医科大学精品课件：高海兵 五年制败血症.ppt

1、福建医科大学孟超肝胆医院福建医科大学孟超肝胆医院 高海兵高海兵 败败 血血 症症 Septicemia 1939年，白求恩因败血症逝世年，白求恩因败血症逝世 败血症是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合败血症是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合 征，是一种严重的全身性血流感染。病程中常有炎症介质征，是一种严重的全身性血流感染。病程中常有炎症介质 激活与释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮激活与释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮 疹、神志改变等一系列临床症状。重者可致休克、弥漫性疹、神志改变等一系列临床症状。重者可致休克、弥漫性 血管内凝血（血管内凝血（DIC）和多器

2、官功能衰竭。）和多器官功能衰竭。 一、概一、概 述述 几个重几个重 要概要概 念念 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 毒血症毒血症 菌血症菌血症 败血症败血症 脓毒症脓毒症 临床上符合以下临床上符合以下2条或条或2条以上者：条以上者： T38 或或36 ； 心率心率90次次/分；分； 呼吸呼吸 20 次次/分或分或PaCO232 mmHg ； WBC计数计数12109/L，或未成熟细胞，或未成熟细胞10% 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）:由于严重由于严重 的临床损伤性病变而导致的全身性炎症反应，原因的临床损伤性病变而导致的全身性炎症反应，原因 有感染和非感染。败血症是有

3、感染和非感染。败血症是SIRS重要组成部分。重要组成部分。 毒血症（毒血症（toxemia)：大量毒素进入血液循环，刺激机大量毒素进入血液循环，刺激机 体产生大量炎症介质。毒素可直接输入，也可来自在体产生大量炎症介质。毒素可直接输入，也可来自在 体表或体内生长繁殖的病原。体表或体内生长繁殖的病原。 菌血症（菌血症（bacteremia）：广义上，血液中存在活菌广义上，血液中存在活菌 ，不论数量、繁殖、产生毒素及致病状态如何。狭义，不论数量、繁殖、产生毒素及致病状态如何。狭义 上，细菌在血液中短暂出现，但无毒血症状。上，细菌在血液中短暂出现，但无毒血症状。 败血症败血症(septicemia)：

4、是指病原菌侵入血液循环，是指病原菌侵入血液循环， 并在血液中生长繁殖，引起毒血症状的急性全身性并在血液中生长繁殖，引起毒血症状的急性全身性 感染。一般以急性起病，寒战高热，白细胞明显增感染。一般以急性起病，寒战高热，白细胞明显增 多等严重毒血症状为主要临床表现。多等严重毒血症状为主要临床表现。 严重败血症：严重败血症：引起感染性休克或一个以上器官的功引起感染性休克或一个以上器官的功 能衰竭。能衰竭。 脓毒症（脓毒症（sepsis)：为败血症的情形之一，强调化为败血症的情形之一，强调化 脓性病灶的出现。脓性病灶的出现。 血流感染是导致败血症的重要过程，可以继发于身血流感染是导致败血症的重要过程，

5、可以继发于身 体特定部位的感染灶，当未发现明确感染灶时也可体特定部位的感染灶，当未发现明确感染灶时也可 认为是原发感染。认为是原发感染。 分为社区获得性血流感染（分为社区获得性血流感染（community-acquired BSI）与医院内血流感染（）与医院内血流感染（nosocomial BSI）。）。 由血管内导管置入引起的导管相关性血流感染由血管内导管置入引起的导管相关性血流感染 （catheter related bloodstream infection，CRBI） 是主要的医院内血流感染。是主要的医院内血流感染。 血流感染（bloodstream infections, BSI）

