医科大学精品课件：总论8年吴江(2013).ppt

1、 神经病学总论神经病学总论 福建医科大学附属协和医福建医科大学附属协和医 院院 黄黄 华华 品品 教授教授 第一章第一章 绪论绪论 1 神经病学神经病学（neurology）的地位的地位 1) 源于内科学而截然不同于内科学源于内科学而截然不同于内科学 2) 与其它诸多相关临床学科与基础学科相与其它诸多相关临床学科与基础学科相 互交叉相互渗透互交叉相互渗透 3) 神经系统是最复杂最精细的系统神经系统是最复杂最精细的系统 4) 影像学和其它相关检查的发展提供了新影像学和其它相关检查的发展提供了新 的诊断方法的诊断方法 5) 21世纪是“脑”的世纪，是神经科学突世纪是“脑”的世纪，是神经科学突 飞飞

2、 猛进向纵深猛进向纵深发展的世纪。发展的世纪。 2 神经病学的组成：神经病学的组成： 按按解剖解剖结构分结构分: 中枢神经系统中枢神经系统(central nervous system， CNS) 脑、脊髓脑、脊髓 周围神经系统周围神经系统(peripheral nervous system，PNS) 脑神经、脊神经脑神经、脊神经 肌肉系统肌肉系统 按按神经功能分神经功能分: 躯体神经系统躯体神经系统 自主神经系统自主神经系统 3 神经病学的研究范围 脑部疾病脑部疾病 脊髓疾病脊髓疾病 周围神经疾病周围神经疾病 神经神经-肌接头疾病肌接头疾病 肌肉疾病肌肉疾病 4 神经系统疾病的诊断方法神经系

3、统疾病的诊断方法 神经病学和其他科学一样，着重临床系神经病学和其他科学一样，着重临床系 统思维，统思维， 神经系统疾病的诊断为两个方面：神经系统疾病的诊断为两个方面： （1）定位诊断：运用神经解剖生理等基）定位诊断：运用神经解剖生理等基 础理论知识来分析，解释病史和体检础理论知识来分析，解释病史和体检 （2）定性诊断：起病方式，演变过程，）定性诊断：起病方式，演变过程， 个人史与家族史，以及各种辅助检查资个人史与家族史，以及各种辅助检查资 料，最后确定引起疾病的病变性质。料，最后确定引起疾病的病变性质。 神经病学的重要性和前景 二十一世纪是二十一世纪是大脑大脑的世纪的世纪 神经系统发病率不断提

4、高神经系统发病率不断提高(脑血管病脑血管病,脑脑 肿瘤肿瘤) 研究热点很多研究热点很多,有一些突破但突破不多有一些突破但突破不多 治疗进展较少治疗进展较少 预防是关键预防是关键 掌握神经系统疾病的病史采集掌握神经系统疾病的病史采集， 检查和基本操作技能；熟悉辅助检检查和基本操作技能；熟悉辅助检 查的意义与方法；运用神经解剖知查的意义与方法；运用神经解剖知 识识，分析临床资料分析临床资料，熟悉神经系统熟悉神经系统 疾病的定位诊断和定性诊断疾病的定位诊断和定性诊断，掌握掌握 神经系统常见病和危重病的诊治原神经系统常见病和危重病的诊治原 则则。 学习和重点要求是：学习和重点要求是： 第二章第二章 神

5、经系统的解剖、生理及神经系统的解剖、生理及 损害的定位诊断损害的定位诊断 第一节脑神经第一节脑神经 脑神经共的有脑神经共的有12对，对， 除嗅，视除嗅，视N进入大进入大 脑外，脑外， 其他其他10对均与对均与 脑干互相联系脑干互相联系 脑神经连接脑部和进出颅腔的部位 脑神经脑神经 性质连性质连 接脑的部位接脑的部位 进出颅腔的部位进出颅腔的部位 嗅神经嗅神经 （）感觉性）感觉性 端脑端脑 筛孔筛孔 视神经视神经 （）感觉性）感觉性 间脑间脑 视神经管视神经管 动眼神经（动眼神经（）运动性）运动性 中脑中脑 眶上裂眶上裂 滑车神经（滑车神经（）运动性）运动性 中脑中脑 眶上裂眶上裂 三叉神经（三

6、叉神经（）混合性）混合性 脑桥脑桥 第支眼神经为眶上裂第支眼神经为眶上裂 第支上颌神经为圆孔第支上颌神经为圆孔 第支上颌神经为卵圆孔第支上颌神经为卵圆孔 展神经（展神经（） 运动性运动性 脑桥脑桥 眶上裂眶上裂 面神经（面神经（） 混合性混合性 脑桥脑桥 内耳门内耳门茎乳孔茎乳孔 前庭蜗神经（前庭蜗神经（）感觉性）感觉性 脑桥脑桥 内耳门内耳门 舌咽神经（舌咽神经（） 混合性混合性 延髓延髓 颈静脉孔颈静脉孔 迷走神经（迷走神经（） 混合性混合性 延髓延髓 颈静脉孔颈静脉孔 副神经（副神经（） 运动性运动性 延髓延髓 颈静脉孔颈静脉孔 舌下神经（舌下神经（） 混合性混合性 延髓延髓 颈舌下神经

