医科大学精品课件：咽科学-陈国郝.ppt

1、咽科学咽科学 福建医科大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科 陈国郝 纲要：纲要： 一、咽的应用解剖学一、咽的应用解剖学 二、咽的生理学二、咽的生理学 三、咽的病状学三、咽的病状学 四、咽的疾病学四、咽的疾病学 一、咽的应用解剖：一、咽的应用解剖： 1、咽的分部、咽的分部 2、咽壁的结构、咽壁的结构 3、咽的淋巴组织、咽的淋巴组织 4、咽的神经及血管、咽的神经及血管 咽的定义：咽的定义： 上上-起颅底，与颅底之间有咽腱膜相连起颅底，与颅底之间有咽腱膜相连 下下-至第六颈椎平面，下相当于环状软骨下缘与食道口相连至第六颈椎平面，下相当于环状软骨下缘与食道口相连 前前-不完整，由上而下分别与鼻腔、口腔、喉

2、腔相通不完整，由上而下分别与鼻腔、口腔、喉腔相通 后后-与椎前筋膜相邻与椎前筋膜相邻 左右左右-与大颈部大血管、神经毗邻与大颈部大血管、神经毗邻 长约长约12cm 前后扁平、上宽下窄、略显漏斗状。前后扁平、上宽下窄、略显漏斗状。 1、咽的分部咽的分部（软腭游离缘、会厌游离缘为界）：（软腭游离缘、会厌游离缘为界）： （1）、鼻咽（）、鼻咽（nasopharynx） （2）、口咽（）、口咽（oropharynx） （3）、喉咽（）、喉咽（laryngopharynx） （1）、鼻咽：）、鼻咽： 上：蝶骨体和枕骨基底部下方上：蝶骨体和枕骨基底部下方 下：通过下：通过“鼻咽峡鼻咽峡”与口咽相与口咽相通

3、 左右：左右：咽鼓管咽口、咽隐窝、咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口扁桃体咽鼓管咽口、咽隐窝、咽鼓管圆枕、咽鼓管咽口扁桃体 前：通过前：通过“后鼻孔后鼻孔”与鼻腔相通与鼻腔相通 后：椎前筋膜、第后：椎前筋膜、第1、2颈椎颈椎 顶后壁：顶后壁：由上壁及后壁组成，由于两者由上壁及后壁组成，由于两者 之间无明显界线故合称顶后壁之间无明显界线故合称顶后壁 鼻咽侧面观： 鼻咽的几个相鼻咽的几个相 关概念：关概念： 咽隐窝咽隐窝:鼻咽癌好发部，鼻咽癌好发部， 2、上方紧邻破裂孔、上方紧邻破裂孔 1、鼻咽峡、鼻咽峡 2、后鼻孔、后鼻孔 3、咽隐窝、咽隐窝 （2）、口咽：-习惯称的习惯称的咽部咽部即指此即指此 上：上：与

4、鼻咽相通与鼻咽相通 下：下：与喉咽相通与喉咽相通 左右：左右：咽侧索咽侧索 前：前：经经“咽峡咽峡”与口腔相通与口腔相通 后：后：咽后壁淋巴虑泡、咽后壁淋巴虑泡、 2-3颈椎颈椎 口咽侧面观：口咽侧面观： 1、咽峡：、咽峡： 上软腭游离缘、上软腭游离缘、 下会厌游离缘、舌背下会厌游离缘、舌背 两侧腭舌弓、腭咽弓两侧腭舌弓、腭咽弓 2、扁桃体隐窝、扁桃体隐窝 3、咽侧索、咽侧索 口咽的几个相关概念：口咽的几个相关概念： 口咽背面观：口咽背面观： 1、后鼻孔、后鼻孔 2、咽峡、咽峡 3、喉口、喉口 4、梨状窝、梨状窝 可见三个结构：可见三个结构： （3）、喉咽）、喉咽 上：起会厌游离缘，与口咽相通

5、上：起会厌游离缘，与口咽相通 下：至环状软骨下缘平面与食道入口相通下：至环状软骨下缘平面与食道入口相通 前：经前：经“喉口喉口”与喉腔相通后：与喉腔相通后：3-6颈椎、颈椎、 两侧：梨状窝、会厌谷两侧：梨状窝、会厌谷 喉咽：喉咽： 1、喉口：、喉口：会厌、杓会厌 壁、杓状软骨所围成的入 口） 2、会厌谷、会厌谷 3、梨状窝、梨状窝 4、环后间隙：、环后间隙： （ 两侧梨状窝之间，环状软骨两侧梨状窝之间，环状软骨 板之后）板之后） 喉咽的几个相关概念：喉咽的几个相关概念： 喉咽背面观：喉咽背面观： 二、咽壁结构：二、咽壁结构：（1、咽壁分层，、咽壁分层，2、筋膜间隙）、筋膜间隙） 1、咽壁分层咽

6、壁分层-从内到外有从内到外有4层层 （1）、粘膜层）、粘膜层 （2）、纤维层）、纤维层 （3）、肌肉层）、肌肉层 （4）、外膜层）、外膜层 （1）、粘膜层：）、粘膜层： 鼻咽部粘膜：鼻咽部粘膜：假复层纤毛柱状上皮、混合腺假复层纤毛柱状上皮、混合腺 口咽及喉咽粘膜：口咽及喉咽粘膜：复层鳞状上皮、粘液腺复层鳞状上皮、粘液腺 和浆液腺和浆液腺 淋巴组织淋巴组织-构成咽淋巴环内环构成咽淋巴环内环 （2）、纤维层）、纤维层 又称腱膜层（又称咽腱又称腱膜层（又称咽腱 膜）、上厚下薄膜）、上厚下薄 介于粘膜与肌层之间介于粘膜与肌层之间 “咽缝咽缝”-是两侧纤维是两侧纤维 层在咽后壁正中线上形成坚韧的层在咽后

