周围神经损伤的康复剖析教学讲义课件.ppt

1、周围神经损伤的康复剖析周围神经损伤的康复剖析学习内容学习内容 周围神经损伤的康复评定周围神经损伤的康复评定 周围神经损伤康复治疗的步骤和方法周围神经损伤康复治疗的步骤和方法 常见并发症康复处理常见并发症康复处理 正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓正中神经损伤、桡神经、尺神经、腓 总神经损伤的病因、临床表现和康复治疗总神经损伤的病因、临床表现和康复治疗神经纤维分类和电生理特性神经纤维分类和电生理特性神经损伤因素神经损伤因素 周围神经损伤的分类周围神经损伤的分类周围神经损伤的临床特点周围神经损伤的临床特点 康复治疗的目标康复治疗的目标 腋神经、肌皮神经、胫神经、坐骨神经损伤的腋神经、肌皮神经、胫神经

2、、坐骨神经损伤的病因、临床表现和康复治疗病因、临床表现和康复治疗第一节 概 述一、周围神经解剖要点一、周围神经解剖要点 分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。二、周围神经损伤的定义 是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。量作用而发生的损伤。损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍和自主损伤后的典型表现：运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。神经功能障碍。常见的周围神经损伤有：臂丛神经损伤、尺神经常见的周围神经损伤有：

3、臂丛神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤等。腓总神经损伤等。三、神经损伤的原因三、神经损伤的原因 可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起。养代谢障碍等多种原因引起。大多可以分为两大类。一是解剖因素，二大多可以分为两大类。一是解剖因素，二是损伤因素。是损伤因素。(一一)解剖因素解剖因素 周围神经在解剖学通道中，有一段或一点周围神经在解剖学通道中，有一段或一点受某受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢体在活动或肢体在活动过程中，过程中，

4、神经不断遭受磨擦神经不断遭受磨擦而致神经损伤。而致神经损伤。如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。腕管受压、肿瘤压迫等。(二二)损伤因素损伤因素外力直接或间接导致的神经损伤。外力直接或间接导致的神经损伤。主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损主要有神经摩擦伤、切割伤、挤压伤、医源性神经损伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤等。伤、电击伤、放射性伤、火器伤及缺血性神经损伤等。第二节 临床特点一、神经损伤的临床表现一、神经损伤的临床表现(一一)运动功能障碍运动功能障碍 (二二)感觉功能障碍感觉功能障碍 瘫痪、主动运动消

5、失瘫痪、主动运动消失肌肉萎缩、出现畸形肌肉萎缩、出现畸形局部麻木、刺痛局部麻木、刺痛感觉过敏、感觉减退感觉过敏、感觉减退(三三)疼痛疼痛 (四四)皮肤营养性改变皮肤营养性改变 (五五)血管功能障碍血管功能障碍 (六六)骨质疏松骨质疏松 灼性、刺激性神经痛，幻觉痛灼性、刺激性神经痛，幻觉痛无汗、光泽消失无汗、光泽消失粗糙、皮肤破损粗糙、皮肤破损血管的收缩及舒张能力减弱血管的收缩及舒张能力减弱最常见于周围神经最常见于周围神经的高位完全性损伤的高位完全性损伤二、神经损伤的诊断二、神经损伤的诊断(一一)病史病史 外伤史、注意易损伤的部位、询问有无障外伤史、注意易损伤的部位、询问有无障碍。碍。(二二)体

6、征体征 有无畸形有无畸形(三三)扣击试验扣击试验(Tinel(Tinel征征)按压或叩击神经干，出现针刺性疼痛，并有麻痛按压或叩击神经干，出现针刺性疼痛，并有麻痛感或放射痛。感或放射痛。(四四)汗腺功能的检查：汗腺功能的检查：1.碘淀粉实验 在检查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后铺上淀粉，若有汗液则变成蓝色。2.茚三酮试验 将患手指腹压在茚三酮试纸上，出现蓝色指纹，则有汗液。(五五)神经电生理检查神经电生理检查 三、神经损伤的分类三、神经损伤的分类(一一)神经功能障碍神经功能障碍 神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生退行性神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生退行性变。变。临床表现运动功能明显而无

7、肌萎缩，痛觉迟钝而临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。不消失。数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症。数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症。(二二)轴突断裂轴突断裂(axonotmesis)(axonotmesis)轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性，神经内轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴突可沿施万鞘管长入末梢。膜管完整，轴突可沿施万鞘管长入末梢。临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，多能自行恢复。肌萎缩和神经营养性改变，多能自行恢复。(三三)神经断裂神经断裂 神经完全离断，神经功能完全

