优选迈瑞呼吸模式的应用及参数设置V课件.ppt

1、优选迈瑞呼吸模式的应用及参数设置V机械通气的过程时间压力A触发B吸气过程C吸呼切换D呼气过程机械通气的过程开始送气送气过程结束送气呼气触发l 呼吸机自动触发l 病人触发时间压力触发机器自动触发病人无自主呼吸或无力触发如：设置呼吸频率为10次/min，病人无触发，呼吸机将每6秒送气一次时间压力触发病人触发病人吸气引起管路压力下降或流量发生变化压力触发流量触发l 压力触发病人吸气时气道内压力降低，呼吸机检测到此压力变化而起动送气，从而完成同步吸气。压力t t病人触发压力触发时间压力PEEP触发灵敏度l 流量触发在呼吸机环路内输送一恒定的持续气流，由微机检测呼吸回路中入口和出口两端的气流流速，当两端

2、气流流速差值达预定水平时即触发呼吸机送气。较压力触发敏感。基础气流病人触发流量触发吸气过程l 呼吸机输出的不是多少压力、多少容量，而是多大流速的气体l 随着气体进入呼吸回路及病人肺部，产生一定容量及压力l 以容量为目标（潮气量恒定，容量控制VCV）l 以压力为目标（吸气压力恒定，压力控制PCV或压力支持PSV）时间压力吸呼切换l 容量控制VCV容量切换l 输送的气体容量达到设置的潮气量时切换或吸气平台后切换流速0压力0吸呼切换l 压力控制PCV时间切换l 送气时间达到设置的吸气时间时切换，即压力上升时间加上压力维持时间等于吸气时间时切换时间压力流速时间0吸气时间吸呼切换l 压力支持PSV流速切

3、换l 呼气灵敏度流速下降至峰值流速的百分比时切换时间压力流速时间0呼气灵敏度呼气过程呼气末正压(PEEP)在正压通气过程中，给予一个呼气相的气道正压，使气道压力0，此气道正压称为呼气末正压。维持气道和肺泡的开放或扩张状态PEEP时间压力指令通气与自主呼吸l 指令通气l患者无自主呼吸l 触发、吸气过程、切换均由呼吸机决定l患者有自主呼吸l 触发由患者进行，吸气过程、切换由呼吸机决定l 自主呼吸l触发、吸气过程、切换由患者决定指令通气病人触发，吸气过程、切换由呼吸机控制直接测量PEEPi，5075 PEEPi作为PEEP水平的选择标准，一般不超过80%控制通气(Control)ARDSPEEP的选

4、择一般设置35cmH2O如无自主呼吸或不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。逐渐提高PEEP水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳PEEP水平无自主呼吸时高压时间低压时间，为IRV（反比通气）。儿童12 L/min一般设置35cmH2O同步间歇指令通气(SIMV)压力调节容量控制通气（PRVC,PRVCSIMV）吸气暂停的设定可以促进气体在肺内的均匀分布This Study Was Done At M D Anderson Hospital On Adult Patients自主呼吸l 机械通气的过程机械通气的过程l 呼吸模式介绍呼吸模式介绍l 参数设置的基本原

5、则参数设置的基本原则呼吸模式介绍l 呼吸模式l 辅助/控制通气(VA/C,PA/C)（指令通气）l 同步间歇指令通气(VSIMV,PSIMV)（指令通气+自主呼吸）l 自主呼吸(CPAP/PSV)（自主呼吸）l 压力调节容量控制通气（PRVC,PRVCSIMV）l 双相气道正压通气（DuoLevel）l 气道压力释放通气（APRV）辅助/控制通气(A/C)控制通气(Control)l 病人无自主呼吸时，呼吸机按预置好的参数对病人进行控制通气。l触发、吸气过程、切换由呼吸机控制时间压力辅助通气(Assist)l 病人有自主呼吸时，病人触发后呼吸机给予辅助通气l病人触发，吸气过程、切换由呼吸机控制

6、时间压力辅助/控制通气(A/C)l Control Assist，可自动转换l 病人有自主呼吸则触发呼吸机行Assistl 如无自主呼吸或不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。时间压力AC辅助/控制通气(A/C)l 应用于需通气辅助较高的病人l 安全，病人呼吸做功较少l 容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩辅助/控制通气(A/C)容量控制(V-A/C,VCV)辅助/控制通气(A/C)压力控制(P-A/C,PCV)容量控制(VA/C)l 呼吸机提供恒定的潮气量给病人通气，而气道压将随病人气道阻力和顺应性的变化而变化。l 优点保证通气量l 缺点当哮喘、ARDS、肺不张等如潮气量

