的临床特征n颈部外伤、肌肉痉挛等颈部病变史；n转颈诱发症状，常伴有颈痛，伴或不伴头痛；n主诉症状常为头晕、不稳，平衡障碍或空间定向障碍，而非三维空间的视空间障碍；疼痛与头晕有时间相关性；n头部运动增多或颈痛加重常导致症状加重，颈痛缓解则症状减轻；n常伴颈部挥鞭样损伤史（75%），少数是其他颈部病变；n颈枕痛颈性眩晕，还有夹层、外伤后

17、情况；n可以伴BPPV或或Meniere病病。35转头诱发的症状就是颈性眩晕？n转头n颈部本体感觉n颈部血管n颈动脉窦n前庭觉n视觉3637一定是颈性眩晕吗？固定头位 转颈/转身诱发的症状n未受累n半规管n球囊n椭圆囊n可能受累n前庭神经颅内段38诊断应具备条件n排他性诊断n1.眩晕症状与颈部疼痛密切相关；n2.有颈部损伤或颈部病变病史；n3.排除其他原因导致的眩晕。39诊断路径n排他性诊断n第1步：是否伴有颈部疼痛或颈部肌肉的压痛，没有颈部疼痛排除诊断。n第2步：DixHallpike试验，如阳性则诊断为后半规管BPPV。n第3步：行前庭功能试验，如阳性则考虑为前庭功能障碍相关疾病。如阴性则

18、颈性眩晕的可能性较大。40国内对颈性眩晕定义 无临床研究评价n中华骨科学会第二届全国颈椎病专题座谈会纪要中华骨科学会第二届全国颈椎病专题座谈会纪要n定义定义：起源于颈椎的、以头晕为主诉的综合征统称为颈性眩晕。它通常与颈椎病有关，但又不一定完全由颈椎病所致。n评价：评价：颈椎X线检查发现骨质增生即是颈椎病，这是目前普遍存在的一个误区。一般而言，50岁以上的人群在颈椎X线检查中均存在不同程度的退行性变，但绝不能因此而扣上颈椎病的帽子。单凭影像学检查并不能诊断颈椎病。n错与对错与对 是与非是与非41若无特指，颈性头晕若无特指，颈性头晕仅指颈部深感觉异常导致的头晕仅指颈部深感觉异常导致的头晕42颈性眩

19、晕患者做什么检查？n颈椎影像学颈椎影像学n颈椎X线不能看到椎动脉压迫n经颅多普勒经颅多普勒 TCDn不能探测颅外段的椎动脉n颈椎颈椎CT/MRI+MRA 甚至甚至 DSAn不能确定狭窄与症状的相关性43找证据，所以要做？n能否证明患者 的症状与此 相关？44颈椎X线片检查对判断头晕病因的价值nKR Adams.Age&Ageing,1986;15,57-59n研究组：32例临床诊断继发于颈椎骨质增生的VBI。n对照组：32例同年龄同性别无症状患者。n平均年龄：77岁l结果结果：椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别。l结论结论：作者作者强烈地反对是骨质增生导致了这些症强烈地反对是骨质增生导致了这些症

20、状。状。没有理由将颈椎没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查。片检查作为常规检查。4546TCD 的误区n模糊了三个概念n血流速度血流速度 /通过血管的血流量通过血管的血流量 /脑血流量脑血流量nTCD 计算出血液流动的速度。n血管的血流量与管径相关，即血管的横截面积。n脑血流量与血管的代偿机制相关。nTCD 不能诊断脑供血不足，没有任何临床和辅助检查能确定即非正常又非缺血的状态。n椎动脉血流速度减慢对颈性眩晕毫无诊断意义椎动脉血流速度减慢对颈性眩晕毫无诊断意义!47血流速度减慢的不同病理意义48血流速度增快的不同病理意义49TCD 在血管病中的应用范围n脑动脉狭窄和闭塞的判断n侧枝代偿n微栓子

21、监测n卵园孔未闭的筛查（TCD发泡试验）n脑动脉自动调节功能检测n增强溶栓502010 J Neuroimaging2012中国卒中杂志中国卒中杂志国际上不推荐头晕/眩晕的患者行TCD检查512010 美国TCD 检查的临床适应证及预期结果52同志还需努力n概念不明确；n发病机制不明确，且多种；n临床症状颈痛或头痛与头晕相关性不一致；n不能证明和证伪，缺乏客观的诊断方法和明确的诊断标准。53nCervical Vertigo:Cervical Vertigo:Forget ItForget Itn上海交通大学医学院附属仁济医院n神经科 李焰生54谢谢大家n参考资料：n北京武警总医院脊柱外科 李永超教授n上海交通大学仁济医院神经内科 李焰生教授n北京协和医院神经内科 高山教授n首都医科大学附属北京天坛医院神经内科 杨中华教授n中国卒中网叩诊锤论坛55