7、壁正中线上形成坚韧的 隆起，隆起， 是两侧咽缩肌的附着点是两侧咽缩肌的附着点 上厚部份：又称颅咽筋膜上厚部份：又称颅咽筋膜 （3）、肌肉层 咽缩肌组咽缩肌组 咽提肌组咽提肌组 腭帆肌组腭帆肌组 咽缩肌组咽缩肌组：吞咽作用（后面观）：吞咽作用（后面观） 咽上缩肌、咽上缩肌、 咽中缩肌、咽中缩肌、 咽下缩肌咽下缩肌 咽缩肌组咽缩肌组：（平面面观）：（平面面观） 咽缩肌组咽缩肌组：（侧面观）：（侧面观） 咽提肌组咽提肌组（作用：收缩时咽喉上举，封闭喉口，开作用：收缩时咽喉上举，封闭喉口，开 放梨状窝，协助吞咽）放梨状窝，协助吞咽） 茎突咽肌茎突咽肌 腭咽肌腭咽肌 咽鼓管咽肌咽鼓管咽肌 腭帆肌组腭帆肌

8、组：（作用：关闭鼻咽腔、开放咽鼓管）：（作用：关闭鼻咽腔、开放咽鼓管） 五条五条 肌肉肌肉 腭帆肌组腭帆肌组：（作用：关闭鼻咽腔、开放咽鼓管）：（作用：关闭鼻咽腔、开放咽鼓管） 后面观：后面观： 腭帆肌组：前面观腭帆肌组：前面观 （4）、外膜层：）、外膜层： 咽峡筋膜咽峡筋膜 的一部分，的一部分， 上薄下厚上薄下厚 2、筋膜间隙、筋膜间隙（作用：协助吞咽及颈部活动）（作用：协助吞咽及颈部活动） 分为分为 （1）、咽旁隙）、咽旁隙 （2）、咽后隙）、咽后隙 （1）、咽旁隙：）、咽旁隙： 上：颅底上：颅底 下：舌骨大角下：舌骨大角 内：咽峡筋膜及内侧咽缩肌、扁桃体内：咽峡筋膜及内侧咽缩肌、扁桃体

9、外：翼内肌、腮腺深面、下颌骨升支深面外：翼内肌、腮腺深面、下颌骨升支深面 后：椎前筋膜后：椎前筋膜 咽旁前间隙及咽旁后间隙：以茎突及附丽的肌肉为界咽旁前间隙及咽旁后间隙：以茎突及附丽的肌肉为界 前间隙：颈外动脉及静脉丛前间隙：颈外动脉及静脉丛 后间隙：颈内动静脉，后组四对颅神经后间隙：颈内动静脉，后组四对颅神经 （2）、咽后隙）、咽后隙 上：颅底上：颅底 下：至上纵隔，相当于第一、二胸椎下：至上纵隔，相当于第一、二胸椎 左右（两侧）：以薄层筋膜与咽旁间隙相隔左右（两侧）：以薄层筋膜与咽旁间隙相隔 中间：中线处被咽缝分为左右两部分中间：中线处被咽缝分为左右两部分 前：咽峡筋膜前：咽峡筋膜 后：椎

10、前筋膜后：椎前筋膜 咽后隙内含咽后隙内含：淋巴结淋巴结，婴幼儿较多，婴幼儿较多， 儿童渐萎缩，成人仅极少，故咽后儿童渐萎缩，成人仅极少，故咽后 脓肿多见于婴幼儿脓肿多见于婴幼儿 三、咽的淋巴组织： 内环内环外环外环 咽部淋巴回流：（均进入颈深上淋巴结）咽部淋巴回流：（均进入颈深上淋巴结） 1、鼻咽部期内、鼻咽部期内 咽后淋巴结咽后淋巴结 颈深上淋巴结颈深上淋巴结 2、口咽部、口咽部 下颌角淋巴结下颌角淋巴结 3、喉咽部、喉咽部 经甲状舌骨膜经甲状舌骨膜 颈内静脉附近淋巴结颈内静脉附近淋巴结 咽的淋巴组织：咽的淋巴组织： 1、咽淋巴内环：咽淋巴内环： 腺样体，咽鼓腺样体，咽鼓 管扁桃体，腭管扁桃

11、体，腭 扁桃体，舌扁扁桃体，舌扁 桃体，咽侧索，桃体，咽侧索， 咽后壁淋巴滤咽后壁淋巴滤 泡。泡。 -其中重要的是其中重要的是 “腭扁桃体腭扁桃体”， “腺样体腺样体”。 咽的淋巴组织：咽的淋巴组织： 2、咽淋巴外环：咽淋巴外环：咽咽 后淋巴结，下颌角淋后淋巴结，下颌角淋 巴结，下颌下淋巴结，巴结，下颌下淋巴结， 颏下淋巴结。颏下淋巴结。 腺样体：腺样体： 腺样体出生时即存在，腺样体出生时即存在， 6 67 7岁时最大，岁时最大， 1010岁左右逐渐萎缩岁左右逐渐萎缩 5-6纵沟隙纵沟隙 咽囊：咽囊：居正中之最深沟隙，胚胎残余之凹陷居正中之最深沟隙，胚胎残余之凹陷 扁桃体：扁桃体： 又称腭扁桃