7、保持恒定，则通气压力将升高，可能造成气压伤。在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题。压力控制(PA/C)l 呼吸机提供恒定的通气压力给病人通气，而病人潮气量将随气道阻力和顺应性的变化而变化。l 优点气道压力稳定，同步性较好l 缺点当哮喘、ARDS、肺不张等潮气量必然下降，即不能保证潮气量的恒定。故使用定压模式过程中要特别注意潮气量的监测。自主呼吸(CPAP/PSV)自主呼吸(CPAP/PSV)由病人触发病人在一定程度上可控制吸气过程和切换（潮气量、吸气时间）时间压力流速时间0呼气灵敏度满足病人吸气期的通气需求无自主呼吸时高压时间低压时间，为PCV；自主呼吸(CPAP/PSV)（自主呼吸）C

8、OPDPEEP的选择哪些患者不适合采用 APRV压力控制(P-A/C,PCV)缺点当哮喘、ARDS、肺不张等潮气量必然下降，即不能保证潮气量的恒定。呼气开始时，斜率较小，随着气道压的降低，斜率增加出现转折点，传统认为此转折点是呼气相肺泡陷闭的开始病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力支持根据病人情况设定，建议10%，一般不超过20%锻炼自主呼吸，避免呼吸机依赖APRV vs PC-IRV对于ARDS患者，常使用较快频率、较小潮气量，有利于避免气压伤V-SIMV(V-A/C+PSV/CPAP)哪些患者不适合采用 APRV容量控制VCV容量切换相对A/C模式，人机同步性有所改善持续气道正压(CPA

9、P)病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力支持容量控制VCV容量切换锻炼自主呼吸，避免呼吸机依赖自主呼吸(CPAP/PSV)l应用于自主呼吸能力较好，需要辅助较小的病人l通常作为撤机前的模式或锻炼自主呼吸l病人更舒适、人机同步性更好l锻炼自主呼吸，避免呼吸机依赖l需病人自主做功较多，容易引起呼吸肌疲劳自主呼吸(CPAP/PSV)持续气道正压(CPAP)自主呼吸压力支持(PSV)压力支持(PSV)l 病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力支持时间压力流速时间0呼气灵敏度压力支持(PSV)l 优点l能有效地帮助病人克服人工气道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳l 缺点l病人无自主触发时无通气

10、，可引起窒息l需根据病人病情调整支持水平l回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相窒息通气双向转换(Apnea Ventilation)l 呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 l 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间，窒息通气开始按照预设值工作 l 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气同步间歇指令通气(SIMV)同步间歇指令通气(SIMV)A/C+自主呼吸时间压力SIMV原理l 每个呼吸周期分为l同步窗l自主呼吸窗同步窗自主呼吸窗SIMV原理l 在同步窗内病人有触发，呼吸机给予一次辅助通气A，之后进入自主呼吸窗，

11、病人任意自主呼吸l 在同步窗内病人无触发，同步窗结束后呼吸机给予一次控制通气C，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸同步窗自主呼吸窗同步窗同步窗内有触发，给予一次辅助通气A同步窗内无触发，给予一次控制通气C自主呼吸l应用于需要一定辅助但未能撤机的病人l相对A/C模式，人机同步性有所改善l保证最低通气量l可以锻炼自主呼吸肌lA/C部分设置不当，可能导致通气不足同步间歇指令通气(SIMV)呼吸机的基本模式呼吸模式呼吸模式呼吸方式呼吸方式辅助/控制通气A/C容量控制V-A/C压力控制P-A/C同步间歇指令通气SIMVV-SIMV(V-A/C+PSV/CPAP)P-SIMV(P-A/C+PSV/CPA

12、P)自主呼吸持续气道正压CPAP压力支持PSV在同步窗内病人无触发，同步窗结束后呼吸机给予一次控制通气C，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸V-SIMV(V-A/C+PSV/CPAP)哪些患者不适合采用 APRV初始上机、紧急情况等可使用较高氧浓度呼气触发对呼吸功的影响无自主呼吸时高压时间低压时间，为PCV；在充分肺复张的基础上，首先设定较高的PEEP水平(如20cmH2O)，然后逐步缓慢降低PEEP水平，同时观察每次PEEP调整后的肺顺应性变化，直到肺顺应性突然下降，然后重新肺复张后将PEEP水平调至肺顺应性突然下降前的水平若病人需要额外辅助，需适当增加压力支持在高低拐点加强通气效果若病人