6、原发局部感染原发局部感染 病原微生物侵入机体后病原微生物侵入机体后,即在入侵的局部生即在入侵的局部生 长繁殖而引起感染。长繁殖而引起感染。 TRAUMA BURNS PANCREATITIS SEPSIS SIRS INFECTION SEPSIS BACTEREMIA Relationship Between Sepsis and SIRS 菌血症菌血症 败血症败血症 脓毒败血症脓毒败血症 感染性休克感染性休克 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 (MOF) 轻轻 严重严重 严重严重 危及生命危及生命 几乎不可逆转几乎不可逆转 二、病原学二、病原学 细菌、真菌、分支杆菌细菌、真菌、分支杆菌 衣原体

7、、支原体、病毒衣原体、支原体、病毒 败血症常见致病菌败血症常见致病菌（1） 革兰阳性球菌革兰阳性球菌(40%): （1）葡萄球菌：金葡菌：葡萄球菌：金葡菌：最常见最常见的致病菌的致病菌 表葡菌：常见致病菌之一表葡菌：常见致病菌之一 （2）链球菌：链球菌： 肺炎链球菌肺炎链球菌 溶血性链球菌溶血性链球菌 （3）肠球菌：肠球菌： 占院内感染败血症的占院内感染败血症的10% 败血症常见致病菌败血症常见致病菌（2） 革兰阴性细菌革兰阴性细菌(3540%): 大肠埃希菌：大肠埃希菌：最常见最常见致病菌致病菌 铜绿假单胞菌：院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌：院内感染常见致病菌 肺炎杆菌肺炎杆菌 变形杆菌属：

8、主要为奇异变形杆菌变形杆菌属：主要为奇异变形杆菌 肠杆菌属：产气杆菌肠杆菌属：产气杆菌 其他：不动杆菌其他：不动杆菌、产碱杆菌产碱杆菌、沙雷杆菌属沙雷杆菌属 败血症常见致病菌（败血症常见致病菌（3） 厌氧菌厌氧菌(57%)： 脆弱类杆菌：脆弱类杆菌：最常见最常见 梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌 消化球菌和消化链球菌消化球菌和消化链球菌 产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌 败血症常见致病菌（败血症常见致病菌（4） 真菌真菌(710%) （1）白色念珠菌：）白色念珠菌：最常见最常见 （2）毛霉菌）毛霉菌 （3）曲霉菌）曲霉菌 败血症常见致病菌（败血症常见致病菌（5） 其它细菌其它细菌(5%): 李斯特杆菌、聚团肠

9、杆李斯特杆菌、聚团肠杆 菌、腐生葡萄球菌菌、腐生葡萄球菌 病原学：病原学： 一个概念一个概念 复数菌败血症复数菌败血症是指临床上是指临床上同一血标本同一血标本 培养培养或或72小时内小时内从同一病人不同血标本从同一病人不同血标本 培养分离出两个或两个以上致病菌。培养分离出两个或两个以上致病菌。 致病菌的变迁致病菌的变迁 革兰阳性球菌有所下降革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升革兰阴性菌逐年上升。 革兰阳性球菌中金葡菌已取代肺炎链球菌而占主革兰阳性球菌中金葡菌已取代肺炎链球菌而占主 导地位导地位。 厌氧菌厌氧菌、真菌败血症的发生率逐渐增多真菌败血症的发生率逐渐增多。 复数菌复数菌、耐药菌耐药

10、菌、条件致病菌败血症的发生率逐条件致病菌败血症的发生率逐 渐增多渐增多。 病原菌因年龄病原菌因年龄、性别性别、感染部位感染部位、 基础疾病基础疾病、 院内或社区院内或社区、机体免疫力机体免疫力 不同而不同不同而不同 三、发病机制三、发病机制 与细菌数量、毒力、人体的免疫防与细菌数量、毒力、人体的免疫防 御功能有关。御功能有关。 21 G+(以金葡菌为例以金葡菌为例)：能产生许多酶和：能产生许多酶和 毒素毒素 血浆凝固酶血浆凝固酶: 抗吞噬，使其免于抗生抗吞噬，使其免于抗生 素的作用。素的作用。 脂酶脂酶: 增强细菌在脂肪组织中生存。增强细菌在脂肪组织中生存。 透明质酸酶透明质酸酶: 降解细胞外

