快速康复外科理念课件-3.ppt

1、进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑五成群，聚在大树下，或站着

2、，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑强子，别跑了，快来我给你扇扇了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你你看热的，跑什么？看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国

3、已有三千年多年的历史。取材的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过

4、了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅道，袅影响术后病恢复的因素影响术后病恢复的因素 疼痛疼痛应邀反应应邀反应/器官功能不全器官功能不全恶心、呕吐、术后肠梗阻恶心、呕吐、术后肠梗阻低氧血症、睡眠障碍低氧血症、睡眠障碍疲劳疲劳固定、饥饿固定、饥饿引流引流/鼻胃管、限制活动鼻胃管、限制活动手术手术延迟恢复延迟恢复围手术期体验FTS让这些都不是事！目录FTS理念的起源、含义理念的起源、含义骨科围手术期如何实施FTSFTS理念的启示 p Fast-track surgery Wilmore DW

5、,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery BMJ.2001;322(7284):473-61999年丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet发现开腹乙状结肠切除术后有效镇痛能加快病人恢复，并于2001年率先提出快速康复外科(fast track surgery，FTS)概念。FTS理理念的含义念的含义n快速康复外科快速康复外科(fasttracksurgery FTS)是近年来在欧美国家逐渐兴起并极力推崇一种新的理念，旨对围手术期患者实施的由循证医学证实的优化措施从而有效减少患者心理和身体遭受的创伤应激，实现快速康复。FTS

6、的内涵的内涵nFTS 是对传统外科的重要补充与完其内容涉及多学科领域。具体包括：n最新的麻醉方法最新的麻醉方法 n微创技术微创技术 n优良的优良的术后镇痛术后镇痛n术后早期肠内营养术后早期肠内营养n 早期下床活动早期下床活动n积极康复锻炼等积极康复锻炼等FTS的内涵的内涵n 注重注重心理护理心理护理 n不主张行术前肠道准备，术前无须严格禁食不主张行术前肠道准备，术前无须严格禁食n 提倡使用多模式的围手术麻醉方式提倡使用多模式的围手术麻醉方式n 避免围手术期过量补液避免围手术期过量补液 n微创手术围手术期保持体温微创手术围手术期保持体温n 不主张常规放置引流管、尿管，如放置尽早不主张常规放置引流

7、管、尿管，如放置尽早移去移去n 超前镇痛超前镇痛 n术后早期经口进食术后早期经口进食 n早期下床活动早期下床活动FTS能为骨科术后患者带来什么？能为骨科术后患者带来什么？11快速康复外科的优点快速康复外科的优点 减少创伤应激症减少创伤应激症 提供更好更高效医提供更好更高效医 及并发症及并发症 疗技术服务疗技术服务 促进功能促进功能 缩短住院时间缩短住院时间 早期康复早期康复优点目录FTS理念的起源、含义骨科围手术期如何实施骨科围手术期如何实施FTSFTS理念的启示ASGBI专门发布快速康复方案实施指南指导FTS实施Guidelines for implementation of enhance

8、d recovery protocols-December 20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布快速康复方案实施指南来指导FTS实施14FTS的实施的实施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后镇痛早期进食早期活动尽早拔管限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术前教育禁食要求不行肠道准备预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术前术前术中术中术后术后术前准备术前准备(一)术前教育n向患者及家属详细讲解并告知快速康复

9、各阶段可能出现的状况及解决方法n鼓励早期下床活动，从而缓解患者的焦虑与抑郁，减轻心理应激反应n教育方式：个人辅导、提供宣传手册、多媒体信息术前准备术前准备（二）术前禁食水要求术前禁食水要求n建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质。n若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。n 17p不增加术中反流、误吸及术后并发症不增加术中反流、误吸及术后并发症p减轻术后胰岛素敏感性下降减轻术后胰岛素敏感性下降p减轻手术带来的应激反应减轻手术带来的应激反应术前准备术前准备（三）（

