医科大学精品课件：妊娠期高血压教案2.doc

1、 1 / 12 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy) 为妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康。 基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。 主要临床表现为高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐。 基本治疗原则包括休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时 终止妊娠。 一、高危因素 年龄40 岁；子痫前期病史；抗磷脂抗体阳性; 孕妇患高血压病、慢性肾炎、糖尿病、营 养不良等疾病；初次产检时 BMI35kg/m2；有子痫前期家族史（母亲或姐妹）;本次妊娠为 多胎妊娠、首次

2、怀孕、妊娠间隔时间10 年、以及孕早期收缩130mmHg 或舒张压 80mmHg 等。 二、病因 妊娠高血压疾病是导致孕产妇和围生儿发病率及病死率升高的主要原因。其病 因及发病机制一直是产科的研究热点。 （一）子宫螺旋小动脉重铸不足 子宫螺旋小动脉生理重铸过程障碍 滋养细胞浸润过浅，只有蜕膜层血管重铸， “胎盘浅着床” 。 螺旋小动脉重铸不足，胎盘血流量减少，引发子痫前期系列表现。 妊娠可视为一个成功的半同种异体移植过程， 母体为胚胎提供一个处于免疫抑制状态的 生长环境，胚胎通过胎盘与母体进行物质交换，逐渐分化成熟，最后脱离母体，妊娠终止。 人类胎盘的形成，是滋养细胞粘附于蜕膜化的子宫内膜，与

3、子宫螺旋小动脉接触，继而侵入 血管腔，沿着血管内皮细胞逆行转移，向蜕膜及子宫肌层的浅 1/31/2 浸润，分化并替换血 管内皮细胞，促成血管低阻高流量的形态变化，从而使供向胎儿的血流大幅增加，保证胎儿 营养物质的需要，这就是所谓的“螺旋小动脉生理重铸“ 过程，对胎盘固定及母胎间血液循 环至关重要。 正常妊娠的维持取决于绒毛外滋养细胞侵入母体子宫组织以固定胎盘和胎儿于 子宫内膜，接近及调控母体血液循环的能力。在妊娠过程中，胚胎滋养层细胞侵入到母体蜕 膜，并侵入其中的螺旋动脉，替代血管内皮细胞，建立母体/胎儿的交互式循环，为胚胎的 发育提供营养。 自 1914 年 Young 依据妊娠高血压疾病临

4、床病症提出子宫缺血学说以来，目前比较公认 的看法是， 子宫缺血实质是胎盘或滋养细胞缺血， 其原因在于子宫螺旋形小动脉生理重铸过 程障碍， 表现为螺旋小动脉重铸的数量明显减少， 并且重铸的深度大部仅限于蜕膜层螺旋小 动脉，而子宫浅肌层螺旋动脉并不发生滋养细胞的侵润，因此子宫肌层保持完整，这些病理 现象也称之为“胎盘浅着床”。 由于重铸过程是滋养细胞生理性浸润的结果，所以重铸障碍的由于重铸过程是滋养细胞生理性浸润的结果，所以重铸障碍的 实质就是滋养细胞浸润能力下降。实质就是滋养细胞浸润能力下降。许多学者1，2已经研究发现 HDCP、胎儿生长受限都 伴随着滋养细胞对螺旋动脉壁的侵袭力不足或缺如。Na

5、icker 等3亦认为先兆子痫患者滋 养细胞浸润能力下降， 滋养细胞浸润数量和深度与其发病有关。 滋养细胞对螺旋动脉侵入的 调节是滋养细胞侵袭能力与母体防御机制间精细平衡的过程，HDCP 患者“胎盘浅着床“是多 种原因的综合结果， 滋养细胞浸润能力下降的发病机制仍然不明确， 母胎界面分泌各种白介 素、细胞因子，如粒巨噬细胞集落刺激因子和 LIF,这些细胞因子对子宫 内膜的蜕膜化，尤其是帮助滋养细胞完成对子宫内膜血管的重铸具有重要意义。 （二）炎症免疫过度激活 妊娠为自然同种异体移植;胎儿不受排斥;胎盘的免疫屏障作用最重要;蜕膜细胞能抑制 NK 细胞对 胎儿的损伤,母体内免疫抑制细胞及免疫抑制物

6、的作用；妊娠是一种成功的半同种移植现象,其成 2 / 12 功有赖于母胎间免疫平衡。 妊娠期间非特异性免疫非特异性免疫功能增强，非特异性免疫是通过炎性细胞因子发挥作用的。medzhitov 等 2研究发现妊娠期间非特异性免疫反应过度激活可引起子痫前期，患者体内存在某种因素激活 单核-巨噬细胞,将造成炎性细胞因子的大量释放, 异常的滋养细胞的侵入，损伤血管内皮细胞及 肾损害等，研究表明 toll 样受体 4 在这个过程中起着关键的作用。妊娠早中期胎盘局部免疫排斥 反应增强可以导致血管内皮细胞损伤和功能异常，而后者被认为是引起 HDCP 的重要原因。toll 样受体样受体是参与固有免疫的一类古老的

