医科大学精品课件：36-门静脉高压症.ppt

1、 门静脉高压症门静脉高压症 与上消化道出血与上消化道出血 概概 念念 门脉高压症门脉高压症-是门静脉血流受阻、门脉是门静脉血流受阻、门脉 高压高于高压高于2.35 kPa（24 cmH2O），），通常高通常高 达达2.944.90 kPa（3050 cmH2O） 临床表现为：临床表现为： 脾大、脾亢脾大、脾亢 食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张 : : 呕血、便血呕血、便血 腹水腹水 解解 剖剖 门静脉与腔静脉之间存在门静脉与腔静脉之间存在 四个交通支四个交通支 图1 胃底、食管下段交通胃底、食管下段交通 支支 直肠下段、直肠下段、 肛管交通支肛管交通支 前腹壁前腹壁 交通支交通支 腹膜后腹

2、膜后 交通支交通支 病病 理理 生生 理理 肝内型：肝内型：（窦前、窦后、窦型）（窦前、窦后、窦型） 肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞 我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化 肝前型肝前型： 门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样变）门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样变） 门脉主干血栓形成门脉主干血栓形成 肝后型肝后型：（：（Budd-Chairi 综合征）综合征） 肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉梗阻肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉梗阻 门脉受阻压力升高门脉受阻压力升高 肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再 生，压迫肝小叶内的肝窦引起生，压迫肝小叶内的肝窦引起 肝小叶

3、间汇管区的肝小叶间汇管区的肝动脉与门静脉肝动脉与门静脉 之间的交通支开放，之间的交通支开放，压力高压力高8 81010倍倍 的肝动脉血直接注入门脉，使门脉的肝动脉血直接注入门脉，使门脉 压力更加增高压力更加增高 肝炎后肝硬化病理改变肝炎后肝硬化病理改变 （图（图2 2） 正常时，正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入肝动脉、门静脉小分支分别流入 肝窦，它们之间的交通支不开放窦，它们之间的交通支不开放 中央静脉中央静脉 肝窦肝窦 门静脉小分支门静脉小分支 肝动脉小分支肝动脉小分支 交通支交通支 图图3 3 肝硬化时，肝硬化时，交通支开放，肝动脉血流入交通支开放，肝动脉血流入 门静脉，从而使门静脉压

4、力更高门静脉，从而使门静脉压力更高 门脉高压症可发生以下病理改变门脉高压症可发生以下病理改变 1.脾大、脾亢 脾淤血纤维组织增生、脾髓组 织再生破坏血细胞的功能增加 充血性脾大、脾亢。 2.交通支扩张 胃底、食管下段交通支扩张胃底、食管下段交通支扩张 静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸 食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重， 腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增 血管破裂血管破裂大出血大出血! ! 直肠下段、肛管交通支扩张直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔直肠上、下静脉丛扩张，

5、引起继发性痔 和痔出血。和痔出血。 前腹壁交通支扩张前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张 腹膜后交通支扩张腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血 3. 3.腹腹 水水 门脉压增高，血管滤过压高，漏出性 腹水 血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加， 回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入 腹腔造成腹水。 肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体 渗透压降低，造成腹水。 肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素 的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸 收增加，造成腹水。 临临 床床 表表 现现 1. 1.脾大、脾亢脾大、脾亢 2. 2.呕血、便血（交通支扩张）呕血、便血（交通支扩张） 3. 3.腹水腹水 1.脾大、脾亢 左肋下

6、可摸到肿大的脾脏，巨左肋下可摸到肿大的脾脏，巨 大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表 现为现为三少三少： WBC 3109 /L RBC 2.51010 /L 或 Hb 70 g/L 血小板 （7080）109 /L 2.呕血、便血（交通支扩张） 胃底、食管下段交通支扩张 静脉曲张，表面黏膜变薄，出现 呕血、便血 出血 呕血 前腹壁交通支扩张 引起腹壁静脉曲张 直肠下段、肛管交通支扩张直肠下段、肛管交通支扩张 直肠上、下静脉丛扩张，引起直肠上、下静脉丛扩张，引起 继发性痔，和痔出血。继发性痔，和痔出血。 腹膜后交通支扩张腹膜后交通支扩张 腹膜后小静脉曲张充血。腹膜后小静

7、脉曲张充血。 3 3. .腹腹 水水 是肝功能失代偿的表现。 大出血加重肝功能的损害， 腹水加重。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断诊断 1.1.病史病史 有肝炎或血吸虫史有肝炎或血吸虫史 2.2.临床表现临床表现 脾大、脾亢，呕血，便血和腹水脾大、脾亢，呕血，便血和腹水 3 3. .检查检查 血象三少：血象三少：WBC WBC 、 RBCRBC、血小板减少。、血小板减少。 肝功能：肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低，蛋白代谢异常，清蛋白降低， 球蛋白升高，球蛋白升高，A/GA/G倒置。倒置。SGPTSGPT升高，升高， 凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。 食管吞

