小儿输液与输血课件.ppt

1、小儿围术期液体和输血管理中华医学会麻醉学会儿科麻醉学组涉及内容1围术期体液缺乏的评估2术中液体治疗的推荐意见3血容量评估及输血的建议4基本概念Kids may well be small adults but neonates are certainly not only small kidsand prematures are not only small neonates基本概念“In comparison with the adult,the fetus of 1 kg or lessis little more than a bag of water(86%)；lightly tint

2、ed with protein(8%)；The fetus is virtually devoid of fat(1%)；and contains only a smattering(0.45%)of carbohydrate!.”PR Swyer 1984 小儿液体管理特点132不同年龄的体液分布（占体重比例）体液分布新生儿1 岁214岁成 人体液总量8070655565细胞内液3540404045细胞外液4530251520间质液4025201015血浆5555各年龄组体液代谢特点新生儿新生儿婴儿期婴儿期幼儿期幼儿期围术期输液 围术期输液l围术期为什么要补液？（目的）l如何补？补多少？（容

3、量）l补什么？（溶质）l误区与争议？围术期输液-目的Why?围术期输液-术前评估How Much？围术期输液-确定输液量体重（kg）每小时液体需要量每日液体需要量0104ml/kg100ml/kg102040ml+2ml/kg*1000ml+50ml/kg2060ml+1ml/kg*1500ml+25ml/kg*（体重10）部分，每kg增加量；*（体重20）部分，每kg增加量Holliday M,Segar W.Pediatrics 1957;19:823832.l 足月新生儿l出生后最初几天会正常丢失占体重1015的水分，液体的维持需要量减少l出生后48h内应给予10葡萄糖23ml/(kgh

4、)或4080ml/(kgd)l2kg早产儿，液体治疗至少43ml/(kgh)或100ml/(kgd)，并每日测体重和电解质 l儿童出现以下情况需要量增加l发热（T1，10%12%）l多汗、呼吸急促、代谢亢进（烧伤）l处于暖箱或光照治疗维持性输液-临床考虑维持性输液-临床考虑l在同一研究中，Holliday和Segar通过等量母乳计算得出电解质的生理需要量，儿童每日所需的钠和钾分别为3mmol/kg和2mmol/kgHolliday M,Segar W.Pediatrics 1957;19:823832l这样的溶质和容量，构成了生理所需的低张电解质溶液，近数十年来儿科医师给予儿童补液的常规浓度为

5、1/41/3张的盐水(如：5%GS+0.2%NS)l但麻醉医师一般用生理盐水或者LRl麻醉状态下，儿童能量的消耗比平时减少50%；同时每代谢100kcal热量需要166ml水Lindahl SG.Anesthesiology 1988;69:377382l若遵照Holliday和Segar的建议，钠的补充都是不足的，在急诊和术后，常见低钠血症Choong K,Kho ME,Menon K et al.Arch Dis Child 2006;91:828-835Dearlove OR,Ram AD,Natsagdoy S et al.Br J Anaesth 2006;97:897-898Mor

6、itz ML.Pediatr Neurol 2005;33:75-76 Hoorn EJ,Geary D,Robb M et al.Pediatrics 2004;113:1279-1284 Halberthal M,Halperin ML,Bohn D.BMJ 2001;322:780-782 l大手术后所需的补液量需重新评估Holliday MA,Ray PE,Friedman AL.Arch Dis Child 2007;92:546-550Holliday MA,Friedman AL,Segar WE et al.JPediatr 2004;145:584-587l近年来，生理所需液

7、体的容量和构成遭到质疑并且进行重新评估维持性输液-临床考虑1补充因术前禁食引起的缺失量生理需要量禁食（禁饮）时间 手术第1小时补充半量，其余的液量在随后的2小时内输完Furman E,Roman D,Lemmer L et al.Anesthesiology 1975;42:187-193 补充不同手术创伤引起的液体丢失小手术 2 ml/(kgh)大手术 6 ml/(kgh)腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达 15 ml/(kgh)Berry F,ed.Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients.New

