医科大学精品课件：脊髓疾病总论.ppt

1、 福建医科大学附属协和医院神经内科福建医科大学附属协和医院神经内科 刘楠刘楠 教授教授 脊髓与脊柱的对应关系 脊髓节段脊髓节段 相应脊椎骨相应脊椎骨 推算举例推算举例 C1C1- -4 4 与相同序数的椎骨同高与相同序数的椎骨同高 C3C3对应第对应第3 3颈椎颈椎 C5C5- -8 8 比同序数椎骨高比同序数椎骨高1 1个椎体个椎体 C6C6对应第对应第5 5颈椎颈椎 T1T1- -8 8 比同序数椎骨高比同序数椎骨高2 2个椎体个椎体 T6T6对应第对应第4 4胸椎胸椎 T9T9- -12 12 比同序数椎骨高比同序数椎骨高3 3个椎体个椎体 T10T10对应第对应第7 7胸椎胸椎 L1L

2、1- -5 5 平对第平对第1010、1111、1212胸椎胸椎 S1S1- -5 5和和C0 C0 第第1212胸椎和第胸椎和第1 1腰椎腰椎 1. 外部结构 两个膨大部 颈膨大颈膨大 自颈自颈5 5到胸到胸2 2，相，相 当于臂丛发出的节当于臂丛发出的节 段，支配上肢。段，支配上肢。 腰骶膨大腰骶膨大 自腰自腰1 1到骶到骶2 2，相当，相当 于腰骶丛发出的节于腰骶丛发出的节 段，支配下肢。段，支配下肢。 2. 内部结构 灰质 脊髓前角 脊髓后角 脊髓侧角(C8-L2，S2-4) 白质 皮质脊髓束（前、后） 脊髓丘脑束（前、侧） 脊髓小脑束（前、后） 薄束和楔束 2. 内部结构-灰质 前角

3、细胞为下运动神经元, 发出纤维组成前根, 支配有 关肌肉 后角细胞为痛觉、温度觉和部分触觉第级神经元, 接 受脊神经节发出节后纤维, 传递感觉冲动 C8L2侧角（侧角（交感神经细胞）交感神经细胞）:发出交感纤维经前根、发出交感纤维经前根、 通过交感神经径路支配和调节内脏及腺体功能通过交感神经径路支配和调节内脏及腺体功能 C8T1侧角（侧角（交感神经细胞）交感神经细胞） : 发出交感纤维发出交感纤维, 部分沿部分沿 颈内动脉壁进入颅内颈内动脉壁进入颅内,支配同侧瞳孔扩大肌、睑板肌和支配同侧瞳孔扩大肌、睑板肌和 眼眶肌眼眶肌,另一部分支配同侧面部血管和汗腺另一部分支配同侧面部血管和汗腺 S24侧角

4、侧角: 脊髓脊髓副交感中枢副交感中枢, 发出纤维支配膀胱发出纤维支配膀胱 、直肠和性腺、直肠和性腺 2. 内部结构-白质 白质分白质分前索、侧索和后索前索、侧索和后索, 由上行由上行(感觉感觉)和下行和下行(运动运动)传传 导束组成导束组成 前索位于前角及前根内侧前索位于前角及前根内侧, 后索位于后正中沟与后角、后索位于后正中沟与后角、 后根之间后根之间, 侧索位于前后角之间侧索位于前后角之间 下行传导束：下行传导束：包括皮质脊髓束、红核脊髓束、顶盖脊髓包括皮质脊髓束、红核脊髓束、顶盖脊髓 束等束等 上行传导束：上行传导束：有脊髓丘脑束、脊髓小脑束、薄束和楔束有脊髓丘脑束、脊髓小脑束、薄束和楔

5、束 等等 皮质脊髓束皮质脊髓束: : 传递对侧大脑皮质运动冲动至同侧前角细胞传递对侧大脑皮质运动冲动至同侧前角细胞, , 支配随意运动支配随意运动 脊髓丘脑束脊髓丘脑束: : 传递对侧躯体痛温觉和粗略触觉至大脑皮质传递对侧躯体痛温觉和粗略触觉至大脑皮质 薄束薄束: : 传递同侧下半身深感觉和精细触觉传递同侧下半身深感觉和精细触觉 楔束楔束: : 传递同侧上半身传递同侧上半身(T4(T4以上以上) )深感觉和精细触觉深感觉和精细触觉 脊髓小脑前、后束脊髓小脑前、后束: : 传递本体感觉至小脑传递本体感觉至小脑, , 参与维持同侧躯参与维持同侧躯 干和肢体的平衡与协调干和肢体的平衡与协调 2. 内

