冠心病and心肌病超声诊断课件.ppt

1、1冠心病超声诊断冠心病超声诊断广东医学院附属医院超声科广东医学院附属医院超声科 金占强金占强2023-1-282冠状动脉解剖冠状动脉解剖n 左冠状动脉左冠状动脉(LCA)分支有左前降支、左回旋支、斜角支分支有左前降支、左回旋支、斜角支沿前室间沟下行至心尖部，供应左室前壁、室间隔前沿前室间沟下行至心尖部，供应左室前壁、室间隔前2/3及心尖部及心尖部沿冠状沟向左后走行，供应左室侧壁及后壁沿冠状沟向左后走行，供应左室侧壁及后壁n 右冠状动脉右冠状动脉(RCA)起自右冠窦起自右冠窦,沿右房室沟向右走行沿右房室沟向右走行,转向膈面后沿后室间沟下行转向膈面后沿后室间沟下行,主要分支有主要分支有心室支、后降

2、支、窦房结支心室支、后降支、窦房结支 供应窦房结、右心房、右室壁、室间隔后供应窦房结、右心房、右室壁、室间隔后1/3及左室下壁及左室下壁2023-1-283冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉因粥样硬化病变而发生狭窄、闭塞，导致心肌冠状动脉因粥样硬化病变而发生狭窄、闭塞，导致心肌供血障碍的心脏病，称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称供血障碍的心脏病，称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病。粥样硬化病变可累及单个或多支冠状动脉，最常见冠心病。粥样硬化病变可累及单个或多支冠状动脉，最常见的部位是左前降支中上段、右冠状动脉中段和左旋支近段，的部位是左前降支中上段、右冠状动脉中段

3、和左旋支近段，后降支较少见。病变部位冠状动脉狭窄甚至闭塞，导致冠状后降支较少见。病变部位冠状动脉狭窄甚至闭塞，导致冠状动脉一过性或持续性缺血，诱发心肌缺血。动脉一过性或持续性缺血，诱发心肌缺血。2023-1-284节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常(RWMA)1、室壁运动减低、消失、矛盾运动、室壁运动减低、消失、矛盾运动 2、室壁收缩期增厚率减低、消失、室壁收缩期增厚率减低、消失 3、心肌收缩时的变形（应变）及变形率（应变率）减低、心肌收缩时的变形（应变）及变形率（应变率）减低 4、心肌收缩运动梯度异常、心肌收缩运动梯度异常 5、室壁收缩运动延迟、室壁收缩运动延迟2023-1-285节段性室

4、壁运动异常节段性室壁运动异常(续续1)RWMA是心肌缺血的敏感和特异性表现之一，也是心肌缺血的敏感和特异性表现之一，也是超声心动图诊断冠心病的主要依据，因为常规超声是超声心动图诊断冠心病的主要依据，因为常规超声并不能直接观察较细小冠状动脉病变，但冠状动脉分并不能直接观察较细小冠状动脉病变，但冠状动脉分支在心肌的分布有一定的规律性，支在心肌的分布有一定的规律性，RWMA的部位、范的部位、范围和程度等与冠状动脉病变的部位、范围和程度高度围和程度等与冠状动脉病变的部位、范围和程度高度相关，所以，可以依据运动异常的节段部位推测相应相关，所以，可以依据运动异常的节段部位推测相应的冠状动脉病变。的冠状动脉

5、病变。2023-1-286节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常(续续2)室壁运动超声评分标准：室壁运动超声评分标准：运动增强运动增强 0分分 运动正运动正 常常 1分分 运动减弱运动减弱 2分分 运动消失运动消失 3分分 矛盾运动矛盾运动 4分分 室壁瘤形成室壁瘤形成5分分室壁运动指数（室壁运动指数（WMSI）=各节段得分之和各节段得分之和/参与评分的节段数参与评分的节段数 左室各节段收缩功能正常者左室各节段收缩功能正常者WMSI为为0分分 WMSI越大，左室收缩功能受损程度越重越大，左室收缩功能受损程度越重2023-1-287左室壁节段划分的标准左室壁节段划分的标准2001年年AHA（美国心

