血气分析全解示范课件.ppt

1、血气分析全解优选血气分析全解教学目标掌握动脉血气分析标本采集操作程序和要求掌握简单分析动脉血气分析结果的方法掌握动脉采血的并发症及预防和处理方法为什么要做动脉血气 危重患者因机体内环境紊乱，尤其是电解质、酸碱平衡紊乱，导致多脏器功能损害，特别是肺和肾功能障碍，严重的酸碱平衡紊乱又可影响重要脏器的功能，有时往往成为病人致死的直接原因，因此及时正确地识别和处理常是挽救危重病人的关键因素之一。动脉血气分析是判断呼吸衰竭与酸碱失衡最客观的指标什么情况需要做血气需要评估通气（PaCO2，提供吸氧或呼吸机辅助呼吸的依据）、酸碱平衡（pH和PaCO2，如心衰，肾衰，严重糖尿病，严重感染，酒精中毒），氧和状态

2、（PaO2和SaO2）和血运送氧的能力（PaO2，HbO2，totalHb和红血球生成障碍）时是检测严重的呼吸性疾病及肺部疾病的指标之一，如哮喘 COPD 呼衰 需要监测和记录疾病进程的发展时禁忌Allen试验阳性 高凝状态 出血倾向或抗凝治疗期间Allen试验受检者侧手指握拳，然后将手抬至心脏水平以上B.确定并紧压该腕部桡尺二动脉，此时手掌因缺血而变成苍白色C、5秒钟后受检侧手指放松，并将手放回心脏水平。检查者松开尺动脉同时观察受检手血运情况。如松开尺动脉后15秒内手掌转红为Allen试验阴性，表示尺动脉通畅。若15秒后手掌未转红为Allen试验阳性，说明尺动脉堵塞，不能做桡动脉穿刺。血气分

3、析的标本种类动脉血分分析混合静脉血气分析（漂浮导管肺动脉端SVO2或中心静脉SCVO2）静脉血血气分析SwanGanz热稀释导管组织氧代谢Svo2氧传输 DO2氧消耗 VO2动脉血气标本采集要求1.采血部位选搏动明显、位置固定，表浅易压迫止血的、侧支循环良好的动脉如桡动脉，足背动脉，股动脉2.空针肝素化；2ml注射器，使用前先抽取1000u/ml的肝素2ml湿润内壁后弃去，并排尽注射器内的空气。3.塑料注射器在抽血时需稍加牵引，玻璃注射器可自行流入4.抽取12ml标本，拔针后排除空气，针尖插入橡皮塞隔绝空气，再旋转注射器，30min内送检，嘱患者按压10min5.病人应在安静舒适下采血，如洗澡

4、运动后3min方可采血。6.吸氧或呼吸机辅助呼吸病人应在血气检验单上注明氧浓度Fi02%=21+4*氧流量L/min动脉采血部位桡动脉 位置表浅、穿刺容易成功、，有尺动脉侧支循环，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺动脉功能不好，所有在桡动脉穿刺前应该进行Allens试验来确认尺动脉灌注股动脉 全身最大的表浅动脉，容易穿刺，在大腿内侧腹股沟下三分之一与上三分之二的交界处.平卧时可以触摸到搏动，但是消毒困难，感染机率大。此外，因为侧支血流受限，如果股动脉阻塞，腿的血供是非常危险的。而且，按压也困难和费时。老年人应该避免股动脉穿刺，因为老年人下肢动脉硬化常见。血管外科也应该避免。四岁以下儿童也不

5、应穿刺股动脉。紧急情况下常用 动静脉伴行，注意血液颜色 90角进针，不回抽注射器避免同一部位重复穿刺，以致疤痕形成；肺调节 作用效能大，30分钟达高峰，仅对H2CO3有效；45-52mmol/L呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；PaCO2=40+0.正常 为20/1，此时 pH值为7.塑料注射器在抽血时需稍加牵引，玻璃注射器可自行流入正常：代偿酸碱中毒、正常、相消性酸碱平衡紊乱压迫足背动脉后，按压住拇指甲数秒钟。BEecf 更符合患者实际。开放性 缓冲系统）。35PaCO25.BEecf 更符合患者实际。第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3