10、三）不行肠道准备不行肠道准备nFTS 不主张常规行术前肠道准备 n骨科患者的手术由于不涉及消化道操作，故对排便正常的患者不另行肠道准备。可于术前 1 2h予开塞露助排大便 1 次，避免术后腹胀。19 提倡避免严格的机械性肠道准备提倡避免严格的机械性肠道准备增加术中术后补液量增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后腹腔感染增加术后吻合口瘘增加术后吻合口瘘机械性机械性肠道准备肠道准备病人不适病人不适肠道菌群易位肠道菌群易位电解质失衡电解质失衡酸碱失衡酸碱失衡丢失液体过多丢失液体过多术前准备术前准备n（四）皮肤准备（四）皮肤准备n FTS 要求在术日当天完成皮肤准备 皮肤准备距离手术时间越短，越能

11、减少切口感染率n术前不必常规剃毛。有效清洁是术前皮肤准备的关键。不剃毛备皮并不增加术后切口感染率术前准备术前准备n（五）预防深静脉血栓n所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用术前准备术前准备（六）预防性应用抗菌药物（六）预防性应用抗菌药物1、FTS方案要求术前方案要求术前30min预防性使用预防性使用抗生素，术后无需长时间使用抗生素。抗生素，术后无需长时间使用抗生素。2、FTS无需常规给予麻醉前用药，针对无需常规给予麻醉前用药，针对高度紧张患者，手术前夜给予安定，高度紧张患者，手术前夜给予安定，利于休息利于休息一、术前准备一、术前准备（七）（七）

12、超前镇痛超前镇痛n超前镇痛是在术前采用镇痛剂预防精神上的疼痛意识，从而降低术后对镇痛剂的需求量，从而减轻患者的应激反应，提高对治疗的满意度。24FTS的实施的实施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后镇痛早期进食早期活动尽早拔管限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术前教育禁食要求不行肠道准备预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术前术前术中术中术后术后术后操作术后操作n（一）（一）术后镇痛术后镇痛n FTS 强调多模式止痛 包括患者自控镇痛及

13、围手术期局部麻醉药物使用,或不同镇痛药物的联合使用,可以减少阿片类镇痛药的使用n有效的围手术期镇痛是患者早期功能锻炼的前提是减少手术应激反应的有效途径护士在术后患者镇痛管理中护士在术后患者镇痛管理中的角色的角色护士评估者实施者教育者疼痛的护理疼痛的护理 1、护士应根据患者面部表情及语言描述评估患者疼痛度。2、运用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法减轻疼痛。3、良好的镇痛（镇痛泵48h）可以改善患者的焦虑心情，保证患者早期活动和进食。术后操作术后操作（二）（二）术后早期进食术后早期进食n FTS 提倡术后早期经口进食进饮 即术后2小时进水，6小时进流食n可减少患者胃部不适又可增加内脏血流量、刺激

14、肠蠕动、促进肠道功能的恢复、促进切口愈合术后操作术后操作（三）术后早期活动与康复训练（三）术后早期活动与康复训练n FTS 强调早期下床活动 FTS 主张关节置换术后第 1d 下床活动 2-4h，第 2d 为 4-6h 第 3d 后为 6h 以上n能够显著降低术后并发症发生率，加快康复，尽早出院30术后操作术后操作（四）尽早拔管nFTS 理念不推荐常规使用引流管 如果必须使用最好在短期内 24h 拔出nFTS 强调术前不需放置尿管 若手术时间过长或术中膀胱充盈明显应在麻醉状态下放置尿管，手术结束时即拔出，有效的降低了泌尿系感染31术后操作术后操作n（五）术后恶心、呕吐的治疗（五）术后恶心、呕吐