6、部结构-传导束 3. 脊髓血液供应 脊髓前动脉、根前动脉脊髓前动脉、根前动脉: 脊髓灰质前角、中央管周围、脊髓灰质前角、中央管周围、 灰质后角前半部、前索、前连合和侧索深部灰质后角前半部、前索、前连合和侧索深部 脊髓后动脉、根后动脉、冠动脉脊髓后动脉、根后动脉、冠动脉: 灰质后角表浅部、后灰质后角表浅部、后 索、侧索表浅部索、侧索表浅部 相邻的相邻的2 2条根动脉交界处条根动脉交界处 为循环薄弱区为循环薄弱区 T4T4和和L1L1易发生供血不足易发生供血不足 脊髓横断面脊髓横断面3 3个供血薄弱区个供血薄弱区 中央管部中央管部 皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束 脊髓前角脊髓前角 3. 脊髓血液供应特点

7、 主要的脊髓反射有两种：主要的脊髓反射有两种： 牵张反射：牵张反射：各种腱反射。这种反射不仅有赖于完整的脊髓各种腱反射。这种反射不仅有赖于完整的脊髓 反射弧。还要受皮质脊髓束的抑制。如果皮质脊髓束的反射弧。还要受皮质脊髓束的抑制。如果皮质脊髓束的 抑制作用被阻断，就会出现肌张力增高、腱反射亢进和抑制作用被阻断，就会出现肌张力增高、腱反射亢进和 病理反射，这是锥体束损害的主要征象。病理反射，这是锥体束损害的主要征象。 屈曲反射：屈曲反射：当肢体受到伤害性刺激时，屈肌快速收缩，以当肢体受到伤害性刺激时，屈肌快速收缩，以 逃避这种刺激。为一种防御反射。当屈肌活动时，牵张逃避这种刺激。为一种防御反射。

8、当屈肌活动时，牵张 反射便被抑制，伸肌的肌张力降低。反射便被抑制，伸肌的肌张力降低。 4. 脊髓反射 脊髓损害症状和体征 运动障碍 感觉障碍 自主神经功能障碍 受累部位不同瘫痪表现形式不同受累部位不同瘫痪表现形式不同 锥体束损害：锥体束损害：上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 前角、前根损害：前角、前根损害：下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 两者均有损害产生混合性瘫痪。两者均有损害产生混合性瘫痪。 运动障碍 后角损害：后角损害：节段性分离性感觉障碍，即同侧痛温觉节段性分离性感觉障碍，即同侧痛温觉 障碍，深感觉及部分触觉仍保留，累及两侧常有明障碍，深感觉及部分触觉仍保留，累及两侧常有明 显束带感；

9、显束带感； 后根损害：后根损害：深、浅感觉均有障碍；深、浅感觉均有障碍； 后索损害后索损害 ：病变平面以下同侧深感觉及部分触觉减病变平面以下同侧深感觉及部分触觉减 退或消失，行走犹如踩棉花感，有感觉性共济失调；退或消失，行走犹如踩棉花感，有感觉性共济失调； 脊髓丘脑束损害脊髓丘脑束损害 ：传导束型感觉障碍，表现对侧损传导束型感觉障碍，表现对侧损 害节段平面以下痛温觉减退或消失，深感觉保留；害节段平面以下痛温觉减退或消失，深感觉保留； 白质前连合损害白质前连合损害 ：对称性节段性痛温觉丧失触觉无对称性节段性痛温觉丧失触觉无 明显障碍，称感觉分离现象。明显障碍，称感觉分离现象。 感觉障碍 脊髓侧角