6、的关系分析 实测HCO3 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 14mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3值，需计算潜在HCO3=实测HCO3+AG=24+AG=38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。它的侧支循环少，接近骨膜，静脉和神经，并且按压困难。将标本扔入医疗垃圾桶内，并登记呼酸 +代碱定义AG 血浆中未测定阴离子（UA)未测定阳离子（UC)肱动脉 它的侧支循环少，接近骨膜，静脉和神经，并且按压困难。肱动脉也更难穿刺因为“滚动”，因为肌肉和肌腱并不支撑动脉。此外，由于肱动脉位置深，穿刺有更大的危险损伤周围结构和出血。足背动脉

7、在拇趾伸长肌外侧第一跖骨近端确定足背动脉搏动。同样也要测试下足背侧支循环。压迫足背动脉后，按压住拇指甲数秒钟。解除压迫后若支架迅速变红则表示侧支血运良好，否则不能在足背动脉穿刺。穿刺角度1530 血气分析申请表1.一般项目（姓名，年龄，住院号，诊断等）2.与计算有关的项目体温（患者体温升高1度，ph即下降0.0147）血红蛋白值（HB）SO2%给氧的浓度（Fio2）PaO2/FiO2动脉采血用物准备血气针 或者用肝素冲洗的注射器无菌盘（安尔碘、棉签或纱布）无菌手套和护目镜动脉血气标本采集操作程序1.核对医嘱和适应症病人的主要诊断，病史（特别是出血 性疾病）；病人现在状态，呼吸治疗医嘱（特别是氧

8、疗和机械通气），有无抗凝或溶栓治疗。2.评估病人状态稳定（2030分钟），向病人做好解释3.洗手，戴手套 护目镜洗手动脉血气标本采集操作程序4.选动脉，摆体位。桡动脉穿刺伸展病人手腕；肱动脉牢牢固定病人手臂在稳定的平面；肱动脉穿刺肘伸直；股动脉穿刺腿外展。5.消毒以穿刺点为中心，环形消毒2遍，必要时消毒穿刺者食指和中指6.定位消毒后操作者左手食指和中指在动脉搏动最强处动脉血气标本采集操作程序 7.穿刺右手持针，针尖斜面朝上，进针点离左手食指0.5cm，进针角度4590度，注意回血（动脉血色鲜红，自动回退针芯）,见回血1毫升即可动脉血气标本采集操作程序8.拔针、封口拔针后立即封口隔绝空气并轻横向

9、转动针筒（针筒内不可留任何空气），用纱布压迫穿刺点510min动脉血气标本采集操作程序9.立即送检样本储存大于10分钟应该冷却在04来降低代谢。样本不应该储存大于30分钟。10.合理的处置废品。在记录单和样本标签上详细记录过程和病人状态。20分钟后检查穿刺部位看是否有血肿和末梢循环情况经动脉测压管取血法先用注射器抽出冲洗用肝素盐水并丢弃缓缓抽出大约5ml血液换2ml肝素化的注射器抽取标本1ml血气分析仪器使用注意事项仪器管理为使仪器始终处于稳定工作状态，保护电极，应该使仪器24h开机用转。由于种种原因不能24h开机时，开机后应待机器预热到37度124消失后使用，否则可能出现明显的漂移现象。定时

10、自动定标。每日清洁质控专人管理血气分析仪，定期做质控，并保持完整记录使用血气分析仪做血气 在主屏幕上显示 Ready的状态，根据标本的状态选择 Arterial venous capillary 或other 混匀样品，根据提示将进样本插入血气针内至接近底部，但不要接触底部 按OK 听到四声 哔的声音后移开标本 将标本扔入医疗垃圾桶内，并登记2、肾功能不全时肾小管功能不全时可引起高Cl性代酸，而肾小球损伤时引起高AG代酸。疼痛:加剧；在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；掌握进针的角度和深度，徐徐进入，穿刺成功后局部加压止血35min；1、以pH判断酸中毒或碱中毒；代谢性酸中毒伴代

11、谢性碱中毒记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。SB（standard bicarbonate）代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒同本节风险一“皮下血肿”；筋膜间隔综合症及桡神经损伤给氧的浓度（Fio2）PaO2/FiO2患者主诉穿刺端肢体疼痛、无力。通常这就是原发异常。2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；1、没有严格执行无菌操作按OK 听到四声 哔的声音后移开标本SB：N AB7.45为碱中毒,失代偿 PH 45mmHg,表示通气不足,可以是原发性呼吸性酸中毒,也可是代碱引起的继发改变.PaCO2 3 mmol/L为代碱，BE 3 mmol/L