8、York:Churchill Livingstone,1986:107-1352补充性输液What?围术期输液-确定输液种类晶体液、胶体液电解质、含糖量渗透浓度l静脉输注低渗液是导致术前健康儿童并发症与死亡的主要原因Playfor SD,Expert Opin Drug Saf 2004;3:67-73lADH血浆水平在所有的手术后患儿中均有明显提高，疼痛、焦虑、恶心、镇静药、麻醉药均可增加ADH的释放Arieff AI,Paed Anaesth 1998;8:1-4电解质动态平衡l手术中是否需要输注葡萄糖？l低糖血症会诱发脑损伤（尤其是新生儿）。然而，尽管长时间的禁食，正常健康婴儿和儿童术前

9、发生低血糖的风险已被证明很低（1%2%）Dubois M,Gouyet L,Murat I.Paediatr Anaesth 1992;2:99-104Hongnat J,Murat I,Paediatr Anaesth 1991;1:95-100Aun CS,Panesar NS.Br J Anaesth 1990;64:413-418Welborn LG,Hannallah RS,McGill WA et al.Anesthesiology 1987;67:427-430Welborn LG,McGill WA,Hannallah RS et al.Anesthesiology 1986;

10、65:543-547 Nilsson K,Larsson LE,Andreasson S et al.Br J Anaesth 1984;56:375-379Payne K,Ireland P.Anaesthesia 1984;39:868-872 Jensen BH,Br J Anaesth 1982;54:1071-1074l术前禁食并不造成低糖血症，且术前血糖水平与年龄、体重无关，术前禁食也不会引起酸中毒Nilsson et al,Br J Anaesth 1984;56:375有关葡萄糖液l相反，围手术期间高血糖的危险性作为一个真正的临床问题已被广泛关注Leelanukrom R,Cu

11、nliffe M.Paediatr Anaesth 2000;10:353-359 Sieber FE,Smith DS,Traystman RJ et al.Anesthesiology 1987;67:72-81l高血糖可引起渗透性利尿，从而导致脱水和电解质紊乱。动物研究表明，高血糖会增加罹患缺氧缺血性脑病或脊髓损伤的风险Nakakimura K,et al.Anesthesiology 1990;72:1005-1011Drummond JC,Moore SS.Anesthesiology 1989;70:64-70 Lanier WL,et al.Anesthesiology 1987

12、;66:39-48l婴幼儿行深低温停循环的心脏手术，停循环前的高血糖水平与术后神经功能障碍有关Steward DJ,Da Silva CA,Flegel T.Anesthesiology 1988;68:653有关葡萄糖液有关葡萄糖液1234围术期输液-注意事项围术期输液-监测要点123围术期输血围术期输血-术前评估与年龄相关的血容量及血红蛋白含量年龄血容量（ml/kg）血红蛋白（g/L）早产儿90100130200足月新生儿80901502301岁758011018016岁70751201406岁和成人6570120160围术期输血-估计失血量供输血参考的几个基本公式l估计红细胞数量（ERC

13、M）EBV Hct/100l可接受的红细胞丢失量（ARCL）ERCM可接受的Hct时的ERCMl可接受（允许）的失血量（ABL）EBV(患儿Hct该年龄可接受的Hct)/患儿Hct 或 ARCL3l最大允许失血量（MABL）EBV(患儿Hct30)/患儿Hct正常Hct可接受的Hct早产儿4045（42）35新生儿4565（54）30353月3042（36）251岁3442（38）20256岁3543（38）2025术中输血估计红细胞数量（ERCM）EBV Hct/100可接受的红细胞丢失量（ARCL）ERCM可接受的Hct时的ERCM可接受（允许）的失血量（ABL）EBV（患儿Hct该年龄可

14、接受的Hct）/患儿Hct或ARCL3最大允许失血量（MABL）EBV（患儿Hct30）/患儿Hct术中输血l浓缩红细胞液的血球压积达70%左右，所以输注100ml的浓缩红细胞液，其中70ml是红细胞l该例患儿如果失血量超过最大允许失血量150ml，最低血球压积设定为30%，根据公式可以算出应补充的红细胞液量l需要被补充的失血量（150ml）设定的最低血球压积（30%）=45ml血球压积为100%的红细胞液l因此，450.765ml浓缩红细胞液围术期输血-临床考虑l根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反应决定是否输血l婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量，失血操作一开

