高尿酸血症肾病课件.ppt

1、v尿酸的基本概念尿酸的基本概念v病因及分类病因及分类v临床表现临床表现v病理表现病理表现v诊断标准诊断标准v治疗治疗内容内容男性超过男性超过416.5416.5mol/L(7.0mg/dl)mol/L(7.0mg/dl)女性超过女性超过387387mol/L(6.5mg/dl)mol/L(6.5mg/dl)高尿酸血症概念高尿酸血症概念尿酸的形成机理尿酸的形成机理嘌呤代谢与清除机制嘌呤代谢与清除机制 人体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在，而人体内的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在，而尿酸则是尿酸则是嘌呤嘌呤核苷酸的分解代谢产物。核苷酸的分解代谢产物。人体尿酸的来源：人体尿酸的来源：外源性外源性：

2、富含嘌呤或核蛋白的食物：富含嘌呤或核蛋白的食物20%20%。内源性内源性：体内氨基酸、核苷酸及其它小分子化：体内氨基酸、核苷酸及其它小分子化合物合成的核酸分解代谢合物合成的核酸分解代谢80%80%。尿酸的排泄尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约5001000mg)2/31/3肾脏对尿酸的排泄肾脏对尿酸的排泄古代帝王病-现代富贵病 1328132818301830年法国的年法国的2020位国王中的多数人都遭受位国王中的多数人都遭受了痛风的摧残了痛风的

3、摧残,因此有因此有“帝王之病帝王之病”、“富贵病富贵病”之称之称 欧洲、北美常见病欧洲、北美常见病 二战后日本、台湾二战后日本、台湾 我国痛风患病率我国痛风患病率7070年代以前较少见年代以前较少见 8080年代逐年上升年代逐年上升 9090年代直线上升年代直线上升正常人每天尿酸量的产生与排泄处于正常人每天尿酸量的产生与排泄处于动态平衡。动态平衡。生产过多（约占生产过多（约占1010）排出减少（约占排出减少（约占9090）高尿酸血症高尿酸血症v 饮食嘌呤增加饮食嘌呤增加v 尿酸代谢相关酶缺陷：尿酸代谢相关酶缺陷：Lesch-Nyhan综合征，综合征，PRPP合成酶活性过高，糖原贮积病合成酶活性

4、过高，糖原贮积病I型型v 肾脏病肾脏病v 血液病血液病v 药物：阿司匹林，利尿剂，环孢素，胰岛素，维生药物：阿司匹林，利尿剂，环孢素，胰岛素，维生素素B1、B12、烟酸、烟酸v 肿瘤放化疗肿瘤放化疗病因及分类病因及分类病理生理机制病理生理机制v急性高尿酸血症动物模型：尿酸结晶引起的急性高尿酸血症动物模型：尿酸结晶引起的梗阻性损伤梗阻性损伤v尿酸结晶启动尿酸结晶启动炎症炎症反应：激活炎性细胞，细反应：激活炎性细胞，细胞因子释放：胞因子释放：TNF、IL-8v导致肾小球前动脉病变：导致肾小球前动脉病变：RAS激活、激活、COX-2活化产生高血压，血管平滑肌细胞增殖活化产生高血压，血管平滑肌细胞增殖

5、Terkeltaub RA.Curr Opin Rheumatiol.1993;5:510-516.Kanellis J,et al.Hypertension.2003,41:1287-1293临床表现临床表现v 约约5-12%5-12%的高尿酸血症患者可发展为痛风的高尿酸血症患者可发展为痛风v 诱因：轻度外伤、暴食高嘌呤食物、过度饮酒、诱因：轻度外伤、暴食高嘌呤食物、过度饮酒、疲劳、内科急症疲劳、内科急症v 首发症状：夜间发作的急性单关节或多关节疼痛首发症状：夜间发作的急性单关节或多关节疼痛v 红、肿、热、痛红、肿、热、痛v 永久性破坏性关节畸形永久性破坏性关节畸形v 痛风石痛风石痛风石痛风

6、石v 大小不一的赘生物，渐硬如石；大小不一的赘生物，渐硬如石；v 常使表皮破溃成瘘管，不易愈合；常使表皮破溃成瘘管，不易愈合；v 可使关节僵硬畸形或侵蚀骨质；可使关节僵硬畸形或侵蚀骨质；v 典型部位：耳廓，足趾、手指、腕、踝、肘等关典型部位：耳廓，足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，也可见于关节内、皮下组织及内脏器官节周围，也可见于关节内、皮下组织及内脏器官等。等。高尿酸血症肾病高尿酸血症肾病尿酸性尿路结石尿酸性尿路结石v细小泥沙样结石可随尿液排出而无症状细小泥沙样结石可随尿液排出而无症状v较大者常引起肾绞痛、血尿、尿路感染较大者常引起肾绞痛、血尿、尿路感染v巨大者可造成肾盂肾盏变形、肾盂积水。