7、孔颈舌下神经孔 解剖生理：为特殊内脏感觉纤维解剖生理：为特殊内脏感觉纤维:双极双极嗅神嗅神 经元经元(鼻粘膜鼻粘膜)-嗅神经嗅神经(筛板筛板)-嗅球嗅球-嗅束嗅束-嗅嗅 中枢中枢(颞叶钩回颞叶钩回,海马前部杏仁核海马前部杏仁核) 临床症状：临床症状： 1 嗅觉缺失嗅觉缺失:鼻腔病变鼻腔病变 嗅沟病变嗅沟病变 2 幻嗅幻嗅:嗅中枢病变嗅中枢病变 1.嗅神经（嗅神经（）：）： 2.视神经（视神经（） 临床症状：临床症状： 1 视力障碍与视野缺损：视神经视力障碍与视野缺损：视神经、视交叉视交叉、视束视束、视辐射视辐射、 枕叶视中枢枕叶视中枢。 2 视乳头异常：视乳头水肿视乳头异常：视乳头水肿、视乳头

8、萎缩视乳头萎缩 3.动眼、滑车和外展神经（动眼、滑车和外展神经（、） 解剖生理解剖生理：动眼神经、滑车神经动眼神经、滑车神经(上斜上斜 肌肌)、展神经、展神经(外直肌外直肌) 临床症状：临床症状： 1。眼肌麻痹：。眼肌麻痹： （1）周围型眼肌麻痹：动眼麻痹、神经滑车周围型眼肌麻痹：动眼麻痹、神经滑车 神经麻痹、展神经麻痹。神经麻痹、展神经麻痹。 （2）核型眼肌麻痹：对侧眼球运动障碍、脑）核型眼肌麻痹：对侧眼球运动障碍、脑 干临近结构损害、分离性眼肌麻痹。干临近结构损害、分离性眼肌麻痹。 （3）核间型眼肌麻痹：）核间型眼肌麻痹： （4）核上型眼肌麻痹：）核上型眼肌麻痹： 典型的见于松果体肿瘤引起

9、的背侧中脑综合征，典型的见于松果体肿瘤引起的背侧中脑综合征， 又称四叠体综合征或帕里诺综合征，动眼危象。又称四叠体综合征或帕里诺综合征，动眼危象。 核上型眼肌麻痹有以下三个特点核上型眼肌麻痹有以下三个特点 （1）。无复视）。无复视 （2）。双眼同时受累）。双眼同时受累 （3）。麻痹眼肌的反射性运动仍保存）。麻痹眼肌的反射性运动仍保存 2. 复视复视 3. 瞳孔改变：动眼神经副交感纤维瞳孔改变：动眼神经副交感纤维(瞳孔瞳孔 括约法肌括约法肌),颈交感神经节后纤维颈交感神经节后纤维(瞳孔散瞳孔散 大肌大肌) 瞳孔缩小，瞳孔散大，瞳孔光反射，瞳孔缩小，瞳孔散大，瞳孔光反射， 调调 节反射，艾迪综合征

10、节反射，艾迪综合征 瞳孔光反射瞳孔光反射 4. 三叉神经（三叉神经（）为混合性神经）为混合性神经 解剖生理： 感觉：眼神经、上颌神经、下颌神经 运动：反射： 临床症状：临床症状： 同侧面部感觉障碍同侧面部感觉障碍 咀嚼肌麻痹，咀嚼肌麻痹， 张口时下颌向患侧偏斜。张口时下颌向患侧偏斜。 眼神经受损时可出现角膜反射消失。眼神经受损时可出现角膜反射消失。 5 面神经 解剖生理：混合神经 临床症状： 周围性面神经麻痹：要注意面神经受损周围性面神经麻痹：要注意面神经受损 的部位，区别损害在脑干内还是脑干外；的部位，区别损害在脑干内还是脑干外； 在颅腔内还是在颅腔外。在颅腔内还是在颅腔外。 中枢性面神经瘫

11、中枢性面神经瘫 6 前庭蜗（位听）神经 解剖生理：蜗神经，前庭神经 临床症状： 1。蜗神经：。蜗神经： （1）耳聋：传导性、神经性、中枢性）耳聋：传导性、神经性、中枢性 （2）耳鸣）耳鸣 2。前庭神经：眩晕、眼球震颤。前庭神经：眩晕、眼球震颤 7.舌咽神经、迷走神经（舌咽神经、迷走神经（、） 解剖生理：解剖生理： 临床症状：临床症状： 一侧舌咽神经和迷走神经受损时症状一侧舌咽神经和迷走神经受损时症状 较轻较轻，张口时可见瘫痪一侧的软腭张口时可见瘫痪一侧的软腭 弓轻低弓轻低，腭垂偏向健侧发腭垂偏向健侧发“啊啊”音音 时健侧软腭上抬正常时健侧软腭上抬正常，病侧受限病侧受限， 腭垂偏向健侧更明显腭垂

12、偏向健侧更明显，病侧咽部感病侧咽部感 觉缺答觉缺答，咽反射消失咽反射消失。 真性球麻痹与假性球麻痹鉴别 真性球麻痹真性球麻痹 假性球麻痹假性球麻痹 病变部位病变部位 疑核疑核,舌咽舌咽,迷走迷走N 双侧皮质脑干束双侧皮质脑干束 下颌反射下颌反射 消失消失 亢进亢进 咽反射咽反射 消失消失 存在存在 强哭强笑强哭强笑 无无 有有 舌肌萎缩舌肌萎缩 常有常有 无无 双侧锥体束征双侧锥体束征 无无 常有常有 8.副神经（副神经（） 解剖生理：运动神经包括躯体运动和特殊解剖生理：运动神经包括躯体运动和特殊 内脏运动两种纤维内脏运动两种纤维。 临床症状：出现胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪临床症状：出现胸锁乳突肌