8、丧失，需神经完全离断，神经功能完全丧失，需手术修复，方能恢复功能。手术修复，方能恢复功能。第三节 康复评定一、运动功能的评定一、运动功能的评定 (一一)运动功能的评定运动功能的评定望诊望诊肢体周径测试肢体周径测试肌力和关节活动范围评定肌力和关节活动范围评定（二）运动功能恢复的评定（二）运动功能恢复的评定 周围神经损伤后的运动功能恢复周围神经损伤后的运动功能恢复等级等级 恢 复 等 级 评 定 标 准 0级（M0）肌肉无收缩 1级（M1）近端肌肉可见收缩 2级（M2）近、远端肌肉均可见收缩 3级（M3）所有重要肌肉能抗阻力收缩 4级（M4）能进行所有运动，包括独立的或协同的 5级（M5）完全正常

9、 二、感觉功能评定二、感觉功能评定(一一)感觉功能评定感觉功能评定 包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点包括触觉、痛觉、温度觉、压觉、两点辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实辨别觉、皮肤定位觉、皮肤图形辨别觉、实体觉、运动觉、位置觉、扣击试验（体觉、运动觉、位置觉、扣击试验（TinelTinel征）等。征）等。(二二)感觉功能恢复评定感觉功能恢复评定 周围神经损伤后的感觉功能恢复等周围神经损伤后的感觉功能恢复等级级恢 复 等 级 评 定 标 准 0级（S0）感觉无恢复 1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复 2级（S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复 3级（S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失 4级

10、（S3+）感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复 5级（S4）完全恢复 三、电生理评定(一)强度一时间曲线检查 通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配。(二二)肌电图检查肌电图检查 通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离。是神经失用或轴突断离或神经断离。评估标准：评估标准：1.1.轻度失神经支配轻度失神经支配 肌电图可见自发电活动，运动肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降。扰相

11、，神经传导速度正常，波幅可下降。2.2.中度失神经支配中度失神经支配 肌电图出现较多自发电活动，肌电图出现较多自发电活动，募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超过募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超过2020，波幅下降不超过，波幅下降不超过5050。3.3.重度失神经支配重度失神经支配 肌电图出现大量自发电活动，肌电图出现大量自发电活动，仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增高，时限可增宽。高，时限可增宽。4.4.完全失神经支配完全失神经支配 肌电图出现大量自发电活肌电图出现大量自发电活动，无运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌动，无运动

12、单位电位出现，电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位。肉测不到复合肌肉动作电位。(三三)神经传导速度的测定神经传导速度的测定利用肌电图测定神经在单位时间内传导利用肌电图测定神经在单位时间内传导 神经冲神经冲动的距离。动的距离。可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况。可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况。(四四)体感诱发电位检查体感诱发电位检查 刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测

13、定、重复性好等优点。重复性好等优点。(五五)直流感应电检查法直流感应电检查法 通常在神经受损后通常在神经受损后15152020天可获得阳性结果。天可获得阳性结果。观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和积极性反应等。观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和积极性反应等。四、四、ADLADL能力评定能力评定 周围神经损伤后会不同程度地出现周围神经损伤后会不同程度地出现ADLADL能力困难能力困难 ADLADL评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价评定对了解病人的能力，制订康复计划，评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要。第四节第四节 康复治疗康复治疗 1.1.短期目

14、标短期目标 早期康复目标主要是及早消除炎症、早期康复目标主要是及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形。恢复期康复目标是促进神经再生，恢复神经的正恢复期康复目标是促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形。常功能，矫正畸形。2.2.长期目标长期目标 使病人最大限度地恢复原有的功能，使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量。一、早期的康复一、早期的康复(一一)运动疗法运动疗法 1.1.

15、主动运动主动运动 神经病损程度较轻，在早期也可进神经病损程度较轻，在早期也可进行主动运动。行主动运动。2.2.保持功能位保持功能位 大多数情况下应保持在功能位大多数情况下应保持在功能位 3.3.被动运动被动运动 主要作用为保持和增加关节动度，主要作用为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。防止肌肉挛缩变形。被动运动时应注意被动运动时应注意 只在无痛范围内进行只在无痛范围内进行 在关节正常活动范围内进行在关节正常活动范围内进行 运动速度要慢运动速度要慢 周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行 (二二)理疗理疗温热疗法温热疗法 激光疗法激光疗法 水疗法水疗