6、脏学会）推荐的（美国心脏学会）推荐的17节段分法节段分法2023-1-288左室壁节段划分的标准左室壁节段划分的标准2023-1-289左室壁左室壁17节段及其相应供血动脉节段及其相应供血动脉冠状动脉冠状动脉室壁节段室壁节段LAD前壁基底段、前间隔基底段、前壁基底段、前间隔基底段、前壁中间段、前间隔中间段、前壁中间段、前间隔中间段、前壁心尖段、室间隔心尖段、心尖部前壁心尖段、室间隔心尖段、心尖部LCX下侧壁基底段、前侧壁基底段、下侧壁基底段、前侧壁基底段、下侧壁中间段、前侧壁中间段、下侧壁中间段、前侧壁中间段、侧壁心尖段侧壁心尖段RCA下间隔基底段、下壁基底段、下间隔基底段、下壁基底段、下间隔

7、中间段、下壁中间段下间隔中间段、下壁中间段下壁心尖段下壁心尖段2023-1-2810心肌梗死并发症心肌梗死并发症n室壁瘤室壁瘤n室间隔穿孔室间隔穿孔n乳头肌功能不全和乳头肌断裂乳头肌功能不全和乳头肌断裂n附壁血栓附壁血栓n心包炎心包炎n心力衰竭心力衰竭n心脏破裂心脏破裂2023-1-2811心肌梗死声像图特征心肌梗死声像图特征n冠状动脉管壁回声增强、不均；管腔狭小、不规冠状动脉管壁回声增强、不均；管腔狭小、不规则；有时可见粥样硬化斑块则；有时可见粥样硬化斑块n缺血部位心肌可显示为室壁变薄，心肌运动减弱缺血部位心肌可显示为室壁变薄，心肌运动减弱、消失，收缩期室壁增厚率减低或消失，甚至出、消失，收

8、缩期室壁增厚率减低或消失，甚至出现反向运动；左室心尖部血栓形成；现反向运动；左室心尖部血栓形成；n左室、左房扩大左室、左房扩大n二尖瓣、主动脉瓣返流二尖瓣、主动脉瓣返流2023-1-2812心肌梗死并发症声像图特征心肌梗死并发症声像图特征n室壁瘤：主要表现为局部室壁明显变薄、回声增强，向室壁瘤：主要表现为局部室壁明显变薄、回声增强，向外膨出，收缩功能丧失，增厚率消失，多有矛盾运动；部外膨出，收缩功能丧失，增厚率消失，多有矛盾运动；部分室壁瘤向外呈瘤样突出，瘤体与心腔自由相通分室壁瘤向外呈瘤样突出，瘤体与心腔自由相通n室间隔穿孔：受累部位室间隔回声变薄，运动丧失、反室间隔穿孔：受累部位室间隔回声

9、变薄，运动丧失、反向运动，局部室间隔膨出、连续性中断，常邻近心尖部；向运动，局部室间隔膨出、连续性中断，常邻近心尖部；多普勒超声可见左向右分流血流信号和湍流频谱多普勒超声可见左向右分流血流信号和湍流频谱n乳头肌断裂：二尖瓣收缩期脱向左心房，可见二尖瓣瓣乳头肌断裂：二尖瓣收缩期脱向左心房，可见二尖瓣瓣叶和腱索在心腔内急速运动的断端回声；二尖瓣返流叶和腱索在心腔内急速运动的断端回声；二尖瓣返流2023-1-2813陈旧性心梗陈旧性心梗 急性急性心肌梗塞心肌梗塞后后，室壁运动异常有所室壁运动异常有所恢复。恢复。部分部分陈旧性下壁心肌梗陈旧性下壁心肌梗死死者，室壁运动可完全恢复正常，者，室壁运动可完全

10、恢复正常，但陈旧性前壁心肌梗但陈旧性前壁心肌梗死死者，室壁运动罕有完全恢复者者，室壁运动罕有完全恢复者，其运动异常的类型和程度与急性梗其运动异常的类型和程度与急性梗死死者无区别。陈者无区别。陈旧性心肌梗塞也有特点：其心肌常有疤痕形成，舒张旧性心肌梗塞也有特点：其心肌常有疤痕形成，舒张期心肌厚度小于期心肌厚度小于7mm，局部回声增强，在同一次扫查局部回声增强，在同一次扫查中，心肌某一部位的厚度比邻近部位薄中，心肌某一部位的厚度比邻近部位薄30%。2023-1-2814右室心梗右室心梗 右室右室心梗心梗多与左室梗多与左室梗死死合并发生，单纯合并发生，单纯右室梗右室梗死死较少见（较少见（3%3%）。