11、基质，有利降解细胞外基质，有利 于扩散。于扩散。 溶血素溶血素: 破坏细胞膜，导致溶血。破坏细胞膜，导致溶血。 表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素: 皮肤损害。皮肤损害。 肠毒素肠毒素: 肠毒素肠毒素AE，F可致可致TSS。 G-(以大肠杆菌为例以大肠杆菌为例): 释放内毒释放内毒 素素 发热发热 血管内皮损伤血管内皮损伤 激活补体、激肽、纤溶和凝激活补体、激肽、纤溶和凝 血四大系统血四大系统 诱生诱生TNF-a和和IL-1，导致休克，导致休克 病原菌因素病原菌因素 各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血症各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血症 最重要诱因。如：最重要诱因。如： 中性粒细胞减少、缺

12、乏。中性粒细胞减少、缺乏。 肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒 类药物、大手术。类药物、大手术。 各种导管插管。各种导管插管。 严重的原发疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等严重的原发疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等 人体人体因素因素 病理改变病理改变 1、重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死、重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死 2、迁徙性病灶、迁徙性病灶 3、渗出性浆膜腔炎症、渗出性浆膜腔炎症 4、广泛的血管内皮损伤、广泛的血管内皮损伤 5、 单核巨噬细胞系统的增生单核巨噬细胞系统的增生 四、临床表现四、临床表现 共同临床表现共同临床表现 ： 1、毒血

13、症症状毒血症症状 2、皮疹皮疹 3、关节损害关节损害 4、肝脾肿大肝脾肿大 5、原发感染灶原发感染灶 6、迁徙性病灶、迁徙性病灶 毒血症症状毒血症症状 突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或 稽留稽留 热型热型 全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 . 心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促. 重症患者可出现重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病，休克甚至中毒性脑病 新生儿、年老体弱以及有基础病者新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚常无发热，甚

14、 至低体温至低体温 皮疹皮疹 瘀点最常见，全身均可分布，甚至可至足底及甲瘀点最常见，全身均可分布，甚至可至足底及甲 床。床。 荨麻疹，荨麻疹， 猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生。猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生。 关节损害关节损害 主要表现为关节炎，关节肿痛主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔积液。及关节腔积液。 肝脾肿大肝脾肿大 一般轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较一般轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较 明显。明显。 原发感染灶原发感染灶 大多数败血症有原发灶，病原菌随原发部位不同大多数败血症有原发灶，病原菌随原发部位不同 而不同；而不同； 确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。确定原发灶对

15、选用抗生素具有重要意义。 迁徙性病灶迁徙性病灶 细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及。细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及。 以金葡菌及厌氧菌败血症常见以金葡菌及厌氧菌败血症常见 不同致病菌败血症特点不同致病菌败血症特点 1 革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床特点革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床特点 鉴别要点鉴别要点 革兰阳性球菌败血症革兰阳性球菌败血症 （以金葡菌败血症为代（以金葡菌败血症为代 表）表） 革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 （以大肠杆菌败血症为（以大肠杆菌败血症为 代表）代表） 年龄、性别年龄、性别 青壮年，男性青壮年，男性 老年，女性老年

16、，女性 既往健康状既往健康状 况况 体健体健 有基础疾病，故院内感有基础疾病，故院内感 染者较多染者较多 原发病灶原发病灶 皮肤感染皮肤感染 泌尿生殖道、胆道、肠泌尿生殖道、胆道、肠 道感染等道感染等 既往史及发既往史及发 病前手术史病前手术史 挤压疮疖、创伤、切开挤压疮疖、创伤、切开 未成熟脓肿等未成熟脓肿等 腹部手术、尿路手术腹部手术、尿路手术 （包括导尿）等（包括导尿）等 鉴别要点鉴别要点 革兰阳性球菌败血症革兰阳性球菌败血症 革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 临床表现临床表现 寒战高热寒战高热，双峰热少见双峰热少见 皮疹皮疹 关节炎关节炎 迁徙性病灶迁徙性病灶 感染性休克少见感染性

