医科大学精品课件：焦虑障碍等.ppt

1、1 恐惧症 2 恐惧症恐惧症 过分和不合理的恐惧外界某种客观事物或 情境为特征的神经症性障碍，患者常极力 回避其害怕的对象或处境，或是带着畏惧 去忍受。 发作时常伴有明显的焦虑和自主神经症状 3 恐惧症恐惧症 分类 场所恐怖症 社交恐怖症 单一恐怖症 4 恐惧症恐惧症 1 1 场所恐惧症 表现为不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等 公共场所和人群聚集的地方，担心在这些场合出 现极度的焦虑，因而回避，甚至根本不敢出门， 对亲人的依赖突出。 恐惧发作时常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状 5 恐惧症恐惧症 2 2 社交恐惧症 主要表现为在社交场合感到害怕、局促不安、尴 尬、怕成为人们耻笑的对象；因而回

2、避社交活动 被迫进入社交场合，即产生严重的焦虑反应 现实检验力存在 又称为红脸恐怖、对视恐怖 发病年龄多为1730岁，男女相近 6 单一恐怖症 对某一具体的物体、动物产生不合理的恐怖 （多局限于某一特殊对象） 常起始于童年，多数随年龄增长消失: 有报 告儿童起病着5年以后100%痊愈或明显缓解 恐惧症恐惧症 3 3 7 诊断诊断 符合神经症性障碍的共同特征 以恐惧为主，符合下列四条： 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不符 发作时有焦虑和自主神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状 排除焦虑症、分裂

3、症、疑病症 8 焦虑障碍 9 概述概述 以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不 安为主要特征的神经症性障碍。常伴有自 主神经功能紊乱、肌肉紧张和运动性运动 不安。 患者的焦虑情绪并非由实际威胁或危险所 引起，或其紧张不安及恐慌程度与现实处 境很不相称。 10 临床类型临床类型 根据临床症状和病理特点，将焦虑症分 为以下两种类型： 广泛性焦虑症 惊恐障碍 11 广泛性焦虑广泛性焦虑 定义 一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧 张不安的神经症性障碍 有显著自主神经症状，肌肉紧张，及运动性不安 病人因难以忍受又无法摆脱，而感到痛苦 12 焦虑 精神焦虑-焦虑和烦恼 躯体焦虑-运动性不安 植物神经

4、功能亢进 觉醒度提高-过分警惕 合并其他焦虑性或情感性障碍 13 烦恼 自由浮动性焦虑 ：患者不能明确意识到他 担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、 惊恐不安的强烈内心体验 。 担心的期待（预期焦虑）：经常担心的也 可能是某一、两件非现实的威胁，或生活 中可能发生于他自身或亲友的不幸事件。 是广泛性焦虑的核心症状。 14 运动性不安 表现为搓手顿足，来回走动，紧张不安， 不能静坐，可见眼睑、面肌或手指震颤， 或患者自感战傈。有的患者双眉紧锁面肌 和肢体肌肉紧张，疼痛，或感到肌肉抽动， 经常感到疲乏。 15 植物神经功能亢进 常见的有心悸、心跳加快、气促和窒息感， 头昏晕，多汗，面部发红或苍白

5、，口干， 吞咽梗塞感，胃部不适，恶心，腹疼，腹 泻，尿频等症状。 16 过分警惕 表现为惶恐，易惊吓，对外界刺激易出现 惊跳反应；注意力难于集中；有时感到脑 子一片空白；难以入睡和易惊醒；以及易 激惹等。 17 诊断诊断 症状标准： 符合神经症性障碍的特点 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项： 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 伴自主神经症状或运动性不安 严重程度标准： 社会功能受损，病人痛苦 病程标准：6个月 排除标准：躯体疾病、物质滥用、精神疾病伴发的焦虑 18 鉴别诊断鉴别诊断 躯体疾病所致焦虑 精神疾病所致焦虑 药源性焦虑 19 惊恐障碍 定义定义 是一种以反复

6、的惊恐发作为主要原发症 状的神经症性障碍。这种发作不局限于 任何特定的情境，具有不可预测性。 20 惊恐发作的临床表现惊恐发作的临床表现 患者突然出现强烈的恐惧感，伴濒死感、失控感、严 重的自主神经功能紊乱症状，患者宛如濒临末日，奔 走、惊叫、呼救等。同时患者感到心悸，胸闷、呼吸 困难、严重窒息感、头昏、眩晕、全身无力等。 历时很短，一般520分钟，很少超过一小时。 预期焦虑 ：间歇期，常担心再次发病，因而惴惴不 安，也可出现一些植物神经活动亢进的症状。 求助和回避行为。 21 诊断诊断 符合神经症性障碍的特征 一月内至少发作三次，或首次典型发作后继之以持续的害 怕再发作焦虑一个月 符合以下四