13、及斜方肌瘫痪、 萎缩萎缩。 9.舌下神经（舌下神经（） 解剖生理：解剖生理： 临床症状：双侧受损时，舌肌完全瘫痪，临床症状：双侧受损时，舌肌完全瘫痪， 不能伸舌，并有言语、吞咽困难、舌肌不能伸舌，并有言语、吞咽困难、舌肌 萎缩、舌肌颤动。伸舌观察其是否有偏萎缩、舌肌颤动。伸舌观察其是否有偏 斜、舌肌萎缩、舌肌颤动斜、舌肌萎缩、舌肌颤动 第二节 运动系统 骨骼肌的运动可分“随意”运动和骨骼肌的运动可分“随意”运动和 “不随意”运动两类。“不随意”运动两类。 大脑皮质运动区虽然是随意运动的中大脑皮质运动区虽然是随意运动的中 枢，但精细而协调的复杂的运动必须枢，但精细而协调的复杂的运动必须 有锥体外

14、系统的参与。有锥体外系统的参与。 运动系统：上运动神经元、下运动神运动系统：上运动神经元、下运动神 经元、锥体外系统和小脑系统四个部经元、锥体外系统和小脑系统四个部 分组成。分组成。 下运动神经元 解剖生理：包括脊髓前角细胞、脑神经解剖生理：包括脊髓前角细胞、脑神经 运动核及其发出的神经轴突。它接受锥运动核及其发出的神经轴突。它接受锥 体系统、锥体外系统和小脑系统等方面体系统、锥体外系统和小脑系统等方面 来的冲动后产生运动效应的最后共同通来的冲动后产生运动效应的最后共同通 路。路。 下运动神经元损害的定位诊断 下运动神经元损害出现的肌肉瘫痪称下运动神下运动神经元损害出现的肌肉瘫痪称下运动神 经

15、元性瘫痪、周围性瘫痪或弛缓性瘫痪，其特经元性瘫痪、周围性瘫痪或弛缓性瘫痪，其特 点：瘫痪肌肉张力降低，腱反射消失或减弱，点：瘫痪肌肉张力降低，腱反射消失或减弱， 无病理反射，肌电图显示神经传导异常和失神无病理反射，肌电图显示神经传导异常和失神 经电位。经电位。 下运动神经元性瘫痪各部位病变的特点：下运动神经元性瘫痪各部位病变的特点： 1。脊髓前角细胞：急性者最多见于脊髓灰质炎，。脊髓前角细胞：急性者最多见于脊髓灰质炎， 慢性病变常见于运动神经元病。慢性病变常见于运动神经元病。 2。前根：多见于髓外肿瘤压迫。前根：多见于髓外肿瘤压迫。 3。神经丛：含运动及感觉纤维，受损后常神经丛：含运动及感觉纤

16、维，受损后常 累及一个肢体的多数周围神经而引起的累及一个肢体的多数周围神经而引起的 瘫痪和感觉障碍以及自主神经功能障碍，瘫痪和感觉障碍以及自主神经功能障碍， 可伴有疼痛。可伴有疼痛。 4。周围神经：迟缓性瘫痪，并出现疼痛、。周围神经：迟缓性瘫痪，并出现疼痛、 麻木等感觉。多发性神经炎时产生对称麻木等感觉。多发性神经炎时产生对称 性四肢远端肌肉瘫痪和萎缩，并伴手性四肢远端肌肉瘫痪和萎缩，并伴手 套套-袜子型感觉障碍。袜子型感觉障碍。 上运动神经元 解剖生理：上运动神经元支配下运动神解剖生理：上运动神经元支配下运动神 经元的运动功能，两者均属于随意运动经元的运动功能，两者均属于随意运动 系统。系统

17、。 上运动神经元损害的定位诊断 1上运动神经元损害特点：上运动神经元损害特点： 2.在严重的急性病变时：在严重的急性病变时： 3。上运动神经元瘫痪与下上运动神经元。上运动神经元瘫痪与下上运动神经元 瘫痪比较（见下页）瘫痪比较（见下页） 4.上运动神经元损害的定位诊断：上运动神经元损害的定位诊断： （1）皮质型）皮质型 （2）内囊型）内囊型 （3) 脑干型脑干型 （4）脊髓型）脊髓型 三 锥体外系统 解剖生理解剖生理 1纹状体纹状体黑质黑质纹状体环路纹状体环路 2皮质皮质纹状体纹状体丘脑丘脑皮质环路皮质环路 3皮质皮质脑桥脑桥小脑小脑皮质环路皮质环路 苍白球、黑质、新纹状体苍白球、黑质、新纹状体

