医科大学精品课件：44-尿路梗阻.ppt

1、haiboxia8360101 尿尿 路路 梗梗 阻阻 第一节第一节 概概 述述 尿尿 路路 梗梗 阻阻 机械性机械性 如结石、肿瘤、如结石、肿瘤、 狭窄等外部因素狭窄等外部因素 造成的压迫。造成的压迫。 病因和分类病因和分类 病因和分类病因和分类 动力性动力性 指神经肌肉发育不全所致的部分尿路功能性障碍，指神经肌肉发育不全所致的部分尿路功能性障碍， 尿液不能正常排出，但尿路本身并无梗阻发生，如尿液不能正常排出，但尿路本身并无梗阻发生，如 神经性膀胱功能障碍。神经性膀胱功能障碍。 病因和分类病因和分类 医源性尿路梗阻医源性尿路梗阻 如手术和器械检查的损伤、盆腔肿瘤的放射治疗损如手术和器械检查的

2、损伤、盆腔肿瘤的放射治疗损 伤等。伤等。 病理生理病理生理 基本病理改变是梗阻以上尿路扩张。基本病理改变是梗阻以上尿路扩张。 病理生理病理生理 初期梗阻以上管壁肌肉增厚，收缩力增强初期梗阻以上管壁肌肉增厚，收缩力增强 以克服梗阻。以克服梗阻。 病理生理病理生理 后期管壁肌肉失代偿、壁变薄、萎缩和张后期管壁肌肉失代偿、壁变薄、萎缩和张 力减退，导致尿液滞留。力减退，导致尿液滞留。 治疗原则治疗原则 解除梗阻解除梗阻 预防感染预防感染 保护肾功能保护肾功能 尿石症尿石症 概述概述 上尿路结石（肾、输尿管），上尿路结石（肾、输尿管），2040岁。岁。 男：女男：女 -3：1 下尿路结石（膀胱、尿道）

3、，下尿路结石（膀胱、尿道），10以下儿童以下儿童 常与畸形、感染、营养不良有关；常与畸形、感染、营养不良有关； 老年男性与前列腺增生有关老年男性与前列腺增生有关 上尿路结石形成上尿路结石形成 的因素的因素 1.环境：江南一带为多。环境：江南一带为多。 2.尿液因素：尿液因素：1）尿中钙、磷排出过多）尿中钙、磷排出过多 2）ph 偏酸偏酸 尿酸盐、胱氨酸尿酸盐、胱氨酸 偏碱偏碱 磷酸盐磷酸盐 3）抑制聚集物减少）抑制聚集物减少 3.尿路梗阻尿路梗阻 尿盐沉淀尿盐沉淀 4.尿路感染尿路感染 细菌、脓细胞细菌、脓细胞结石核心结石核心 5.尿路异物尿路异物 线头、导尿管、血块晶体附着线头、导尿管、血块

4、晶体附着 病理病理 结石多在肾、膀胱形成，在输尿管和尿道结石多在肾、膀胱形成，在输尿管和尿道 的三个狭窄处停留或嵌顿的三个狭窄处停留或嵌顿 结石结石 -感染感染 -梗阻梗阻 互为因果互为因果 预防预防 1.多饮水多饮水 尿量尿量2500 2.改善水源水质改善水源水质 3.解除梗阻、治疗感染解除梗阻、治疗感染 4.长期卧床者长期卧床者 多翻身、多活动多翻身、多活动 5.结石取净结石取净 防复发防复发 6.预防和治疗甲状旁腺功能亢进预防和治疗甲状旁腺功能亢进 7.草酸盐草酸盐:B6;磷酸盐：低钙、低磷，磷酸盐：低钙、低磷，Vc ； 尿酸盐：碳酸氢钠、别嘌醇尿酸盐：碳酸氢钠、别嘌醇 临床表现临床表现

5、 1.疼痛疼痛 积水、感染积水、感染隐痛、钝痛隐痛、钝痛 梗阻梗阻放射疼放射疼 嵌顿嵌顿绞痛，膀胱刺激征绞痛，膀胱刺激征 2.血尿血尿 肉眼或镜下血尿肉眼或镜下血尿 3.恶心、呕吐恶心、呕吐 管壁局部扩张痉挛、缺血管壁局部扩张痉挛、缺血 4.膀胱刺激征膀胱刺激征 5.并发症并发症 肾盂肾炎、肾积水、无尿、休克肾盂肾炎、肾积水、无尿、休克 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 1.多发区，有肾绞痛，血尿。尤其过去有多发区，有肾绞痛，血尿。尤其过去有 排石史或反复发作史。肾区扣疼及压痛排石史或反复发作史。肾区扣疼及压痛 2.实验室实验室 尿检，血尿、脓尿、晶体尿尿检，血尿、脓尿、晶体尿 3 影像学检测影像