7、项： 没有客观危险的环境，或发作无明显诱因、不可预测 两次发作之间除了害怕再发作外，没有明显症状 发作表现为强烈恐惧，伴有显著自主神经症状，及人格 解体、现实解体、濒死体验、失控感等 突然发作，10分钟内达高峰，一般不超过一小时，发作 时意识清晰，事后能回忆 排除恐怖症、抑郁症继发的惊恐发作;排除心血管病、低 血糖、内分泌病、药物戒断反应和癫痫所致的类似发作 治疗治疗 心理治疗：认知治疗，认知行为治疗 药物治疗：SSRIs、SNRIs、苯二氮卓类、 丁螺环酮和坦度螺酮、 肾上腺素能受体 阻滞剂 。 22 23 强迫症 24 概述概述 以反复出现强迫观念、强迫冲动和强迫行为等为 表现的一类神经症

8、性障碍。 其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者 强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦。 病人体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自 己意愿，虽极力抵抗，却无法控制。 病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。 病程迁延者可以仪式动作为主而精神症状减轻， 但社会功能严重受损。 25 临床表现临床表现 强迫观念 强迫思想强迫思想 强迫怀疑、强迫性穷思竭虑、强迫回忆、 强迫联想（强迫性对立思维）、强迫性担心 强迫意向或冲动 感到一种强烈的内心冲动要去做某种违背自己意愿的 动作或行为，明知这样做是荒谬的，不可能的，努力 控制自己不去做，但却无法摆脱这种内心冲动。 强迫动作和行为 强迫检查、强迫计数、强迫

9、洗涤、强迫性仪式动作、 强迫询问、强迫性迟缓 26 强迫观念是以刻板形式反复进入患者意识领域的 思想。这些思想对患者来说是没有现实意义的、 不必要的或多余的；患者意识到这些都是他自己 的思想，很想摆脱，但又无能为力，因而感到十 分苦恼。 强迫动作是反复出现的刻板行为或仪式动作，是 患者屈从于强迫观念力求减轻内心焦虑的结果， 一种不得不采取的顺应性行为 强迫症患者常伴有抑郁、焦虑及其他神经 症症状，但都不成为主要临床相，或者是 继发于强迫症状。 27 28 诊断诊断 有典型的强迫症状，患者认识到强迫症状 来源于自身，干扰了自己的日常生活、学 习和工作，为之感到苦恼，试图加以排除 或对抗，或迫切要

10、求治疗者，一般诊断并 不困难。但慢性病例，患者在试图摆脱强 迫症状失败之后，形成了适应于其病态心 理的行为方式，对其强迫症状不再感到苦 恼，转而坚持保留其病态行为，不再要求 治疗。 29 鉴别诊断鉴别诊断 精神分裂症 ：患者往往不为此感到苦恼，也无 要求治疗的迫切愿望；同时还会有精神分裂症的 其他症状存在。 抑郁症：抑郁症患者的强迫症状可随抑郁情绪的 消失而消除。区分哪种为原发哪种为继发。 恐惧症：恐惧症的恐怖对象来源于客观现实，但 强迫观念和行为常起源于患者的主观体验。 脑器质性疾病：依据中枢神经系统疾病的病史和 体征，鉴别不难。 30 治疗治疗 心理治疗：行为疗法、认知治疗、精神分 析疗法

11、、支持性心理治疗等。 药物治疗：以氯丙咪嗪、SSRIs（氟伏沙明、 舍曲林、帕罗西汀、氟西汀）最常用。强 迫症伴有严重焦虑或激动不安者，可合并 使用BZs。 物理疗法：经颅磁刺激治疗 31 躯体形式障碍 以持久的担心或相信各种躯体症状的优势 观念为特征的一类神经症性障碍。 患者因这些躯体不适反复就医 尽管这些症状的发生发展与患者的负性生活事件、 艰难处境、心理冲突密切相关，但患者常常否认 心理因素的存在 病程多慢性波动性 32 33 分类分类 躯体化障碍 躯体形式的自主功能紊乱 躯体形式的疼痛障碍 疑病症 34 疑病症疑病症 担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病。 患者对自身的健康状况或身体的

