医科大学精品课件：脓毒症七年制.ppt

1、菌血症和脓毒症 Bacteremia and Sepsis 陈陈 雅红雅红 福州市传染病医院福州市传染病医院 28973734 病例一病例一 患者陈，男性，46岁 主诉-发热、咳嗽、咳痰3个月，HIV抗体阳 性2月余 畏冷、发热，体温最高达39。伴阵发性 咳嗽、咳白色黏液痰，痰中带少许血丝 病例一病例一 入院体检：T：37.7， P：80次/分， R： 18次/分， BP：120 /70mmHg，Wt：75Kg。 神志清晰。颈部、腹股沟可触及数枚肿大 浅表淋巴结，大小约1cm2cm、质韧、表 面光滑、无触痛、活动性好。口腔黏膜及 舌面可见白色豆渣样附着物、不易拭去。 咽稍充血，心肺腹无异常。N

2、S（-） 病例一病例一 外院胸片示：“右肺门周围占位性病变”， 考虑“肺癌？”，肺活检病理报告：“送 检支气管粘膜肉芽组织增生，粘膜糜烂， 间质水肿，其中间较多急慢性炎症细胞浸 润，另见一块炎症渗出及坏死物。” 病例一病例一 血常规WBC 15.9109/l,GR 92%,PLT 116109/l,Hb 100g/l。 生化：ALB 20g/l，TBiL 23mol/l，ALT 78u/l，AST 81u/l，钠126mmol/l，氯 93mmol/l。肾功能、血脂正常。 痰涂片三次找到抗酸杆菌。 CD4 52个/ul。HIVRNA 7.2E+6COPIES/L。 病例一病例一 HCV阴性。梅

3、毒TPPA阴性。乙肝两对半： HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性。ECG：大 致正常。彩超：1.肝肿大，肝内声像呈弥漫 性病变；2.胆囊壁水肿；3.脾肿大；4. 腹水。 病例一病例一 入院后予氟康唑、氨溴索、SMZ Co、美罗 培南、万古霉素、阿米卡星、人免疫球蛋 白、白蛋白、甲泼尼龙等综合治疗。入院 第10天出现黄疸加深，扑翼样震颤阳性。 当时肝功ALB 14g/l，TBiL 127.6mol/l， ALT 70u/l，AST 143u/l，PTA 27。出现 血压下降、四肢冷，脉细速，家属要求自 动出院，于次日死亡。出院后5天痰培养： 星形诺卡菌。 病例二病例二 陈，男性，35岁 主诉

4、：发热10余天，咳嗽咳痰8天，HIV抗 体阳性1天 外院血培养三次：星形诺卡菌 病例二病例二 入院体检：T：36.4， P：76次/分， R： 20次/分， BP：112 /77mmHg。神志清晰。 皮肤巩膜可疑黄染，左锁骨上可触及淋巴 结，直径约1.5cm。双肺呼吸音低，双下肺 湿罗音，心腹（-），NS（-）。 病例二病例二 血常规WBC 7.6109/l,GR 91.25%,Hb 95g/l。 生化：ALB 24g/l，TBiL 30mol/l，ALT 87u/l，AST 154u/l，肾功能、血脂正常。 CD4 2个/ul。HIVRNA 9.1E+5COPIES/L。 B超：胸腔积液 ，

5、腹水。 HBV/HCV/梅毒 阴性 病例二病例二 入院后第10天血培养：马尔尼菲青霉菌 主要治疗方案：SMZ Co 阿米卡星 两性霉 素B 住院55天好转出院 易患因素易患因素 ： -器官移植 -AIDS -长期使用激素者 Infection 38.2010.No.2 相关信息相关信息 发病率 男性为女性2-3倍 非人体正常菌群，培养阳性应注意分析 AIDS者，发病率为普通人群的140倍，尤 其CD435%， 病死率病死率27% 法国法国:1979年年83/10万，万，2000年年240/10万万 19581997年文献：脓毒症休克的死亡率下降年文献：脓毒症休克的死亡率下降, 但由于发病人数增

6、多但由于发病人数增多, 所以死于脓毒症的病人所以死于脓毒症的病人 总数是增加的总数是增加的 Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10 Vincent JL, et al. Crit Care Med (in press) Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54 相关概念术语相关概念术语 菌血症：菌血症： 国内国内：少量病原菌侵入血流、不繁殖或很少繁殖、迅速被机体防御系统所清：少量病原菌侵入血流、不繁殖或很少繁殖、迅速被机体防御系统所清 除，不或仅引起轻微炎症反应除，不或仅引起轻微炎症反