16、法(三三)矫形器治疗矫形器治疗早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动常见周围神经病损及其矫形器的应用常见周围神经病损及其矫形器的应用功部位能障碍部位功部位能障碍部位神经损伤神经损伤矫形器矫形器肩关节肩关节臂丛神经臂丛神经肩关节外展夹板肩关节外展夹板全上肢麻痹全上肢麻痹臂丛神经臂丛神经肩外展夹板、上肢组合夹板肩外展夹板、上肢组合夹板指间关节、腕关节指间关节、腕关节桡神经桡神经上翘夹板、上翘夹板、OppenheimerOppenheimer夹板夹板指关节伸直挛缩指关节伸直挛缩正中、尺神经正中、尺神经正向屈

17、指器正向屈指器指关节屈曲挛缩指关节屈曲挛缩桡神经桡神经反向屈指器反向屈指器拇对掌受限拇对掌受限正中神经正中神经对掌夹板对掌夹板猿手畸形猿手畸形正中神经正中神经对指夹板、长拮抗夹板对指夹板、长拮抗夹板爪形手爪形手尺神经尺神经短拮抗夹板、反向屈指器短拮抗夹板、反向屈指器下垂足、马蹄内翻足下垂足、马蹄内翻足腓总神经腓总神经足吊带、足吊带、AFOAFO、踝支具、踝支具膝关节膝关节股神经股神经KAFOKAFO、KOKO、膝框支具、膝框支具屈膝挛缩屈膝挛缩股神经股神经KOKO、KAFOKAFO膝铰链伸直位制动膝铰链伸直位制动外翻足、踝背伸挛缩外翻足、踝背伸挛缩胫神经胫神经AFOAFO、矫正鞋、矫正鞋二、恢

18、复期的康复二、恢复期的康复 急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。量、增强肌力和促进感觉功能恢复。(一一)促进神经再生促进神经再生 1 1物理疗法物理疗法 电流电场法电流电场法 、脉冲电磁场法、脉冲电磁场法2 2药物治疗药物治疗 神经营养因子（神经营养因子（NTFsNTFs）、）、神经节苷神经节苷酯也有促进神经再生作用酯也有促进神经再生作用 (二二)减慢肌肉萎缩减慢肌肉萎缩 神经肌肉电刺激（神经肌肉电刺激（NESNES）按摩按摩被动运动被动运动(

19、三三)增强肌力和促进运动功能恢复增强肌力和促进运动功能恢复 1.1.运动疗法运动疗法 当肌力为当肌力为1 12 2级时使用助力运动级时使用助力运动 可以由治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助可以由治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助患侧肢体运动。患侧肢体运动。2.2.电疗法电疗法 可选用可选用NESNES或肌电生物反馈疗法或肌电生物反馈疗法3.3.作业疗法作业疗法 比如比如ADLADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等。(四四)促进感觉功能的恢复促进感觉功能的恢复 局部麻木感、灼痛：

20、非手术疗法和手术治局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗疗 感觉过敏：采用脱敏疗法感觉过敏：采用脱敏疗法 感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上,采用感觉重建方法治疗。采用感觉重建方法治疗。(五五)解除心理障碍解除心理障碍 (六六)病人的再教育病人的再教育 (七七)手术治疗手术治疗 原则上越早修复越好原则上越早修复越好三、预防并发症三、预防并发症(一一)肿胀肿胀 由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，是创伤后必然出现的组织反应。是创伤后必然出现的组织反应。1.1.抬高患肢抬高患肢 2.2.向心性按摩和被动运动向心性按摩和被

21、动运动 3.3.气压疗法气压疗法4.4.热疗热疗5.5.高频透热疗法高频透热疗法6.6.低中频电疗低中频电疗7.7.其它其它:弹力绷带压迫等弹力绷带压迫等(二二)挛缩挛缩 重点在于预防，可采用下述方法治疗：重点在于预防，可采用下述方法治疗：1.1.被动运动和牵伸手法被动运动和牵伸手法 2.2.器械锻炼和牵引器械锻炼和牵引 3.3.主动运动主动运动 用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操等。或徒手体操等。4.4.矫形器矫形器5.5.关节松动术关节松动术 6.6.物理治疗物理治疗 温热疗法、直流电碘离子或透明质温热疗法、直流电碘离子或透明质酸酶导入等。酸酶导入等。(

22、三三)继发性外伤继发性外伤 感觉丧失的骨突部位感觉丧失的骨突部位，如腕部、腓骨小头、，如腕部、腓骨小头、外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生慢性磨损。慢性磨损。治疗包括对创面的局部处理和对病人的全治疗包括对创面的局部处理和对病人的全身情况综合治疗。身情况综合治疗。1 1局部治疗局部治疗 （1 1）清创、换药，防止伤口感染）清创、换药，防止伤口感染（2 2）紫外线疗法）紫外线疗法（3 3）He-NeHe-Ne激光、半导体激光、激光、半导体激光、TDPTDP照射照射 （4 4）低频电疗法）低频电疗法（5 5）直流电碱性成纤维细胞生长因子（）直流电碱性成纤