13、需要额外辅助，需适当增加压力支持吸气时间设定过长会引起不同步容量控制(V-A/C,VCV)PEEP递减2cmH2O/5min根据病人情况设定，建议10%，一般不超过20%参数设置与调节（建议值）呼气末正压的生理学意义随着气体进入呼吸回路及病人肺部，产生一定容量及压力故使用定压模式过程中要特别注意潮气量的监测。双相气道正压通气DuoLevell 在呼吸周期间呼吸器产生两种不同水平的PEEP（CPAP），其时间、压力各自调节，病人可以在两个水平PEEP（CPAP）上自主呼吸。l 它是自主呼吸、时间调节、压力控制为其特征的一种通气模式。l DuoLevel属定压型通气模式，有高压水平和低压水平两个压

14、力，其两个水平压力调节互不影响；高压时间和低压时间分别设好后呼吸频率自动确定。DuoLevel的特点包含多种通气模式l无自主呼吸时高压时间低压时间，为IRV（反比通气）。l自主呼吸只出现在低压水平时，为SIMVl呼气时间很短，自主呼吸只出现在高压水平时，类似APRV（气道压力释放通气模式）PTl自主呼吸同时出现在高压水平和低压水平，为经典的DuoLevel，或称BIPAPl当高压水平=低压水平时，为CPAPDuoLevel的优势l PCV 的局限性n呼气有一定阻力n吸气时间设定过长会引起不同步l DuoLevel在任何辅助通气下都允许病人自主呼吸n人机更加同步n为自主呼吸提供更多支持n呼吸监测

15、更完善l 减少镇静剂的使用This Study Was Done At M D Anderson Hospital On Adult Patients如何应用DuoLevel常比通气气道压力释放通气（APRV）PTl 参数调节l 增加平均气道压是改善氧合的重要方法l增加高压水平l增加低压水平l延长高压时间l 增加高压水平与低压水平的差值可增加VT，改善呼酸，反之，改善呼碱l 氧合进一步恶化时，可尝试反比通气什么是APRVl APRV（气道压力释放通气）很好地利用了一个瞬间呼气实现压力释放l 通气时低压时间极短l APRV 也是一种反比通气APRV的优势APRV vs PC-IRV Lower

16、peak airway pressures Less sedation required Fewer pts require pressor agents Better cardiac index Better urine outputCritical Care 2001;5:221-226APRV vs SIMV in Pediatric Patients(n=15)M Halfer,R Lin et al.Pediatr Crit Care Med 2001;2:243-46临床优势总结l 能在较低PIP情况下有效的进行气体交换，但不增加MAPl 允许自主呼吸患者较舒适l 在高低拐点加强通

17、气效果APRV的应用哪些患者不适合采用 APRVl 气道阻力增高的病人l 无法在2秒内排空肺的病人l 哮喘及 COPD 病人l 机械通气的过程机械通气的过程l 呼吸模式介绍呼吸模式介绍l 参数设置的基本原则参数设置的基本原则参数设置与调节的主要原则l 有效维持基本通气和氧合l 安全避免呼吸机相关并发症的发生l 呼吸机相关性肺损伤(ALI)l 循环抑制等l 舒适提高人机协调性参数设置与调节（建议值）呼吸频率病人类型病人类型建议值建议值成人1220次/min儿童2030次/min新生儿3050次/min对于COPD患者，常设置较慢频率，有利于改善气体陷闭对于ARDS患者，常使用较快频率、较小潮气量

18、，有利于避免气压伤CO2潴留，可通过提高呼吸频率改善；但频率过快会导致呼气时间不足，产生内源性PEEPl 呼气时间不足，导致内源性PEEP流速时间0潮气量（VT）l 由理想体重IBW决定l 通常设置68ml/kgl 监测平台压，使平台压30cmH2Ol 避免肺过度膨胀(容积伤)l 成人一般设置4060 L/minl 作用l满足病人吸气期的通气需求l调节吸气时间l 注意监测l气道峰压l吸气/呼气时间l病人主观感受l人机协调性峰值流速l 流速不足峰值流速压力0时间l 流速过大峰值流速压力0时间l 吸气暂停的设定可以促进气体在肺内的均匀分布l 根据病人情况设定，建议10%，一般不超过20%吸气暂停l

19、根据潮气量及呼吸频率设置和调节l评估l气道压力l血气指标l氧饱和度l胸廓活动度吸气压力l 吸气时间l 成人0.81.2 sl COPD可适当延长呼气时间l ARDS可适当延长吸气时间l 儿童0.61sl 新生儿0.30.6sl 吸呼比l 参考值1:1.51:2吸气时间l 延长吸气时间，增加平均气道压l改善氧合l实施反比通气l监测平台压l 缩短吸气时间，延长呼气时间l减轻气体陷闭吸气时间l 吸气时间评估吸气时间流速时间0吸气时间合适吸气时间过长吸气时间过短l 从基线压上升到设置压力的时间l 建议设置默认值0.2l 自主吸气较强可适当缩短压力上升时间压力支持l 58cmH2O可克服人工气道阻力l