6、学检测 4鉴别诊断：阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、胆鉴别诊断：阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、胆 石症、异位妊娠、肾盂肾炎等石症、异位妊娠、肾盂肾炎等 治疗治疗非手术治疗非手术治疗 适应症：适应症：1cm、光滑、无梗阻、无感染、光滑、无梗阻、无感染 一。病因治疗一。病因治疗 二。药物治疗二。药物治疗 1解痉止痛解痉止痛 药物：阿托品、杜冷丁；黄体药物：阿托品、杜冷丁；黄体 酮、心痛定、消炎痛酮、心痛定、消炎痛 针灸：肾腧、腰输、三阴交、足三里针灸：肾腧、腰输、三阴交、足三里 局部热敷局部热敷 肾脂肪囊封闭肾脂肪囊封闭 非手术治疗非手术治疗 药物治疗药物治疗 2.中药排石：金钱草中药排石：金钱草60、海金沙、

7、海金沙15、鸡内、鸡内 金金15、滑石、滑石30、车前子、车前子15、甘草、甘草5 3.抗生素抗生素 4。大量饮水。大量饮水 5.冲击疗法：冲击疗法：1）服中药排石汤。）服中药排石汤。2）输液）输液 1500ml.3）喝水。）喝水。4）跳绳、爬楼梯。）跳绳、爬楼梯。5） 扩管（氨茶碱，扩管（氨茶碱，654-2） 三。体外冲击波碎石三。体外冲击波碎石ESWL：上尿路结石效：上尿路结石效 果果89.6%。多有血尿、肾绞痛发生。少石街。多有血尿、肾绞痛发生。少石街 形成。注意下列不宜：心血管疾病、下尿形成。注意下列不宜：心血管疾病、下尿 路梗阻、急性尿路感染、出血性、妊娠、路梗阻、急性尿路感染、出血

8、性、妊娠、 过于肥胖。过于肥胖。 四。经皮肾镜取石或碎石（肾盏）四。经皮肾镜取石或碎石（肾盏） 五。输尿管镜取石或碎石（中、下段）五。输尿管镜取石或碎石（中、下段） 六。腹腔镜输尿管取石（六。腹腔镜输尿管取石（2cm.其它治疗其它治疗 失败者）失败者） 双侧上尿路结石的手术原则双侧上尿路结石的手术原则 1.双侧输尿管结石：先处理梗阻严重的，或双侧输尿管结石：先处理梗阻严重的，或 同时取出同时取出 2.一侧肾，另一侧输尿管：先处理输尿管一侧肾，另一侧输尿管：先处理输尿管 3.双侧肾结石：先处理易取出较安全的一侧双侧肾结石：先处理易取出较安全的一侧 4.孤立肾或双侧上尿路结石完全梗阻时：手孤立肾或

9、双侧上尿路结石完全梗阻时：手 术。引流尿液，改善肾功能术。引流尿液，改善肾功能 膀胱结石膀胱结石 好发于好发于10岁以内儿童，老年男性前列腺肥岁以内儿童，老年男性前列腺肥 大者，或上尿路结石排入膀胱大者，或上尿路结石排入膀胱 表现：表现：1膀胱刺激征。膀胱刺激征。2排尿困难。排尿困难。3尿流中尿流中 断。断。4尿末剧痛，牵涉阴茎或会阴，小儿常尿末剧痛，牵涉阴茎或会阴，小儿常 用手搓拉阴茎。用手搓拉阴茎。5感染黏膜损伤；血尿、脓感染黏膜损伤；血尿、脓 尿尿 治疗：治疗：1.经尿道膀胱镜取石或碎石经尿道膀胱镜取石或碎石 2 2耻骨上膀胱切开取石耻骨上膀胱切开取石 2 尿道结石尿道结石 表现表现;排