15、始就必须积极、快速、等量地输血或适量胶体液（羟乙基淀粉或5%白蛋白）l将30%作为Hct可接受的下限，患累及呼吸系统或心血管系统疾患的婴幼儿（如发绀型先心病），为了保证机体组织的氧供，常需较高的Hct术中输血失血量治疗考虑治疗考虑备注备注 1/3 MABL晶体液23倍失血量 1/3 MABL胶体液羟乙基淀粉或5白蛋白 MABL浓缩红细胞同时用晶体液作为维持液围术期输血-注意事项l高钾血症l大量输血后血钾高于8mmol/L的报道较多l严重导致心跳骤停l氯化钙：1520mg/kgl葡萄糖酸钙：4560mg/kgl葡萄糖和胰岛素、过度通气、沙丁胺醇、降钾树脂l低钙血症l小儿钙储备能力、枸橼酸l快速补

16、充FFP或全血输注速度1ml/(kgmin)l快速输血注意补钙l氯化钙：3mg/kgl葡萄糖酸钙：10mg/kgl低体温、低血压、酸碱失衡、凝血因子减少、血小板减少、低镁血症、传播疾病小结l围术期小儿输液应注意计算精确，包括稀释药物在内的补液量l婴幼儿出血应积极补充，尤其要注意潜在的失血（采血标本、有创操作）l预防高糖血症和低钠血症，早产儿注意补充葡萄糖l围术期应加强监测，包括血液生化指标l注意个体差异，莫要生搬硬套指南l患儿 女 8月 8kg 发现腹部包块4+天 （14*8.8cm）l术前诊断：左肾母细胞瘤 l 拟行手术：左侧肾母细胞瘤切除术l术前检查：T 38.5 无上呼吸道感染病史l血常

17、规：HGB 63g/l HCT 0.21L/L WBC 12.92*109/L 中性正常l肝肾功能：基本正常、电解质正常l出凝血时间：PT 14.1s 病例病例讨论问题讨论问题l本例患儿贫血的主要原因？本例患儿贫血的主要原因？l 贫血的病理生理改变？贫血的病理生理改变？l 这么低的血色素能手术吗？这么低的血色素能手术吗？l如何降低麻醉风险？如何降低麻醉风险？恶性肿瘤贫血的机制恶性肿瘤贫血的机制l同慢性感染-铁利用障碍：正常情况：红细胞衰老破坏-巨噬细胞携带转铁蛋白-进入骨髓腔后释放出铁-铁进入红细胞前体形成血红蛋白 慢性感染：中性粒细胞释放一种能与铁结合的蛋白（脱铁传递蛋白）-与转铁蛋白竞争-

18、乳铁传递蛋白-铁沉积在巨噬细胞内-不能转运到红细胞前体-铁利用障碍 l肿瘤病人免疫功能低下，容易感染从而导致贫血加重 l癌细胞转移至骨髓而影响正常造血机制 l肿瘤细胞生长过快或消化道肿瘤引起营养吸收障碍，导致造血原料不足的营养不良性贫血 l在因癌细胞侵犯而变狭窄的血管中，或由于肿瘤组织释放组织凝血因子，发生弥散性血管内凝血(DIC)可形成纤维蛋白网，使红细胞行进时受阻而破色，发生微血管病性溶血性贫血 恶性肿瘤贫血的机制恶性肿瘤贫血的机制贫血的病理生理改变？l组织缺氧：心脏、中枢神经系统、全身骨骼肌肉。l生理性代偿反应：心脏排血量增加，血液供应重新分配、红细胞生成亢进、氧解离曲线右移，使组织在氧

19、分压降低的情况下能摄取更多的氧。9：00 小孩进入手术间：七氟醚诱导等小孩进入手术间：七氟醚诱导等 插管，行右侧桡动脉穿刺置管、中心静插管，行右侧桡动脉穿刺置管、中心静脉穿刺置管，取血脉穿刺置管，取血1.5U备用。备用。9：45 手术开始：开腹后肿瘤破裂，出手术开始：开腹后肿瘤破裂，出 血较多，血压立即下降。立即输血和胶血较多，血压立即下降。立即输血和胶体，肿瘤切除大部分后，出血不止，血体，肿瘤切除大部分后，出血不止，血压难以维持，静脉持续泵注多巴胺压难以维持，静脉持续泵注多巴胺,高时高时达达50ug/kg/min。10:30 抽血检查，结果：抽血检查，结果：术前生化检查小儿紧急补钾治疗小儿紧