15、的治疗n应避免使用可能引起呕吐的药物n使用副反应少的药物n预防性地使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等n多模式预防止吐术后操作术后操作n（六）术后营养治疗（六）术后营养治疗n鼓励患者术后开始经口进食n对于老年髋关节骨折的患者，加强静脉营养可降低骨折的并发症。n经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。术后操作术后操作（七）期限制液体输入（七）期限制液体输入 FTS：术后3天内2000ml/d（包括术后当天）研究表明在维持生命体征正常的情况下减少液体输入量，可减少术后并发症并缩短住院时间，因为盐溶液过多将延缓胃肠功能恢复。目录FTS理念的起源、含义骨

16、科围手术期如何实施FTSFTS理念的应用启示理念的应用启示nFTS 的实施目前没有一个固定的模式，任何能减轻患者围手术期应激反应，有助患者康复的治疗方案都可归属FTS 范畴。n骨科围手术期患者要经受较大的麻醉及手术创伤疼痛、饥饿等，且下肢深静脉血栓形成等并发症风险较高，术后康复对提高患者生活质量非常关键 这些特点决定了快速康复模式在骨科围手术期护理有很大的应用前景，因 快速康复外科的新理念值得重视，也是未来骨科围手术期护理发展的趋势与努力方向影响动物血压的药物专业年级：11级七临9班组别：第二组组员：11170919 李 11170925 章 11170901 丛 111709 王 立论依据立

17、论依据1实验设计实验设计方法步骤方法步骤3实验记录及预期结果实验记录及预期结果4分析讨论分析讨论521.观察传出神经系统药物对动物动脉血压的影响以及药物之间的相互作用；2.分析药物的作用机制。实验目的传出神经系统药物拟肾上腺素类、拟胆碱类，通过作用于心脏和血管平滑肌上相应的受体产生心血管效应，导致脉血压的变化。隧短打实验原理立论依据立论依据实验对象实验对象实验器材实验器材家兔，体重2.03.0kg,雌雄不拘实验药品实验药品RM6240生物信号采集处理系统一套，压力换能器，婴儿秤，手术台，手术器械，动脉插管，动脉夹，静脉插管，气管插管，注射器（100ml、20ml、10ml、1ml），丝线，纱布

18、，玻璃分针，输液架，输液瓶及输液管，三通开关等。10%氨基甲酸乙酯溶液、肝素钠生理盐水、生理盐水、0.1g/l盐酸肾上腺素溶液、0.1g/l酒石酸去甲肾上腺素溶液、0.1g/l硫酸异丙肾上腺素溶液、10g/l甲硫酸酚妥拉明溶液、5g/l盐酸普萘洛尔溶液、0.01g/l氯化乙酰胆碱溶液、1g/l毒扁豆碱、10g/l硫酸阿托品溶液。实验设计实验设计1.麻醉与固定麻醉与固定：家兔称重，耳缘静脉缓慢注射家兔称重，耳缘静脉缓慢注射20%氨基氨基甲酸乙酯溶液（甲酸乙酯溶液（5ml/kg）进行麻醉，仰卧位固定于兔手）进行麻醉，仰卧位固定于兔手术台上，注意颈部要放正。术台上，注意颈部要放正。2.气管插管气管插

19、管：剪去颈部的毛，自甲状软骨到胸骨上方沿剪去颈部的毛，自甲状软骨到胸骨上方沿正中线切开皮肤及皮下组织（切口长约正中线切开皮肤及皮下组织（切口长约5-7cm）,分离皮分离皮下组织和肌肉，暴露气管，气管下方穿线，在甲状软骨下组织和肌肉，暴露气管，气管下方穿线，在甲状软骨下方的气管上做一倒下方的气管上做一倒“T”型切口，插入气管插管后固定。型切口，插入气管插管后固定。方法步骤方法步骤手术操作手术操作立论依据立论依据 3.颈总动脉插管：将气管两旁的肌肉拉开，在气管两侧深部可见包在颈总动脉鞘内的颈总动脉，分离左侧颈总动脉2-3cm,近心端用动脉夹夹闭，远心端（尽量靠近头端）用线结扎，在结扎线下方剪一斜切