23、维细胞生长因子（bFGFbFGF）导入）导入 （6 6）温水浴）温水浴 2.2.全身综合治疗全身综合治疗 改善营养状况，促进神经再生，治疗水肿，控改善营养状况，促进神经再生，治疗水肿，控制糖尿病等。制糖尿病等。第五节第五节 周围神经损伤各论周围神经损伤各论(三三)康复治疗康复治疗 对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形对于感觉减退可以让病人触摸各种不同形状、大小、质地的物体，先在直视下，然后在状、大小、质地的物体，先在直视下，然后在闭眼时练习，使病人逐渐能辨认不同的物体。闭眼时练习，使病人逐渐能辨认不同的物体。对感觉过敏，需采用脱敏治疗对感觉过敏，需采用脱敏治疗 治疗性作业活动治疗性作业活动:精

24、细抓握训练，粗大功能精细抓握训练，粗大功能训练等。训练等。(三三)康复治疗康复治疗 康复的重点为恢复运动功能。康复的重点为恢复运动功能。应用支具使腕背伸应用支具使腕背伸3030、指关节伸展、拇指外、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。挛缩。治疗性作业活动治疗性作业活动:制作陶器，用刨子打磨刨光制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飞标游戏、桌子足球或篮球游戏木板、打字、飞标游戏、桌子足球或篮球游戏等。等。(二二)临床特点临床特点 1.1.运动障碍运动障碍 腕部损伤手内肌广泛瘫痪，小鱼际及掌骨间有腕部损伤手内肌广泛瘫痪，小鱼际及掌

25、骨间有明显凹陷。环指、小指有爪状畸形；各手指夹纸试明显凹陷。环指、小指有爪状畸形；各手指夹纸试验阳性；拇指和食指不能完成验阳性；拇指和食指不能完成“O”O”形形.在肘上损伤，尺侧腕屈肌和在肘上损伤，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环、小指远侧能向尺侧屈腕及屈环、小指远侧指关节。指关节。(三三)康复治疗康复治疗 使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到使用关节折曲板，使掌指关节屈曲到4545，防止第四、五指掌指关节过伸畸形。防止第四、五指掌指关节过伸畸形。训练手指分开、并拢和伸展运动训练手指分开、并拢和伸展运动 作业治疗训练手的精细动作作业治疗训练手的

26、精细动作 进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗进行感觉重建训练或感觉过敏的脱敏治疗 作业治疗：包括圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、作业治疗：包括圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、IPIP关节伸展、手指内收、外展等动作。关节伸展、手指内收、外展等动作。四、臂丛神经损伤四、臂丛神经损伤(一一)概述概述臂丛分为根、干、股、束、支五部分，终末形臂丛分为根、干、股、束、支五部分，终末形成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。成腋、肌皮、桡、正中、尺神经。(二二)临床特点临床特点 臂丛上部损伤：表现为整个上肢下垂，上臂臂丛上部损伤：表现为整个上肢下垂，上臂内收，不能外展外旋，前臂内收伸直，不能内收，不能外展外旋，前臂内收伸直

27、，不能旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有旋前旋后或弯曲，肩胛、上臂和前臂外侧有一狭长的感觉障碍区。一狭长的感觉障碍区。臂丛下部损伤臂丛下部损伤:表现为手部小肌肉全部萎缩而呈表现为手部小肌肉全部萎缩而呈爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出爪形，手部尺侧及前臂内侧有感觉缺失，有时出现霍纳氏综合征。现霍纳氏综合征。根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。性损伤和全臂丛损伤四类。诊断步骤：诊断步骤：1.1.首先确定有无臂丛损伤。首先确定有无臂丛损伤。2.2.进一步区分根、干、束、支的损伤。进一步区分根、干、束、支的损伤。3.