7、巨大者可造成肾盂肾盏变形、肾盂积水。v原发性痛风患者尿酸结石发生率与血尿酸呈原发性痛风患者尿酸结石发生率与血尿酸呈正相关，血尿酸在正相关，血尿酸在13 mg/dl 以上者，发生以上者，发生率达率达50。高尿酸血症肾病高尿酸血症肾病急性尿酸性肾病急性尿酸性肾病v有明确诱因：横纹肌溶解综合征，肿瘤化疗，有明确诱因：横纹肌溶解综合征，肿瘤化疗，高尿酸血症患者首次给予足量促尿酸排泄药高尿酸血症患者首次给予足量促尿酸排泄药物物v尿酸在肾小管内形成微结晶导致尿酸在肾小管内形成微结晶导致“肾内积水肾内积水”v可引起可引起少尿型肾衰竭少尿型肾衰竭高尿酸血症肾病高尿酸血症肾病慢性尿酸性肾病慢性尿酸性肾病v间质性

8、肾损害间质性肾损害v肾小管浓缩功能下降：夜尿增多、多尿、尿肾小管浓缩功能下降：夜尿增多、多尿、尿比重下降、等张尿比重下降、等张尿v间歇性少量蛋白尿和镜下血尿间歇性少量蛋白尿和镜下血尿v高血压高血压v轻度单侧或双侧腰痛轻度单侧或双侧腰痛v肾功能异常肾功能异常v 血尿酸：血尿酸：男性男性416mol/L(7.0mg/dl)女性女性387mol/L(6.mg/dl)v 尿常规：尿常规：PH值：值：6.2-6.8v 其它：血脂、血糖、肾功能其它：血脂、血糖、肾功能v 血压、体重血压、体重v B超：尿路结石超：尿路结石 实验室检查实验室检查X X线检查线检查v软组织肿胀软组织肿胀v关节软骨缘破坏关节软骨

9、缘破坏v骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损v痛风石沉积痛风石沉积v早期骨密度下降早期骨密度下降病理表现病理表现v 急性尿酸性肾病：管腔内急性尿酸性肾病：管腔内尿酸结晶尿酸结晶沉积，形成晶体沉积，形成晶体或雪泥样沉积物或雪泥样沉积物v 慢性尿酸性肾病：慢性小管间质病变慢性尿酸性肾病：慢性小管间质病变v 间质尿酸结晶体形成核心，周围有白细胞、巨噬细间质尿酸结晶体形成核心，周围有白细胞、巨噬细胞浸润及纤维物质包裹胞浸润及纤维物质包裹v 如果用红光补偿棱镜在如果用红光补偿棱镜在偏振光偏振光下观察，在补偿棱镜下观察，在补偿棱镜的主轴方向呈黄色，而在相反的垂直方向呈蓝色的主轴方向呈黄色，而在相反的垂直方向呈蓝色

10、（负性双折光（负性双折光）病理表现病理表现v 不能以肾间质是否存在尿酸盐结晶作为诊断标准不能以肾间质是否存在尿酸盐结晶作为诊断标准v 血管病变突出：中膜平滑肌细胞数量增加，外膜纤血管病变突出：中膜平滑肌细胞数量增加，外膜纤维化可见细胞浸润维化可见细胞浸润v 废弃肾小球多，球周纤维化，肾小球毛细血管袢开废弃肾小球多，球周纤维化，肾小球毛细血管袢开放欠佳放欠佳v 肾间质条索状改变肾间质条索状改变v 肾小管或肾间质中针状的结晶形态，结晶周围常有肾小管或肾间质中针状的结晶形态，结晶周围常有单核巨噬细胞包绕单核巨噬细胞包绕v 免疫组化证实平滑肌细胞中增殖细胞核抗原阳性细免疫组化证实平滑肌细胞中增殖细胞核

11、抗原阳性细胞增多，也可见单核巨噬细胞浸润胞增多，也可见单核巨噬细胞浸润v 病变的动脉中检出尿酸结晶与脂蛋白结合的斑块，病变的动脉中检出尿酸结晶与脂蛋白结合的斑块，并可见血管内膜炎症及血栓形成并可见血管内膜炎症及血栓形成陈惠萍，高尿酸血症与肾损害。肾脏病与透析肾移植杂志。陈惠萍，高尿酸血症与肾损害。肾脏病与透析肾移植杂志。2009，18：291-294病例病例v 魏魏，男，男，2424岁岁v 主诉：肾功能异常主诉：肾功能异常4 4月余月余v 4 4月余前饮酒后出现双肘及双踝关节疼痛，至当地月余前饮酒后出现双肘及双踝关节疼痛，至当地医院查肌酐医院查肌酐186umol/L186umol/L，尿酸，尿