20、口，向心脏方向插入注满稀释的0.5%肝素钠生理盐水的动脉插管，用线将插管与动脉扎紧，再向两侧绕向插管，在插管的胶布圈上缚结，以防插管滑出。打开动脉夹，用注射器经三通管向动脉注射0.5-1ml的0.5%肝素钠生理盐水，再旋动三通管的开关，使动脉插管与换能器想通，即可记录动脉血压。4.耳缘静脉插管：从耳缘静脉行静脉插管，缓慢输生理盐水，以维持体液量。注意插管前应排除管道中的气泡，插管前端均需安置三通管供药物注射用。方法步骤方法步骤手术操作手术操作将压力换能器输出线接将压力换能器输出线接RM6240生物生物信号处理系统输入通道信号处理系统输入通道1。开启。开启RM6240系系统，启动电脑，进统，启动

21、电脑，进入入RM6240系统界面，系统界面，预热预热20分钟。参数设置：采样频率分钟。参数设置：采样频率800Hz，扫描速度扫描速度500ms/div;通道通道1信号模式为血信号模式为血压，灵敏度压，灵敏度90mmHg/div,时间常数选直流，时间常数选直流，高频滤波高频滤波30Hz。方法步骤方法步骤系统连接和参数设置系统连接和参数设置方法步骤方法步骤观察项目观察项目1.1.观察正常血压曲线和血压值。观察正常血压曲线和血压值。2.2.观察拟肾上腺素药的作用：观察拟肾上腺素药的作用：a.经静脉注射0.1g/l肾上腺素0.1ml/kg，观察血压、心率及心跳节律的变化。b.经静脉注射0.1g/l去甲

22、肾上腺素0.1ml/kg,观察血压、心率及心跳节律的变化。c.经静脉注射0.1g/l异丙肾上腺素0.1ml/kg，观察血压、心率及心跳节律的变化。方法步骤方法步骤观察项目观察项目3.3.受体作用分析：受体作用分析：经静脉注射肾上腺素受体能阻滞剂10g/l酚妥拉明0.1ml/kg，观察动脉血压的变化。3-5分钟后，重复B项的1）、2）、3），剂量同前。观察血压和心率变化与前者有何不同。4.4.受体作用分析：受体作用分析：经静脉注射肾上腺素受体能受体阻滞剂5g/l普萘洛尔0.1ml/kg，观察动脉血压的变化。5-10分钟后，重复B项的1）、2）、3），剂量同前。观察血压和心率，心跳节律的变化。5.

23、M5.M受体作用分析：受体作用分析：经静脉注射10g/l阿托品溶液0.1ml/kg，观察动脉血压的变化。5-10分钟后，重复E项的1）项，观察血压、心率及心跳节律的变化与前者有何不同。方法步骤方法步骤观察项目观察项目6.6.观察拟胆碱药的作用：观察拟胆碱药的作用：a.乙酰胆碱对血压的作用：经静脉注射0.01g/l乙酰胆碱溶液0.05ml/kg，观察血压、心率及心跳节律的变化。b.胆碱酶抑制剂对乙酰胆碱的作用影响：经静脉推注1g/l毒扁豆碱0.1ml/kg后给予0.01g/l乙酰胆碱溶液0.05ml/kg，观察给药前后动脉血压的收缩压、舒张压及心率的变化。实验结果与预期分析讨论分析讨论1.1.分

24、析肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素分析肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素 对血压作用机制及特点；对血压作用机制及特点；肾上腺素是肾上腺髓质的主要激素，其生物合成主要是在髓质铬细胞中首先形成去甲肾上腺素，然后进一步经苯乙胺-N-甲基转移酶的作用，使去甲肾上腺素甲基化形成肾上腺素。所以去甲肾上腺素是肾上腺素的前体。去甲肾上腺素是交感神经的末端作为化学传递物质，具有很强的血管收缩作用，使全身小动脉与小静脉都收缩（但冠状血管扩张），外周阻力增高，血压上升。是血管收缩和正性肌力药。分析讨论分析讨论肾上腺素能使心肌收缩力加强、兴奋性增高，传导加速，心输出量增多。对全身各部分血管的作用，不仅有作用强弱

