休克体位吸氧课件.ppt

1、 Shock 是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理症候群，是严重的全身应急性反应。维持有效循环的四要素：？血管系统血管系统气体交换气体交换泵泵液体容量液体容量正常的灌注血压血压=心输出量心输出量X血管阻力血管阻力心输出量心输出量=心跳次数心跳次数X每博输出量每博输出量三、病理生理：三、病理生理：微循环变化微循环变化代谢改变代谢改变内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害病理生理代代 偿偿 抑抑 制制 衰衰 竭竭 微循环的变化微循环的变化代谢改变和细胞损害代谢改变和细胞损害微循环障碍清除酸性产物微循环障碍清除酸

2、性产物 肝对乳酸的代谢能力肝对乳酸的代谢能力 代酸代酸 器官衰竭因细胞缺氧因细胞缺氧,三磷酸腺苷三磷酸腺苷(ATP)(ATP)生生成减少成减少,细胞膜功能失常细胞膜功能失常,使钾钠离子发使钾钠离子发生逆向弥散生逆向弥散,引起细胞水肿。另外引起细胞水肿。另外,由于由于细胞在缺氧状态下进行的无氧代谢所产细胞在缺氧状态下进行的无氧代谢所产生的大量乳酸生的大量乳酸,使溶酶体膜破裂使溶酶体膜破裂,细胞自细胞自溶而死亡溶而死亡.前括约肌前括约肌后括约肌后括约肌毛细血管网毛细血管网动静脉短路动静脉短路只出不进只出不进只进不出只进不出血液淤滞血液淤滞 临床表现兴奋、烦躁兴奋、烦躁 苍苍 白白 快而有力快而有力

3、 神志神志皮肤皮肤脉搏脉搏血压血压尿量尿量正常或稍高正常或稍高 减减 少少 淡漠、迟钝淡漠、迟钝 紫紫 绀绀 细细 弱弱 降降 低低 尿少或无尿尿少或无尿 代偿期代偿期抑制期抑制期休克表现、分期和休克程度休克表现、分期和休克程度 分分 期期 程程 度度神志神志皮肤皮肤脉搏脉搏血血 压压尿尿 液液失血量失血量 代代 偿偿 期期轻轻度度清楚清楚稍白稍白发凉发凉100 高压高压低压低压 脉压脉压 尿量正尿量正常或常或 比重比重 20%/800 抑抑 制制 期期中中度度淡漠淡漠烦躁烦躁苍白苍白发冷发冷100 120高压高压9070脉压脉压 尿量尿量20-40%/800 1600 重重 度度意识意识模糊

4、模糊昏迷昏迷极白极白紫绀紫绀冰冷冰冷细速细速120摸不清摸不清高压高压70或或测不到测不到 少尿少尿无尿无尿40%/1600分类讨论：低血容量性休克？低血容量性休克？原因原因一定是血液的丢失？一定是血液的丢失？休克的过程休克的过程如何处理如何处理休克的过程休克的过程经典途径用药原则1.1.止血或防止继续失液。止血或防止继续失液。2.2.迅速补充血容量（迅速补充血容量（IVIO)IVIO)3.3.补足血容量后血压仍低时可使用升压药物如多巴胺补足血容量后血压仍低时可使用升压药物如多巴胺4.4.尽快手术治疗。尽快手术治疗。5.5.补充电解质、维生素。补充电解质、维生素。How to stop Ble

5、edingIO讨论：神经性休克？原因原因休克的病生理过程休克的病生理过程处理处理注意事项注意事项神经源性休克是动脉阻力调节功能严重障碍血管张力丧失，引起血管扩张导致周围血管阻力降低有效血容量减少的休克原因多见于严重创伤多见于严重创伤剧烈疼痛（胸腔、腹腔或心包穿刺等）刺激剧烈疼痛（胸腔、腹腔或心包穿刺等）刺激高位髓麻醉或损伤高位髓麻醉或损伤特点起病急，及时诊断、治疗预后良好。起病急，及时诊断、治疗预后良好。疗效欠佳或病死者多数是未及时接受治疗者疗效欠佳或病死者多数是未及时接受治疗者、病情危重或伴有合并症、并发症（如气胸、病情危重或伴有合并症、并发症（如气胸、心包填塞等）。、心包填塞等）。临床表现