7、应 国际：国际：泛指血液中存在活菌，不论其数量、繁殖速度、产生毒素、持续时间泛指血液中存在活菌，不论其数量、繁殖速度、产生毒素、持续时间 及所产生的临床症候如何及所产生的临床症候如何 毒血症毒血症 血液中存在大量毒素和炎症介质并引起寒战、发热等全身中毒反应血液中存在大量毒素和炎症介质并引起寒战、发热等全身中毒反应 败血症：败血症：菌血症菌血症+毒血症毒血症 指细菌或真菌侵入血液循环、持续存在或繁殖、产生大量毒素、诱生大量炎指细菌或真菌侵入血液循环、持续存在或繁殖、产生大量毒素、诱生大量炎 症介质、引起寒战、高热、呼吸急促、心动过速、皮疹、肝脾淋巴结肿大等症介质、引起寒战、高热、呼吸急促、心动过

8、速、皮疹、肝脾淋巴结肿大等 全身中毒表现全身中毒表现 脓毒败血症：脓毒败血症： 化脓性细菌感染引起或伴有原发或迁徙性化脓性病灶的败血症化脓性细菌感染引起或伴有原发或迁徙性化脓性病灶的败血症 相关概念术语相关概念术语 全身炎症反应综合征（SIRS） 指感染或非感染损伤因子引起的全身过度炎症反应及 其临床表现。本质上相当于毒血症的现代名词。 临床上符合以下两条或两条以上： 体温38或90次/分； 呼吸急促，呼吸频率20次/分；或通气过度， PaCO212109/L或10% 排除运动、失血、贫血等病理和生理因素影响 SIRSSIRS的本质是机体过多释放炎症介质的本质是机体过多释放炎症介质 TNFTN

9、F- - 、IFNIFN- - 、ILIL- -2 2等细胞因子风暴等细胞因子风暴 SIRSSIRS是机体对各种刺激失控反应是机体对各种刺激失控反应 SIRSSIRS是炎症介质增多引发的介质病是炎症介质增多引发的介质病 全身炎症反应综合征（SIRS） 真菌真菌 病毒病毒 寄生虫寄生虫 血源性感染血源性感染 菌血症菌血症 败血症败血症 其他其他 SIRS 其他其他 创伤创伤 烧伤烧伤 胰腺炎胰腺炎 全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系 脓毒症（脓毒症（Sepsis） 感染感染 + 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 严重脓毒症严重脓毒症(Severe S

10、epsis) 脓毒症脓毒症 + 急性器官功能不全急性器官功能不全 脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shock） 脓毒症脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压液体复苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS） （Multiple Organ Dysfunction Syndrome) 脓毒症的概念脓毒症的概念 脓毒脓毒症症: : 一一个连续、渐进个连续、渐进的的过过程程 感染感染脓毒脓毒症症严严重重脓毒脓毒症症脓毒症休克脓毒症休克MODS MODS是指急性病患者（严重感染，创是指急性病患者（严重感染，创 伤，休克，烧伤及大手术等）发病伤，休克，烧伤及大手术等）发

11、病24小时后小时后 序贯性序贯性的出现的出现两个或两个以上系统和两个或两个以上系统和/或器官或器官 功能障碍功能障碍，并达到各自器官衰竭的诊断标准，并达到各自器官衰竭的诊断标准 的综合征的综合征 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 定定 义义 (Multiple Organ Dysfunction Sydrome,MODS) 病原学病原学 致病菌 常见细菌 特点 革兰氏阳性 球菌 (占30%） 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 链球菌 最常见、可见任何年龄、病死率达25%，原 发灶：皮肤或鼻咽部，侵入性装置 深静脉置管、血透等，常见医源性感染之一 原发感染：肺部、颅脑、免疫力低下者 革

12、兰氏阴性 细菌 (占60%） 大肠埃希菌 肺炎克雷伯氏菌 铜绿假单胞菌 占革兰氏阴性细菌2050%，原发灶：尿道定 植或感染，或消化道感染 可来自肺部感染，或肠道细菌定植 耐药率高 厌氧菌 脆弱类杆菌 梭状芽胞杆菌 消化链状菌 多为院内感染 真菌 白色念珠菌 多发生于免疫力低下，长期使用抗生素者 其他 分支杆菌 李斯特菌 偶见与AIDS患者 条件致病菌 病原学特点病原学特点 条件致病菌 多属人体的正常菌群 抵抗力强， 耐药菌多 可发生菌群失调 发病机制发病机制 大量细菌大量细菌 入侵入侵 宿主免疫宿主免疫 防御功防御功 能下降能下降 宿主免疫防御功能下降 各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少;