17、休克少见 双峰热双峰热、相对缓脉较多相对缓脉较多 见见，可出现体温不升可出现体温不升 早期出现休克早期出现休克，严重者严重者 可出现可出现DICDIC和多器官功和多器官功 能衰竭能衰竭 迁徙性病灶少见迁徙性病灶少见 白细胞白细胞 鲎鲎(hou)试试 验验 升高升高 阴性阴性 可正常可正常、升高升高、降低降低， 中性升高中性升高 阳性阳性 治疗治疗 苯唑西啉苯唑西啉、头孢唑啉头孢唑啉、氯氯 唑西啉联合氨基糖苷类唑西啉联合氨基糖苷类 去甲万古霉素、万古霉素去甲万古霉素、万古霉素 2 2、3 3代头孢菌素代头孢菌素、哌拉哌拉 西啉联合氨基糖苷类西啉联合氨基糖苷类 2 厌氧菌败血症的临床特点厌氧菌败血

18、症的临床特点 其临床表现具有以下特点：其临床表现具有以下特点： 高胆红素血症高胆红素血症 易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染 局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有 特殊腐臭气味特殊腐臭气味 可引起较严重的溶血性贫血，并可伴发肾衰可引起较严重的溶血性贫血，并可伴发肾衰 婴幼儿发生率高婴幼儿发生率高 3 真菌性败血症的临床特点真菌性败血症的临床特点 多为院内感染，常发生于有严重的基础疾多为院内感染，常发生于有严重的基础疾 病、免疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素、病、免疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素、 广谱抗生素、化

19、疗等的患者广谱抗生素、化疗等的患者 大多发生在严重疾病的后期，病情进展缓大多发生在严重疾病的后期，病情进展缓 慢，其毒血症状轻，往往被原发病掩盖，因此免慢，其毒血症状轻，往往被原发病掩盖，因此免 疫缺陷者在应用足量抗生素后感染未被控制应考疫缺陷者在应用足量抗生素后感染未被控制应考 虑本病的可能虑本病的可能 特殊类型败血症特殊类型败血症 新生儿：新生儿： 多由产道、吸入羊水、脐带、多由产道、吸入羊水、脐带、 皮肤侵入，细菌皮肤侵入，细菌 多为大肠埃希菌、多为大肠埃希菌、B组溶血性链球菌、金葡菌，组溶血性链球菌、金葡菌， 主要表现：食欲减退、呕吐、精神萎靡、腹胀、主要表现：食欲减退、呕吐、精神萎靡

20、、腹胀、 黄疸、惊厥等。仅部分患儿发热黄疸、惊厥等。仅部分患儿发热 老年人：老年人： G-菌多见，肺部感染后发生者多，易发生心内菌多见，肺部感染后发生者多，易发生心内 膜炎，致病菌多为金葡菌、大肠埃希菌、铜绿、厌膜炎，致病菌多为金葡菌、大肠埃希菌、铜绿、厌 氧菌等。氧菌等。 特殊类型败血症特殊类型败血症 烧伤后：烧伤后： 常见，发生在烧伤后常见，发生在烧伤后36小时至小时至2周周，单菌或，单菌或 复数菌，常见为金葡菌、铜绿、变形、大肠埃希复数菌，常见为金葡菌、铜绿、变形、大肠埃希 菌。症状重，高热或体温不升、心动过速、麻痹菌。症状重，高热或体温不升、心动过速、麻痹 性鼓肠、中毒性肝炎、中毒性心