10、损害或脊髓病变阻断侧角与大脑联系径路。脊髓侧角损害或脊髓病变阻断侧角与大脑联系径路。 1.1. 膀胱、直肠括约肌功能障碍膀胱、直肠括约肌功能障碍 2. 2. 血管运动功能障碍血管运动功能障碍 3.3. 泌汗反应及皮肤、指甲的营养障碍泌汗反应及皮肤、指甲的营养障碍 膀胱、直肠括约肌功能障碍为脊髓疾病与其他疾病膀胱、直肠括约肌功能障碍为脊髓疾病与其他疾病 鉴别的重要体征之一。鉴别的重要体征之一。 自主神经功能障碍 脊髓不同部位损害的临床特点 脊髓半切综合症脊髓半切综合症(Brown-Sequard综合征）综合征） 病变病变同侧：同侧：1.上运动神经元性瘫痪上运动神经元性瘫痪 2.深感觉障碍、精细触

11、觉障碍深感觉障碍、精细触觉障碍 3.血管舒缩功能障碍血管舒缩功能障碍 病变病变对侧：对侧：1.痛温觉减退或丧失痛温觉减退或丧失 2.触觉保持良好触觉保持良好 3.传导束型感觉障碍的平面较脊髓传导束型感觉障碍的平面较脊髓 受损节段的水平低。受损节段的水平低。 脊髓半侧损害脊髓半侧损害 脊 髓 半 切 综 合 症 脊 髓 半 切 综 合 症 受损节段以下双侧受损节段以下双侧运动运动、感觉感觉、自主神经自主神经 功功能全部障碍；能全部障碍； 相关概念相关概念：脊髓休克脊髓休克 急性严重的横惯性急性严重的横惯性 损害时，表现为肌肉松弛、肌张力低、腱损害时，表现为肌肉松弛、肌张力低、腱 反射消失、病理征

12、阴性和尿潴留等，一般反射消失、病理征阴性和尿潴留等，一般 持续持续24周；反射活动逐渐恢复，表现为周；反射活动逐渐恢复，表现为 肌张力增高、腱反射亢进、和病理征阳性肌张力增高、腱反射亢进、和病理征阳性 和反射性排尿等。和反射性排尿等。 脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 高颈段（高颈段（C1C14 4）：）： 四肢呈上运动神经元瘫痪四肢呈上运动神经元瘫痪 损害平面以下各种感觉缺失损害平面以下各种感觉缺失 括约肌功能障碍，四肢躯干多无汗，枕及颈后部括约肌功能障碍，四肢躯干多无汗，枕及颈后部 可有神经根痛及活动受限。可有神经根痛及活动受限。 C3C35 5受损：受损：呼吸困难、腹式呼吸减弱或消失；呼吸困

13、难、腹式呼吸减弱或消失； 若该处受刺激则发生呃逆若该处受刺激则发生呃逆 脊髓各节段横贯性损害临床表现 三叉神经脊束核受损：三叉神经脊束核受损：可出现同侧面部外侧痛温可出现同侧面部外侧痛温 觉丧失。觉丧失。 副神经核受累：副神经核受累：同侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪，同侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪， 头颈活动及提肩头颈活动及提肩 胛运动无力及肌肉萎缩。胛运动无力及肌肉萎缩。 延髓小脑症状：延髓小脑症状：（病变波及颅后窝）吞咽困难、（病变波及颅后窝）吞咽困难、 饮水反呛、共济失调、眩晕及眼球震颤。延髓的饮水反呛、共济失调、眩晕及眼球震颤。延髓的 心血管呼吸中枢受损，引起呼吸循环衰竭而死亡。心血管呼吸中枢受

14、损，引起呼吸循环衰竭而死亡。 占位性病变可阻塞小脑延髓池而引起颅内压增高。占位性病变可阻塞小脑延髓池而引起颅内压增高。 脊髓各节段横贯性损害临床表现 颈膨大（颈膨大（C5C5T2T2）：）： 双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性瘫痪，病变平双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性瘫痪，病变平 面以下各种感觉缺失，上肢有节段性感觉减退或面以下各种感觉缺失，上肢有节段性感觉减退或 消失，可有向肩部及上肢放射性根痛括约肌障碍。消失，可有向肩部及上肢放射性根痛括约肌障碍。 C8C8T1T1受损受损 同侧同侧HornerHorner征：表现瞳孔缩小、眼征：表现瞳孔缩小、眼 球内陷。眼裂变小及面部出汗减少。球内陷。眼裂变