6、临床表现1.1.皮肤粉红、颈静脉的扁平皮肤粉红、颈静脉的扁平2.2.疼痛、恶心、呕吐疼痛、恶心、呕吐3.3.呼吸麻痹或不足呼吸麻痹或不足4.4.脉搏正常或减慢、血压下降脉搏正常或减慢、血压下降处理1 1、病因处理、病因处理2 2、补充血容量、补充血容量3 3、药物、药物4 4、防止后遗症、防止后遗症 讨论：感染性休克？原因原因休克的病生理过程休克的病生理过程处理处理注意事项注意事项感染性休克(septic shock)是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（病综合征（sepsis syndromesepsis syndrome）多见多见治疗困难治疗

7、困难休克的病生理过程继发于释放内毒素的继发于释放内毒素的G-G-性杆菌为主的感染性杆菌为主的感染内毒素内毒素-与体内的补体、抗体或其他成分与体内的补体、抗体或其他成分结合结合刺激交感刺激交感N N兴奋、促使组胺、激肽、兴奋、促使组胺、激肽、前列素及溶酶体等炎症介质的释放前列素及溶酶体等炎症介质的释放全身炎全身炎性反应性反应微循环障碍、代谢紊乱及器官功能微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全等。不全等。全身炎性反应综合征SIRS1 1、体温、体温3838或或36362 2、心率、心率9090次次/分分3 3，呼吸急促，呼吸急促2020次次/分或过度通气分或过度通气PaCO2PaCO2小小于于35mm

8、hg35mmhg4 4、白细胞计数、白细胞计数12 12 10.9/10.9/或或4 4，或未成，或未成熟的白细胞熟的白细胞10%10%治疗1、补充血容量2、控制感染3、纠正酸碱平衡4、心血管药物的应用5、皮质激素治疗6、其他对症支持治疗讨论：过敏性休克？原因休克的病生理过程处理注意事项过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。原因1.1.异种（性）蛋白异种（性）蛋白：内泌素（胰岛素、加压素），内泌素（胰岛素、加

9、压素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（猪草、树、酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（猪草、树、草），食物（蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力）草），食物（蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白，抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白），职业性接触的蛋白质（橡胶产品），蜂类毒素。），职业性接触的蛋白质（橡胶产品），蜂类毒素。2.2.多糖类多糖类 例如葡聚糖铁。例如葡聚糖铁。3.3.许多常用药物许多常用药物 例如抗生素（青霉素、头孢霉素例如抗生素（青霉素、头孢霉素、两性霉素、两性霉素B B、硝基味喃妥因），局部麻醉药（普鲁、硝基味喃妥因），局部麻

10、醉药（普鲁卡因、利多卡因），维生素（硫胺、叶酸），诊断性卡因、利多卡因），维生素（硫胺、叶酸），诊断性制剂（制剂（碘碘化化X X线造影剂，碘溴酞），职业性接触的化线造影剂，碘溴酞），职业性接触的化学制剂（乙烯氧化物）。学制剂（乙烯氧化物）。前11位头孢噻肟钠头孢噻肟钠 磷霉素磷霉素低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 异丙嗪异丙嗪抑肽酶抑肽酶 双黄连针双黄连针青霉素青霉素 头孢唑啉头孢唑啉头孢哌酮钠头孢哌酮钠 穿琥宁针穿琥宁针克林霉素克林霉素 十种用药过敏原因十种用药过敏原因滥用：医师用药原则掌握不严、患者滥用：医师用药原则掌握不严、患者错用：开错处方、发错药、患者错服药物错用：开错处方、发错药、患者