12、体又称腭扁桃体 扁桃体：扁桃体： 1、两侧：内侧面（游离面）、外侧面（深面）、两侧：内侧面（游离面）、外侧面（深面） 2、两极：上极（半月壁）、下极（三角壁）、两极：上极（半月壁）、下极（三角壁） 3、隐窝、隐窝：620，“扁桃体之上隐窝扁桃体之上隐窝”最大，最大， 4、“扁桃体周围间隙扁桃体周围间隙”：咽腱膜与被膜间的结缔组织：咽腱膜与被膜间的结缔组织 间隙间隙 5、扁桃体之、扁桃体之构成构成：淋巴组织及结缔组织：淋巴组织及结缔组织 扁桃体周围间隙：咽腱膜与被膜间的结缔组织间隙扁桃体周围间隙：咽腱膜与被膜间的结缔组织间隙 扁桃体：扁桃体：-供应血管供应血管(五条动脉五条动脉) 1、腭降动脉（

13、上颌动脉分支）、腭降动脉（上颌动脉分支） 2、腭升动脉（面动脉分支）、腭升动脉（面动脉分支） 3、面动脉扁桃体支、面动脉扁桃体支 4、咽升动脉扁桃体支、咽升动脉扁桃体支 5、舌背动脉、舌背动脉 二、咽的生理学二、咽的生理学 咽的生理学： 咽为咽为消化和呼吸的通道消化和呼吸的通道，具有以下生理机能，具有以下生理机能 （一）：呼吸功能：（一）：呼吸功能： （二）：吞咽功能：（二）：吞咽功能： （三）：言语形成：（三）：言语形成： （四）：防御和保护功能：（四）：防御和保护功能： （五）：调节中耳气压功能：（五）：调节中耳气压功能： （六）：扁桃体的免疫功能：（六）：扁桃体的免疫功能： 三、咽的症状

14、学三、咽的症状学 咽的症状学： 1、咽痛、咽痛 2、咽异常感觉、咽异常感觉 3、吞咽困难、吞咽困难（功能障碍性、梗阻性、瘫痪性）（功能障碍性、梗阻性、瘫痪性） 4、构音异常、构音异常（音色、打鼾）（音色、打鼾） 5、腭咽反流、腭咽反流 四、咽部疾病四、咽部疾病 咽部疾病： 1、急性咽炎、急性咽炎 2、慢性咽炎、慢性咽炎 3、腺样体肥大、腺样体肥大 4、急性扁桃体炎、急性扁桃体炎 5、慢性扁桃体炎、慢性扁桃体炎 6、扁桃体周围脓肿、扁桃体周围脓肿 7、咽后脓肿、咽后脓肿 8、咽旁脓肿、咽旁脓肿 9、睡眠呼吸障碍疾病、睡眠呼吸障碍疾病 10、鼻咽纤维血管瘤、鼻咽纤维血管瘤 11、鼻咽癌、鼻咽癌 1

15、2、扁桃体肿瘤、扁桃体肿瘤 1、急性咽炎： 【定义定义】： 咽部粘膜、粘摸下组织、淋巴组织的急咽部粘膜、粘摸下组织、淋巴组织的急 性性 炎症。常为上呼吸道感染的一部分，可单发、炎症。常为上呼吸道感染的一部分，可单发、 亦可继发与急性鼻炎。冬春或秋冬多发。亦可继发与急性鼻炎。冬春或秋冬多发。 【病因病因】： 病毒：柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒病毒：柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒 细菌：链球菌、葡萄球菌，肺炎双球菌细菌：链球菌、葡萄球菌，肺炎双球菌 物理化学：高温、尘物理化学：高温、尘 急性咽炎：急性咽炎： 【临床表现临床表现】：红肿热痛，功能障碍红肿热痛，功能障碍 咽干咽干 灼热灼热 咽痛咽痛

16、 侵及喉部侵及喉部 全身症状全身症状 急性咽炎：急性咽炎： 【体征体征】：充血、水肿、充血、水肿、 淋巴滤泡见黄白色小渗出物淋巴滤泡见黄白色小渗出物 【诊断诊断】：病史、症状、体征：病史、症状、体征 【并发症并发症】： 上：中耳炎，鼻窦炎上：中耳炎，鼻窦炎 下：喉炎、气管炎、肺炎下：喉炎、气管炎、肺炎 入血：脓毒血症入血：脓毒血症 2、慢性咽炎： 【定义定义】：咽部粘膜、粘摸下组织、淋巴组织的慢性炎症。咽部粘膜、粘摸下组织、淋巴组织的慢性炎症。 常为上呼吸道感染的一部分。病程长常为上呼吸道感染的一部分。病程长 【病因病因】：分局部因素及全身因素分局部因素及全身因素 局部因素：局部因素： 1、急

17、性咽炎长期发作转为慢性、急性咽炎长期发作转为慢性 2、鼻、鼻窦炎发展而来、鼻、鼻窦炎发展而来 3、长期物理化学刺激、长期物理化学刺激 4、职业、职业 5、胃食管返流、胃食管返流 6、过敏因素、过敏因素 全身因素：全身因素： 很多（不列举）很多（不列举） 慢性咽炎：慢性咽炎： 【症状症状】: 各种咽部不适：各种咽部不适： 1、咽异物感咽异物感 2、咽干、咽干 3、咽痛、咽痛 4、多痰、多痰 5、灼热、灼热 慢性咽炎病理分型：慢性咽炎病理分型： 1、慢性单纯性咽炎：慢性充血、水肿、慢性单纯性咽炎：慢性充血、水肿 2、慢性肥厚性咽炎：粘膜增生、腺体增生、淋巴、慢性肥厚性咽炎：粘膜增生、腺体增生、淋巴