18、 临床临床 临床表现临床表现 1。静止性震颤。静止性震颤 2。肌强直。肌强直 3。舞蹈动作。舞蹈动作 4。手足徐动症。手足徐动症 5。抽动症。抽动症 6。变形性肌张力障碍。变形性肌张力障碍 7。偏身投掷运动。偏身投掷运动 四 小脑 解剖生理解剖生理 1。小脑的内部结构。小脑的内部结构 2。小脑的传导径路。小脑的传导径路 3。小脑的生理功能。小脑的生理功能 临床表现临床表现 1。小脑蚓部损害。小脑蚓部损害 2。小脑半球损害。小脑半球损害 运动系统损害和定位 瘫痪瘫痪： ，按程度：完全性、不完全性，按程度：完全性、不完全性 ，按性质：上、下运动神经元，按性质：上、下运动神经元 ，按形式：单瘫、偏瘫

19、、截瘫、四肢瘫、，按形式：单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫、 交叉瘫交叉瘫 肌萎缩：肌萎缩： 肌张力改变肌张力改变：减低，增高，局限性肌张力障碍：减低，增高，局限性肌张力障碍 不自主运动不自主运动：痉挛，震颤，舞蹈样运动，手足徐：痉挛，震颤，舞蹈样运动，手足徐 动症，扭转痉挛，偏身投掷运动，抽动症动症，扭转痉挛，偏身投掷运动，抽动症 共济失调共济失调：小脑性，感觉性，前庭性，额叶性：小脑性，感觉性，前庭性，额叶性 感觉系统感觉系统 一，一般感觉一，一般感觉 浅感觉；浅感觉； 深感觉；深感觉； 复合感觉，复合感觉， 感觉的传导通路感觉的传导通路 其特异的感受器经周围神经、感觉中枢。其特异的感受器经周围神

20、经、感觉中枢。 各种躯体感觉的传导通路是由三级神经各种躯体感觉的传导通路是由三级神经 元组成。元组成。 （级神经元）级神经元）后根神经元后根神经元 （级神经元）脊髓后角细胞及延髓薄级神经元）脊髓后角细胞及延髓薄 束核、楔束核（束核、楔束核（级神经元级神经元) )交叉后上行交叉后上行 至对侧丘脑腹后外侧核。终止于中央后至对侧丘脑腹后外侧核。终止于中央后 回、顶叶等大脑感觉皮质。回、顶叶等大脑感觉皮质。 二、髓内感觉传导束的排列二、髓内感觉传导束的排列 脊髓丘脑束在脊髓内的排列有一定的顺脊髓丘脑束在脊髓内的排列有一定的顺 序，由外向依次为来自骶、腰、胸、颈序，由外向依次为来自骶、腰、胸、颈 髓节段

21、纤维。髓节段纤维。 三。节段性感觉的支配三。节段性感觉的支配 每一个脊髓神经后根每一个脊髓神经后根 支配一定的皮肤区域，支配一定的皮肤区域， 称波节。称波节。 感觉减退、感觉缺失。感觉减退、感觉缺失。 当要确定脊髓损害时当要确定脊髓损害时 的真正上界时，必须比的真正上界时，必须比 体检所得知的感觉障碍体检所得知的感觉障碍 平面高出平面高出1至至2个节段来个节段来 计算。乳头平面为计算。乳头平面为T4， 脐平面为脐平面为T10， 腹股沟平面为腹股沟平面为T12和和L1支配等。支配等。 四。周围性感觉支配四。周围性感觉支配 体表节段性及周围性感觉分布图体表节段性及周围性感觉分布图 感觉障碍 1 1

22、。感觉减退或缺失。感觉减退或缺失。 2 2。感觉过敏；。感觉过敏； 3 3。感觉过度；感觉过度； 4 4。感觉异常；感觉异常； 5 5。感觉倒错；感觉倒错； 6 6。疼痛：（疼痛：（1 1）局部（）局部（2 2）放射性（）放射性（3 3） 扩散性（扩散性（4 4）牵涉（）牵涉（5 5）灼性神经痛（）灼性神经痛（6 6） 中枢痛。中枢痛。 感觉障碍的定位诊断 1，未梢型未梢型 2，神经干型，神经干型 3，后根型，后根型 4，脊髓型：，脊髓型： 5，脑干型，脑干型 6，丘脑型，丘脑型 7，内囊型，内囊型 8，皮质型。，皮质型。 第四节 反射 反射弧：感受器感受器 传入神经传入神经 中枢中枢 传传

23、出神经出神经 效应器效应器 生理反射生理反射(浅反射浅反射,深反射深反射)和病理反射和病理反射 浅反射：刺激皮肤、角膜及黏膜引起的肌肉迅速浅反射：刺激皮肤、角膜及黏膜引起的肌肉迅速 收缩反应。收缩反应。 深反射：刺激肌腱和骨膜的本体感受器引起的反深反射：刺激肌腱和骨膜的本体感受器引起的反 射。射。 病理反射：中枢神经系统受损后的异常反射，病理反射：中枢神经系统受损后的异常反射， Babinski征等。征等。 临床表现 深反射减弱或消失深反射减弱或消失:下运动神经元瘫下运动神经元瘫 深反射增强深反射增强:上运动神经元瘫上运动神经元瘫 浅反射减弱或消失浅反射减弱或消失:上上,下运动神经元瘫下运动神