20、急补钾治疗l必需在严密监测下进行l一般0.5mmol/kg/hr(37mg/kg/hr)：300mg/hrl最多30-40mmol/hr(2.25-2.98g/hr)成人:建议0.75g/h 本例患儿实际给予：10ug/kg/min 相当于4.8mg/hrl刘主任建议紧急补充血浆钾水平：kgX0.05(目标-实测值）:8X0.05X(4.0-2.5)x75=45mg 可在5-10min内给予补充细胞外液钾水平：kgX0.3(目标-实测值）:8X0.3X(4.0-2.5)x75=270mg可在1小时内给予 低钙血症(mmol/L)早产儿.7新生儿2.0儿童2.3小儿低钙血症的治疗：Ca：2-4m

21、g/kg，3x430/40=30mg/kg 葡萄糖酸钙C12H22CaO14.分子量,430.37(10%葡萄糖酸钙10ml 含Ca 90mg,即0.9mg/ml)5-10min内静脉推注。然后25-50mg/kg/day本例小儿：静脉推注葡萄糖酸钙0.2g1045 血压低血压低 60/40 mmHg，SPO2 降低，降低，最低最低85%，波动在，波动在9095%之间之间，ETCO2 35 30 28 20 16 14，最低最低8mmHg 为何为何ETCO2如此低？此时该怎么处理？如此低？此时该怎么处理？问题讨论问题讨论l血糖25.6mmol/L,相当于？mg/dll高血糖的原因？如何控制血糖

22、？l0.1 units/kg/hour*infusion by microdrip to a maximum starting dose of 5 units/hour.lIf blood glucose does not fall,dose may need to be doubled.lIf it falls too quickly,add dextrose(D5W or D10W with NaCl)to IV or may reduce insulin rate.lIf there has been a drop of greater than 10 mmol/L blood gluc

23、ose with initial rehydration,consider using 0.05 units/kg/hour IV insulin,particularly in children under the age of 5 years.lhttp:/informatics.medicine.dal.ca/diabetes/treatment/DKAsample.html13：20 手术进行关腹，手术进行关腹，HR140，BP80/50mmHg,多巴胺多巴胺10ug/kg/min13：30 突然心率迅速下降到突然心率迅速下降到60次次/min，SPO2迅速下降至迅速下降至50%。此时

24、考虑什么，怎么处理？此时考虑什么，怎么处理？l13：30 抢救：抢救：属手术医生立即开腹，给予血属手术医生立即开腹，给予血管活性药物，加快输液速度，立即输血。管活性药物，加快输液速度，立即输血。l13：31 心率心率160次次/分，血压好转，外科医生开分，血压好转，外科医生开腹发现腹腔里有几十毫升血。腹发现腹腔里有几十毫升血。l13.50-15.50 反复止血，效果不佳，止血纱布填反复止血，效果不佳，止血纱布填塞。血压维持在塞。血压维持在70-90/50-60mmHg,HR130-140,多巴胺逐步停用。多巴胺逐步停用。l15：50 血化验结果：血化验结果：PO2 91mmHg,PCO2 48

25、mmHg，HB12.7g/L,K+2.8mmol/L，Ca+1.03mmol/L,Glu 14.7mmol/Ll16：00手术结束手术结束 送到送到ICU。l术中输血输液总结：术中输血输液总结：RBC:7.7U;Plasma:450ml胶体：胶体：260ml;晶体：晶体：200mll术后术后3天转出天转出ICUl术后术后2周顺利出院周顺利出院经验教训总结经验教训总结1、术前访视病人认真，决定术中监护的级别2、术前准备：常规准备+特殊准备3、失血性休克带来的内环境紊乱是复杂的，及时血液化验检查有必要，以便对症处理4、处理各种突发事件，充分发挥个人与团队的作用 5、不要轻易放弃失血性休克失血程度的评估失血性休克失血程度的评估系统名系统名称称轻度失血，代偿轻度失血，代偿性休克（失血量性休克（失血量45%）心血管轻度心动过速外周动脉搏动减弱，中央动脉搏动正常SBP70+年龄2轻度酸中毒中度心动过速外周动脉搏动细弱中央动脉搏动减弱SBP70+年龄2中度酸中毒重度心动过速外周动脉搏动消失中央动脉搏动细弱SBP2秒湿冷，苍白毛细血管充盈3秒冰凉，紫绀毛细血管充盈5秒泌尿轻度无尿尿比重增加明显无尿血尿素氮增加无尿