7、蛋白质家族,tlrs 在细胞信号转导中发挥重要的作用,是 激活相关细胞分泌炎症介质的闸门受体,是联系固有免疫与适应性免疫的纽带。1997 年 medzhitov 等3发现了第一个存在于人细胞表面的 toll 样蛋白,称 toll 样受体。目前在人体内 已发现 10 余个 toll 样受体家族成员,其中与内毒素信号传导有关的主要为 tlr4。 tlr4 启动的胞 内信号转导最终激活 NK 细胞,诱导单核-巨噬细胞产生前炎性细胞因子，如 il-1b、il-6、 tnf- 等。 特异性免疫特异性免疫研究集中在 T 细胞，正常孕妇辅助性 T 细胞 TH1 /TH2 比率倾向于 TH2，而妊娠 期高血压

8、疾病患者则倾向于 TH1，TH1 细胞数目的增多，可刺激细胞毒性因子的增多，包括 肿瘤坏死因子、白细胞介素-1 和白细胞介素-6。这些细胞因子诱导脂肪细胞降解，破坏肝脂 肪酸氧化，影响前列环素和一氧化氮的合成。调节性调节性 T 细胞细胞(Treg 细胞细胞)是不同于 Th1 和 Th2 细胞的具有免疫抑制调节功能的 T 细胞亚群,主要通过“主动“的方式抑制免疫系统对自身和 外来抗原的应答,在维持机体免疫耐受和免疫应答以及多种免疫性疾病方面起着重要的作用 1.研究发现,具有调节功能的 T 细胞有许多亚群,如 CD4+ CD25+T 细胞，CD4+CD25+Treg 细胞 是调节性 T 细胞的主要

9、组成部分，参与 Th1/Th2 免疫状态的调控，Treg 细胞显著减少时，促 进 Th1 占优势，使母体对胚胎免疫耐受降低，引发子痫前期。 免疫反应可分为非特异性免疫反应和特异性免疫反应。 非特异性免疫构成人体防卫功能的第 一道防线，并协同和参与特异性免疫反应。特异性免疫反应可表现为正常的生理反应，异常 的病理反应以及免疫耐受。 按介导效应反应免疫介质的不同， 特异性免疫反应又可分为致敏 T 细胞介导的细胞免疫反应和抗体介导的体液免疫反应。 当病原体或异物侵入人体后,激化人 体内的淋巴细胞产生体液免疫和细胞免疫。 体液免疫是指体内的 B 淋巴细胞被抗原刺激后产 生全身或局部性的抗体。所说的免疫

10、反应实质上就是抗原抗体反应。细胞免疫是指体内的 T 淋巴细胞被抗原刺激后产生细胞毒作用。两种免疫，前者能消灭病原体，后者可中和毒素。 （三）血管内皮细胞受损 细胞毒性物质和炎症介质(氧自由基,白介素-6)能引起血管内皮损伤 血管内皮源性舒张因子(NO),血管舒张因子(前列环素)分泌减少 血管内皮源性收缩因子(血栓素 A2)产生增加来自胎盘的毒性因子导致血管收缩因子和舒 张因子比例失调,使血压升高。 尽管子痫前期的发病机制不清,但胎盘来源的炎症性细胞因子导致了子痫前期的血管内皮细 胞的损伤,这一结论已经得到公认。血管内皮细胞损伤是子痫前期的基本病理变化。血管内皮细胞损伤是子痫前期的基本病理变化。

11、细胞毒 性物质和炎性介质如氧自由基、过氧化脂质、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋 白等可能引起血管内皮损伤。当血管内皮细胞受损时血管内皮源性舒张因子（endothelium derived relaxing factor，EDRF） 、一氧化氮（nitric oxide，NO） 、血管舒张因子前列环素 （prostacyclin， PGI2） 分泌减少， 血管内皮收缩因子血栓素 A2 （thrombinxone-A2， TXA2） 产生增加，导致收缩因子和舒张因子比例失调，致使血压升高，从而导致一系列病理变化。 鉴于胎盘在妊娠中的特殊作用， 认为这些毒性因子可能来源于胎盘。 因此胎盘