12、某一部分 功能过分关注，其关注程度与实际健康状 况很不相称，经常诉述不适，四处求医， 但医生的解释和客观检查的阴性结果均不 能消除患者对自身健康固有的成见。 对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据） 的疑虑或先占观念。 35 临床表现临床表现 持续存在的先占观念，认为可能或相信自 己患有某种严重的躯体疾病。主诉与症状 可以只限于某一部位、器官或系统，也可 涉及全身。症状表现的形式多种多样。 疼痛 躯体症状 体臭、身体畸形 36 诊断诊断 除了具备神经症性障碍的共同特征以外，必须以 疑病症状为主要临床相，且至少表现为下述项目 中的一项： 对自身健康过分担心，其严重程度与实际情况很不相称 对经常出现

13、的生理现象或异常感觉作出疑病性解释 有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想 反复就医或反复要求医学检查，但阴性结果和医师的合 理解释不能打消其疑虑 37 治疗治疗 心理治疗：精神分析、认知治疗、行为治疗、支持 性心理治疗、森田疗法药物治疗主要是针对患者的 抑郁、焦虑等情绪定状，选择抗抑郁或抗焦虑治疗。 药物治疗 主要接触伴发的焦虑抑郁情绪。 在排除躯体疾病，诊断确定之后，应停止各种不必 要的检查。如有其他精神疾病同时存在，宜首先对 这类疾病进行治疗，如疑病症状尚未消失，再考虑 采取进一步处理。 38 神经衰弱 39 概述概述 神经衰弱是一类以精神易兴奋和脑力易疲劳、常 有情绪烦恼和心理生理

14、症状的神经症性障碍。这 些症状不能归因于躯体疾病、脑器质性病变或其 他精神疾病，但病前可存在持久的情绪紧张和精 神压力。 美国称其为“慢性疲劳综合征” 40 临床表现临床表现 脑功能衰弱症状 精神易兴奋与易疲劳 情绪症状 烦恼、易激惹与紧张等 心理生理症状 睡眠障碍与紧张性头痛 41 临床表现临床表现 衰弱症状：精力不足、萎靡不振、不能用脑，困倦思 睡，注意不能集中 。 兴奋症状：缺乏指向的思维很活跃，控制不住。 情绪症状：表现为容易烦恼和容易激惹。 紧张性疼痛：紧张性头痛最常见，有的则诉述腰酸背 痛或四肢肌肉疼痛。 睡眠障碍：最常见的是入睡困难，睡眠节律的紊乱。 其他心理生理障碍：头昏、眼花

15、、耳鸣、心慌、气短、 胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳萎、早泄或 月经紊乱等。 42 治疗治疗 心理治疗 认知治疗 放松疗法 森田疗法 药物治疗 对症治疗如抗焦虑 其他 体育锻炼 工娱疗法 43 心理治疗心理治疗 心理治疗是治疗神经衰弱的基本方法心理治疗是治疗神经衰弱的基本方法 集体心理治疗：由医生向患者系统讲解有关神经 衰弱的医学知识，使患者主动配合，充分发挥治 疗的作用。 小组治疗：医生引导患者分析各自的病情，从而 达到相互启发，消除疑虑，明确各自努力的方向。 个别心理治疗：针对个别患者的具体情况进行心 理辅导。 44 分离性障碍分离性障碍 分离（转换）性障碍 癔症 / 歇斯底里症 共

16、同特点 部分或完全丧失了对过去的记忆、身份意 识、即刻感觉以及身体运动控制四个方面 的正常整合。 45 46 概述 分离性障碍是一类由精神因素，如重大生活事件、 内心冲突、情绪激动、暗示或自我暗示，作用于 易患个体引起的精神障碍。 一部分表现为分离性性症状（遗忘、情感爆发、 身份识别），自我意识障碍突出，发作有利于摆 脱困境、发泄压抑情绪等“获益”。 一部分表现为各种各样的躯体症状，但不能查出 相应的器质性损害作为其病理基础。 47 发病危险因素 生物学因素： 遗传： 素质与人格类型：具有情感丰富、有表演色彩、 自我中心、富于幻想、暗示性高。 躯体因素： 社会心理因素： 心理因素：对应激性事件