11、右室梗）。右室梗死死常与心常与心源性休克重症患者同时存在。超声心动图表源性休克重症患者同时存在。超声心动图表现为：（现为：（1 1）右室内径扩大明显，与左室内）右室内径扩大明显，与左室内径的比值增高。（径的比值增高。（2 2）室间隔矛盾运动：是）室间隔矛盾运动：是由于右室梗由于右室梗死死时右室负荷过重所致。（时右室负荷过重所致。（3 3）右室游离壁节段性运动异常右室游离壁节段性运动异常。15心肌病超声诊断心肌病超声诊断广东医学院附属医院超声科广东医学院附属医院超声科 金占强金占强2023-1-2816心肌病心肌病 心肌病通常指单纯由于心肌组织发生原发性病变，以心肌病通常指单纯由于心肌组织发生原

12、发性病变，以心功能异常为主要特征的一组心脏病。多数无明显病因，心功能异常为主要特征的一组心脏病。多数无明显病因，临床和血流动力学表现有一定特征性，诊断时须排除冠心临床和血流动力学表现有一定特征性，诊断时须排除冠心病、风心病、高心病、肺心病、心包疾病等各种心脏疾患病、风心病、高心病、肺心病、心包疾病等各种心脏疾患。按照心脏病理生理和功能状态主要分为扩张型心肌病、。按照心脏病理生理和功能状态主要分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病。肥厚型心肌病和限制型心肌病。2023-1-2817扩张型心肌病扩张型心肌病 扩张型心肌病（扩张型心肌病（DCM）是原发性心肌）是原发性心肌病的最常见类型，特点是

13、心肌收缩无力，病的最常见类型，特点是心肌收缩无力，心排血量减少，两侧心室扩张，一般以左心排血量减少，两侧心室扩张，一般以左心扩大为主。由于心脏收缩功能损害，出心扩大为主。由于心脏收缩功能损害，出现进行性加重的顽固性充血性心力衰竭和现进行性加重的顽固性充血性心力衰竭和各种心律失常。各种心律失常。2023-1-2818扩张型心肌病声像图特征扩张型心肌病声像图特征n心腔扩大，以左心室扩大最为明显；室间隔和左室后心腔扩大，以左心室扩大最为明显；室间隔和左室后壁向前、向后膨胀，主动脉瓣下室间隔呈弓形突向右心壁向前、向后膨胀，主动脉瓣下室间隔呈弓形突向右心室，后壁呈弧形后移；短轴切面左室呈室，后壁呈弧形后

14、移；短轴切面左室呈“球形球形”n左室壁变薄，以室间隔变薄最多见左室壁变薄，以室间隔变薄最多见n弥漫性室壁运动幅度减低，以室间隔最明显弥漫性室壁运动幅度减低，以室间隔最明显n二尖瓣前后叶反向运动，二尖瓣口开放幅度减小二尖瓣前后叶反向运动，二尖瓣口开放幅度减小n二尖瓣返流二尖瓣返流n附壁血栓附壁血栓n其他：肝静脉、下腔静脉扩张、肝淤血其他：肝静脉、下腔静脉扩张、肝淤血2023-1-2819肥厚型心肌病肥厚型心肌病 肥厚型心肌病（肥厚型心肌病（HCM）以非均匀性心）以非均匀性心肌肥厚为主要特征，肥厚部位可在室间隔肌肥厚为主要特征，肥厚部位可在室间隔上段或整个室间隔，也可发生在前壁、侧上段或整个室间隔

15、，也可发生在前壁、侧壁及心尖部，心腔缩小，心室顺应性减弱壁及心尖部，心腔缩小，心室顺应性减弱。室间隔上段肥厚时，可造成左室流出道。室间隔上段肥厚时，可造成左室流出道狭窄。以室间隔非对称性肥厚的心肌病最狭窄。以室间隔非对称性肥厚的心肌病最常见。常见。2023-1-2820肥厚型心肌病声像图特征肥厚型心肌病声像图特征n室间隔增厚、回声增强；室间隔厚度室间隔增厚、回声增强；室间隔厚度 1.3cm或室间隔或室间隔/左室后壁左室后壁 1.3-1.5为增厚；为增厚；n左室流出道狭窄左室流出道狭窄n二尖瓣前叶收缩期向前运动（二尖瓣前叶收缩期向前运动（SAM现象）现象）n二尖瓣返流二尖瓣返流2023-1-28

