1、1温病学多媒体教学课件温病学多媒体教学课件 风风 温温南京中医药大学南京中医药大学温病学教研室温病学教研室2019.92病案举例 陈陈,男,男,1616岁,岁,19741974年年3 3月月2424日住院。住院号:日住院。住院号:1643916439 病史:四天前因饱食赶路病史:四天前因饱食赶路,汗出甚多而受风,汗出甚多而受风,当晚即恶寒发热,头痛,脘胀,呕吐,寒热持续,当晚即恶寒发热,头痛,脘胀,呕吐,寒热持续,汗出而热不退,继又增咳嗽,胸痛。汗出而热不退,继又增咳嗽,胸痛。症状:患者恶寒发热,汗少,头胀痛,左胸症状:患者恶寒发热,汗少,头胀痛,左胸疼痛,咳嗽,痰吐淡黄而粘,夹有少量铁锈色,
2、疼痛,咳嗽,痰吐淡黄而粘,夹有少量铁锈色,脘部胀满,大便不行,口干喜凉饮,舌苔薄白微脘部胀满,大便不行,口干喜凉饮,舌苔薄白微黄,舌边尖偏红,脉浮滑数。黄,舌边尖偏红,脉浮滑数。检查:体温检查:体温4141,脉搏,脉搏115/115/分,白细胞计数:分,白细胞计数:总数总数18300/mm18300/mm3 3,中性中性91%91%,淋巴,淋巴9%9%。痰培养:肺。痰培养:肺炎球菌。胸透:左下肺可见片状模糊阴影。炎球菌。胸透:左下肺可见片状模糊阴影。3 思考:思考:1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治则和治法。4、选择处方。4一、概述一、概述 1 1、定义:风热病邪引起的急性外
3、感、定义:风热病邪引起的急性外感热病,初起以肺卫症状为特征,多发于冬热病,初起以肺卫症状为特征,多发于冬春季。春季。2 2、沿革:、沿革:伤寒论首载风温之名:“若发汗已,身灼热者,名曰风温”。但是一种温病误汗的变证。三时伏气外感篇明确风温为新感温病:“风温者,春月受风,其气已温”。陈平伯外感温病篇为第一篇论述风温的专著。5二、病因病机二、病因病机 1 1、主因:风热病邪、主因:风热病邪 2 2、发病条件:、发病条件:气候反常:气候反常:温风过暖,或应寒反暖。温风过暖,或应寒反暖。正气不足:正气不足:肺之气阴不足肺之气阴不足(老年、老年、小儿、肺有宿疾等小儿、肺有宿疾等)寒温失调:寒温失调:易感
4、受外邪易感受外邪63 3、传变:、传变:邪热壅肺邪热壅肺 邪袭肺卫邪袭肺卫 痰热结胸痰热结胸 余余 肺肺 肺肺 痰热阻肺,腑有热结痰热阻肺,腑有热结 热热 胃胃 肺热发疹肺热发疹 未未 阴阴 邪传气分邪传气分 热盛阳明热盛阳明 净净 伤伤 阳明阳明 热传肠腑热传肠腑 肠热下利肠热下利 邪传心包邪传心包 内闭外脱内闭外脱7三、诊断和鉴别诊断三、诊断和鉴别诊断l诊断依据:发病季节、典型症状l鉴别诊断:风热感冒、外感风寒、麻疹、春温等l辨证环节)重视分析肺经证候(肺邪之轻重;热势之高低;肺热、痰壅、气闭之侧重)掌握传变趋势(顺传、逆传、昏、脱等变)注意病邪兼夹(寒包火、夹湿)8四、辨证论治四、辨证论