10、尿困难，点滴而下，伴尿痛。重者排尿困难，点滴而下，伴尿痛。重者 尿潴留及会阴剧痛尿潴留及会阴剧痛 治疗：治疗：1注入石蜡挤出注入石蜡挤出 2夹出夹出 3推入膀胱，按膀胱结石处理推入膀胱，按膀胱结石处理 4嵌顿。切开。嵌顿。切开。 病案分析病案分析 男性，男性，40岁，反复肾绞痛近岁，反复肾绞痛近3年，经常年，经常 排出小沙粒样结石，应如何指导患者排出小沙粒样结石，应如何指导患者 预防结石复发？预防结石复发？ 思考题思考题：上尿路结石非开放手术的上尿路结石非开放手术的 治疗方法有哪些？各自的适应症是什治疗方法有哪些？各自的适应症是什 么？么？ 第二节第二节 肾肾 积积 水水 尿尿 路路 梗梗 阻

11、阻 概念概念 肾积水肾积水(hydronephrosis)是指尿液从肾盂排出受是指尿液从肾盂排出受 阻，导致肾内压力升高，肾盂肾盏扩张，肾实质阻，导致肾内压力升高，肾盂肾盏扩张，肾实质 萎缩。萎缩。 临床表现临床表现 间歇性肾积水间歇性肾积水 发作时患侧腹部有剧烈绞痛，伴恶心、呕吐、发作时患侧腹部有剧烈绞痛，伴恶心、呕吐、 尿量减少，患侧腰腹部可能会扪及包块，经数尿量减少，患侧腰腹部可能会扪及包块，经数 小时或更长的时间后，排出大量尿液，随后疼小时或更长的时间后，排出大量尿液，随后疼 痛消失，腰腹部包块减小或消失。痛消失，腰腹部包块减小或消失。 临床表现临床表现 先天性病变先天性病变原发性肾积

12、水原发性肾积水 发展较缓慢，可长期无明显症状或仅有腰部隐发展较缓慢，可长期无明显症状或仅有腰部隐 痛不适，当积水达到一定体积时腹部会出现肿痛不适，当积水达到一定体积时腹部会出现肿 块。块。 临床表现临床表现 继发性肾积水继发性肾积水 由结石、肿瘤、炎症、腹膜后纤维化、医源性由结石、肿瘤、炎症、腹膜后纤维化、医源性 输尿管狭窄或梗阻和结核所致。输尿管狭窄或梗阻和结核所致。 主要为原发病的症状和体征，很少有明显肾积主要为原发病的症状和体征，很少有明显肾积 水的征象，往往在完全梗阻而发病急骤时，出水的征象，往往在完全梗阻而发病急骤时，出 现肾绞痛、恶心、呕吐、血尿和肾区压痛。现肾绞痛、恶心、呕吐、血

13、尿和肾区压痛。 临床表现临床表现 长时间持续梗阻长时间持续梗阻 将导致肾功能逐渐减退直至衰竭。将导致肾功能逐渐减退直至衰竭。 诊断诊断 实验室检查实验室检查 血液检查，可了解有无氮质血症、酸中毒和电血液检查，可了解有无氮质血症、酸中毒和电 解质紊乱的情况。解质紊乱的情况。 尿液检查，包括常规检查和尿细菌培养，必要尿液检查，包括常规检查和尿细菌培养，必要 时应做结核杆菌和脱落细胞的检查。时应做结核杆菌和脱落细胞的检查。 诊断诊断 影像学检查影像学检查 对肾积水的诊断对肾积水的诊断 至关重要至关重要 肾积水声像图肾积水声像图 花朵型花朵型 治疗治疗 梗阻轻者梗阻轻者 去除病因去除病因 治疗治疗 病

14、情危急或病因暂不能去除病情危急或病因暂不能去除 先引流，后病因治疗先引流，后病因治疗 治疗治疗 梗阻原因不能解除梗阻原因不能解除 肾造瘘或肾盂膀胱置管分流肾造瘘或肾盂膀胱置管分流 经肾盂切口伸入弯止血经肾盂切口伸入弯止血 钳从肾下极偏后穿出钳从肾下极偏后穿出 夹住蕈状导尿管夹住蕈状导尿管 将蕈状导尿管引入肾盂内将蕈状导尿管引入肾盂内 固定导尿管，缝合肾盂切口固定导尿管，缝合肾盂切口 肾盂造瘘术（肾皮质厚者）肾盂造瘘术（肾皮质厚者） 治疗治疗 肾积水严重或无功能肾积水严重或无功能 切除病肾或同种异体肾移植术切除病肾或同种异体肾移植术 第三节第三节 良性前列腺增生良性前列腺增生 尿尿 路路 梗梗