18、 滤泡增生滤泡增生 3、萎缩性咽炎：粘膜萎缩、腺体萎缩、萎缩性咽炎：粘膜萎缩、腺体萎缩 3、腺样体肥大：定义腺样体肥大：定义因反复炎症刺激而发生因反复炎症刺激而发生 病理性增生肥大，并引起症状病理性增生肥大，并引起症状 腺样体出生时即在，腺样体出生时即在， 67岁时最大，岁时最大， 10岁左右逐渐萎缩。岁左右逐渐萎缩。 腺样体肥大：腺样体肥大： 腺样体肥大：腺样体肥大：A/V比例比例 腺样体肥大面容腺样体肥大面容： 症状：耳、鼻、咽喉、症状：耳、鼻、咽喉、 全身、全身、 OSAHS 诊断方法：鼻咽侧位片、诊断方法：鼻咽侧位片、 电子喉镜电子喉镜 治疗：手术治疗：手术 腺样体肥大：腺样体肥大：

19、4 4、急性扁桃体炎：、急性扁桃体炎： 【病因病因】： 1、主要致病菌：乙型溶血性链球菌主要致病菌：乙型溶血性链球菌。 2、抵抗力减弱抵抗力减弱 【临床表现临床表现】：红肿热痛红肿热痛，功能障碍功能障碍 1、局部症状局部症状 2、全身症状全身症状 急性扁桃体炎病理分型：急性扁桃体炎病理分型： 1、急性卡他性扁桃体炎：充血、水肿、无明显渗出物、急性卡他性扁桃体炎：充血、水肿、无明显渗出物 2、 急性虑泡性扁桃体炎急性虑泡性扁桃体炎 ：虑泡发炎，脓在隐窝口之间：虑泡发炎，脓在隐窝口之间 的黏膜下的黏膜下 3、急性隐窝性扁桃体炎：隐窝发炎，脓在隐窝口、急性隐窝性扁桃体炎：隐窝发炎，脓在隐窝口 ，可连

20、，可连 成一片。成一片。 附：临床上将急性虑泡性扁桃体炎附：临床上将急性虑泡性扁桃体炎 、 急性隐窝性扁桃体炎统称为急性化脓急性隐窝性扁桃体炎统称为急性化脓 性扁桃体炎性扁桃体炎 急性隐窝性扁桃体炎急性隐窝性扁桃体炎 急性化脓性扁桃体炎急性化脓性扁桃体炎 急性扁桃体炎：急性扁桃体炎： 【诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断】 ： 根据典型的临床表现根据典型的临床表现，应当和应当和咽白喉咽白喉和和樊尚咽峡樊尚咽峡 炎炎等鉴别等鉴别。 【并发症并发症】 ： 局部并发症：扁桃体周脓肿局部并发症：扁桃体周脓肿，急性中耳炎等急性中耳炎等。 全身并发症：风湿热，心肌炎，急性肾炎，全身并发症：风湿热，心肌炎，急性肾

21、炎， 关节炎。关节炎。 【治疗与预防治疗与预防】 ：首选青霉素抗菌消炎首选青霉素抗菌消炎， 解热镇痛解热镇痛 ，对症处理对症处理 5、慢性扁桃体炎：、慢性扁桃体炎： 一：病因：一：病因： 1、急性扁桃体炎反复发作、急性扁桃体炎反复发作 2、继发于鼻、鼻窦等邻近器官的炎症、继发于鼻、鼻窦等邻近器官的炎症 二：病理及临床分型：二：病理及临床分型： 1、增生型：滤泡增生、结缔组织增生、增生型：滤泡增生、结缔组织增生 2、纤维型：结缔组织增生、滤泡组织萎缩、纤维型：结缔组织增生、滤泡组织萎缩-“病灶病灶” 扁桃体多为此扁桃体多为此 3、陷窝型：陷窝口的脱落上皮细胞、陷窝型：陷窝口的脱落上皮细胞+细菌细

22、菌+炎症细胞，炎症细胞， 构成脓栓或粘莲构成脓栓或粘莲 慢性扁桃体炎：慢性扁桃体炎： 三：症状：三：症状： 1、咽痒，咽干，异物感及灼痛和刺激性咳嗽。、咽痒，咽干，异物感及灼痛和刺激性咳嗽。 2、口臭。、口臭。 3、呼吸，吞咽困难，鼻塞及睡时鼾音，这多、呼吸，吞咽困难，鼻塞及睡时鼾音，这多 由扁桃体过度肥大所致。由扁桃体过度肥大所致。 4、低热，头痛及消化不良。、低热，头痛及消化不良。 慢性扁桃体炎：慢性扁桃体炎： 四：检查：四：检查： 五：并发症：五：并发症： 风湿性关节炎，风湿热，心脏病，肾炎。风湿性关节炎，风湿热，心脏病，肾炎。 六：诊断及鉴别诊断：六：诊断及鉴别诊断： 1、扁桃体角化症