24、经元瘫 病理反射病理反射:锥体束征锥体束征 第五节中枢神经系统各部位损害的表现第五节中枢神经系统各部位损害的表现 和定位和定位 一。大脑半球：额叶、顶叶、颞叶、枕一。大脑半球：额叶、顶叶、颞叶、枕 叶、边缘叶叶、边缘叶 一，一，大脑半球：按功能分优势半球和大脑半球：按功能分优势半球和 非优势半球非优势半球 （一）额叶：主要功能与精神、语言和随意运一）额叶：主要功能与精神、语言和随意运 动有关，功能区包括动有关，功能区包括 1 皮质运动区皮质运动区:随意运动随意运动 2 运动前区运动前区:共济失调共济失调 3 皮质侧视中枢皮质侧视中枢:双眼同向运动双眼同向运动 4 书写中枢书写中枢 5 运动性语

25、言中枢运动性语言中枢:Broca区区 6 额叶前部额叶前部:抽象思维抽象思维,记忆记忆 额叶病灶额叶病灶 病损表现与定位诊断：病损表现与定位诊断： 1。外侧面：外侧面： （1）额极病变：精神经障碍为主）额极病变：精神经障碍为主 （2）中央前回病变：刺激性病变可导致对侧上、下肢或面部）中央前回病变：刺激性病变可导致对侧上、下肢或面部 的抽搐或可继发全身性癫痫发作的抽搐或可继发全身性癫痫发作 （3）额上回后部病变：对侧上肢强握和摸索反射）额上回后部病变：对侧上肢强握和摸索反射 （4）额中回后部病变：刺激性病变引起双眼向病侧对侧凝视）额中回后部病变：刺激性病变引起双眼向病侧对侧凝视 （5）优势侧额下

26、回后部病变：运动性失语）优势侧额下回后部病变：运动性失语 2。内侧面。内侧面:后部的旁中央小叶病变可使对侧膝下瘫痪，后部的旁中央小叶病变可使对侧膝下瘫痪， 伴排尿便障碍伴排尿便障碍 3。底面：额叶底面的挫裂伤。底面：额叶底面的挫裂伤 额叶底面肿瘤额叶底面肿瘤：同侧嗅觉缺失和视神经萎缩，对侧视郛头水：同侧嗅觉缺失和视神经萎缩，对侧视郛头水 肿。称福斯特肿。称福斯特-肯尼迪综合征。肯尼迪综合征。 （二）顶叶 1。皮质感觉区：接受对侧肢体的深浅感觉。皮质感觉区：接受对侧肢体的深浅感觉 信息，各部位代表的排列呈”倒人状”信息，各部位代表的排列呈”倒人状” 2。运用中枢：复杂动作的劳动技巧有关。运用中枢

27、：复杂动作的劳动技巧有关 3。视觉性语言中枢：又称阅读中枢。视觉性语言中枢：又称阅读中枢 病损表现与定位诊断：病损表现与定位诊断： 1。中央后回和顶上小叶病变：对侧肢体复合。中央后回和顶上小叶病变：对侧肢体复合 性感觉障碍，如实体觉、位置觉、两点辨别性感觉障碍，如实体觉、位置觉、两点辨别 觉的皮肤的减退和缺失觉的皮肤的减退和缺失 2。顶下小叶：。顶下小叶： （1）体象障碍）体象障碍 （2）古茨曼综合征）古茨曼综合征 （3）失用症）失用症 （三）颞叶 1 感觉性语言中枢感觉性语言中枢 2 听觉中枢：听觉中枢： 3 嗅觉中枢：嗅觉中枢： 4 颞叶前部：与记忆联想颞叶前部：与记忆联想 5 颞叶内侧面

28、颞叶内侧面:精神行为内脏功能精神行为内脏功能 病损表现与定位诊断：病损表现与定位诊断： 1。优势半球颞上回后部：感觉性失语。优势半球颞上回后部：感觉性失语 2。优势半球颞中回后部。命名性失语。优势半球颞中回后部。命名性失语 3。颞叶钩回：钩回发作。颞叶钩回：钩回发作 4。海马：癫痫的错觉、幻觉、自动症。海马：癫痫的错觉、幻觉、自动症 5。优势侧颞叶广泛病变和双侧颞叶病变：。优势侧颞叶广泛病变和双侧颞叶病变： 精神经症状，人格改变精神经症状，人格改变 6。颞叶深部的视辐射纤维和视束：视野改变。颞叶深部的视辐射纤维和视束：视野改变 颞叶血管肿瘤，症状性癫痫 (四）枕叶：四）枕叶：主要与视觉有关主要

29、与视觉有关 1。视觉中枢病变。视觉中枢病变 2。优势侧纹状区周围病变。优势侧纹状区周围病变 3。顶枕颞交界区病变。物体变大变小是癫。顶枕颞交界区病变。物体变大变小是癫 痫的先兆痫的先兆 （五）岛叶：（五）岛叶：刺激岛叶引起内脏运动改变，如刺激岛叶引起内脏运动改变，如 唾液分泌唾液分泌 （六）边缘叶：（六）边缘叶：由半球内侧面位于胼胝体周围由半球内侧面位于胼胝体周围 和侧脑室下角底壁的一圆弧形结构，边缘系和侧脑室下角底壁的一圆弧形结构，边缘系 统与网状结构和大脑皮质有广泛联系，参与统与网状结构和大脑皮质有广泛联系，参与 高级神经、精神情绪和内脏的活动。高级神经、精神情绪和内脏的活动。 枕叶病灶枕