20、若病人需要额外辅助，需适当增加压力支持l 评估l潮气量l呼吸频率l有无呼吸困难l PSV时流速下降至峰值流速的百分比时切换为呼气时间压力流速时间0呼气触发l呼气触发对吸气时间的影响吸气峰流量吸气峰流量25%15%45%TI呼气触发l 一般设置25%l COPD可适当增大l ARDS可适当减小呼气触发l 呼气触发在COPD患者中的设置呼气触发l 呼气触发对呼吸形式和人机协调性的影响呼气触发l 呼气触发对吸气做功的影响呼气触发l 呼气触发在COPD患者中的设置l适当增大l 改善人机协调l 降低PEEPil 降低呼吸触发做功呼气触发l 呼气触发在ALI/ARDS患者中的设置呼气触发l 呼气触发对呼吸

21、形式的影响呼气触发l 呼气触发对呼吸功的影响呼气触发l 呼气触发在ALI/ARDS患者中的设置l适当降低l 改善呼吸形式l 降低呼吸功呼气触发l 可自动调节AUTOl 通过图形识别技术进行调整呼气灵敏度IntelliCycle技术触发灵敏度l 压力触发l 成人0.52 cmH2O l 流量触发l 成人13 L/minl 儿童12 L/min l 新生儿0.51 L/min l 通常选择流量触发，触发做功更小，响应速度更快l 触发灵敏度越小，越容易触发，但容易引起误触发触发灵敏度l 流量触发与压力触发比较l 响应速度更快l 降低病人触发做功呼气末正压PEEPl 呼气末正压PEEPl呼气末肺泡压大

22、于0l实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在l使呼吸周期的基线上抬，影响峰压、平台压和平均气道压呼气末正压的生理学意义l 无气道陷闭的肺组织，如ARDSl 增加功能残气量，复张肺泡l 改善通气血流比l 增加肺顺应性l 减少呼吸机相关肺损伤呼气末正压的生理学意义l 气道陷闭的肺组织，如COPDl 改善吸气触发做功呼气末正压(PEEP)l 一般设置35cmH2Ol 根据病人个体情况设置l COPD一般设置内源性PEEP的5075 l ARDS最佳PEEP设置l FiO2PEEP递增法（PaO2经验法）l 最佳氧合法l PV曲线法l 最佳顺应性法等等COPDPEEP的选择l 直接测量PEEPi，5075

23、 PEEPi作为PEEP水平的选择标准，一般不超过80%l 逐渐提高PEEP水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳PEEP水平l 在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEPl 在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的PEEP 为最佳PEEPARDSPEEP的选择 FiO2PEEP递增法（PaO2经验法）最佳氧合法 PV曲线法 最佳顺应性法 最小死腔 最小分流等等FiO2PEEP递增法（PaO2经验法）设定氧合目标PaO2 5580mmHg或SpO2 8895%调节PEEP/FiO

24、2，维持适当的PaO2/SpO2 采用PEEP/FiO2配对达到氧合目标ARDSnet最佳氧合法 RM后PEEP20cmH2O PEEP递减2cmH2O/5min PEEP阈值PaO2/FiO2400的PEEP或PaO2/FiO2降低5%PEEP设定PEEP阈值+2cmH2OPV曲线法 低位拐点法PV曲线低位拐点以上23cmH2OPV曲线法 呼气曲线拐点法(最大曲率法)PV曲线呼气支的拐点(EIP)呼气开始时，斜率较小，随着气道压的降低，斜率增加出现转折点，传统认为此转折点是呼气相肺泡陷闭的开始PV曲线法最佳顺应性法 依据床旁测定的肺顺应性来设定PEEP，即获得最大顺应性所需的PEEP水平l 在充分肺复张的基础上，首先设定较高的PEEP水平(如20cmH2O)，然后逐步缓慢降低PEEP水平，同时观察每次PEEP调整后的肺顺应性变化，直到肺顺应性突然下降，然后重新肺复张后将PEEP水平调至肺顺应性突然下降前的水平氧浓度FiO2l 结合血氧饱和度及动脉血气分析设置l 以最低的氧浓度达到目标氧合l 初始上机、紧急情况等可使用较高氧浓度以上参数设置仅供参考，临床上需根据患者的具体病情及血气分析等进行个体化调节谢谢谢谢