23、。、扁桃体角化症。 2、恶性肿瘤：、恶性肿瘤： 3、隐性扁桃体结核。、隐性扁桃体结核。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断： 扁桃体的大小不是诊扁桃体的大小不是诊 断慢性扁桃体炎的依断慢性扁桃体炎的依 据，而是根据其病史据，而是根据其病史 及全身情况及全身情况 鉴别诊断：鉴别诊断： 慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎： （二）：手术治疗：（二）：手术治疗： 1、手术方法有两个：、手术方法有两个： 扁桃体剥离术扁桃体剥离术 扁桃体挤切术扁桃体挤切术 2、手术适应症（共五点手术适应症（共五点 ）要记）要记 3、手术禁忌症（共六点）、手术禁忌症（共六点） 七：治疗：七：治疗： （一）：保守疗法：（一）：保守疗法：

24、1、加强身体锻炼。、加强身体锻炼。 2、扁桃体陷窝吸引和冲、扁桃体陷窝吸引和冲 洗。洗。 附：病灶性扁桃体：附：病灶性扁桃体： 概念：概念：当慢性扁桃体炎患者处于不良情当慢性扁桃体炎患者处于不良情 况下时，容易出现伴发疾病，如：关节炎、况下时，容易出现伴发疾病，如：关节炎、 心肌炎、肾炎、低热等。此时的慢性扁桃心肌炎、肾炎、低热等。此时的慢性扁桃 体炎被视为全身其它部位感染的病灶之一，体炎被视为全身其它部位感染的病灶之一， 称为称为“病灶性扁桃体病灶性扁桃体” -III型变态反应型变态反应 6、扁桃体周脓肿：、扁桃体周脓肿： 【病因病因】：继发于急性扁桃体炎或慢性：继发于急性扁桃体炎或慢性 扁

25、桃体炎急性发作扁桃体炎急性发作。由于感染穿透由于感染穿透 扁桃体被膜扁桃体被膜。 【临床表现临床表现】 ：疼痛：疼痛，张口困难张口困难，语语 音含糊音含糊，流唾液流唾液。可分为可分为前上型前上型 （多见多见）和后上型两种和后上型两种。 【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】 ： 咽旁脓肿咽旁脓肿，智齿冠周炎智齿冠周炎 脓性颌下炎脓性颌下炎 扁桃体恶性肿瘤扁桃体恶性肿瘤 【治疗治疗】 ： 1、脓肿形成前：抗生素脓肿形成前：抗生素 2、脓肿形成后：抗生素脓肿形成后：抗生素+切开排切开排 脓脓。 3、手术时间点：手术时间点： 2周后周后 7、咽后脓肿：、咽后脓肿： 【病因病因】： 1、急性型：一般发生于三

26、岁以下幼儿急性型：一般发生于三岁以下幼儿，常见咽后淋巴结化脓常见咽后淋巴结化脓。 成人多为异物入侵引起成人多为异物入侵引起。 2、慢性型：是颈椎结核引起慢性型：是颈椎结核引起。 【临床表现临床表现】 ： 1、急性型：发热急性型：发热，烦躁烦躁，咽痛咽痛，拒食拒食，说话含糊说话含糊，呼吸不畅呼吸不畅 2、慢性型：多数有低热慢性型：多数有低热，病情较重者有咽部堵塞症状病情较重者有咽部堵塞症状。 咽后脓肿：咽后脓肿： 检查及诊断：检查及诊断： 咽后壁一侧隆起咽后壁一侧隆起，颈椎侧位片见椎前软组织增颈椎侧位片见椎前软组织增 厚厚，也可做也可做CT检查检查。 咽后脓肿咽后脓肿 并发症：并发症： 1、脓肿

27、破裂，吸入下呼吸道，可引起吸入性肺炎基至窒脓肿破裂，吸入下呼吸道，可引起吸入性肺炎基至窒 息息 2、脓肿向下发展，可引起急性喉炎、喉水肿、纵隔炎脓肿向下发展，可引起急性喉炎、喉水肿、纵隔炎 3、脓肿向外侧可侵入咽旁间隙引起咽旁脓肿、侵蚀大血脓肿向外侧可侵入咽旁间隙引起咽旁脓肿、侵蚀大血 管，致大出血管，致大出血 治疗：治疗： 1、急性型采用仰卧低头位，切开排脓。、急性型采用仰卧低头位，切开排脓。 2、慢性型用穿刺抽脓，注射链霉素。、慢性型用穿刺抽脓，注射链霉素。不能咽部切开？不能咽部切开？ 扁桃体周脓肿与扁桃体周脓肿与咽后脓肿鉴别：咽后脓肿鉴别： 扁桃体周脓肿与扁桃体周脓肿与咽后脓肿鉴别：咽后

28、脓肿鉴别： 扁桃体周脓肿与扁桃体周脓肿与咽后脓肿切开示意图：咽后脓肿切开示意图： 8、咽旁脓肿、咽旁脓肿 病因病因 邻近组织或器官的化脓性炎症邻近组织或器官的化脓性炎症 咽部外伤或异物咽部外伤或异物 血流或淋巴系感染血流或淋巴系感染 临床表现临床表现 局部症状局部症状 全身症状全身症状 体征体征 咽旁脓肿：咽旁脓肿： 并发症并发症 1、向周围扩展：可致咽后脓肿，喉水肿，纵膈炎。、向周围扩展：可致咽后脓肿，喉水肿，纵膈炎。 2、颈动脉鞘感染：可导致颈内动脉破裂出血，、颈动脉鞘感染：可导致颈内动脉破裂出血， 3、若侵及颈内静脉，则可发生血栓性静脉炎或脓毒性败血症。、若侵及颈内静脉，则可发生血栓性静