30、叶病灶 二。内囊：宽厚的白质层，位于二。内囊：宽厚的白质层，位于 尾状核、豆状核及丘脑之间尾状核、豆状核及丘脑之间 病损表现与定位诊断：病损表现与定位诊断： 1。完全性内囊：“三偏”。完全性内囊：“三偏” 综合征综合征 2。部分性内囊：由于前。部分性内囊：由于前 肢、膝部、后肢的传导束肢、膝部、后肢的传导束 不同，不同部位和程度的不同，不同部位和程度的 损害可出现偏瘫、偏身感损害可出现偏瘫、偏身感 觉障碍、偏盲、偏身共济觉障碍、偏盲、偏身共济 失调、一侧中枢性面舌瘫失调、一侧中枢性面舌瘫 或运动性失语。或运动性失语。 三三 基底神经节基底神经节： 基底节，位于大脑白质深部，主要有尾基底节，位于

31、大脑白质深部，主要有尾 状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成。状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成。 病损表现及定位诊断：病损表现及定位诊断： 主要为运动异常（动作增多或减少）和主要为运动异常（动作增多或减少）和 肌张力改变（增高或降低）肌张力改变（增高或降低） 1。新纹状体病变。新纹状体病变 2。旧纹状体及黑质病变。旧纹状体及黑质病变 四。间脑四。间脑 间脑病变多无明显定位体征，此区占间脑病变多无明显定位体征，此区占 位病变与脑室内肿瘤相似，中线肿瘤主要位病变与脑室内肿瘤相似，中线肿瘤主要 表现为颅内压力增高症状。表现为颅内压力增高症状。 (一）丘脑一）丘脑 间脑中最大的卵圆形灰质团块，丘脑是各间脑

32、中最大的卵圆形灰质团块，丘脑是各 种感觉（嗅觉除外）传导的皮质下中枢和种感觉（嗅觉除外）传导的皮质下中枢和 中继站，其对运动系统、感觉系统、边缘中继站，其对运动系统、感觉系统、边缘 系统、上行网状系统和大脑皮质的活动大系统、上行网状系统和大脑皮质的活动大 脑皮质活动着重要影响。脑皮质活动着重要影响。 病损表现与定位诊断病损表现与定位诊断 产生丘脑综合征产生丘脑综合征:对侧感觉缺失刺激症状对侧感觉缺失刺激症状,对对 侧不自运动并存有情感和记忆障碍侧不自运动并存有情感和记忆障碍 丘脑外侧核群丘脑外侧核群：（：（1）各种感觉均发生障碍，）各种感觉均发生障碍， （2）深感觉和精细触觉障碍重于浅感觉；）

33、深感觉和精细触觉障碍重于浅感觉； （3）肢体及躯干的感觉障碍重于面部；（）肢体及躯干的感觉障碍重于面部；（4） 深感觉障碍所导致的共济失调；（深感觉障碍所导致的共济失调；（5）感觉）感觉 异常；（异常；（6）对侧偏身自发性疼痛（丘脑）对侧偏身自发性疼痛（丘脑 痛），疼痛部位弥散、不固定；痛），疼痛部位弥散、不固定； 丘脑至皮质下（锥体外系）丘脑至皮质下（锥体外系） 丘脑外侧核群与红核、小脑、苍白球丘脑外侧核群与红核、小脑、苍白球 丘脑前核与下丘脑及边缘系统的联系受损产丘脑前核与下丘脑及边缘系统的联系受损产 生情感障碍。生情感障碍。 (二）下丘脑:体积很小,但其纤维联系却广泛而 复杂 1。视前区

34、视前区 2。视上区。视上区 3。结节区。结节区 4。乳头体区。乳头体区 下丘脑是调节内脏活动和内分泌活动的皮质下丘脑是调节内脏活动和内分泌活动的皮质 下中枢，下丘脑的某些细胞既是神经元又是下中枢，下丘脑的某些细胞既是神经元又是 内分泌细胞。下丘脑对体温、摄食、水盐平内分泌细胞。下丘脑对体温、摄食、水盐平 衡和内分泌活动进行调节，同时也参与情绪衡和内分泌活动进行调节，同时也参与情绪 活动。活动。 病损表现与定位诊断病损表现与定位诊断 a、尿崩症尿崩症 b、体温调节障碍体温调节障碍 c、性功能障碍性功能障碍 d、睡眠、觉醒异常睡眠、觉醒异常 e、摄食异常摄食异常 f、胃及十二指肠溃疡和出血胃及十二

35、指肠溃疡和出血 （三）上丘脑 1。松果体松果体 2。缰连合。缰连合 3。后连合。后连合 常见为松果体肿瘤。可出现压迫中脑四叠常见为松果体肿瘤。可出现压迫中脑四叠 体而引起的帕里诺综合征，表现为：（体而引起的帕里诺综合征，表现为：（1） 瞳孔对光反射消失（上丘受损）；（瞳孔对光反射消失（上丘受损）；（2）眼）眼 球垂直同向运动障碍，特别是向上的凝视球垂直同向运动障碍，特别是向上的凝视 麻痹；麻痹； （四）底丘脑：（四）底丘脑：底丘脑核损害时出现对侧底丘脑核损害时出现对侧 以上肢为重的舞蹈运动以上肢为重的舞蹈运动 五。脑干五。脑干 脑干上与间脑下与脊髓相连，包括中脑、脑干上与间脑下与脊髓相连，包括