11、错服药物服药自杀：这是极少见现象。服药自杀：这是极少见现象。用药剂量：用药剂量：用药疗程用药疗程;用药种类过多：用药种类过多：用药途径：用药途径：交叉过敏：交叉过敏：重用致敏药物：重用致敏药物：注射器不洁：注射器不洁：给药途径给药途径静脉静脉-53.4%-53.4%口服口服22.53%22.53%肌注肌注-15.43%-15.43%皮下皮下-3.72%,-3.72%,滴鼻滴鼻-0.92%-0.92%局封局封-0.92%,-0.92%,超声雾化超声雾化-0.61%-0.61%外用或涂眼外用或涂眼0.61%.0.61%.椎管注射椎管注射 0.3%0.3%病理生理组胺组胺-急性肺瘀血与过度充气、喉头

12、水肿急性肺瘀血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。约、内脏充血、肺间质水肿与出血。约80%80%死死亡亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有。少数病例还可有消化道出血消化道出血等。等。表现1 1、呼吸道阻塞症状：由喉头水肿、支气管呼吸道阻塞症状：由喉头水肿、支气管痉挛及肺水肿所引起。痉挛及肺水肿所引起。2 2、微循环障碍：表现为面部苍白、烦躁不微循环障碍：表现为面部苍白、烦躁不安、畏寒、冒冷汗、脉搏微弱及血压下降安、畏寒、冒冷汗、脉搏微弱及血压下降等。等

13、。3 3、中枢缺氧症状：表现为意识丧失、昏迷中枢缺氧症状：表现为意识丧失、昏迷、抽搐、大小便失禁等。、抽搐、大小便失禁等。4 4、皮肤过敏症状：可能伴瘙痒、荨麻疹及皮肤过敏症状：可能伴瘙痒、荨麻疹及其他皮疹。其他皮疹。诊断要点具备有血压下降和意识障碍具备有血压下降和意识障碍两者缺一不可两者缺一不可若仅有休克的表现若仅有休克的表现.并不足以说明是过敏性并不足以说明是过敏性休克休克紧急处理 1 1、立即停止进入并移支可疑的过敏原、立即停止进入并移支可疑的过敏原 2 2、平卧、吸氧，保持呼吸道畅通、平卧、吸氧，保持呼吸道畅通 3 3、立即给、立即给0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素急救中成药参附注射液

14、10-20mL加入10%GS立即静脉推注生脉注射液10-20mL加入10%GS20mL立即静脉推注。过敏性休克西医治疗方法必须当机立断，不失时机地积极处理讨论：心源性休克？原因原因病理生理病理生理表现表现紧急处理紧急处理注意事项注意事项心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。临床表现血压下降血压下降心率增快心率增快脉搏细弱脉搏细弱全身软弱无力、面色苍白、皮肤湿冷、发绀全身软弱无力、面色苍白、皮肤湿冷、发绀尿少或尿

15、闭尿少或尿闭神志模糊不清、烦躁或昏迷神志模糊不清、烦躁或昏迷若不及时诊治，病死率极高，是心脏病最危重征象之若不及时诊治，病死率极高，是心脏病最危重征象之一一。心源性休克发生发展过程(1)休克早期：应激状态、儿茶酚胺休克早期：应激状态、儿茶酚胺(2)休克中期：表情淡漠，反应迟钝，意识模糊休克中期：表情淡漠，反应迟钝，意识模糊(3)休克晚期：可出现弥散性血管内凝血休克晚期：可出现弥散性血管内凝血(DIC)和多器和多器官功能衰竭的症状。官功能衰竭的症状。基本治疗原则绝对卧床休息绝对卧床休息-休克体位休克体位吸氧吸氧-40%-60%-40%-60%止痛止痛-吗啡吗啡 5mg+5%GS20-40 iv