15、阻阻 概念概念 良性前列腺增生良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)简称前列腺增生，亦简称前列腺增生，亦 称良性前列腺肥大。称良性前列腺肥大。 正常和异常状态的前列腺 病因病因 尚不完全清楚，但目前认为老龄和有功能尚不完全清楚，但目前认为老龄和有功能 的睾丸是发病的基础。的睾丸是发病的基础。 病理生理病理生理 前列腺增生起始于移行区，主要是平滑肌增前列腺增生起始于移行区，主要是平滑肌增 生或腺体扩大和增生。压迫尿道使其梗阻、生或腺体扩大和增生。压迫尿道使其梗阻、 弯曲、变形，引起排尿困难。弯曲、变形，引起排尿困难。 HE染色 进展过程进展过程 50岁

16、以上。岁以上。50%。发病。发病 1刺激期刺激期 尿频（夜间甚）尿频（夜间甚）- 2代偿期代偿期 进行性排尿困难进行性排尿困难排尿延迟、尿排尿延迟、尿 无力无力 3失代偿期失代偿期 慢性尿潴留慢性尿潴留尿失禁、肾积水尿失禁、肾积水 -肾功能不全肾功能不全 临床表现临床表现 尿频尿频 夜间更为显著夜间更为显著 排尿困难排尿困难 进行性排尿困难进行性排尿困难 临床表现临床表现 尿潴留尿潴留 前列腺增生的任何阶段中都有可能发生前列腺增生的任何阶段中都有可能发生 其他症状其他症状 前列腺增生并发感染或结石前列腺增生并发感染或结石 梗阻引起严重肾积水、肾功能损害梗阻引起严重肾积水、肾功能损害 长期的排尿

17、困难可引起腹股沟疝、内痔和脱肛长期的排尿困难可引起腹股沟疝、内痔和脱肛 诊断诊断 病史病史 50岁以上的男性出现典型的排尿困难。岁以上的男性出现典型的排尿困难。 直肠指诊直肠指诊 所有前列腺增生患者均需做此项检查，是重要的检查方法。所有前列腺增生患者均需做此项检查，是重要的检查方法。 超声检查超声检查 可经腹壁、直肠或尿道三种途径进行，直接测定前列腺体积大小可经腹壁、直肠或尿道三种途径进行，直接测定前列腺体积大小 、内部结构、是否凸入膀胱及了解膀胱有无结石和上尿路是否继、内部结构、是否凸入膀胱及了解膀胱有无结石和上尿路是否继 发积水。发积水。 前列腺增生症前列腺增生症 典型内外腺分界典型内外腺

18、分界 诊断诊断 尿流动力学检查尿流动力学检查 测定排尿时膀胱内压的改变，了解逼尿肌功能和膀胱测定排尿时膀胱内压的改变，了解逼尿肌功能和膀胱 顺应性等功能受损的情况。正常最大尿流率顺应性等功能受损的情况。正常最大尿流率15ml/s 15.排尿不畅排尿不畅.10.梗阻严重。梗阻严重。 膀胱镜检膀胱镜检 有血尿的患者应行膀胱镜检有血尿的患者应行膀胱镜检 PSA测定测定 在前列腺体积较大，有结节或质地较硬时，应进行在前列腺体积较大，有结节或质地较硬时，应进行 PSA测定，以排除合并前列腺癌的可能性。测定，以排除合并前列腺癌的可能性。 尿残余量测定尿残余量测定：正常：正常10毫升。毫升。 鉴别诊断鉴别诊

19、断 膀胱颈纤维化增生，导致挛缩，较年轻，膀胱颈纤维化增生，导致挛缩，较年轻， 前列腺体积正常。膀胱镜可确诊前列腺体积正常。膀胱镜可确诊 前列腺癌；有结节、质硬、表面不光滑，前列腺癌；有结节、质硬、表面不光滑， PSA增高增高 膀胱癌；血尿。膀胱镜鉴别膀胱癌；血尿。膀胱镜鉴别 尿道狭窄尿道狭窄 ；多有尿道感染或损伤病史。尿；多有尿道感染或损伤病史。尿 道造影道造影 神经源性膀胱功能障碍；动力性梗阻，尿神经源性膀胱功能障碍；动力性梗阻，尿 道无梗阻，前列腺体积不大，尿流动力学道无梗阻，前列腺体积不大，尿流动力学 ，可明确诊断，可明确诊断 治疗：防寒忌酒，抗炎导尿。治疗：防寒忌酒，抗炎导尿。 药物治