12、为代酸。临床上常用的BE有血浆BEp，全血BEb和细胞外液BEecf（SBE）BEecf 更符合患者实际。潜在HCO3定义高AG代酸（继发性HCO3降低）掩盖HCO3升高。潜在HCO3=实测HCO3+AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3值。意义1）排除并存高AG代酸对HCO3掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3下降。2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在。例pH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3 24mmol/L，CL 90mmol/L，Na+140mmol/L 分析 实测HCO3 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 14mmol，

13、提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3值，需计算潜在HCO3=实测HCO3+AG=24+AG=38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。动脉血氧分压PaO2 血氧分 压（PO2）表示在血液中物理状态下溶解的氧分子产生的分压力。PaO2正常值为80100mmHg.随年龄增长,PaO2 逐渐下降 PaO2=102(0.33 年龄)mmHg血氧饱和度(SaO2)血氧饱和度（Sao2）系指动脉血中血红蛋白实际结合的氧(氧含量,CaO2)与所能结合的最大氧量(氧容量)之比。正常值94100%氧含量 Sao2 100%氧容量 氧含量1.34HbSao20.00315PO2酸

14、碱失衡的类型（一）原发性（单纯性）酸碱失衡 代酸 代碱 呼酸 呼碱 （二）混合性酸碱失衡 A 二重酸碱失衡 呼酸 +代酸 （肺心病）呼酸 +代碱 呼碱 +代酸 （急性呼衰，心梗）呼碱 +代碱 B三重酸碱失衡 呼酸+代酸+代碱 呼碱+代酸+代碱 酸碱来源 经肺排出的挥发酸碳酸；是体内产生最多的酸性物质。H2CO3HCO3+H+肾排出的固定酸主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、羟丁酸和乙酰乙酸等。碱性物质主要来源于氨基酸和食物中有机酸盐的代谢。机体调节 1、血液缓冲系统HCO3/H2CO3是最重要的缓冲系统，缓冲能力最强（含量最多；开放性 缓冲系统）。两者的比值决定着pH值。正常 为2

15、0/1，此时 pH值为7.4。其次红细胞内的Hb/HHb，还有HPO42/H2PO4、Pr/HPr。2、肺呼吸 PaCO2或PH使呼吸中枢兴奋，PaCO2或PH使呼吸中枢抑制。通过调节使HCO3/H2CO3趋于20/1，维持PH值的相对恒定。3、肾脏排泄和重吸收 H+分泌和重吸收 肾小管腔内缓冲盐的酸化NH4+的分泌 4、细胞内外离子交换说明 血液缓冲迅速，但不持久；肺调节 作用效能大，30分钟达高峰，仅对H2CO3有效；细胞内液缓冲强于细胞外液，但可引起血钾浓度改 变；肾调节较慢，在1224小时才发挥作用，但效率高，作用持久介绍动脉血气分析六步法 判断酸碱平衡紊乱的基本原则 1、以pH判断酸

16、中毒或碱中毒；2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；3、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。第一步根据 HenderseonHasselbach公式评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3 如果 pH 和 H+数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。pHpH估测估测 HH+(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.50

17、7.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222第二步是否存在碱血症或酸血症？pH 7.45 碱血症 通常这就是原发异常。记住即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒。你需要核对PaCO2，HCO3，和阴离子间隙。第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。pH值改变的方向与PaCO2 改变的方向及HCO3、BE的关系酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3

18、-酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-BEBE碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-BEBE 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代偿极限代偿极限代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=1.5xHCO=1.5xHCO3 3-+8+82 210

19、mmHg10mmHg急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3-=24+0.1x(=24+0.1x(PaCOPaCO2 2)1.51.530mmol/L30mmol/L慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3-=24+0.35x(=24+0.35x(PaCOPaCO2 2)5.585.5842-45mmol/L42-45mmol/L代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9x(=40+0.9x(HCOHCO3 3-)5 555mmHg55mmHg急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3-=24-0.2x(=24-0.2x(PaCOPaCO2 2)2

20、.52.518mmol/L18mmol/L慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3-=24-0.5x(=24-0.5x(PaCOPaCO2 2)2.52.512-15mmol/L12-15mmol/L第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=Na+ClHCO3 正常的阴离子间隙约为122 mmol/L 对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于 12mmol/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L 第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3的关系 计算阴离子间隙改变（AG）与潜在HCO3的值 AG=AG