28、3.对根部损伤再区分节前节后损伤，因为节前损伤对根部损伤再区分节前节后损伤，因为节前损伤表明预后不良，无自发恢复的可能。表明预后不良，无自发恢复的可能。4.4.确定损伤的范围和程度确定损伤的范围和程度 5.5.功能状况评定功能状况评定(三三)康复治疗康复治疗 1 1减轻局部炎症水肿，促进神经再生减轻局部炎症水肿，促进神经再生 2 2止痛治疗止痛治疗 3 3感觉重建感觉重建 4 4增强肌力增强肌力5 5防治软组织挛缩和关节僵硬。防治软组织挛缩和关节僵硬。6 6心理治疗心理治疗7 7作业治疗和职业治疗。作业治疗和职业治疗。8 8手术治疗手术治疗 若保守治疗若保守治疗3 3个月而无效，可考虑个月而无

29、效，可考虑手术治疗。手术治疗。(二二)临床特点临床特点 1.1.运动障碍运动障碍 肩关节外展幅度减小。三角肌萎缩，肩肩关节外展幅度减小。三角肌萎缩，肩部失去圆形隆起的外观，肩峰突出形成部失去圆形隆起的外观，肩峰突出形成“方方形形肩肩”。2.2.感觉障碍感觉障碍 三角肌区皮肤感觉障碍三角肌区皮肤感觉障碍(三三)康复治疗康复治疗 综合应用运动疗法（被动运动、肩关节主动综合应用运动疗法（被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等）、物理治疗（神经外展活动、抗阻外展运动等）、物理治疗（神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等）、药物等促进神经再生，增

30、加肌力，促进肩等）、药物等促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。部感觉恢复。2.原因 在下肢神经损伤中最多见。可见于腓骨小头或腓骨颈骨折、小腿石膏固定太紧、腘窝后方切割伤、胫腓关节后脱位等情况。(二二)临床特点临床特点 1.1.运动障碍运动障碍(1)(1)足下垂，走路呈跨越步态足下垂，走路呈跨越步态(2)(2)踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸踝关节不能背伸及外翻，足趾不能背伸(3)(3)胫前及小腿外侧肌肉萎缩胫前及小腿外侧肌肉萎缩2.2.感觉障碍感觉障碍 小腿外侧及足背皮肤感觉小腿外侧及足背皮肤感觉减退或缺失减退或缺失.(三三)康复治疗康复治疗 可用足托或穿矫形鞋使踝保持在可用足托或穿矫

31、形鞋使踝保持在9090位。位。物理治疗：促进神经再生。物理治疗：促进神经再生。运动治疗、神经肌肉电刺激：增强足和足趾背运动治疗、神经肌肉电刺激：增强足和足趾背伸肌力。伸肌力。对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺对不能恢复者，可行肌腱移植术和功能性电刺激。激。(二二)临床特点临床特点 1.1.运动障碍运动障碍 小腿后侧肌群麻痹，小腿后侧肌群麻痹，小腿消瘦。跟腱反小腿消瘦。跟腱反射消失，射消失，出现足跖屈，内收，内翻，外展障出现足跖屈，内收，内翻，外展障碍。碍。2.2.感觉障碍感觉障碍 小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底感觉障碍底感觉障碍 出现足底压疮或神经性溃疡出

32、现足底压疮或神经性溃疡(三三)康复治疗康复治疗 重点是预防足畸形：小腿矫形器或穿矫正鞋重点是预防足畸形：小腿矫形器或穿矫正鞋 重视感觉障碍的康复和病人教育重视感觉障碍的康复和病人教育控制灼性疼痛症状：可采用控制灼性疼痛症状：可采用TENSTENS、HVPCHVPC或经络导或经络导平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可平治疗、中频电疗、超声波治疗、封闭，如无效可进行脊髓电刺激治疗。进行脊髓电刺激治疗。2.2.原因原因 腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤腰椎间盘突出、脊椎骨折脱位等可压迫损伤坐骨神经根。坐骨神经根。臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股骨臀部肌肉注射部位不当、髋关节脱位、股

33、骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。干骨折、骶骨及髂骨骨折等可损伤坐骨神经干。(二二)临床表现临床表现 坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、坐骨神经损伤部位高时，出现半腱肌、半膜肌、股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，股二头肌及胫神经和腓总神经支配的肌肉瘫痪，小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈小腿不能屈曲，足及足趾运动完全消失，呈“跨越步态跨越步态”。跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼跟腱反射消失，小腿外侧感觉障碍或出现疼痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。痛，足底感觉丧失常导致损伤和溃疡。(三三)康复治疗康复治疗 应用踝足矫形器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以应用踝足矫形

34、器、膝踝足矫形器或矫形鞋，以防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。防治膝、踝关节挛缩和足内、外翻畸形。脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神脉冲高频电疗、低频脉冲电流、激光照射和神经营养因子：促进神经再生。经营养因子：促进神经再生。对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气对下肢肿胀，可采用抬高患肢休息、顺序充气循环治疗、干扰电疗等治疗。循环治疗、干扰电疗等治疗。手神经损伤康复1.1.感觉神经损伤后的康复感觉神经损伤后的康复基本原理：基本原理：周围神经损伤修复术后，使神经末梢周围神经损伤修复术后，使神经末梢 的排列错误，许多新生的轴突芽不能的排列错误，许多新生的轴突芽不能 长入原来的髓鞘内，因而