5、治 治则:一表二清三养阴 分型辨治1 1、邪袭肺卫、邪袭肺卫 症状:发热,微恶寒,无汗或少汗,头痛,口微渴,苔薄白,舌边尖红,脉浮数。辨证要点:表热证。治法:辛凉解表,宣肺泄热;方药:银翘散、桑菊饮(二方作用及适应证之不同)9 2 2、邪入气分、邪入气分(1 1)邪热壅肺邪热壅肺 症状:身热,汗出,烦渴,咳喘,或胸闷胸痛,舌红苔黄,脉数。辨证要点:区别肺热亢盛与肺气壅闭之侧重。治法:清热宣肺平喘 方药:麻杏石甘汤、千金苇茎汤 (治疗中注意“热、痰、闭”)10(2)痰热结胸痰热结胸症状:症状:身热面赤,渴欲凉饮,饮不解渴,身热面赤,渴欲凉饮,饮不解渴,得水则呕,胸脘痞满,按之痛,苔黄滑,得水则呕
6、,胸脘痞满,按之痛,苔黄滑,脉洪滑。脉洪滑。辨证要点:身热,胸下压痛,苔黄滑辨证要点:身热,胸下压痛,苔黄滑治法:治法:清热化痰开结清热化痰开结方药:方药:小陷胸加枳实汤(连、夏、蒌、枳小陷胸加枳实汤(连、夏、蒌、枳实组成苦辛开降之剂)实组成苦辛开降之剂)11(3)痰热阻肺,腑有热结痰热阻肺,腑有热结(肺热腑实)症状:潮热便秘,痰涎壅盛,喘促不宁,潮热便秘,痰涎壅盛,喘促不宁,苔黄腻或黄滑,脉右寸实大。苔黄腻或黄滑,脉右寸实大。辨证要点:肺热腑实辨证要点:肺热腑实治法:宣肺化痰,泄热攻下方药:宣白承气汤(生石膏、生大黄、杏仁、栝楼皮)。腑实不去,肺热难泄;腑实得下,肺热易清。12(4)肺热发疹
7、肺热发疹 症状:身热,肌肤红疹,咳嗽,胸闷,舌红苔薄白,脉数。辨证要点:见于气分证中,与营血分病证有别(陆子贤:“疹为太阴风热”。)。治法:宣肺泄热,凉营透疹 方药:银翘散去豆豉,加生地、丹皮、大青叶,倍玄参方13(5 5)肺热移肠肺热移肠 (肠热下利)(肠热下利)症状:身热咳嗽,下利色黄,肛门灼热,腹不硬痛,苔黄,脉数。辨证要点:与热结旁流鉴别(有粪、腹不硬辨证要点:与热结旁流鉴别(有粪、腹不硬痛,苔不厚燥,无谵语)痛,苔不厚燥,无谵语)。治法:苦寒清热止利 方药:葛根芩连汤14(6 6)阳明热盛阳明热盛(热炽阳明)症状:壮热,恶热,汗大出,渴壮热,恶热,汗大出,渴喜凉饮,苔黄而燥,脉浮洪或
8、滑数喜凉饮,苔黄而燥,脉浮洪或滑数。辨证要点:辨证要点:“四大见证四大见证”。治法:清热保津 方药:白虎汤加减 白虎四禁:吴鞠通:“脉浮弦而细者,不可予也;脉沉者,不可予也;不渴者,不可予也;汗不出者,不可予也”。15(7 7)阳明热结阳明热结(热结肠腑、阳明腑实)症状:日晡潮热,时有谵语,便秘,或纯利日晡潮热,时有谵语,便秘,或纯利恶臭稀水,肛门灼热,腹部胀满硬痛,苔黄燥,恶臭稀水,肛门灼热,腹部胀满硬痛,苔黄燥,甚则灰黑而燥,脉沉有力。甚则灰黑而燥,脉沉有力。辨证要点:便秘,腹胀满硬痛,苔燥,脉沉辨证要点:便秘,腹胀满硬痛,苔燥,脉沉有力。有力。治法:软坚攻下泄热软坚攻下泄热 方药:调胃承
9、气汤调胃承气汤(阴液大伤者,配合增液汤、(阴液大伤者,配合增液汤、气血不通者,配合活血化瘀药、邪热盛者配合清热药。)气血不通者,配合活血化瘀药、邪热盛者配合清热药。)163 3、热入心包、热入心包(1 1)热陷心包 症状:身灼热,肢厥,神昏谵语,或昏愦不语,舌蹇,舌色鲜绛,脉细数。辨证要点:神昏、舌绛。(与营热、腑实之神昏作区别)治法:清心开窍。方药:清宫汤送服安宫牛黄丸、或至宝丹、紫雪丹。17(2 2)内闭外脱 症状:身热,也可体温骤降,神昏,倦卧,或汗多气短,脉细无力;或面色苍白,汗出淋漓,四肢厥冷,舌淡,脉微细欲绝。辨证要点:神昏阴脱或阳脱 治法:清心开窍、固脱救逆 方药:“三宝三宝”合