12、血管内皮损伤 可能先于全身其他脏器。 （四）遗传因素 遗传学与环境因素相互作用产生了复杂的表型。 3 / 12 本病家族倾向性 多见于血管紧张素原基因变异 T235 的妇女 多见于第 5 凝血因子突变率高的妇女 （五）营养缺乏 低白蛋白血症,钙,硒等缺乏 细胞内钙离子升高,血清钙下降, 血管平滑肌细胞收缩,血压上升 血清硒可防止脂质过氧化物的损害，提高机体免疫机能，避免血管内皮损伤，如下降使前 列环素合成减少,血栓素 A2 增加,血压升高。 锌在核酸和蛋白质合成中有重要作用，维生素 E、C 均为抗氧化剂，可抑制脂质过氧化作 用，减轻血管内皮损伤。 孕期补钙,服维生素 E,C 减轻血管内皮细胞损

13、伤,使本病的发生率明显下降 （六）胰岛素抵抗 高胰岛素血症使NO合成减少和脂质代谢紊乱影响前列腺素E2合成增加外周 血管阻力 血压升高 三、基本病理生理变化 全身小血管痉挛全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血，内皮损伤及局部缺血。全身各系统各脏器(大脑,肾,肝,心血管,血液,内分泌 及代谢,子宫胎盘等)血流灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致死亡。 1 脑. 脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等。脑血管阻 力及灌注压均增加，脑血管自身调节功能丧失。 表 15-3 脑血管病变的临床特点 脑出血 脑梗塞 发生比例 2 1 产前检查 无或无系统检查，或硫酸镁用量106umol

14、/L;血液系统异常：血小板呈持续性下降并5min，随后静脉滴注硫酸 镁,2-3g/h,维持血药浓度，同时应用有效镇静药物，控制抽搐，地西泮 10mg 静脉注射； （2） 20%甘露醇(mannital)250ml 快速静滴降低颅压。 3.控制血压 脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因。当血压160/110mmHg 积极降压预 防并发症。 4.纠正缺氧和酸中毒 面罩间断吸氧，适量 4%碳酸氢纳纠正酸中毒。呼碱代酸？ 5.适时终止妊娠 控制抽搐后 2 小时可考虑终止妊娠，早发型子痫前期治疗效果较好者，适 当延长孕周，但必须严密监护孕妇和胎儿。 （十）产后的处理 重度子痫前期患者产后需继续用硫酸镁

15、24-48 小时预防产后子痫，产后 3-6 日是产褥期血压 高峰期，高血压、蛋白尿等症状可反复出现甚至加剧，应每日监测血压及尿蛋白；严密观察 血压及其他生命体征，血压160/110mmHg 应继续应用降压药，注意产后出血情况，应在 重要器官功能恢复后出院。哺乳期禁用 ACEI 和 ABB 类（卡托普利、依那普利除外） 。 11 / 12 2.治疗重度子痫前期孕妇,首选药物应是 A.降压药 B.强镇静药 C. 解痉药 D.利尿药 E.扩容剂 3.用硫酸镁治疗重度子痫前期及子痫时,其中毒反应最早出现的是 A.血压降低 B.心率减慢 C.呼吸次数减少 D.尿量减少 E.膝反射减弱或消失 4.来院就诊

16、的 27 岁重度子痫前期孕妇,对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查方法 是 A.全血粘度比值及血浆粘度比值 B.测定血细胞比容 C.眼底检查 D.测定血丙氨酸转氨酶值 E.测定尿雌激素肌酐值 5.26 岁初孕妇,妊娠 34 周,血压 150/90mmHg,尿蛋白 0.4g/24h,有头痛自觉症状.既往无高血压 病史.本例应诊断为 A.妊娠期水肿 B.妊娠期高血压 C.轻度子痫前期 D.重度子痫前期 E.妊娠期蛋白尿 6.25 岁初孕妇,孕 31 周产前检查正常,孕 34 周出现头痛,眼花症状.检查血压 180/110mmHg,尿 蛋白 2.6g/24h,浮肿(+),眼底 A:V=1:2,

17、视网膜水肿.本例应诊断为 A.轻度子痫前期 B.重度子痫前期 C.妊娠期蛋白尿 D.妊娠合并慢性高血压 E.妊娠合并慢性肾炎 7.27 岁初孕妇,于妊娠 20 周为预测妊娠期高血压疾病的发生进行预测性诊断,最有预测价值 的方法是 A.左侧卧位较仰卧位的舒张压高 15mmHg B.右侧卧位较仰卧位的舒张压高 30mmHg C.平均动脉压为 90mmHg D.测尿钙/肌酐比值为 0.06 E.血细胞比容 0.31,全血粘度比值 3.2, 血浆粘度比值 1.4 1.试述妊娠期高血压疾病的高危因素. 2.妊娠期高血压疾病的基本病理变化是什么 与临床两大症状的关系如何 3.试述重度子痫前期的临床症状和体