21、肌炎，休克等。性鼓肠、中毒性肝炎、中毒性心肌炎，休克等。 医院内感染：医院内感染： 占败血症总数的占败血症总数的3050，大多有严重的基，大多有严重的基 础疾病，部分是医源性感染，常见致病菌有大肠础疾病，部分是医源性感染，常见致病菌有大肠 埃希菌，肺炎克雷伯杆菌，金葡菌、表葡、铜绿埃希菌，肺炎克雷伯杆菌，金葡菌、表葡、铜绿 等。耐药多，疗效差。等。耐药多，疗效差。 白细胞减少者炎症反应差，有发热达白细胞减少者炎症反应差，有发热达38时应注时应注 意血培养。意血培养。 输液所致者，多见肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞输液所致者，多见肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞 菌等菌等G-杆菌杆菌 输血所致者，常为耐药

22、菌，如大肠埃希，铜绿假输血所致者，常为耐药菌，如大肠埃希，铜绿假 单胞菌，病情重。单胞菌，病情重。 特殊类型败血症特殊类型败血症 五、实验室检查五、实验室检查 实验室检查实验室检查(1) 1 血常规血常规 白 细 胞 总 数 增 多白 细 胞 总 数 增 多 ， 一 般 在一 般 在 10 30109/L，中性升高中性升高，严重者可出现核左严重者可出现核左 移及中毒颗粒；移及中毒颗粒； 机体反应差者及少数革兰阴性杆菌败血机体反应差者及少数革兰阴性杆菌败血 症白细胞可正常或降低症白细胞可正常或降低，但中性增高但中性增高。 实验室检查实验室检查(2) 2 病原学检查：确诊依据病原学检查：确诊依据

23、血培养：最重要血培养：最重要 骨髓培养：阳性率较血培养高骨髓培养：阳性率较血培养高 厌氧菌败血症作厌氧培养厌氧菌败血症作厌氧培养 真菌败血症作真菌培养真菌败血症作真菌培养 L-型细菌败血症作高渗盐水培养型细菌败血症作高渗盐水培养 血培养要点：血培养要点： 使用抗生素以前；使用抗生素以前； 在寒战、高热时抽血；在寒战、高热时抽血； 多次抽血，婴幼儿多次抽血，婴幼儿5ml/次，成人次，成人10ml/ 次次 药敏试验，测定最低抑菌浓度、最低杀菌浓度。药敏试验，测定最低抑菌浓度、最低杀菌浓度。 实验室检查实验室检查(3) 3 内毒素检测：内毒素检测：鲎溶解物试验鲎溶解物试验检测革兰阴检测革兰阴 性杆菌

24、的内毒素，有助于革兰阴性杆菌败性杆菌的内毒素，有助于革兰阴性杆菌败 血症的诊断，但不能鉴别为何种病原菌。血症的诊断，但不能鉴别为何种病原菌。 4 其他：其他：CRP、降钙素原、白介素、降钙素原、白介素-6的检查的检查 六、并发症六、并发症 肾功能衰竭肾功能衰竭 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 中毒性脑病中毒性脑病 肠麻痹肠麻痹 ARDS 七、诊断七、诊断 THE EARLIEST , THE BETTER 疑诊：疑诊： 急性发热急性发热，白细胞及中性粒细胞明显增高白细胞及中性粒细胞明显增高， 而而无局限于某一系统无局限于某一系统的急性感染的急性感染。 某一局灶感染经某一局灶感染经有效治疗后病情加重有