8、钡：食管吞钡：食管静脉曲张。食管静脉曲张。 B B超：超：肝硬化，脾大，腹水。肝硬化，脾大，腹水。 胃镜检查：胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静可以见到食管胃底曲张的静 脉和出血的部位。脉和出血的部位。 鉴别诊断鉴别诊断 主要是主要是 : 脾大、脾亢脾大、脾亢 呕血、便血呕血、便血 腹水腹水 治疗治疗 主要治疗以下几个并发症主要治疗以下几个并发症 1.食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 2.脾大、脾亢脾大、脾亢 3.顽固性腹水顽固性腹水 对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗 肝硬化病人肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 其中其中50%60

9、%可并发大出血可并发大出血 说明有静脉曲张也不一定发生大出血说明有静脉曲张也不一定发生大出血 手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭 因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜 作作预防性预防性手术手术 外科治疗的目的外科治疗的目的止血！止血！ 决定治疗方案的依据决定治疗方案的依据 门脉高压的病因门脉高压的病因 肝功能储备肝功能储备Child-Pugh分级分级 门脉系统可利用情况门脉系统可利用情况 医生技能及经验医生技能及经验 非手术治疗非手术治疗 Child-Pugh C级手术死亡率级手术死亡率 25% 据文献及教科书记载据文献及教科书记载

10、, ,有明显黄疸、有明显黄疸、 腹水、肝功能严重受损的病人发生腹水、肝功能严重受损的病人发生 大出血时，手术死亡率高达大出血时，手术死亡率高达 60%60%70% 70% ，应尽量非手术治疗。，应尽量非手术治疗。 非手术治疗的措施非手术治疗的措施 1.1.输血、补液，维持血容量输血、补液，维持血容量 2.2.药物降低门脉压力药物降低门脉压力 垂体加压素垂体加压素 20U20U5%5%葡萄糖葡萄糖200 ml200 ml 静脉滴注，静脉滴注，20203030分钟内滴完，分钟内滴完， 4 4小时后可以重复使用。小时后可以重复使用。 奥曲肽奥曲肽 选择性降低门脉血流选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌

11、，抑制消化液分泌， 有效率有效率80%80%，主要用于内分泌素瘤及急性，主要用于内分泌素瘤及急性 胰腺炎和门脉高压出血的治疗。胰腺炎和门脉高压出血的治疗。 施他宁施他宁 选择性降低门脉血流，选择性降低门脉血流，用于门脉用于门脉 高压大出血，有效率高压大出血，有效率80%。 ( (4 4) )其他止血药物其他止血药物 Vtamin KVtamin K1 1 AdonaAdona 氨甲苯酸氨甲苯酸 酚磺乙胺酚磺乙胺 立止血立止血 (6)(6)去甲肾上腺素加入盐水内口服去甲肾上腺素加入盐水内口服 ( (5 5) )护肝药物护肝药物 葡醛内酯葡醛内酯 安平安平 肝安肝安 易善复易善复 3 3. .经胃

12、镜止血经胃镜止血 注入硬化剂注入硬化剂 注入曲张的血管内注入曲张的血管内， 或黏膜下或黏膜下，近期疗效不错近期疗效不错，但是但是 容易引起黏膜坏死再出血容易引起黏膜坏死再出血。 曲张血管套扎术曲张血管套扎术 可以取得立竿见影的疗效，但是可以取得立竿见影的疗效，但是 容易引起黏膜坏死再出血。容易引起黏膜坏死再出血。 4 4. .三腔二囊管三腔二囊管 胃囊胃囊 150200ml 食管囊食管囊 100150ml 插管方法：插管方法： 向气囊内注气了解充气量、有无漏气向气囊内注气了解充气量、有无漏气 涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管涂上石蜡油，经鼻孔插入三腔二囊管 先向胃囊注入气体先向胃囊注入气体15

13、0150200ml,200ml,夹管，夹管， 拉出管子到不能拉动拉出管子到不能拉动 再向食道囊注气再向食道囊注气100100150ml150ml，夹管，夹管 标明三个腔道的名称和注气的时间标明三个腔道的名称和注气的时间 （6 6）用）用100010002000ml2000ml生理盐水洗胃，生理盐水洗胃， 直到抽出胃液澄清，证明有效直到抽出胃液澄清，证明有效 （7 7）用滑车装置，在管的末端悬挂）用滑车装置，在管的末端悬挂 0.5kg0.5kg重物、牵拉压迫胃底重物、牵拉压迫胃底 三腔二囊管牵拉压迫胃底三腔二囊管牵拉压迫胃底 三腔二囊管注意事项三腔二囊管注意事项 病人头转侧病人头转侧，吐出全部唾