36、中脑、 脑桥和延髓。内部结构主要有神经核、脑桥和延髓。内部结构主要有神经核、 上下行传导束和网状结构。上下行传导束和网状结构。 1。脑干神经核。脑干神经核 2。脑干传导束。脑干传导束 3。脑干网状结构。脑干网状结构(心血管运动中枢、血心血管运动中枢、血 压反射中枢、呼吸呕吐中枢等压反射中枢、呼吸呕吐中枢等 脑干病灶 病损表现与定位诊断病损表现与定位诊断 脑干病变大都出现交叉性瘫痪，即病灶侧脑脑干病变大都出现交叉性瘫痪，即病灶侧脑 神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪及感神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪及感 觉障碍。觉障碍。 1。延髓。延髓 （1）延髓上段的背外侧区病变：）延髓上段的背外侧区病变

37、： 出现背外侧综合征：出现背外侧综合征：A。眩晕、恶心、呕吐及。眩晕、恶心、呕吐及 眼震（前庭神经核损）；眼震（前庭神经核损）；B。病灶侧软腭、咽。病灶侧软腭、咽 喉肌瘫痪；喉肌瘫痪；C。病灶侧共济失调；。病灶侧共济失调；D。Horner 综合征；综合征；E。交叉性感觉障碍。交叉性感觉障碍 （2）延髓中腹侧损害：延髓内侧综合征）延髓中腹侧损害：延髓内侧综合征 六小脑六小脑 小脑位于颅后窝幕下方，脑桥及延髓的背侧。小脑位于颅后窝幕下方，脑桥及延髓的背侧。 （一）小脑的结构（一）小脑的结构 （二）小脑的纤维及联系（二）小脑的纤维及联系 1。传入纤维：。传入纤维： 2。传出纤维。传出纤维 （三）小脑

38、的功能（三）小脑的功能 主要维持躯体平衡，控制姿势和步态，调节肌张力主要维持躯体平衡，控制姿势和步态，调节肌张力 和协调随意运动和准确性。和协调随意运动和准确性。 病损表现与定位诊断病损表现与定位诊断 小脑最主要的症状为共济失调小脑最主要的症状为共济失调 1。小脑蚓部损害。小脑蚓部损害:躯干共济失调躯干共济失调 2。小脑半球损害：肢体共济失调。小脑半球损害：肢体共济失调 小脑病灶 七。脊髓 脊髓呈微扁圆柱体，位于椎管内，为脑干向下延脊髓呈微扁圆柱体，位于椎管内，为脑干向下延 伸部分。脊髓发出伸部分。脊髓发出31对脊神经分布到四肢的躯干；对脊神经分布到四肢的躯干； 同时也是神经系统的初级反射中枢

39、。同时也是神经系统的初级反射中枢。 （一）脊髓外部结构：（一）脊髓外部结构：会长会长4245cm，脊髓比脊，脊髓比脊 柱短，其下端位置比相对应脊椎高。柱短，其下端位置比相对应脊椎高。 （二）脊髓内部结构：（二）脊髓内部结构： 1。脊髓灰质。脊髓灰质 2。脊髓的白质：。脊髓的白质： （1）上行纤维束；（）上行纤维束；（2）下行纤维束）下行纤维束 （三）脊髓反射（三）脊髓反射 1。牵张反射。牵张反射 2。屈曲反射。屈曲反射 （四）脊髓的功能：（四）脊髓的功能：两方面：其一为上、下行传两方面：其一为上、下行传 导通路的中继站。其二为反射中枢导通路的中继站。其二为反射中枢 脊髓炎症 病损表现与定位诊断

40、病损表现与定位诊断 （一）不完全性脊髓损害一）不完全性脊髓损害 1。前角损害：小儿麻痹症。前角损害：小儿麻痹症 2。后角损害：分离性。后角损害：分离性 3。中央管附近的损害：脊髓空洞症。中央管附近的损害：脊髓空洞症 4。侧角损害：交感神经中枢。侧角损害：交感神经中枢 5。前索损害：感觉过敏。前索损害：感觉过敏 6。后索损害：电击样疼痛。后索损害：电击样疼痛 7。侧索损害：上运动神经元瘫痪和痛温觉障碍。侧索损害：上运动神经元瘫痪和痛温觉障碍 8。脊髓束性损害：薄、楔束损害，深感觉障碍。脊髓束性损害：薄、楔束损害，深感觉障碍 9。脊髓半侧损害：脊髓半侧损害：Brown-Sequard 病损表现与定

41、位诊断病损表现与定位诊断 （一）不完全性脊髓损害一）不完全性脊髓损害 1。前角损害：小儿麻痹症。前角损害：小儿麻痹症 2。后角损害：分离性。后角损害：分离性 3。中央管附近的损害：脊髓空洞症。中央管附近的损害：脊髓空洞症 4。侧角损害：交感神经中枢。侧角损害：交感神经中枢 5。前索损害：感觉过敏。前索损害：感觉过敏 6。后索损害：电击样疼痛。后索损害：电击样疼痛 7。侧索损害：上运动神经元瘫痪和痛温觉障碍。侧索损害：上运动神经元瘫痪和痛温觉障碍 8。脊髓束性损害：薄、楔束损害，深感觉障碍。脊髓束性损害：薄、楔束损害，深感觉障碍 9。脊髓半侧损害：脊髓半侧损害：Brown-Sequard （二）