17、的经历和反应是引起 本病的重要因素 社会因素：发病形式、临床症状 48 发病机制 是一种原始的应激现象。包括：兴奋性反 应、抑制性反应、退行性反应 癔症是一种有目的的反应（无意识的） 49 临床表现临床表现 1 分离性遗忘症 ：选择性遗忘 分离性漫游：神游症 分离性身份识别障碍：双重人格和多重人格 分离性恍惚状态、附体状态 分离性木僵状态 分离性情感爆发 分离性假性痴呆 50 临床表现临床表现 2 分离性运动障碍： (1)抽搐，(2)肢体瘫痪，(3)肢体异常运动 （震颤、抽动和肌阵挛），(4) 立行不能， (5)缄默症、失音症 。 分离性感觉障碍： (1)感觉过敏 ，(2)感觉缺失 ，(3)感

18、觉 异常，(4)视觉障碍 ，(5)听觉 。 51 临床表现临床表现 3（特殊表现形式） 集体性分离性障碍：（集体发作） 此种情况多发 生于常在一起生活的群体中，起初有一人出现癔 症发作，周围目睹者精神受到感应，相继发生类 似症状。 赔偿性神经症：在涉讼过程中，显示、保留和夸 大症状，有利于受害人索取赔偿。 职业性神经症：与职业密切相关的运动协调障碍， 多见于容易紧张、焦虑、对工作感到厌倦或精神 负担很重的人。 分离障碍性精神病：意识朦胧、漫游症、幼稚与 行为紊乱及反复出现的幻想性情节，可有片断的 幻觉妄想。 52 起病形式、病程和预后起病形式、病程和预后 起病大多急骤，常由明显的精神因素促发。

19、 情感爆发、木僵、痉挛发作等常为阵发性 发作；遗忘、感觉障碍等往往呈持续病程。 急性起病大多迅速恢复。 “原发性获益” “继发性获益” ：致使 病程迁延，经久难愈。 53 诊断诊断 正确的临床诊断应建立在充分排除能出现癔症症 状的各种神经精神疾病和躯体疾病的基础之上。 在某些器质性疾病早期，器质性损害的证据不易 发现，则需进行足够长时间的临床随访，才能最 后确定诊断。 54 鉴别诊断鉴别诊断 急性应激障碍：强烈的应激性生活事件 青春型精神分裂症：荒诞离奇，不可理喻 诈病：诈病有明确的目的，“症状”受意 志的控制，多属于主观感受性质，“症状” 多突然产生，目的一旦达到， “症状”就 会不治而愈

20、。癔症的症状受无意识机制的 支配，与原发性或继发性获益有关，并非 故意伪造。 55 鉴别诊断鉴别诊断 神经系统疾病：失明、失聪等 神经系统检查、实验室及其他辅助检查 癫痫大发作：意识丧失、眼球固定、发作 形式（典型三期）、夜间发作、发作时间 短、发作地点无选择性、咬伤唇舌、二便 失禁、发作后不能回忆、EEG改变。 56 治疗治疗 心理治疗心理治疗 心理治疗是治疗癔症的首要措施 暗示疗法：消除癔症性躯体障碍的有效措施，特别 适用于急性起病的患者。 解释性心理疗法：适用于除癔症性精神病发病期之 外的各型癔症 分析性心理治疗：主要运用于癔症性遗忘，多重人 格和各种躯体障碍。 行为疗法：系统脱敏治疗。

21、 家庭治疗 药物治疗：对症治疗 57 预防 癔症是一种容易复发的疾病，及时消除病因，使 患者对自己的疾病性质有正确了解，正视存在的 个性缺陷，改善人际关系，对预防复发都有一定 帮助。长期住院或居家休养，对患者非适应性行 为经常予以迁就或不适当强化，均不利于康复。 58 应激相关障碍应激相关障碍 概述概述 一类与精神创伤或精神应激有明显因果关 系的精神障碍。 应激相关障碍是环境中的精神应激事件与 个体的易感素质相互作用的结果。 疾病的发生一定与精神应激有关，不遇上 精神应激事件就不会发病。 59 60 危险因素 精神应激事件 精神创伤性事件 日常生活事件 个体易感因素 个体内在因素 个体外在因素