12、酸600umol/L600umol/L，诊断为，诊断为“痛风痛风”，予秋水仙碱、别嘌醇治疗，后复查肌酐，予秋水仙碱、别嘌醇治疗，后复查肌酐254umol/L254umol/L，尿酸，尿酸611umol/L611umol/L，为进一步诊治来我院，为进一步诊治来我院v 查体：血压查体：血压120/70mmHg120/70mmHg病例病例v 血常规：正常血常规：正常v 尿常规：尿常规：PROPRO阴性，阴性，RBC 0.66/ulRBC 0.66/ulv 2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量0.13g0.13gv 生化：生化：SCrSCr 228umol/L,UA 563umol/L,ALB 228

13、umol/L,UA 563umol/L,ALB 40.9g/L40.9g/Lv 双肾彩超：左肾双肾彩超：左肾9090424236mm36mm，实质厚，实质厚10mm10mm 右肾右肾9696404034mm34mm，实质厚，实质厚9mm9mmv 双肾双肾GFRGFR：左侧：左侧28.8ml/min28.8ml/min，右侧，右侧19.4ml/min19.4ml/min1981 美国风湿病学会美国风湿病学会 分类标准分类标准满足满足6条以上：条以上：1212条条1)11)1次以上的急性关节炎发作次以上的急性关节炎发作2)2)炎症表象在炎症表象在1 1天内达到高峰天内达到高峰3)3)单关节炎发作单

14、关节炎发作4)4)观察到关节发红观察到关节发红5)5)第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀6)6)单侧发作累及第一跖趾关节单侧发作累及第一跖趾关节7)7)单侧发作累及跗骨关节单侧发作累及跗骨关节8)8)可疑的痛风石可疑的痛风石9)9)高尿酸血症高尿酸血症10)10)关节内非对称性肿大（关节内非对称性肿大（X X线照相）线照相）11)11)骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（X X线照相）线照相）12)12)关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性1985 Holmes标准标准满足三条满足三条：v反复发作的急性单关节炎反复发作的急性单

15、关节炎+v高尿酸血症高尿酸血症+v对秋水仙碱治疗有效对秋水仙碱治疗有效简单实用简单实用高尿酸血症的治疗高尿酸血症的治疗v 血尿酸轻度升高血尿酸轻度升高416-600 mol/L(7.0mg/dl)的无症状的无症状患者一般无需用药治疗患者一般无需用药治疗v 应控制饮应控制饮食，避免诱因，并密切观察食，避免诱因，并密切观察v 如果伴发高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管病如果伴发高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管病等，可考虑降尿酸治疗等，可考虑降尿酸治疗高尿酸血症的一般治疗高尿酸血症的一般治疗v饮食控制：适当控制高嘌呤食物饮食控制：适当控制高嘌呤食物v碱化尿液碱化尿液v避免外伤，受凉，劳累避免外伤，

16、受凉，劳累v避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物痛风患者的饮食痛风患者的饮食v 饮水：充足水分摄入，每天保证饮水：充足水分摄入，每天保证2000ML2000ML白开水，不包括白开水，不包括牛奶汤稀饭等其他流食。牛奶汤稀饭等其他流食。v 尿量：要达到尿量：要达到1800ML1800ML以上，有利于尿酸的排泄，夏季多以上，有利于尿酸的排泄，夏季多汗饮水量还要增加。汗饮水量还要增加。高尿酸血症的一般治疗高尿酸血症的一般治疗适当锻炼适当锻炼v 运动时逐渐加量，运动适当，不可过量。禁止剧运动时逐渐加量，运动适当，不可过量。禁止剧烈运动如踢足球、快跑、滑冰、游泳、登山等。烈运动如踢足球、快

17、跑、滑冰、游泳、登山等。v 剧烈活动使体内乳酸产生过多，使尿酸增高，引剧烈活动使体内乳酸产生过多，使尿酸增高，引起痛风性关节炎发作；起痛风性关节炎发作；高尿酸血症的一般治疗高尿酸血症的一般治疗降尿酸药物降尿酸药物v抑制尿酸产生的药物抑制尿酸产生的药物 -别嘌呤醇别嘌呤醇v促进尿酸排泄的药物促进尿酸排泄的药物 -丙磺舒丙磺舒、苯溴马龙、苯磺唑酮、碘苯呋酮、氯、苯溴马龙、苯磺唑酮、碘苯呋酮、氯沙坦沙坦v尿酸酶类药物尿酸酶类药物别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制别嘌呤醇作用机理立加利仙作用部位立加利仙作用机理v 利尿药利尿药v 含有利尿药的复方降压药含有利尿药的复方降压药v 阿司匹林、烟酸、华法令等阿司匹林、烟酸、华法令等v 维生素维生素B1B1、B2B2v 维生素维生素C C和维生素和维生素D D慎用药物慎用药物终止急性关节炎发作终止急性关节炎发作v秋水仙碱秋水仙碱v非甾体抗炎药非甾体抗炎药v激素激素