29、脉炎或脓毒性败血症。 治治 疗：疗： 脓肿形成前：脓肿形成前： 脓肿形成后：切开排脓。脓肿形成后：切开排脓。 颈外径路颈外径路 口内径路口内径路 9、鼻咽纤维血管瘤：、鼻咽纤维血管瘤： 常发生于常发生于10-25岁岁男性男性青年，青年，25岁后可能停止岁后可能停止 生长，故又名男性生长，故又名男性青春期青春期出血性鼻咽血管纤维瘤。出血性鼻咽血管纤维瘤。 目前病因仍不明确。目前病因仍不明确。 一、一、病理学特点病理学特点： 1、起源于枕骨基底部、蝶骨体及翼突内侧的骨膜、起源于枕骨基底部、蝶骨体及翼突内侧的骨膜 2、瘤中含有纤维组织和丰富血管，这种血管无收缩能力。故在病理上属良、瘤中含有纤维组织和

30、丰富血管，这种血管无收缩能力。故在病理上属良 性，临床上能引起严重后果性，临床上能引起严重后果 3、可沿骨缝生长：侵入鼻、鼻窦、眼眶、翼腭窝、颅内、可沿骨缝生长：侵入鼻、鼻窦、眼眶、翼腭窝、颅内 鼻咽纤维血管瘤：鼻咽纤维血管瘤： 二、二、 症状症状 1、出血：量相对较多、出血：量相对较多 2、堵塞症状：鼻塞、堵塞症状：鼻塞 3、压迫症状：分泌性中耳炎症、压迫症状：分泌性中耳炎症 状；软腭下塌侵犯眼眶、翼腭窝或状；软腭下塌侵犯眼眶、翼腭窝或 颞下窝的症状及其它侵犯颅内的症颞下窝的症状及其它侵犯颅内的症 状状 鼻咽纤维血管瘤：鼻咽纤维血管瘤： 4、诊断：、诊断： 1）局部检查。）局部检查。 2）X

31、光拍片及颈动脉造影。光拍片及颈动脉造影。 3）CT或或MRI。 5、鉴别诊断：、鉴别诊断： 鼻咽癌等鼻咽癌等 5、治疗：、治疗： 手术切除：经鼻、经腭或二者结合的进路，手术切除：经鼻、经腭或二者结合的进路， 手术时出血较多，术前应作好输血的准备手术时出血较多，术前应作好输血的准备 DSA ：减少出血可采取术前：减少出血可采取术前DSA血管造影血管造影 并栓塞，控制性降压，血液稀释自体输血等办法。并栓塞，控制性降压，血液稀释自体输血等办法。 其它辅助治疗：如：放疗，术前口服乙烯雌其它辅助治疗：如：放疗，术前口服乙烯雌 酚，或注射硬化剂酚，或注射硬化剂 10、鼻、鼻 咽咽 癌：癌： 鼻鼻 咽咽 癌

32、癌 概况概况 病理病理 临床表现临床表现 检查检查 诊断诊断 治疗治疗 鼻咽癌鼻咽癌（NPC）：概况概况 18371837年年DurandDurandFardelFardel报告了第一例鼻咽癌报告了第一例鼻咽癌。 国内国内19351935年年（程玉程玉）报告首例经病理活检证实的报告首例经病理活检证实的NPCNPC病例病例。 19751975- -19781978年全国开展了恶性肿瘤回顾性调查年全国开展了恶性肿瘤回顾性调查，发现鼻咽癌高发现鼻咽癌高 发于发于广东广东、广西广西、福建福建、湖南等省湖南等省（以以？中心中心） 4040- -5050岁为高发年龄组岁为高发年龄组，男性约为女性男性约为女

33、性2 2- -3 3倍倍。 患病率：患病率：3939. .84841010万万，死亡率：死亡率：8 8. .7373 1010万万。 发病因素发病因素1：EB病毒与鼻咽癌的关系：病毒与鼻咽癌的关系： 1、鼻咽癌病人：大部分、鼻咽癌病人：大部分EB病毒高病毒高 、阳性率阳性率92.594.4% 2、 EB病毒高的人：大部分不是鼻咽癌病人病毒高的人：大部分不是鼻咽癌病人 3、鼻咽癌病人、鼻咽癌病人EB病毒的动态观察可帮助判断愈后病毒的动态观察可帮助判断愈后 4、除鼻咽癌病人可能、除鼻咽癌病人可能EB病毒高外，其它病人也会高，病毒高外，其它病人也会高， 如：如：如移植后淋巴瘤、何杰金氏淋巴瘤、伯基特

34、淋巴瘤、鼻咽如移植后淋巴瘤、何杰金氏淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、鼻咽 癌等存在着密切的关系；目前还认为癌等存在着密切的关系；目前还认为EB病毒可能与胃癌、肺癌、乳病毒可能与胃癌、肺癌、乳 腺癌等有关。腺癌等有关。 5、血清、血清EB病毒高病毒高-怎么办？怎么办？ 发病因素发病因素2：遗传遗传 多基因遗传病多基因遗传病，具有种族易感性具有种族易感性。 (1) NPC主见于黄种人主见于黄种人，欧美白种人少见欧美白种人少见。 (2)高发区人群迁居远地高发区人群迁居远地，后裔仍保持高发病率后裔仍保持高发病率。 (3) HLA-A2和和SIN2与中国人的与中国人的NPC有关有关。 发病因素发病因素3：环境因素