10、参附汤、合参附汤、生脉散(生脉注射液)生脉散(生脉注射液)18(3 3)热入心包兼阳明腑实 症状:身热神昏,舌蹇肢厥,便秘,腹硬痛,舌绛,苔黄燥,脉数沉实。辨证要点:热闭心包证阳明腑实证 治法:清心开窍攻下腑实 方药:牛黄承气汤(安宫牛黄丸化开,调入生大黄末)19 4 4、余邪未净,肺胃阴伤、余邪未净,肺胃阴伤 症状:身热不甚,或无热,干咳,或痰少而粘,口舌干燥而渴,舌红少苔,脉细数。辨证要点:见于病之后期,热微,干 咳或口燥,舌光红。治法:治法:滋养肺胃津液滋养肺胃津液 方药:方药:沙参麦冬汤(沙参麦冬汤(沙参、玉竹、沙参、玉竹、冬桑叶、麦冬、扁豆、花粉冬桑叶、麦冬、扁豆、花粉)20病案举例
11、 陈陈,男,男,1616岁,岁,19741974年年3 3月月2424日住院。住院号:日住院。住院号:1643916439 病史:四天前因饱食赶路病史:四天前因饱食赶路,汗出甚多而受风,汗出甚多而受风,当晚即恶寒发热,头痛,脘胀,呕吐,寒热持续,当晚即恶寒发热,头痛,脘胀,呕吐,寒热持续,汗出而热不退,继又增咳嗽,胸痛。汗出而热不退,继又增咳嗽,胸痛。症状:患者恶寒发热,汗少,头胀痛,左胸症状:患者恶寒发热,汗少,头胀痛,左胸疼痛,咳嗽,痰吐淡黄而粘,夹有少量铁锈色,疼痛,咳嗽,痰吐淡黄而粘,夹有少量铁锈色,脘部胀满,大便不行,口干喜凉饮,舌苔薄白微脘部胀满,大便不行,口干喜凉饮,舌苔薄白微黄
12、,舌边尖偏红,脉浮滑数。黄,舌边尖偏红,脉浮滑数。检查:体温检查:体温4141,脉搏,脉搏115/115/分,白细胞计数:分,白细胞计数:总数总数18300/mm18300/mm3 3,中性中性91%91%,淋巴,淋巴9%9%。痰培养:肺。痰培养:肺炎球菌。胸透:左下肺可见片状模糊阴影。炎球菌。胸透:左下肺可见片状模糊阴影。21 思考:思考:1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治则和治法。4、选择处方。22参考答案参考答案:1 1、病名:风温、病名:风温2 2、病因病机:病因为风热病邪;病机、病因病机:病因为风热病邪;病机为风热袭于肺卫,食滞中阻。为风热袭于肺卫,食滞中阻。3 3、治则治法:解表祛邪为主。辛凉解、治则治法:解表祛邪为主。辛凉解表,佐以导滞表,佐以导滞4 4、处方:银翘散加减。银花、连翘、处方:银翘散加减。银花、连翘、桑叶、荆芥、薄荷、杏仁、牛蒡子、淡桑叶、荆芥、薄荷、杏仁、牛蒡子、淡豆豉、全瓜蒌、桔梗、枳壳、枇杷叶,豆豉、全瓜蒌、桔梗、枳壳、枇杷叶,以后又加用栀子、黄芩、前胡等。以后又加用栀子、黄芩、前胡等。
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