13、免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒 类药物的应用； 各种侵入性检查和操作如气管插管、气管切开、 人工呼吸器等； 严重的原发疾病，如肝硬化、糖尿病等。 长期肾上腺皮质激素和广谱抗菌药物的应用是 诱发真菌败血症的重要因素。 内毒素 存在于革兰氏阴性细菌、螺旋 体、立克次体中，病原体死亡 后释放入血，形成内毒素血症 刺激产生大量细胞因子和炎症 介质 临床表现为发热、微循环障碍、 DIC、全身器官组织坏死和 MODS，严重者出现脓毒性休 克 外毒素 由活菌产生并分泌 存在于金葡菌、链球菌等革 兰氏阳性细菌和少数革兰氏 阴性细菌 包括：金葡菌中毒性休克综 合征毒素-1（TSST-1）、肠 毒素、剥

14、脱性毒素、链球菌 致热外毒素（SPE） TSST-1、SPE可作为超抗原 诱导产生大量细胞因子和炎 症介质 病理改变病理改变 随致病菌种类、感染严重程度和原发感染 部位不同而呈多样性 基本病理改变 组织和脏器的细胞变性、水肿、坏死和脂肪变 性 皮肤和粘膜瘀点和皮疹（毛细血管损伤） 迁徙性脓肿 肝脾肿大（单核吞噬系统增生） 免疫功能低下或骨髓移植患者，渗出反应减弱， 病变以充血和坏死为主 临床表现临床表现 败血症无特异的临床表现 无明确潜伏期, 外伤性、手术后、挤压疮疖 等除外 基本临床表现 毒血症状：寒战、高热、全身中毒症状 皮疹：瘀点最常见； 肝脾肿大： 关节症状： 原发/迁徙性损害 不同致

15、病菌脓毒症的临床特点不同致病菌脓毒症的临床特点 金葡菌脓毒症的特点 侵入途径：以皮肤疖痈为多见，免疫功能低下者亦可 从口腔粘膜和呼吸道侵入 起病急骤、多呈弛张热或稽留热 常有大关节红、肿、疼痛 脓点、脓疱、瘀点和多形性皮疹多见 迁徙性损害多见，导致感染性心内膜炎、心包炎、化 脓性脑膜炎等。 感染性休克少见 表葡菌脓毒症 早年认为凝固酶阴性的表葡菌无致病性或为腐 生寄生菌，60年代以后发现表葡菌脓毒症可占 败血症总数的10%15% 多为医院内感染，常见于体内异物留置后 表葡菌耐药严重，也有MRSE的菌株 在接受广谱抗菌药物时，肠道和呼吸道中菌株 数明显增多，易引起全身感染 革兰阴性杆菌脓毒症 侵

16、入途径：泌尿生殖道、肠道、呼吸道、烧伤创面等 临床特点：常以寒战开始，双峰热、相对缓脉等较多 见，部分病人体温可不升 迁徙性病灶较少见 感染性休克发生率高约2060%，出现时间早，持续时 间长 铜绿假单胞菌可见中心坏死性皮疹 厌氧菌脓毒症 发病率：占败血症致病菌的7%20% 80%由脆弱类杆菌引起，混合感染多见 好发人群：有糖尿病、恶性肿瘤等患者及婴幼儿 致病菌：主要为脆弱类杆菌 侵入途径：胃肠道、女性生殖道、褥疮溃疡和坏疸 临床特点： 高胆红素血症：多见于新生儿和小儿 易并发血栓性静脉和迁徙性脓肿或感染 局部分泌物有特殊腐败臭味 真菌脓毒症 近年来发病率明显增高，基本上为院内感染的疾病 好发