35、环境因素 居住、水源、饮食习惯。居住、水源、饮食习惯。 NPC病理类型：病理类型： NPC大多数为低分化癌大多数为低分化癌（98%） 未分化癌未分化癌 高分化癌高分化癌 腺癌。腺癌。 S201120459:（鼻咽）非角化性癌，未分化型（鼻咽）非角化性癌，未分化型 临床表现：临床表现： 1、出血：、出血：早期常早期常回吸后涕中带血回吸后涕中带血，晚期可大出血。，晚期可大出血。 瘤体增大可引起鼻塞瘤体增大可引起鼻塞。 2、鼻部症状：单侧鼻塞、鼻部症状：单侧鼻塞 3、耳部症状：分泌性中耳炎的症状、耳部症状：分泌性中耳炎的症状 4、颈淋巴结肿大：、颈淋巴结肿大：60%为首发症状，为首发症状，颈深上淋巴

36、结群。颈深上淋巴结群。 6、颅神经症状：、颅神经症状：第第5,6；2,3,4；9,10,11,12颅神经颅神经 7、头痛：、头痛：5颅神经颅神经 8、远处转移。、远处转移。骨骨、肺、肝。、肺、肝。特别是骨转移特别是骨转移 颈淋巴结肿大：颈淋巴结肿大： 60%为首发症状为首发症状，颈深上淋巴结群。颈深上淋巴结群。 图示：颈淋巴结肿大。图示：颈淋巴结肿大。 颈淋巴结肿大：颈淋巴结肿大： 颈深淋巴结上群颈深淋巴结上群 中、下群；中、下群； 一侧或双侧一侧或双侧 进行性；无痛，质硬，进行性；无痛，质硬， 活动度差活动度差固定；固定； 抗炎无效；抗炎无效； 可为初发或唯一症状可为初发或唯一症状。 颅神经

37、症状: 破裂孔 -头痛、面部麻木头痛、面部麻木 、 、 -外展受限、上睑下垂外展受限、上睑下垂 、- 软腭瘫痪、伸舌偏斜、软腭瘫痪、伸舌偏斜、 呛咳、声音嘶哑等。呛咳、声音嘶哑等。 耳部症状：分泌性中耳炎的症状耳部症状：分泌性中耳炎的症状 耳闭塞感、 耳鸣、 听力下降 检查：检查： 1、EB-VCA-IgA检测：滴度升高。检测：滴度升高。 2、颈部触诊：颈深部可触及质硬、活动度差、无痛性肿大淋、颈部触诊：颈深部可触及质硬、活动度差、无痛性肿大淋 巴结。巴结。 3、间接鼻咽镜检查、间接鼻咽镜检查 鼻窦内窥镜检查鼻窦内窥镜检查 电子鼻咽镜检查：可以发现肉眼不易发现的微小病变电子鼻咽镜检查：可以发现

38、肉眼不易发现的微小病变 4、影像学检查：影像学检查：CT及及MRI可以发现粘膜下型病变及骨质受累可以发现粘膜下型病变及骨质受累 5、活检送病理。活检送病理。（诊断的金标准）（诊断的金标准） 间接鼻咽镜检查间接鼻咽镜检查 电子鼻咽镜检查电子鼻咽镜检查 电子鼻咽镜电子鼻咽镜 影像学检查影像学检查 CT及及MRI NPC诊断： 病病 史：史： 临床表现：临床表现：回吸性血痰回吸性血痰、颈部肿物颈部肿物、耳闷耳闷 塞塞、耳鸣耳鸣、听力下降听力下降。 检检 查：鼻咽部肿物查：鼻咽部肿物、 鼓膜充血鼓膜充血、内陷内陷、液平面；液平面； 颈淋巴结肿大；颈淋巴结肿大； 颅神经受损颅神经受损。 EBEB病毒滴度

39、升高病毒滴度升高（阳性率阳性率9292. .5 5 9494. .4 4% %）、 影像学表现影像学表现 病理活检病理活检（明确诊断明确诊断）。 鉴别诊断鉴别诊断 鼻咽部腺样体鼻咽部腺样体 鼻咽血管纤维瘤鼻咽血管纤维瘤 后鼻孔息肉后鼻孔息肉 颈淋巴结结核颈淋巴结结核、炎症炎症 颅内肿瘤颅内肿瘤 淋巴瘤淋巴瘤 鉴别诊断： 三叉神经痛，三叉神经痛， 分泌性中耳炎，分泌性中耳炎， NPC治疗治疗 1、放射：、放射：首选首选 2、化疗：用于辅助及姑息治疗。、化疗：用于辅助及姑息治疗。 3、手术。、手术。 -复发或残存病灶。复发或残存病灶。 -对射线不敏感的肿瘤。对射线不敏感的肿瘤。 -放疗无效的颈部肿

40、块。放疗无效的颈部肿块。 NPC预后：预后： 放疗后5年生存率平均30.349.5%。 期80100%； 期59.4%； 期49.1%； 期3.727%。 由此可见贵在“三早三早”（发现、诊 断、治疗）。 11、扁桃体恶性肿瘤：、扁桃体恶性肿瘤： 病理类型：病理类型：鳞癌，恶性淋巴瘤鳞癌，恶性淋巴瘤 临床诊断：临床诊断： 鉴别诊断：鉴别诊断： 治疗：治疗： 淋巴瘤 12、睡眠呼吸暂停低通气综合征、睡眠呼吸暂停低通气综合征 睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征-之分类之分类 阻塞性阻塞性-睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)OSAHS) 中枢性-睡眠呼吸暂停