35、出现了非正长入原来的髓鞘内，因而出现了非正 常感觉和某些部位的感觉缺失。常感觉和某些部位的感觉缺失。但患者通过感觉再学习（即集中注意力、反馈、但患者通过感觉再学习（即集中注意力、反馈、记忆、强化），可在脑中产生对这种异常刺激感记忆、强化），可在脑中产生对这种异常刺激感觉与受伤前脑中已存在的、对某种物体表面形状觉与受伤前脑中已存在的、对某种物体表面形状的反应模式联系起来，进一步训练患者形成一种的反应模式联系起来，进一步训练患者形成一种高度的本体感觉认识。高度的本体感觉认识。经这种训练后，感觉有较好的恢复，而且是与物经这种训练后，感觉有较好的恢复，而且是与物体的形状、大小、重量的认识有关。定位训练

36、的体的形状、大小、重量的认识有关。定位训练的目的是将触觉和视觉刺激联系起来形成新的触目的是将触觉和视觉刺激联系起来形成新的触视模式。视模式。手的感觉恢复顺序是：手的感觉恢复顺序是：痛觉和温觉、痛觉和温觉、30Hz30Hz振动觉、移动性触觉、恒振动觉、移动性触觉、恒定性触觉、定性触觉、256Hz256Hz振动觉、辨别觉。因此感觉训练振动觉、辨别觉。因此感觉训练程序分为早期和后期阶段。早期主要是痛、温觉程序分为早期和后期阶段。早期主要是痛、温觉、触觉和定位、定向的训练。后期主要是辨别觉、触觉和定位、定向的训练。后期主要是辨别觉训练。腕部正中神经和尺神经修复术后训练。腕部正中神经和尺神经修复术后8

37、8周，可以周，可以开始早期阶段的感觉训练。假如存在感觉过敏，开始早期阶段的感觉训练。假如存在感觉过敏，则脱敏治疗应放在感觉训练程序之前。则脱敏治疗应放在感觉训练程序之前。训练方法：训练方法：首先要求患者在手上画出感觉缺失区域；训练首先要求患者在手上画出感觉缺失区域；训练前进行感觉评定；当保护觉（痛觉）恢复时，感觉前进行感觉评定；当保护觉（痛觉）恢复时，感觉训练程序即可开始；感觉训练后的评定，每月训练程序即可开始；感觉训练后的评定，每月1 1次次；训练时间不宜过长、过多，每日；训练时间不宜过长、过多，每日3 3次，每次次，每次10101515分钟为宜。分钟为宜。定位觉训练：定位觉训练：治疗师在安

38、静的环境里训练患者。用治疗师在安静的环境里训练患者。用30Hz30Hz音音叉让患者知道什么时候和在什么部位开始的移动叉让患者知道什么时候和在什么部位开始的移动性触觉。然后用铅笔擦头沿需要再训练的区域，性触觉。然后用铅笔擦头沿需要再训练的区域，由近到远触及患者。由近到远触及患者。患者先睁眼观察训练过程，然后闭上眼睛患者先睁眼观察训练过程，然后闭上眼睛，将注意力集中于他所觉察到的感受，而后睁，将注意力集中于他所觉察到的感受，而后睁眼确认，再闭眼练习。这样反复学习，直至患眼确认，再闭眼练习。这样反复学习，直至患者能够较准确地判断刺激部位。者能够较准确地判断刺激部位。当患者能够觉察到指尖的移动性触摸时

39、，即可当患者能够觉察到指尖的移动性触摸时，即可开始恒定性触觉练习。使用开始恒定性触觉练习。使用256 Hz音叉作为导音叉作为导标，以确定何时开始练习。用铅笔擦头点压，标，以确定何时开始练习。用铅笔擦头点压，开始时压力较大，然后逐渐减轻。经过闭眼开始时压力较大，然后逐渐减轻。经过闭眼-睁睁眼眼-闭眼训练程序，反复体会，直至患者能够准闭眼训练程序，反复体会，直至患者能够准确地感知刺激部位。确地感知刺激部位。辨别觉训练：当患者有了定位觉以后，可以开辨别觉训练：当患者有了定位觉以后，可以开始辨别觉训练。刚开始时让患者辨别粗细差别始辨别觉训练。刚开始时让患者辨别粗细差别较大的物体表面，逐渐进展到差别较小