17、人群：多发生在免疫功能低下的人群 病原菌：多为白色念珠菌，常伴细菌感染 真菌脓毒症临床特点： 病程进展缓慢，毒血症症状可被原发病及伴发的细菌感染掩盖。 阵发性高热；或中等发热、但精神萎靡、日益衰竭 部分病例仅在尸检时发现。 病变可累及心内膜、肝、脾、肺等，可出现内脏的多发性脓肿。 当免疫缺陷者感染在应用足量抗菌药物后感染未能控制者应考虑 本病的可能，除作细菌培养外，应同时作真菌培养。 特殊类型的脓毒症特殊类型的脓毒症 新生儿脓毒症 多由产道、皮肤、脐带或吸入羊水感染 以大肠埃希菌、溶血性链球菌为主 早期症状不典型，发热不高甚至不发热 临床表现为精神萎靡、拒奶、黄疸、惊厥 易并发中枢神经系统感染

18、 老年人脓毒症 多继发肺部感染或褥疮 以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和厌氧菌为主 临床表现不典型，发热可高或不高，常有精神萎 靡、全身衰竭 MODS常见，预后差 烧伤后脓毒症 以金葡菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌核变形杆 菌为主 早期为单一细菌感染，晚期混合感染或真菌感染 临床症状重、感染性休克常见 医院内感染脓毒症 占败血症3060% 多数有严重的基础疾病：糖尿病、肝硬化、肿 瘤、血液病等 部分为医源性感染：免疫抑制剂的应用、侵入 性操作、透析 常见病原菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯氏菌、 金葡菌、表葡菌和铜绿假单胞菌 耐药情况严重，预后差 实验室检查实验室检查 血常规 白细胞总数增多，一般在（103

19、0）109/L中 性粒细胞百分比增高 可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒 嗜酸粒细胞减少或消失 机体反应性较差者及少数革兰阴性杆菌败血症 患者的白细胞总数可正常或偏低，但中性粒细 胞数仍增多。 血和骨髓培养 诊断最重要的依据之一 注意事项 尽可能在抗生素使用之前进行 宜在寒战、高热时进行 血培养至少10ml，重复23次 骨髓培养至少2ml 常规培养阴性应注意厌氧菌、真菌培养 根据培养结果调整抗生素 炎症相关指标 CRP 降钙素原 DIC检查 器官功能检查 血气分析 败血症的诊断败血症的诊断 凡急性发热患者，白细胞及中性粒细 胞明显增高，而无局限于某一系统的 急性感染时，都应考虑有败血症的可 能

20、。 诊断依据诊断依据 1.病史：新近有皮肤感染、外伤；尿路、呼吸道等感 染病灶；各种局灶感染虽经有效抗菌药物治疗，而体 温仍未能控制者，均应高度怀疑有败血症的可能。 2.如在病程中出现皮疹、肝脾肿大、迁徙性脓肿等， 败血症的临床诊断可基本成立。 3.血培养（和骨髓培养）阳性为败血症确诊的依据。 鉴别诊断鉴别诊断 1变应性亚败血症 属变态反应性疾病， 以发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝 脾肿大为主要临床表现 白细胞总数增加，中性粒细胞百分比增多。 鉴别要点： 发热高，病程长，但无明显毒血症症状； 皮疹短暂，反复出现； 血象中白细胞总数和中性粒细胞增多； 发热时血沉增快、粘蛋白和2球蛋白增高，

21、以后可 见-球蛋白增高，C反应蛋白阳性，但血培养阴性 各种抗菌药物治疗均无效，但用适量肾上腺皮质激 素及吲哚美辛可使体温下降，临床症状缓解 。 2伤寒 共同点：发热、肝脾肿大、白细胞总数降低， 易与某些革兰阴性杆菌败血症混淆。 鉴别要点： 伤寒起病缓慢，多无寒战，有相对缓脉 中性粒细胞常减少 确诊有赖于致病菌的分离及肥达反应等 3.恶性组织细胞病（间变性大细胞淋巴瘤） 多见于青壮年 长期高热、肝脾肿大为特点 晚期出现进行性全身衰竭和全血细胞减少 骨髓穿刺可找到异常组织细胞 临床表现多样，缺乏特异性，易误诊 败血症的治疗败血症的治疗 原则 经验性治疗：败血症一经诊断，在未获得病原学结果 之前即应

22、根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根 据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案 降阶梯治疗：提高疗效，减少耐药 抗菌治疗应选用杀菌剂 联合用药：-内酰胺类+氨基糖甙类 疗程宜较长，一般至少2周以上，或在体温下降至正常， 临床症状消失后继续用药710d；合并细菌性心内膜 炎疗程46周 不同病原体所致败血症抗生素选择不同病原体所致败血症抗生素选择 致病菌 抗菌药物的选择 葡萄球菌 苯唑西林或氯唑西林、头孢噻吩或头孢唑林联合利福平， 对MRSA及MRSE败血症则选用万古霉素、替考拉宁、 利奈唑胺 链球菌 青霉素或第一代头孢菌素、红霉素与林可霉素 革兰阴性 菌败血症 哌拉西林、第二或第三代头孢菌素与庆