41、低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征 混合性-睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征 本次主题本次主题：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 （obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHSOSAHS） 阻塞性睡眠呼吸暂停 低通气综合(OSAHS): 定义定义: -指睡眠时指睡眠时上气道上气道塌陷阻塞引起塌陷阻塞引起呼吸呼吸 暂停暂停和和低通气低通气，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生，通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生 血氧饱和度下降，白天嗜睡、注意力不集中等病症，并可血氧饱和度下降，白天嗜睡、注意力不集

42、中等病症，并可 能导致高血压、冠心病、糖尿病能导致高血压、冠心病、糖尿病型等多器官多系统损害。型等多器官多系统损害。 阻塞性阻塞性睡眠睡眠呼吸呼吸暂停低通气暂停低通气综合征综合征(osahs) 实实际上从字面上看际上从字面上看与以下因素有关：与以下因素有关： 呼吸系统呼吸系统（如：呼吸暂停、低通气）（如：呼吸暂停、低通气） 睡眠构睡眠构 综合征综合征-多系统综合征多系统综合征 原因是：气道原因是：气道-阻塞性阻塞性 一次正常呼吸包括：一次正常呼吸包括： 肺通气肺通气 -呼吸道：呼吸道：提供呼吸通道提供呼吸通道 -呼吸运动：保证呼吸动力呼吸运动：保证呼吸动力 肺换气肺换气 一次正常的通气：除了呼

43、吸肌提供正常的呼吸动力外，一次正常的通气：除了呼吸肌提供正常的呼吸动力外，呼吸道呼吸道 的通畅是前提的通畅是前提： 呼吸道： 上呼吸道上呼吸道、 下呼吸道 上气道的解剖与生理：上气道的解剖与生理： 上气道上气道（upperupper airwayairway）： 鼻鼻、咽咽、喉三部分喉三部分， 咽咽是是唯一唯一以肌肉为主的软性管道以肌肉为主的软性管道 （缺乏骨性或软骨性支架缺乏骨性或软骨性支架，-某些情况下吸某些情况下吸 气时可引起咽壁塌陷气时可引起咽壁塌陷，造成呼吸道阻塞造成呼吸道阻塞) ) 附：呼吸停止超附：呼吸停止超6分钟储备氧就耗尽分钟储备氧就耗尽 上气道分三个解剖区上气道分三个解剖区

44、-影像学上影像学上： 1 1、软腭后区：、软腭后区： -自后鼻嵴水平自后鼻嵴水平 至悬雍垂下缘；至悬雍垂下缘； 2 2、舌、舌 后后 区：区： -自悬雍垂下缘自悬雍垂下缘 至会厌上游离缘至会厌上游离缘 3 3、会厌后区、会厌后区: : -自会厌上游离自会厌上游离 缘至会厌根部缘至会厌根部。 Osahs的发病机制： 1 1、结构异常、结构异常：上气道堵塞 2 2、功能异常、功能异常：上气道扩张肌肌张力下降 （两种情况） 1 1、结构异常、结构异常：上气道结构异常-堵塞 结构异常结构异常之之鼻腔：鼻腔：鼻阈区狭窄、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等鼻阈区狭窄、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等 结构异常结构异常之之咽腔：

45、咽腔：腺样体肥大、扁桃体肥大、舌体肥大腺样体肥大、扁桃体肥大、舌体肥大 结构异常结构异常之之腔喉：腔喉：喉软骨软化症等喉软骨软化症等 结构异常结构异常之之鼻腔：鼻阈区狭窄、鼻阈区狭窄、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等 鼻中隔偏曲 鼻甲肥大 鼻 息 肉 鼻 息 肉 结构异常结构异常之之咽腔： 腺样体肥大腺样体肥大 结构异常结构异常之之咽腔：扁桃体肥大、扁桃体肥大、 ？度 扁桃体大小及分度: 结构异常结构异常之之咽腔：软腭组织松弛肥厚软腭组织松弛肥厚 结构异常结构异常之之咽腔： 舌体肥大及分度舌体肥大及分度 咽侧壁组织松弛肥厚咽侧壁组织松弛肥厚 结构异常结构异常之之咽腔：咽侧壁组织松弛肥厚咽侧壁组织松弛肥厚

46、 舌根淋巴组织增生舌根淋巴组织增生 结构异常结构异常之之咽腔：舌根淋巴组织增生舌根淋巴组织增生 上下颌骨结构异常上下颌骨结构异常 上颌狭窄、后缩上颌狭窄、后缩 下颌狭窄、后缩下颌狭窄、后缩 气道相对空间狭小气道相对空间狭小 软组织阻塞软组织阻塞 结构异常结构异常之之腔喉：喉软骨软化症等喉软骨软化症等 -上气道通畅：取决于两种力量的平衡： 扩张肌扩张肌 收缩力收缩力 气道内负压气道内负压 气道壁组织压力气道壁组织压力 2、功能异常、功能异常：上气道扩张肌肌张力下降（两种情况） 重力作用 扩张肌 收缩肌 牵拉作用 影响上呼吸道开闭的力量影响上呼吸道开闭的力量 咽腔负压咽腔负压 总之：总之：上气道上气道-结构异常及功能障碍结构异常及功能障碍-是是 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）的）的-最终病理学基最终病理学基 础础 上上 气气 道道 Osahs的发病病理生理：的发病病理生理： Osahs的发病病理生理的