40、的物体较大的物体表面，逐渐进展到差别较小的物体表面。每项训练采用闭眼表面。每项训练采用闭眼-睁眼睁眼-闭眼方法。利闭眼方法。利用反馈，重复地强化训练。用反馈，重复地强化训练。要特别强调的是：正规感觉再训练结束，患者恢要特别强调的是：正规感觉再训练结束，患者恢复主动活动以后，后期阶段的感觉训练是依靠患复主动活动以后，后期阶段的感觉训练是依靠患者自己双手的不断使用而得以维持的。这可能需者自己双手的不断使用而得以维持的。这可能需要较长时间。要较长时间。2.2.运动神经损伤后的康复运动神经损伤后的康复 术后康复治疗计划术后术后康复治疗计划术后0 03 3周用石膏固周用石膏固定；定；3 3周后配戴支具，

41、使掌指关节伸至周后配戴支具，使掌指关节伸至0 0，稍，稍屈指间关节，拇伸展并外展，腕伸屈指间关节，拇伸展并外展，腕伸20203030，前臂和肘活动，同时指导肩关节在正常前臂和肘活动，同时指导肩关节在正常ROMROM内主内主动练习。动练习。4 45 5周继续配戴支具，指、拇、腕、前臂在周继续配戴支具，指、拇、腕、前臂在ROMROM内主动练习。内主动练习。6 6周后间断配戴支具，肌力训周后间断配戴支具，肌力训练同前；练同前；1212周肌肉进行抗阻练习。周肌肉进行抗阻练习。神经损伤后在神经损伤后在6 61212周内经肌电图或临床发现周内经肌电图或临床发现90%90%患者可见神经恢复，若不能恢复则应采

42、用患者可见神经恢复，若不能恢复则应采用肌腱转移代替麻痹肌肉。肌腱转移代替麻痹肌肉。3.3.交感神经损伤后的康复交感神经损伤后的康复 交感神经受损的交感神经受损的BrandsBrands治疗法：采用治疗法：采用每日浸泡和皮肤涂油按摩恢复皮肤温度，避每日浸泡和皮肤涂油按摩恢复皮肤温度，避免日常活动中因过度使用引起区域炎性反应免日常活动中因过度使用引起区域炎性反应；若该区域因日常活动过度使组织受损发生；若该区域因日常活动过度使组织受损发生炎症，该部位则应休息以利于愈合。炎症，该部位则应休息以利于愈合。第三章 合同的效力概述引例 甲公司派出张某去采买1000吨螺纹钢，授权书中载明须购买A型号螺纹钢。张

43、某以甲公司名义与乙公司签订了1000吨B型号螺纹钢的买卖合同，张某在合同中注明：需回去与领导商量，若一个月不与乙公司接触，就算了。至最后一天，甲公司派人带钱去乙公司取货。但乙公司在第25天时已将所有的B型号螺纹钢出售。请问哪一种说法正确：A、该合同名为合同，实为要约，甲公司派人带钱去乙公司取货的行为，构成承诺，自此时合同成立；B、对于购买B型螺纹钢的行为，张某没有代理权，要得到甲公司的追认，甲公司取货的行为，表示该合同受到了追认。合同的效力 合同成立和生效的关系：1、合同成立是事实问题，而合同生效是法律评价问题。2、成立的合同，其效力可能有：有效无效效力待定可撤销合同有效的要件 1、行为人具有

44、相应的民事行为能力 2、意思表示真实 3、不违反法律或社会公共利益 4、合同的形式、程序符合法律规定效力待定的合同 1、限制民事行为能力人订立的与其年龄、智力、精神状况不相适应的合同 2、无权代理订立的合同 3、无处分权人订立的合同限制民事行为能力人订立的合同 甲（17岁，无业）用自己继承的钱买了一套100万的商品房，其父母主张合同无效，出卖人则主张：甲看起来像是30岁，自己并不知道他的实际年龄，故自己的善意应当得到保护，合同应有效，孰是孰非？无处分权人订立的合同 甲借乙的笔记本电脑，因手头缺钱，甲将电脑以2000元卖给丙，乙得知后，主张甲的行为无效，请问该合同的效力？无权代理订立的合同 甲公