16、21心腔内血栓心腔内血栓n左心房血栓：显示为增大的左心房腔内形态不规则、左心房血栓：显示为增大的左心房腔内形态不规则、不活动、层积状回声团块，通常附着在左房后壁，基底不活动、层积状回声团块，通常附着在左房后壁，基底部较宽，附着面大，游离面较小，收缩期和舒张期形态部较宽，附着面大，游离面较小，收缩期和舒张期形态几无改变。少数血栓可延伸至房间隔几无改变。少数血栓可延伸至房间隔n左心室血栓：表现为左室腔内边界清楚的回声团块，左心室血栓：表现为左室腔内边界清楚的回声团块，紧贴、但在声学特征上通常又能明确区别于其下方的心紧贴、但在声学特征上通常又能明确区别于其下方的心内膜和心肌。血栓在整个心动周期中始终

17、存在，随着心内膜和心肌。血栓在整个心动周期中始终存在，随着心室壁同步运动，并能至少在两个切面中观察到室壁同步运动，并能至少在两个切面中观察到2023-1-2822心包积液心包积液 正常情况下，心包腔内含有正常情况下，心包腔内含有10-50ml液体。液体。心包积液可出现于整个心包，也可局限于心包的心包积液可出现于整个心包，也可局限于心包的局部，但心底部上方和心房后方很少发生液体积局部，但心底部上方和心房后方很少发生液体积聚。心包积液时，心包腔可向内、外侧及心尖方聚。心包积液时，心包腔可向内、外侧及心尖方向扩大。心包积液是心包炎最重要的表现之一，向扩大。心包积液是心包炎最重要的表现之一，但心包炎并

18、非必然出现心包积液。但心包炎并非必然出现心包积液。2023-1-2823心包积液超声定量心包积液超声定量nM型超声心动图型超声心动图微量（微量（50ml）：左室后壁）：左室后壁D2-3mm，右室前壁无液暗区；，右室前壁无液暗区；少量（少量（50-100ml）：左室后壁）：左室后壁D3-5mm，右室前壁无或可疑，右室前壁无或可疑液暗区；液暗区；中量（中量（100-300ml）：左室后壁）：左室后壁D5-10mm，右室前壁，右室前壁D2-5mm大量（大量（300-1000ml）：左室后壁）：左室后壁D10-25mm，右室前壁，右室前壁D5-15mm，可出现心脏摆动征，可出现心脏摆动征极大量（极大量

19、（1000-4000ml）：左室后壁）：左室后壁D25-60mm，右室前壁，右室前壁D15-40mm，出现明显心脏摆动征，出现明显心脏摆动征2023-1-2824心包积液超声定量心包积液超声定量n二维超声心动图二维超声心动图微量（微量（50ml）：心包腔无回声区宽度）：心包腔无回声区宽度2-3mm，局限在房室沟附近的左，局限在房室沟附近的左室后下壁区域；室后下壁区域；少量（少量（50-100ml）：心包腔无回声区宽度）：心包腔无回声区宽度3-5mm，局限在左室后下壁区，局限在左室后下壁区域；域；中量（中量（100-300ml）：心包腔无回声区宽度）：心包腔无回声区宽度5-10mm，主要局限于左室后，主要局限于左室后下壁区域，也可少量存在于心尖区和前侧壁，左房后方一般无液暗区；下壁区域，也可少量存在于心尖区和前侧壁，左房后方一般无液暗区；大量（大量（300-1000ml）：心包腔无回声区宽度）：心包腔无回声区宽度10-20mm，包绕整个心脏，包绕整个心脏，可出现心脏摆动征可出现心脏摆动征极大量（极大量（1000-4000ml）：心包腔无回声区宽度）：心包腔无回声区宽度20-60mm，后外侧壁和，后外侧壁和心尖区无回声区最宽，出现明显心脏摆动征心尖区无回声区最宽，出现明显心脏摆动征