20、疗药物治疗 受体阻滞剂（膀胱颈周围富含受体阻滞剂（膀胱颈周围富含a受体）受体） 对症状较轻、前列腺增生体积较小的患者有良好疗对症状较轻、前列腺增生体积较小的患者有良好疗 效，副作用较轻微。效，副作用较轻微。 哈乐。哌唑嗪，特拉唑嗪哈乐。哌唑嗪，特拉唑嗪 激素类药物激素类药物 肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂5还原酶抑制剂，大约服还原酶抑制剂，大约服 药药3 个月就可以使前列腺体积部分缩小，改善排尿个月就可以使前列腺体积部分缩小，改善排尿 功能，但停药后易复发，需长期服药。保列治，阿功能，但停药后易复发，需长期服药。保列治，阿 普莱特。非那雄胺普莱特。非那雄胺 降胆固醇药物和植物药等，舍

21、尼通，花粉口服液降胆固醇药物和植物药等，舍尼通，花粉口服液 。 治疗治疗 开放手术治疗开放手术治疗 手术适应证手术适应证 症状严重影响工作和生活，非手术治疗无效。症状严重影响工作和生活，非手术治疗无效。 反复出现急性尿潴留或肉眼血尿及感染。反复出现急性尿潴留或肉眼血尿及感染。 继发性膀胱结石。继发性膀胱结石。 慢性尿潴留、上尿路积水和肾功能损害。慢性尿潴留、上尿路积水和肾功能损害。 开放手术可分为开放手术可分为 耻骨上经膀胱前列腺切除术。耻骨上经膀胱前列腺切除术。 耻骨后前列腺切除术。耻骨后前列腺切除术。 治疗治疗 微创手术治疗；经尿道前列腺电切术（金标准微创手术治疗；经尿道前列腺电切术（金标

22、准 绿激光光纤绿激光光纤 绿激光绿激光 治疗前列腺增生治疗前列腺增生 注意事项注意事项 禁酒禁酒 及时排尿及时排尿 勿长时间骑自行车勿长时间骑自行车 保暖保暖 忌用阿托品忌用阿托品 乐观精神乐观精神 第四节第四节 急性尿潴留急性尿潴留 尿尿 路路 梗梗 阻阻 概念概念 急性尿潴留（急性尿潴留（acute retention of urine） 是指由于膀胱颈部以下严重梗阻，膀胱内尿是指由于膀胱颈部以下严重梗阻，膀胱内尿 液超过正常容量，而突然不能排出尿液，尿液超过正常容量，而突然不能排出尿液，尿 液潴留于膀胱内。液潴留于膀胱内。 病因病因 机械性梗阻机械性梗阻 最多见，膀胱颈部至尿道口之间的所

23、有梗阻最多见，膀胱颈部至尿道口之间的所有梗阻 性病变，都可引起尿潴留。性病变，都可引起尿潴留。 动力性梗阻动力性梗阻 膀胱、尿道无器质性梗阻病变，引起尿潴留膀胱、尿道无器质性梗阻病变，引起尿潴留 的原因为排尿动力障碍。的原因为排尿动力障碍。 临床表现临床表现 有尿意急迫感，可呈假性尿失禁。下腹部有尿意急迫感，可呈假性尿失禁。下腹部 半球形隆起，光滑有弹性，叩诊呈浊音。半球形隆起，光滑有弹性，叩诊呈浊音。 诊断诊断 根据病史和典型临床表现根据病史和典型临床表现 超声检查可明确诊断超声检查可明确诊断 治疗治疗 治疗原则是解除病因，治疗原则是解除病因， 尽快恢复排尿。尽快恢复排尿。 在任何情况下发生

24、的尿在任何情况下发生的尿 潴留均应立即导尿。潴留均应立即导尿。 应使尿液缓慢排出，防应使尿液缓慢排出，防 止膀胱内压突然下降而止膀胱内压突然下降而 导致膀胱内出血。导致膀胱内出血。 导 尿 管 治疗治疗 1.不能插入导尿管时，可不能插入导尿管时，可 行耻骨上膀胱穿刺抽出尿行耻骨上膀胱穿刺抽出尿 液。液。 2.针灸，关元，三阴交，针灸，关元，三阴交， 气海，阴陵泉气海，阴陵泉 3理疗。诱导理疗。诱导 4.药物。新斯的明药物。新斯的明 5.导尿，抽尿导尿，抽尿 6.耻骨上膀胱造瘘耻骨上膀胱造瘘 7。单方，独蒜。单方，独蒜1，栀子，栀子3 ，盐用于肚脐。或炒盐。，盐用于肚脐。或炒盐。 耻骨上膀胱穿刺造瘘