15、小及面部出汗减少。 肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进 （C5C56 6）；肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减）；肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减 弱或消失（弱或消失（C7C7）。）。 脊髓各节段横贯性损害临床表现 胸髓（胸髓（T3T31212）：）： 双上肢正常，双下肢呈上运动神经元瘫痪（截双上肢正常，双下肢呈上运动神经元瘫痪（截 瘫）；病变平面以下各种感觉缺瘫）；病变平面以下各种感觉缺 失；伴相应胸腹部根痛或束带感；失；伴相应胸腹部根痛或束带感； 出汗异常，大小便障碍，出汗异常，大小便障碍， 感觉障碍水平与病损部位的关系感觉障碍水平与病损部位的关

16、系 T4T4相当于乳头水平相当于乳头水平 T6T6齐剑突水平齐剑突水平 T8T8齐肋缘水平齐肋缘水平 T10T10平脐平脐 T12T12在腹股沟在腹股沟 脊髓各节段横贯性损害临床表现 BeevorBeevor征（比弗征）：征（比弗征）： 病变在病变在T10T10- -1111时，下时，下 半部腹直肌无力，上半部腹直肌无力，上 半部肌力正常，患者半部肌力正常，患者 仰卧用力抬头时，可仰卧用力抬头时，可 见脐孔被上半部牵拉见脐孔被上半部牵拉 而向上移动。而向上移动。 腰膨大（腰膨大（L1S2）：）： 双下肢下运动神经元瘫痪，双下肢及会阴双下肢下运动神经元瘫痪，双下肢及会阴 部感觉丧失，大小便功能障

17、碍。部感觉丧失，大小便功能障碍。 膝反射消失膝反射消失L24；踝反射消失；踝反射消失S12；阳；阳 痿痿S13。 腰膨大上段受损时神经根痛区在腹股沟或腰膨大上段受损时神经根痛区在腹股沟或 下背部；下背部； 下段受损时根痛表现为坐骨神经痛。下段受损时根痛表现为坐骨神经痛。 脊髓各节段横贯性损害临床表现 脊髓圆锥（脊髓圆锥（S35和尾节）：和尾节）： 无下肢瘫痪及锥体束征，肛门周围及会无下肢瘫痪及锥体束征，肛门周围及会 阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布。阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布。 髓内病变可有分离性感觉障碍，肛门反髓内病变可有分离性感觉障碍，肛门反 射消失和性功能障碍。射消失和性功能障碍。 真性尿

18、失禁（括约肌功能的副交感中真性尿失禁（括约肌功能的副交感中 枢）。枢）。 脊髓各节段横贯性损害临床表现 马尾：马尾： 与脊髓圆锥病变的临床表现相似，但与脊髓圆锥病变的临床表现相似，但 症状及体征可为单侧或不对称。症状及体征可为单侧或不对称。 根性痛多见且严重，位于会阴部、股根性痛多见且严重，位于会阴部、股 部或小腿。部或小腿。 下肢可有下运动神经元性瘫痪，大小下肢可有下运动神经元性瘫痪，大小 便功能障碍不明显或出现较晚。便功能障碍不明显或出现较晚。 脊髓各节段横贯性损害临床表现 圆锥与马尾病变鉴别圆锥与马尾病变鉴别 症状与体征症状与体征 圆锥病变（骶圆锥病变（骶35，尾，尾1） 马尾病变（腰马

19、尾病变（腰3尾尾1根）根） 运动障碍运动障碍 自发疼痛自发疼痛 无无 很轻很轻 可有下肢下运动神经元瘫痪可有下肢下运动神经元瘫痪 严重根痛，早期在会阴骶部严重根痛，早期在会阴骶部 膀胱。膀胱。 感觉障碍感觉障碍 可能为感觉分离可能为感觉分离 各种感觉均有障碍各种感觉均有障碍 膀胱直肠障碍膀胱直肠障碍 早期出现早期出现 晚期出现晚期出现 体征分布体征分布 对称对称 不对称不对称 脊髓各节段横贯性损害临床表现 硬膜下硬膜下 硬膜外硬膜外 患病率患病率 高（高（65%） 低（低（20） 性质性质 良性（纤维瘤、脑膜瘤）良性（纤维瘤、脑膜瘤） 恶性（肉瘤、转移瘤）恶性（肉瘤、转移瘤） 病程病程 慢慢