16、5-10mg5mg+5%GS20-40 iv 5-10mg皮下注射皮下注射 哌替啶哌替啶25mg+5%GS20-40 iv 50-100mg25mg+5%GS20-40 iv 50-100mg皮下注射皮下注射建立静脉通道建立静脉通道心电监护、血流动力学监测心电监护、血流动力学监测留置尿管以观察尿量留置尿管以观察尿量注意事项首选首选6%低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐250500ml静脉滴注。静脉滴注。可用可用5%葡萄糖生理盐水或平衡盐液葡萄糖生理盐水或平衡盐液500ml静滴。静滴。在第一个20min内输入100ml，如中心静脉压上升不超过20mmH2O(0.196kPa)，可按上述剂量继续输入，直

17、到休克改善，或输液总量达500750ml。若能根据PCWP值补液更好。对于顽固性低血压者，首次补液为30min内250ml;如患者反应良好，血压上升，肺部啰音不增多或PCWP上升不大于2mmHg(0.267kPa)，继续以250400ml/h速度补液，直到PCWP达18mmHg(2.4kPa)为止。若PCWP24mmHg(3.2kPa)时，再补液也不能获益。评估自觉症状自觉症状+休克指数休克指数(休克指数休克指数=脉率脉率收缩压收缩压)1.0，尿，尿量量1.020，中心静脉压，中心静脉压30ml/h且比重且比重1.020，CVP升至升至812cmH2O(0.7851.18kPa)，则表明血容量

18、已基本补足。，则表明血容量已基本补足。一般情况下，急性心肌梗死合并心源性休克一般情况下，急性心肌梗死合并心源性休克24h输液量输液量宜控制在宜控制在15002000ml。诊断 组织低灌注表现组织低灌注表现 意识表情意识表情;末梢循环末梢循环;血压和脉压血压和脉压;尿量尿量;脉速脉速 辅助检查辅助检查 血常规、血气；血渗透压，电解质血常规、血气；血渗透压，电解质 病病 因因 严重创伤、大量失血、重度感染、过敏等。严重创伤、大量失血、重度感染、过敏等。Shock注意注意:休克早期可无血压变化。休克早期可无血压变化。治疗原则去除病因去除病因尽快恢复有效循环血量尽快恢复有效循环血量改善微循环改善微循环

19、维护各器官正常的功能和代谢维护各器官正常的功能和代谢休克护理：休克护理：（一）扩充血容量护理（一）扩充血容量护理1、建立两个以上静脉通道、建立两个以上静脉通道2、合理体位：平卧、头高脚高、合理体位：平卧、头高脚高3、观察尿量及尿比重、观察尿量及尿比重4、记录出入量、记录出入量5、密切观察生命体征及中心静脉压、密切观察生命体征及中心静脉压（二）改善组织灌流量的护理二）改善组织灌流量的护理1 1、缩血管药与扩血管药联合使用、缩血管药与扩血管药联合使用2 2、静脉滴注时、静脉滴注时严防溢漏于静脉外严防溢漏于静脉外（三）促进气体交换的护理（三）促进气体交换的护理1 1、保持气道通畅、保持气道通畅2 2

20、、鼻导管给氧、鼻导管给氧3 3、鼓励深呼吸、鼓励深呼吸4 4、呼吸困难，尽早使用辅助呼吸、呼吸困难，尽早使用辅助呼吸 降温降温 保温保温（五）预防潜在损伤（五）预防潜在损伤1 1、严格执行无菌操作、严格执行无菌操作2 2、做好各类管道护理、做好各类管道护理3 3、正确使用药物、正确使用药物4 4、做好皮肤护理、做好皮肤护理（四）体温异常的护理（四）体温异常的护理 （六）心理安慰（六）心理安慰1 1、保持镇静的工作态度、保持镇静的工作态度2 2、及时做好安慰解释工作、及时做好安慰解释工作3 3、保持安静舒适环境、保持安静舒适环境4 4、做好家属心理疏导、做好家属心理疏导总结1 1、序贯事件、序贯事件2 2，临床各科严重疾病中常见的并发症，临床各科严重疾病中常见的并发症3 3，病生理复杂，病生理复杂4 4，综合病情分析，综合病情分析