22、 61 经历这些精神创伤 性事件后，有4类人 群是精神创伤的高 危人群 据调查，60.7% 男 性与 51.2%的女性 一生中会经历一次 以上群体或个体的 精神创伤性事件 (Kessler,1995) 精神创伤性事件 62 分类分类 急性应激障碍（ASD） 创伤后应激障碍（PTSD） 适应性障碍 63 急性应激障碍（急性应激障碍（ASD） 个体在突然遭遇强烈的精神应激后立即出 现的持续短暂的应激障碍。 症状多在创伤性事件后数分钟内出现，持 续时间不超过1个月。 如果应激源被消除，症状迅速缓解。 预后良好，缓解完全。 64 临床表现 1 最核心的症状 创伤性重现体验，回避与麻木，高度警觉状态 分

23、离症状 麻木、情感反应迟钝、意识清晰度下降、不真实 感、分离性遗忘、人格解体或现实解体等 65 临床表现 2 一般表现 茫然，注意狭窄、不能领会外在刺激、定向错 误。甚至可达到分离性木僵的程度，或者表现 为激越性活动过多（如逃跑反应或神游）、情 感爆发等 精神病性症状 在病情严重阶段可出现思维联想松驰、片断的 幻觉、妄想、严重的焦虑抑郁，达到精神病的 程度，则称为急性应激性精神病 66 诊断要点 精神创伤性事件的经历 创伤经历的重现，回避与麻木，过度警觉。 另外，至少三个以上的分离症状 一般发生于创伤性事件后数分钟或数小时， 且持续最少2天，一般一周内可以恢复正常， 最长不超过一个月 67 鉴

24、别诊断 某些器质性精神障碍的谵妄状态 有应激史的心境障碍 分离性障碍 68 预防与治疗 心理健康教育 危机干预 ASD的治疗 心理治疗：尤其是认知行为治疗 药物治疗：特别注意普萘洛尔的作用 危机和危机干预危机和危机干预 危机：个体面临或遭遇重大生活逆境，在 一段时间内以个人的资源和应对机制无法 解决，导致个体出现的心理失衡状态。 （个体面对难以应对的事件时出现的心理 失 衡状态）。 危机干预：心理干预工作者利用专业技术 来帮助处于困境中的人渡过危机处境，以 防止对处于危机中的个人及其周围的人造 成严重后果。 69 70 创伤后应激障碍创伤后应激障碍(PTSD)(PTSD) 个体面临异常强烈的精

25、神应激后延迟发生 而又较持久的应激障碍。 症状在遭受创伤后数日至6个月内出现，病 程持续1个月以上，可长达数年数十年。 71 临床表现临床表现 闯入性再体验： 反复的闯入性的创伤性体验重现（病理性 重现、症状闪回）； 警觉性增高； 回避；情感麻木、木讷、迟钝 其他：物质滥用、攻击性行为、自伤自 杀、注意力不集中等 诊断诊断 异乎寻常的威胁性或灾难性的应激事件或 情境，这类事件几乎能是任何人产生深切 痛苦 持续的创伤性记忆，反复的闯入性的创伤 性体验重现 回避 持续的警觉性增高或选择性遗忘 时间：6个月起病，持续1个月以上 72 治疗治疗 心理治疗：CBT、催眠治疗、心理动力学治 疗 药物治疗：

26、SSRIs，抗精神病药物 物理治疗：经颅磁刺激治疗 73 74 适应性障碍适应性障碍 个体在经历程度较轻的但较持久的精神应 激事件后，尤其是生活的变迁等，逐步出 现的程度较轻但较持久的应激障碍。 表现形式多样：成人-情绪障碍（焦虑、抑 郁），青少年-品行障碍，儿童-退化现象。 病程一般不超过6个月，预后良好。 诊断诊断 有明显的生活事件，症状出现在事件后1个月以内。 患者社会适应能力不强，有人格缺陷。 以情绪障碍为主要临床相，有适应不良的行为或 生理功能障碍（失眠、食欲差）。 社会功能受损。 病程较长，但一般不超过6个月。 随着事过境迁，刺激的消除或者经过调整形成了 新的适应，精神障碍随之缓解。 75 治疗治疗 消除应激源 心理治疗：心理咨询、心理治疗、 危机干预、家庭治疗、团体治疗 药物治疗 76 77 应激相关障碍的治疗应激相关障碍的治疗 心理环境治疗：这是应激相关障碍的主 要治疗之一，应尽可能去除精神因素或脱 离引起精神创伤的环境，转移或消除应激 源，有人格缺陷者，可予以认知治疗。 药物治疗：抗抑郁、抗焦虑、抗精神病药 物理治疗：经颅磁刺激治疗、电痉挛治疗 （严重消极自杀企图者或兴奋躁动者） 支持治疗：应注意补充营养、饮水或输液。 78 ？