21、12 潜在 HCO3=AG+实测HCO3=NA+Cl12 如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒,潜在 HCO3 的值应当介于22和26之间。如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱。如果潜在HCO3 26，则并存代谢性碱中毒。记住患者阴离子间隙的预期“正常值”非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。（见第五步）表1酸碱失衡的特征异常异常pHpH原发异常原发异常代偿反应代偿反应代偿极限代偿极限代谢性酸中毒代谢性酸中毒HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2 10mmHg10mmHg代谢性碱中毒代谢性碱中毒HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2 55mmHg5

22、5mmHg呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-急性急性30mmol/L30mmol/L慢性慢性42-45mmol/L42-45mmol/L呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-急性急性18mmol/L18mmol/L慢性慢性12-15mmol/L12-15mmol/L表2部分混合性和复杂性酸碱失衡特征异常异常特点特点部分病因部分病因呼吸性酸中毒伴呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒代谢性酸中毒 心跳骤停心跳骤停 中毒中毒 多器官功能衰竭多器官功能衰竭呼吸性碱中毒伴呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒代谢性碱中毒 肝硬化应用利尿剂肝硬化应用利尿剂 妊娠合

23、并呕吐妊娠合并呕吐 COPD COPD过度通气过度通气呼吸性酸中毒伴呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒代谢性碱中毒 COPD COPD应用利尿剂应用利尿剂,呕吐呕吐 NG NG吸引吸引 严重低钾血症严重低钾血症呼吸性碱中毒伴呼吸性碱中毒伴代谢性酸中毒代谢性酸中毒 全身性感染全身性感染 水杨酸中毒水杨酸中毒 肾功能衰竭伴肾功能衰竭伴CHFCHF或肺炎或肺炎 晚期肝脏疾病晚期肝脏疾病代谢性酸中毒伴代谢性酸中毒伴代谢性碱中毒代谢性碱中毒 尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐尿毒症或酮症酸中毒伴呕吐,NG,NG吸引吸引,利尿剂等利尿剂等pHpHHCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2pHpHHCOHCO3 3-PaCO

24、PaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2pHpH正常正常HCOHCO3 3-正常正常 表3反映酸碱平衡的常用指标常用指标常用指标中文名称中文名称概念概念正常值正常值意义意义备注备注PHPH 7.35-7.457.35-7.45，平均平均7.407.40升高：失代偿酸中毒升高：失代偿酸中毒降低：失代偿碱中毒降低：失代偿碱中毒正常：代偿酸碱中毒、正常、相消性酸碱正常：代偿酸碱中毒、正常、相消性酸碱平衡紊乱平衡紊乱 PaCOPaCO2 2动脉血二动脉血二氧化碳分氧化碳分压压血浆中物理溶解状态的二氧化碳分子所血浆

25、中物理溶解状态的二氧化碳分子所产生的张力产生的张力33-46mmHg33-46mmHg平均平均40mmHg40mmHg升高：呼酸或代偿后的代碱升高：呼酸或代偿后的代碱降低：呼碱或代偿后的代酸降低：呼碱或代偿后的代酸 SBSB标准碳酸标准碳酸氢盐氢盐全血在标准条件下全血在标准条件下(PaCO(PaCO2 2=40mmHg,=40mmHg,温度温度3838，血红蛋白氧饱和度为，血红蛋白氧饱和度为100%)100%)测得测得的血浆的浓度的血浆的浓度22-27mmHg22-27mmHg平均平均24mmHg24mmHg升高：代碱或肾代偿后的呼酸升高：代碱或肾代偿后的呼酸降低：代酸或肾代偿后的呼碱降低：代

26、酸或肾代偿后的呼碱 ABAB实际碳酸实际碳酸氢盐氢盐隔绝空气的条件下，实际隔绝空气的条件下，实际PaCOPaCO2 2、体温和、体温和血氧饱和度条件下，测得的血浆的浓度血氧饱和度条件下，测得的血浆的浓度正常人和正常人和SBSB相等相等SBABSBAB：代酸：代酸SBABSBAB：代碱：代碱SBSB：N ABSBN ABSB：COCO2 2潴留，呼酸潴留，呼酸SBSB：N ABSBN AB代偿变化规律，原发失衡的变化决定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），即异向改变。故呼酸是原发失衡，而HCO3的升高为继发性代偿。选用相关公式 呼酸时代偿后的HCO3变化水平 （HCO3）=0.35PaCO25.58 =0.35（7040）5.58 =4.9216.08 HCO3=24+HCO3=28.9240.08 结合电解质水平计算AG和潜在HCO3 AG=Na+（HCO3+CL）1014mmol/L =140116 =24 mmol/L 潜在HCO3=实测HCO3+AG =36+12 =48mmol/L