45、司派出张某去吉林采买玉米500吨，张某到达吉林某粮油公司后后，发现该地小麦品质好价格低，于是又与吉林粮油公司签订了购买500吨小麦的购销合同，请问张某签订的小麦购销合同是否有效？如果张某携带盖有公章的空白合同书签订的合同，合同签订后，甲公司是否可以拒绝履行？合同无效 一、无效事由：1、欺诈、胁迫订立的合同，损害国家利益的 2、恶意串通，损害国家、集体、第三人利益；3、以合法形式掩盖非法目的；4、损害公共利益；5、违反法律、行政法规的强制性规定。无效合同的处理 无效后果：自始无效 因合同取得的财产，应当返还；有过错的应赔偿对方所受的损失；恶意串通的，因此取得的财产收归国家或返还第三人。案例1 某

46、出版社与李某签订了一份出版合同。合同中约定：由李某翻译出版社指定的一本小说，出版社予以出版发行。后李某如期交稿。出版社的责任编辑在阅读该书时，发现该书属于黄色书籍，建议不予出版。出版社采纳了编辑的建议，拒绝出版该书籍，李某起诉至法院，请求确认合同的效力，出版社应履行合同，请问该合同的效力如何，李某是否可以要求出版社赔偿损失？案例2 检察处长对偷税嫌疑人说：“某老干部比较困难，请你买他几盆花。”并暗示将放松或加大侦查力度。嫌疑人即以18万元买了价值2000元的花。后来东窗事发，发现老干部是检察处长的看花人，问，本案中的买卖合同，效力如何？双方以合法的买卖合同的形式，掩盖行贿、受贿的本质，该合同无

47、效。案例3 甲购买乙的房屋，约定价款为120万元，为了在办理过户手续时少缴税费，双方签订的商品房买卖合同中的房屋价款为80万元，后双方因房价的交付发生纠纷诉至法院，甲主张口头合同有效，乙主张书面合同有效，请问法院应支持谁的主张？可撤销合同 可撤销合同：虽经当事人协商成立，但由于当事人的意思表示并非真意，经向法院或仲裁机关请求可以取消其效力的合同。可撤销合同应自具有撤销权的当事人知道或应当知道撤销事由之日起一年内行使撤销权。可撤销合同 一、撤销事由：1、重大误解 2、显失公平 3、欺诈 4、胁迫 5、乘人之危重大误解 当事人因对标的物等产生错误认识，致使该行为的结果与自己的意愿相悖，并造成较大损

48、失的情形。1、误解与合同成立和合同条件有因果关系；2、误解是重大的；3、当事人不愿承担对误解的风险。重大误解 2004年3月的一天，李某到某商业银行存款时将一张银行借记卡和人民币现金50000元一并交与银行工作人员，要求将50000元存入该卡内。银行工作人员在将钱存入该卡后，把借记卡及存单交还李某。这时李某才发现该借记卡并非自己所有。经查证该卡卡主为王某，但王某在银行办卡时只登记有姓名，其余信息无法查证。李某在要求银行将存入的50000元退还未果后，向人民法院提起诉讼，以重大误解为由，要求银行返还50000元，并提出追加王某作为本案的第三人参加诉讼。尽管经法院多次主持调解，最终双方达成调解协议

49、。显失公平 一方当事人利用优势或利用对方没有经验，致使双方的权力义务明显不对等（对价不充分）。1、客观上，权利义务明显不对等；2、意思瑕疵。并非出于真实的意思表示。显失公平 甲是某镇餐馆老板，每日需购进大量的新鲜猪牛羊肉，镇政府是其大顾客。乙与甲同住一镇，经营一家肉食品站，镇长是其舅舅。甲所需的鲜肉一般从同镇另一家食品公司购进，引起乙的不满，遂请丙帮忙，丙答应他说此事包在他身上。后丙去甲处就餐，找甲谈话，旁敲侧击地让甲从乙处购进鲜肉，甲无奈，只得与乙签订了一年的鲜肉供应合同，而乙处不仅经常供应过期肉，而且价格也比他处高30%左右。不久，丙去世，甲以显失公平为由主张撤销该合同。欺诈 一方在订立合

50、同时，故意制造假象或者掩盖真相，致使对方陷入错误而订立合同。1、欺诈方是故意的；2、客观表现是对订立合同的关键性事实的虚假介绍和隐瞒；3、被欺诈方因欺诈陷入错误，因错误而订立合同。欺诈 甲企业是一家服装连锁企业。由于看好这个服装品牌的发展前景，李某决定加盟该品牌。双方协商后，李某与甲企业签订了加盟协议，协议中约定，李某支付该企业加盟费100万元，加盟店的所有经营权则归李某使用。合同签订后，李某依约支付了加盟费用。在接手加盟店后，李某发现该企业在订立合同过程中隐瞒事实，伪造营业报表，存在欺诈行为。该企业发送给李某的电子报表与加盟店收银用的营业电脑中的营业额存在巨大差距，其结果足以影响李某是否同该