20、快（起病可急，早期根痛，快（起病可急，早期根痛， 很快瘫痪）很快瘫痪） 根痛根痛/脑脊液脑脊液 冲击征冲击征 脑脊液冲击征早期出现，脑脊液冲击征早期出现， 明显明显 根痛明显根痛明显 椎体破坏椎体破坏 无明显变化无明显变化 常有椎体破坏常有椎体破坏 硬膜下与硬膜外肿瘤鉴别 脊髓各节段横贯性损害临床表现 髓内与髓外病变的鉴别 症状体征症状体征 髓内病变髓内病变 髓外病变髓外病变 根痛根痛 脑脊液冲击征脑脊液冲击征 感觉障碍感觉障碍 会阴部感觉会阴部感觉 锥体束征锥体束征 病变范围病变范围 椎管阻塞椎管阻塞 脑脊液脑脊液 脊椎脊椎X片片 很少很少 无无 节段型节段型 很少受累很少受累 出现晚出现晚

21、 节段较多节段较多 不明显不明显 蛋白轻度增高蛋白轻度增高 椎间孔无变化椎间孔无变化 早期出现，明显早期出现，明显 有有 传导型传导型 早期出现障碍早期出现障碍 出现早出现早 节段少节段少 明显明显 蛋白明显增高蛋白明显增高 椎间孔扩大椎间孔扩大 脊髓丘脑束脊髓丘脑束：有外向内依次为来自骶、腰、胸、颈脊髓节段的纤维外侧部传导骶尾部和：有外向内依次为来自骶、腰、胸、颈脊髓节段的纤维外侧部传导骶尾部和 下肢的温、痛觉下肢的温、痛觉 ；中间部传导躯干温痛觉、内侧部传导上肢和颈部温痛觉；中间部传导躯干温痛觉、内侧部传导上肢和颈部温痛觉 脊髓后索：脊髓后索：排列顺序与脊髓丘脑束相反排列顺序与脊髓丘脑束相

22、反 脊髓丘脑束：脊髓丘脑束：排列顺序同脊髓丘脑束排列顺序同脊髓丘脑束 脊髓各节段横贯性损害临床表现 确定脊髓病变上界确定脊髓病变上界 神经根痛神经根痛 各种感觉丧失的上界（注意：每一个皮肤节段至各种感觉丧失的上界（注意：每一个皮肤节段至 少受三个脊髓节段支配，故必须向上推少受三个脊髓节段支配，故必须向上推1 13 3节）节） 脊髓休克解除后，反射消失的最高节段，可能是脊髓休克解除后，反射消失的最高节段，可能是 脊髓病变上界脊髓病变上界 脑立毛试验脑立毛试验用冰或锐物刺激颈后三角，正用冰或锐物刺激颈后三角，正 常人同侧半身出现立毛，脊髓横贯损害时，病灶常人同侧半身出现立毛，脊髓横贯损害时，病灶

23、水平以下立毛反射消失水平以下立毛反射消失确定病变上界确定病变上界 脊髓各节段横贯脊髓病变的定位诊断脊髓各节段横贯脊髓病变的定位诊断 确定脊髓病变下界确定脊髓病变下界 反射亢进的最高节段反射亢进的最高节段 如膈肌麻痹（颈如膈肌麻痹（颈4 4）而）而 肱二头肌反射亢进，表示病变累及颈肱二头肌反射亢进，表示病变累及颈4 4，尚未累，尚未累 及颈及颈5 5- -6 6 发汗试验发汗试验 脊髓立毛试验：刺激足底、足背皮肤，立毛反脊髓立毛试验：刺激足底、足背皮肤，立毛反 射由下扩散到脊髓病灶水平以下射由下扩散到脊髓病灶水平以下确定下确定下 界。界。 脊髓各节段横贯脊髓病变的定位诊断脊髓各节段横贯脊髓病变的定位诊断 影 像 学 检 查 ： 脊 髓 MR 一 般 可 清 晰 显 示 病 灶 水 平 脊髓各节段横贯脊髓病变的定位诊断脊髓各节段横贯脊髓病变的定位诊断