25、的不同，而且还有收缩或舒张的不同。对皮肤、粘膜和内脏（如肾脏）的血管呈现收缩作用；对冠状动脉和骨骼肌血管呈现扩张作用等。由于它能直接作用于冠状血管引起血管扩张，改善心脏供血，因此是一种作用快而强的强心药，作用比去甲肾上腺素强。异丙肾上腺素扩张支气管：作用于支气管2肾上腺素受体,使支气管平滑肌松弛,抑制组胺等介质的释放。兴奋1 肾上腺素受体,增快心率、增强心肌收缩力，增加心脏传导系统的传导速度，缩短窦房结的不应期。扩张外周血管，减轻心(左心为著)负荷，以纠正低排血量和血管严重收缩的休克状态。作用与肾上腺素和去甲肾上腺素相反。分析讨论分析讨论2.2.给予给予受体阻滞剂后，对各拟肾上腺素药物作受体阻

26、滞剂后，对各拟肾上腺素药物作用的影响分析用的影响分析 酚妥拉明为受体阻断剂，后三者为激动剂，酚妥拉明可能会选择性地与肾上腺素受体结合，其本身不激动或较少激动肾上腺素受体，却能妨碍去甲肾上腺素能神经递质及肾上腺素受体激动药与受体结合，从而产生抗肾上腺素作用。它们能将肾上腺素的升压作用翻转为降压，这个现象称为“肾上腺素作用的翻转（adrenaline reversal）。这可解释为受体阻断药选择性地阻断了与血管收缩有关的受体，留下与血管舒张有关的受体；所以能激动受体和b受体的肾上腺素的血管收缩作用被取消，而血管舒张作用得以充分地表现出来。对于主要作用于血管受体的去甲肾上腺素，它们只能取消或减弱其升

27、压效应而无“翻转作用”。分析讨论分析讨论3.3.给予给予受体阻滞剂后，对各拟肾上腺素药受体阻滞剂后，对各拟肾上腺素药作用的影响分析作用的影响分析 萘洛尔是受体阻断药，阻断1受体，可使心输出量减少，血压稍下降,阻断2受体可使血管收缩，血压升高，整体动物的反应视当时的机能状态有不同表现，可能变化不明显。此后再给Adr，由于2受体被阻断，Adr激动2而降压的作用被取消，表现为受体的升压作用 4.4.乙酰胆碱对血压及心率作用的分析乙酰胆碱对血压及心率作用的分析 iv小剂量的Ach后血压短暂下降，心率降低。这与其激动M胆碱受体引起血管扩张有关。分析讨论分析讨论5.5.给予胆碱酶抑制剂再注射乙酰胆碱对血压

28、的影响给予胆碱酶抑制剂再注射乙酰胆碱对血压的影响分析分析 iv毒扁豆碱后在注射小剂量Ach，虽然剂量比前一次小1倍，但降压作用却增强，原因是胆碱酯酶被毒扁豆碱抑制，Ach水解减慢，作用增强。6.6.给予给予M M受体拮抗剂再注射乙酰胆碱对血压毒的影受体拮抗剂再注射乙酰胆碱对血压毒的影响分析响分析 用Atropine（阿托品）后，血压变化不明显（也可能由于扩血管作用而降压），此时再给小剂量Ach，由于M受体被阻断，Ach的降压作用不明显。再给大剂量Ach，可见血压急剧升高，这是由于M样作用被Atropine阻断后，N样作用表现出来，引起全部植物神经节后纤维兴奋，血管床以肾上腺素能神经支配占优势，因而表现为升压，另外，大剂量Ach促进肾上腺髓质释放儿茶酚胺也可使血压升高。参考文献：白波主编，基础医学机能学实验，中国海洋大学出版社，2008，P116-117;林默君 倪秀雄主编，医学机能学实验，科学出版社，2009，P125-127.