14、液吐出全部唾液，以防误吞以防误吞 严密观察严密观察，防止食道囊滑出防止食道囊滑出，堵塞气管堵塞气管 放管不宜超过五天放管不宜超过五天，每每1212小时放气小时放气 1010 2020分钟分钟，以防黏膜坏死以防黏膜坏死 出血停止后出血停止后，停留管子停留管子2424小时才拔管小时才拔管 拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊，拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊， 最后拔管最后拔管 手术治疗手术治疗 对对ChildChild- -Pugh APugh A级、级、B B级级没没 有明显黄疸、腹水的病人，有明显黄疸、腹水的病人， 应该及早手术。应该及早手术。 各种类型术式各种类型术式 1.1.分流术分流术 （1

15、1）脾）脾- -肾静脉分流术肾静脉分流术 （2 2）脾）脾- -腔静脉分流术腔静脉分流术 脾脾-肾静脉分流术肾静脉分流术 脾脾-腔静脉分流术腔静脉分流术 （3 3）门门- -腔静脉分流术腔静脉分流术 门门-腔静脉分流术腔静脉分流术 （4 4）肠系膜上静脉肠系膜上静脉- -下腔静脉下腔静脉 分流术分流术 肠系膜上静脉肠系膜上静脉-下腔静脉分流术下腔静脉分流术 2.2.断流术断流术 （1 1）贲门周围血管离断术）贲门周围血管离断术 贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术 （ 2 2 ） 贲 门 周 围 血 管 离 断 术贲 门 周 围 血 管 离 断 术 食食 管管 横横 断断 吻吻 合合 术术 贲

16、门周围血管离断术食管横断吻合术贲门周围血管离断术食管横断吻合术 肝硬化 测压 脾切除 曲张血管 曲张血管 断流手术后的食道下段 3.3.颈内静脉颈内静脉- -肝内门静脉肝内门静脉 分流术分流术 4.4.肝移植术肝移植术 分流与断流的评价分流与断流的评价 分流术分流术 优点：优点：有效的降低了门脉的压力有效的降低了门脉的压力 缺点：缺点： 肝灌流减少肝灌流减少，削弱肝的功能削弱肝的功能 部分门脉血未经肝解毒进入下腔静脉部分门脉血未经肝解毒进入下腔静脉， 可以诱发肝昏迷可以诱发肝昏迷 分流口容易堵塞分流口容易堵塞，门脉再高压门脉再高压 断流术断流术 优点优点: : 手术简单有效手术简单有效 断流后

17、断流后，肝的灌流改善肝的灌流改善， 有利肝功能的恢复有利肝功能的恢复 肝昏迷发生率低肝昏迷发生率低 远期疗效较分流术好远期疗效较分流术好 缺缺 点点: : 术后门脉压更高术后门脉压更高，腹水更加腹水更加 严重严重，而且较为顽固而且较为顽固 也有不少病人再出血也有不少病人再出血 可引起胃壁坏死穿孔，或吻合瘘可引起胃壁坏死穿孔，或吻合瘘 对严重脾大对严重脾大、脾亢的治疗脾亢的治疗 1.脾切除脾切除 适用于食管静脉曲张不明显适用于食管静脉曲张不明显、没有出血史没有出血史 2.2.脾切除断流术脾切除断流术 适用于食管静脉曲张明显、有出血史适用于食管静脉曲张明显、有出血史 对顽固性腹水的治疗对顽固性腹水

18、的治疗 1.TIPS（肝内门体分离术肝内门体分离术） 2.大隐静脉腔内转流术大隐静脉腔内转流术 3.腹腔腹腔-颈内静脉转流术颈内静脉转流术 4.肝移植肝移植 思考题思考题 1.门静脉系统的解剖（交通支）。 2.门脉高压症的临床表现、诊断和治疗。 3.门脉高压症合并上消化道出血非手术和 手术治疗的适应证、手术方法及手术 方式的选择。 上消化道出血 1.胃十二指肠溃疡。50% 2.门静脉高压症。25% 3.出血性胃炎。5% 4.胃癌。2-4% 原因 5.胆道出血。三联征：胆绞痛、梗阻性黄 疸、消化道出血。 临床分析 幽门以上易呕血；幽门以下易便血 食管胃底曲张静脉破裂：急、猛。500- 1000ml,并休克、呕血 溃疡、胃炎、胃癌出血：500ml,呕血、 便血 胆道出血：200-300ml.便血。 鉴别 1.胃十二指肠溃疡：溃疡史，节律性上腹 痛，抗酸有效 2.门脉高压;肝炎、血吸虫病史，X线食管 V曲张。 3.胃癌：进行性体重下降，恶病质 4.出血性胃炎：服用阿司匹林和激素史 5.胆道出血：胆绞痛，夏柯三联（腹痛、 寒战高热、黄疸）