23、大霉素或阿米卡 星联合应用 厌氧菌败 血症 甲硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁或亚胺培南或泰 能 真菌性败 血症 两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶 、米卡芬 净 （二）治疗局部感染病灶及原发病（二）治疗局部感染病灶及原发病 化脓性病灶应尽早给予切开引流 停用或减量免疫抑制药或有效治疗基础疾病 如考虑败血症由静脉留置导管而致，则应及 早去除或更换 （三）营养支持治疗（三）营养支持治疗 包括适量营养 补充维生素以及维持水与电解质平衡 并按需输血、血浆和蛋白质 （四）机制治疗（四）机制治疗 特异性抗内毒素治疗：如抗内毒素抗体的应用 特异性抗炎症介质治疗：抗TNF-单克隆抗体的 应用、 静脉

24、注射人血清免疫球蛋白：可提高体液免疫对 抗细菌感染 血液净化 脓毒性休克诊断 临床表现：根据神志、呼吸、脉搏、血压、尿量和组织灌注临床表现：根据神志、呼吸、脉搏、血压、尿量和组织灌注 判断判断 注意点：注意点： 早期血压未必下降早期血压未必下降 脉压差在早期判断休克比动脉血压敏感脉压差在早期判断休克比动脉血压敏感 微循环障碍在血压下降之前已经存在微循环障碍在血压下降之前已经存在 DICDIC、MODSMODS是休克晚期的重要并发症，但也可发生于非休是休克晚期的重要并发症，但也可发生于非休 克状态克状态 脓毒症休克治疗原则脓毒症休克治疗原则 病原治疗：病原治疗：1 1小时内小时内 液体复苏液体复

25、苏 先快后慢、先多后少、先晶后胶、先盐后糖先快后慢、先多后少、先晶后胶、先盐后糖 6 6小时内早期复苏小时内早期复苏 纠正酸中毒纠正酸中毒 血管活性药物应用血管活性药物应用 肾上腺皮质激素应用肾上腺皮质激素应用 防治防治DICDIC 维护重要脏器功能维护重要脏器功能 复苏的最初6小时目标 组织灌注明显改善、神志转清，肢端转暖组织灌注明显改善、神志转清，肢端转暖 收缩压收缩压90mmHg,90mmHg,舒张压舒张压30mmHg30mmHg，平均动脉，平均动脉 压（压（MAPMAP）65mmHg65mmHg 、中心静脉压（、中心静脉压（CVPCVP）：）： 8 8- -12 mmHg12 mmHg

26、 脉搏有力、心率减慢脉搏有力、心率减慢 尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度 70%70% Hb Hb 7g/L7g/L，红细胞比容，红细胞比容30%30% 糖皮质激素的应用 对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松 仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不 敏感的患者 如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质 激素治疗 针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒 性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可 的松300mg 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但 在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要

27、的情况下, 激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证 预防预防 对新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨 髓移植者宜采取防护性隔离，防止耐药金黄色葡萄 球菌及铜绿假单胞菌等医院内感染的发生 慢性金黄色葡萄球菌带菌的医护人员应暂调离病房 并给予治疗，有明显或隐匿的感染灶者须及时治疗 对留置体内的导管应定期更换，如有感染须及时去除， 同时给予针对性抗菌药物治疗 疖、痈等皮肤感染切忌挤压 合理使用肾上腺皮质激素和抗生素 对糖尿病、慢性肝病、白血病等易导致感染的慢性疾 病宜积极治疗，尽量预防感染 医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程 预防预防 对新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨 髓移植者宜采取防护性隔离，防止耐药金黄色葡萄 球菌及铜绿假单胞菌等医院内感染的发生 慢性金黄色葡萄球菌带菌的医护人员应暂调离病房 并给予治疗，有明显或隐匿的感染灶者须及时治疗 对留置体内的导管应定期更换，如有感染须及时去除， 同时给予针对性抗菌药物治疗 疖、痈等皮肤感染切忌挤压 合理使用肾上腺皮质激素和抗生素 对糖尿病、慢性肝病、白血病等易导致感染的慢性疾 病宜积极治疗，尽量预防感染 医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程