25、效治疗后病情加重。 如出现皮疹如出现皮疹、关节炎关节炎、肝脾肿大肝脾肿大、迁徙性脓肿迁徙性脓肿 等等，则败血症的则败血症的临床诊断临床诊断成立成立。确诊确诊有赖有赖 于血培养或骨髓培养出病原菌于血培养或骨髓培养出病原菌。 原发病灶原发病灶 临床感染中毒症状临床感染中毒症状 血培养血培养 骨髓培养骨髓培养 皮肤感染皮肤感染 急性发热急性发热、寒战寒战 外伤史外伤史 皮疹皮疹 肠道感染肠道感染 关节炎关节炎 尿路感染尿路感染 肝脾肿大肝脾肿大 阳性阳性 胆道感染胆道感染 迁徙性病灶迁徙性病灶 肺部感染肺部感染 白细胞白细胞、中性粒细胞增多中性粒细胞增多 临床诊断临床诊断 确诊确诊 临床诊断：临床诊

26、断：符合符合SIRS的诊断标准，并排除引起的诊断标准，并排除引起 SIRS的其他原因，伴有皮疹、关节炎、肝脾肿大的其他原因，伴有皮疹、关节炎、肝脾肿大 、迁徙性病灶，可作出临床诊断。、迁徙性病灶，可作出临床诊断。 明确诊断：明确诊断：血培养血培养 2次或骨髓培养有阳性结果，且次或骨髓培养有阳性结果，且 为相同病原菌时即可确诊。为相同病原菌时即可确诊。 八、鉴别诊断八、鉴别诊断 鉴别诊断（鉴别诊断（1） 变应性亚败血症变应性亚败血症 高热，病程可达数周或数月，但无明显毒高热，病程可达数周或数月，但无明显毒 血症症状，且可有缓解期血症症状，且可有缓解期 皮疹短暂且反复出现皮疹短暂且反复出现 多次血

27、及骨髓培养阴性多次血及骨髓培养阴性 抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素或非甾抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素或非甾 体类药物如消炎痛有效体类药物如消炎痛有效 鉴别诊断（鉴别诊断（2） 伤寒伤寒 起病缓，无寒战，有相对缓脉，玫瑰疹起病缓，无寒战，有相对缓脉，玫瑰疹 嗜酸性粒细胞常减少嗜酸性粒细胞常减少 在外就餐史在外就餐史 确诊有赖于分离出病原菌确诊有赖于分离出病原菌 鉴别诊断（鉴别诊断（3） 粟粒性肺结核粟粒性肺结核 有结核病史或有与结核病患者密切接触史有结核病史或有与结核病患者密切接触史 发热不规则常伴盗汗发热不规则常伴盗汗 X线摄片肺部有粟粒状病灶线摄片肺部有粟粒状病灶 抗痨治疗有效抗痨治疗有效

28、 鉴别诊断（鉴别诊断（4） 恶性组织细胞病恶性组织细胞病（恶组恶组） 本病病情进展较快本病病情进展较快 有明显贫血有明显贫血、出血出血 血片及或骨髓片可找到异常组织细胞血片及或骨髓片可找到异常组织细胞 抗生素治疗无效抗生素治疗无效 发热性质发热性质 病病 因因 疾病疾病 感染性感染性 各种病原体各种病原体 急性、慢性感染，全身或局灶感染急性、慢性感染，全身或局灶感染 非非 感感 染染 性性 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病 变态反应及结缔变态反应及结缔 组织病组织病 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎、皮肌炎、多肌炎、

29、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人 Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大手术、创伤及烧伤等热射病、大手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风 发热性疾病总体分类发热性疾病总体分类 1发热伴寒战发热伴寒战 2. 发热伴发热伴WBC 3.发热伴发热伴WBC 疟疾疟疾 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 伤寒伤寒 急性肾盂肾炎急性肾盂肾

30、炎 流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎 恶性组织细胞病恶性组织细胞病 化脓性胆管炎化脓性胆管炎 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 大叶性肺炎大叶性肺炎 流行性出血热流行性出血热 成人成人Still病病 九、治疗九、治疗 （一）病原学治疗（一）病原学治疗 （二）综合治疗（二）综合治疗 病原治疗病原治疗 抗生素应用原则：抗生素应用原则： 经验治疗经验治疗，以后根据药敏结果调整用药以后根据药敏结果调整用药 联合治疗联合治疗，以增加抗菌活性以增加抗菌活性 静脉给药静脉给药 剂量要足够剂量要足够 应选用杀菌剂应选用杀菌剂 疗程要足，疗程至少疗程要足，疗程至少2周，应用至体温周，应用至体温 正常及症状消失后正常及症状消