18、征. 12 / 12 4.试述子痫抽搐特点. 本章课程重点内容 5.重度子痫前期及子痫孕妇为什么应作眼底检查 6.在妊娠中期进行妊娠期高血压疾病预测性诊断,有哪几种预测方法 7.重度子痫前期时,为何首选硫酸镁解痉 8.子痫前期及子痫时应用大剂量硫酸镁应注意哪些事项 9.为何孕妇患妊娠期高血压疾病时慎用利尿药物 仅限于哪些情况时应用 标准答案 1.试述妊娠期高血压疾病的高危因素. 答:高危因素有:初孕妇,孕妇年龄 40 岁,多胎妊娠慢性高血压,抗磷脂综合征,糖尿病,血管紧张 素基因 T235 阳性,营养不良,低社会经济状况等,与妊娠期高血压疾病发病风险增加密切相关. 2.妊娠期高血压疾病的基本病

19、理变化是什么 与临床两大症状的关系如何 答:基本病理变化是全身小动脉痉挛.由于小动脉痉挛造成管腔狭窄,周围阻力加大,血管内皮 细胞损伤,通透性增加.体液及蛋白质渗漏,表现为高血压,蛋白尿两大主要症状. 3.试述重度子痫前期的临床症状和体征. 答:重度子痫前期的临床症状和体征有:血压160/110mmHg;尿蛋白5g/24h;血清肌酐升高; 少尿,400ml/24h;肺水肿;微血管病性溶血(LDH 升高);血小板100109/L;肝细胞功能障碍 (ALT,AST 升高);胎儿生长受限;羊水过多;症状提示显著的末梢器官受累(头痛,视觉障碍,上腹部 或右上腹部疼痛). 4.试述子痫抽搐特点. 答:子

20、痫抽搐进展迅速,前驱症状短暂.表现为抽搐,面部充血,口吐白沫,深昏迷;随后深部肌肉 僵硬,很快发展为典型的全身高张阵挛惊厥,有节奏的肌肉收缩和紧张,持续约 1-1.5 分钟,其间 患者无呼吸动作.此后抽搐停止,呼吸恢复,但仍昏迷,最后意识恢复,但困惑,易激惹,烦躁. 5.重度子痫前期及子痫孕妇为什么应作眼底检查 答:视网膜小动脉能反映孕妇体内主要器官的小动脉状态,眼底改变是反映严重程度的一项重 要标志,对估计病情和决定处理均有重要作用.眼底的主要改变是视网膜小动脉痉挛,通过观 察动静脉管径之比,由正常时的 2:3 变为 1:2 甚至 1:4,严重时出现视网膜水肿或有棉絮状渗出 或出血.若出现视

21、网膜剥离,孕妇可出现视力模糊或突然失明. 7.重度子痫前期时,为何首选硫酸镁解痉 答:硫酸镁有预防和控制子痫发作的作用,适用于重度子痫前期.镁离子能抑制运动神经末梢 对乙酰胆碱的释放,阻断神经和肌肉间的传导使骨骼肌松弛,故能预防和控制子痫发作;镁离 子使血管内皮细胞合成前列环素增多,抑制内皮素合成,血管扩张,痉挛缓解,血压下降;镁离子 使平滑肌细胞内钙离子水平下降,解除血管痉挛,减少血管内皮损伤;镁依赖的三磷酸腺苷酶 恢复功能,有利于钠泵运转,能消除脑水肿及降低中枢神经细胞兴奋性,达到制止抽搐的目的. 8.子痫前期及子痫时应用大剂量硫酸镁应注意哪些事项 答:应用大剂量硫酸镁,必须防止镁离子中毒

22、,中毒现象首先表现在膝反射消失,故应定时检查 膝反射,膝反射必须存在;血镁浓度增加能抑制呼吸,故呼吸每分钟不应少于 16 次;若尿少排泄 镁离子受抑制易在体内蓄积中毒,故尿量 24 小时应不少于 600ml,每小时尿量应不少于 25ml. 因镁离子能与钙离子争夺神经细胞上的同一受体,阻止镁离子继续结合,应备钙剂为解毒剂. 当出现镁中毒时,常用 10%葡萄糖酸钙 l0ml 立即静注. 9.为何孕妇患妊娠期高血压疾病时慎用利尿药物 仅限于哪些情况时应用 答:利尿药物用于妊娠期高血压疾病孕妇,能加重血液浓缩和电解质紊乱,不能缓解病情,甚至 加重病情.现仅限于有全身性水肿,急性心力衰竭,脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿时应用 利尿药物.常用药物有呋塞米和甘露醇.