42、脊髓横贯损害：脊髓横贯损害： 多见于急生脊髓炎及脊髓压迫症：受损多见于急生脊髓炎及脊髓压迫症：受损 平面以下各种感觉缺失，上运动神经性平面以下各种感觉缺失，上运动神经性 瘫痪及括约肌障碍。瘫痪及括约肌障碍。 1。高颈髓。高颈髓 2。颈膨大。颈膨大 3。胸髓。胸髓 4。腰膨大。腰膨大 5。脊髓圆锥。脊髓圆锥 6。马尾神经根马尾神经根 3。上丘脑：松果体。上丘脑：松果体 第三章 神经系统疾病的病史采集 和体格检查 第一节第一节 病史采集病史采集 一、主诉一、主诉 二、现病史二、现病史 1、病史采集需要重点询问的问题、病史采集需要重点询问的问题 起病时间；症状特点及严重程度；起病时间；症状特点及严重

43、程度； 发病方式：发病方式： 发生的顺序；发生的顺序； 伴随症状；伴随症状； 可能的原因和诱因；可能的原因和诱因； 减轻或加重因素；减轻或加重因素； 既往治疗；既往治疗； 病程经过病程经过 2、神经系统疾病的常见症状：、神经系统疾病的常见症状： 头痛、疼痛、眩晕、视力障碍、脑神经症头痛、疼痛、眩晕、视力障碍、脑神经症 状、瘫痪、睡眠障碍等状、瘫痪、睡眠障碍等 以及痴呆、肌肉萎缩、不自主运动、抽搐以及痴呆、肌肉萎缩、不自主运动、抽搐 震颤、感觉异常、麻木、震颤、感觉异常、麻木、 内脏障碍、括约肌障碍。内脏障碍、括约肌障碍。 三、既往史三、既往史 1、 生长发育史生长发育史 2、过去病史、过去病史

44、 四、个人史四、个人史 1、社会经历、社会经历 2、职业与工作环境、职业与工作环境 3、习惯和嗜好、习惯和嗜好 4、月经史、月经史 五、家族史五、家族史 第二节 神经系统体格检查 一、一般检查一、一般检查 （一）一般情况一）一般情况 （二）意识状态（二）意识状态 （三）精神状态（三）精神状态 1、一般仪表和行为、一般仪表和行为 2 、精神状态检查：意识水平的确定、精、精神状态检查：意识水平的确定、精 神异常的确定、定向功能、视空间功能、神异常的确定、定向功能、视空间功能、 运用能力、记忆力、情感、人格、思维运用能力、记忆力、情感、人格、思维 内容内容 （四）头部和颈部四）头部和颈部 1.）头颅

45、部：头颅部： 2.）面部及五官：面部及五官： 3.）颈部：颈部： （五五）躯干和四肢躯干和四肢 二、脑神经检查二、脑神经检查 1、嗅神经嗅神经（） 2、视神经视神经（） 视力：视力： 视野：视野： 眼底检查：眼底检查： 3、动眼动眼、滑车和外展神经滑车和外展神经（、） 4、三叉神经三叉神经（） 感觉功能：感觉功能：运动功能：运动功能： 反射：角膜反射：角膜 反射反射，下颌反射下颌反射。 5、面神经面神经（） 运动功能：运动功能：味觉检查：味觉检查： 6、位听神经位听神经（） 蜗神经：蜗神经：Rinne实验实验，Weber试验试验。 前庭神经：温度刺激前庭神经：温度刺激（Barany） 试验试验

46、，转椅试验即加速刺激试验转椅试验即加速刺激试验 7、舌咽神经舌咽神经、迷走神经迷走神经（、） 运动功能检查运动功能检查 感觉功能检查感觉功能检查 三，运动系统检查三，运动系统检查 1、肌肉体积和外观肌肉体积和外观 2、肌张力肌张力(muscular tension)： a，肌张力减低肌张力减低，b，肌张力增高肌张力增高。 3、肌力肌力(muscle force)： 采用采用05级的流级记录法级的流级记录法。 常用的轻瘫检查法：常用的轻瘫检查法： 1.）上肢平伸试验上肢平伸试验。 2.）下肢轻瘫试验下肢轻瘫试验。 4、共济运动：共济运动： 1.）指鼻试验指鼻试验 2.）误指试验误指试验 3.）跟

47、膝胫试验跟膝胫试验 4.）快复轮替试验快复轮替试验 5.）反跳试验反跳试验 6.）无撑坐起试验无撑坐起试验 7.）闭目难立闭目难立（Romberg）征征 5、不自主运动不自主运动 6.姿势及步态：姿势及步态： 1)痉挛性偏瘫步态痉挛性偏瘫步态（spastic hemiplegic gait） 2)痉挛性截瘫步态痉挛性截瘫步态（spastic paraparetic gait） 3)感觉性共济失调步态感觉性共济失调步态（gait of sensory ataxia） 4)慌张步态慌张步态（festinating gait） 5)跨阈步态跨阈步态（steppage gait） 6)摇摆步态摇摆步态（myopathic gait） 四四、感觉系统检查感觉系统检查 （一一）感觉检查感觉检查 1、浅感觉检查：浅感觉检查：