31、失后5-10天。天。 病原学治疗（病原学治疗（1） 葡萄球菌败血症葡萄球菌败血症 首选：苯唑西林首选：苯唑西林（新青新青） + 丁胺卡那丁胺卡那 氯唑西林氯唑西林（新青新青） 利福平利福平 头孢唑啉头孢唑啉（先锋先锋） 甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌(MRSA) 、甲氧西林耐药甲氧西林耐药 表葡菌表葡菌 (MRSE) 可选：去甲万古霉素可选：去甲万古霉素 万古霉素万古霉素 病原学治疗（病原学治疗（2） 链球菌败血症链球菌败血症 A组链球菌败血症：组链球菌败血症：青霉素、第一代头孢、红霉素青霉素、第一代头孢、红霉素 B组链球菌败血症：组链球菌败血症：上述抗生素加用氨基糖苷类上述抗生素加用氨

32、基糖苷类 肺炎链球菌：肺炎链球菌：首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素 肠球菌：肠球菌：首选青霉素或氨苄西林首选青霉素或氨苄西林 + 氨基糖苷类氨基糖苷类 也可用万古霉素、去甲万古霉素、泰能也可用万古霉素、去甲万古霉素、泰能 病原学治疗（病原学治疗（3） 革兰阴性菌败血症革兰阴性菌败血症 首选：第首选：第2、3代头孢菌素或哌拉西林联合代头孢菌素或哌拉西林联合 氨基糖苷类氨基糖苷类 铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头 孢哌酮孢哌酮 + 氨基糖苷类氨基糖苷类 病原学治疗病原学治疗（4） 厌氧菌败血症厌氧菌败血症 改变厌氧环境（清

33、除病灶，切开引流）改变厌氧环境（清除病灶，切开引流） + 甲硝唑、甲硝唑、 替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、泰能等替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、泰能等 病原学治疗病原学治疗（5） 真菌败血症真菌败血症 两性霉素两性霉素B、氟康唑氟康唑、伊曲康唑伊曲康唑、5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶 综合治疗综合治疗（1） 1 去除使全身及局部免疫防御功能降低的诱因去除使全身及局部免疫防御功能降低的诱因 2 治疗原发性或迁徙性化脓性病灶治疗原发性或迁徙性化脓性病灶 3 胸腺激素胸腺激素 4 丙种球蛋白静注提高体液免疫丙种球蛋白静注提高体液免疫 5 激素治疗中毒性脑病、心肌炎等激素治疗中毒性脑病、心肌炎等 综合

34、治疗（综合治疗（2） 6 高压氧仓治疗厌氧菌败血症高压氧仓治疗厌氧菌败血症 7 加强支持治疗加强支持治疗 8 抗内毒素单克隆抗体抗内毒素单克隆抗体 9 抗抗TNF-单克隆抗体单克隆抗体 十、预防十、预防 减少有创检查及治疗；减少有创检查及治疗； 定期置换静脉导管；定期置换静脉导管； 避免滥用抗生素；避免滥用抗生素； 严格执行院内感染控制措施。严格执行院内感染控制措施。 思考题思考题 败血症、菌血症、脓毒血症、严重败血症败血症、菌血症、脓毒血症、严重败血症 的定义的定义 败血症的主要临床表现败血症的主要临床表现 不同致病菌败血症的临床特点不同致病菌败血症的临床特点 特殊类型的败血症特殊类型的败血症 败血症的诊断依据败血症的诊断依据 败血症的病原治疗原则败血症的病原治疗原则 谢谢 谢！谢！