第十八章危重病人的营养课件.ppt

1、概述概述基础概念基础概念肠内营养肠内营养完全胃肠外营养完全胃肠外营养课后思考题课后思考题 一、正常成人营养物质和能量代谢一、正常成人营养物质和能量代谢 （一）营养物质的构成和作用（一）营养物质的构成和作用 正常人所需要的营养物质包括糖、脂类、正常人所需要的营养物质包括糖、脂类、蛋白质、维生素、无机盐和水等六大类。蛋白质、维生素、无机盐和水等六大类。脂类是脂肪和类脂的总称。另外，亚脂类是脂肪和类脂的总称。另外，亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸三种不饱和脂麻酸、亚油酸、花生四烯酸三种不饱和脂肪酸，是合成许多生物活性物质的前体物肪酸，是合成许多生物活性物质的前体物质，被称为必需脂肪酸。人体每日所需热质，被

2、称为必需脂肪酸。人体每日所需热能的能的10%10%1515来自蛋白质。正常人每日蛋来自蛋白质。正常人每日蛋白质的最低生理需要量约为白质的最低生理需要量约为353540g40g。维生素的作用是调节各种营养物质的代谢、维生素的作用是调节各种营养物质的代谢、促进生长发育和维持正常生理功能。人体促进生长发育和维持正常生理功能。人体所需的无机盐包括常量元素和微量元素。所需的无机盐包括常量元素和微量元素。维生素维生素每日需要量每日需要量（mg/dmg/d）维生素维生素每日需要量每日需要量（mg/dmg/d）水溶性维生素水溶性维生素 VBVB12125 5 VBVB1 12525 VCVC10001000

3、VBVB2 22525脂溶性维生素脂溶性维生素 VppVpp200200 VAVA5 5 泛酸泛酸5050 VDVD0.40.4 VBVB6 65050 VEVE0.10.1 叶酸叶酸2.52.5 VKVK1010无机盐无机盐需要需要量量无机无机盐盐需要量需要量常量元素常量元素mg/(kgd)微量元素微量元素mg/d钠钠6982锌锌1020钾钾117156铜铜0.52钙钙8.0铬铬0.02镁镁7.38.7硒硒0.070.15氯氯106147锰锰2.02.5磷磷1931铁铁25 （二）能量代谢（二）能量代谢 生物体内物质代谢过程中所伴随着的生物体内物质代谢过程中所伴随着的能量释放、转移和利用的过

4、程称为能量代能量释放、转移和利用的过程称为能量代谢。机体的能量平衡是指能量摄入量、体谢。机体的能量平衡是指能量摄入量、体内总热量贮备及热量消耗之间的平衡。内总热量贮备及热量消耗之间的平衡。1 1、能量消耗有关概念、能量消耗有关概念 基础能量消耗（基础能量消耗（basal energy basal energy expenditure,BEEexpenditure,BEE)是指人体在清醒而极度是指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率，多以率，多以kJ/dkJ/d表示。

5、表示。静息能量消耗（静息能量消耗（resting energy resting energy expenditure,REEexpenditure,REE)是指人体餐后是指人体餐后2h2h以上，以上，在合适的温度下，安静平卧在合适的温度下，安静平卧30min30min后所测得后所测得的人体能量消耗。的人体能量消耗。代谢能量消耗（代谢能量消耗（metabolic energy metabolic energy expenditure,MEEexpenditure,MEE)即危重病人静息能量消即危重病人静息能量消耗，因这类病人不可能达到真正的静息状耗，因这类病人不可能达到真正的静息状态。态。总能量

6、消耗（总能量消耗（total energy expenditure,total energy expenditure,TEETEE）是指病人全天的能量消耗，等于静息）是指病人全天的能量消耗，等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗。时的能量消耗。2 2、能量代谢的测定与推算、能量代谢的测定与推算 (1)(1)能量代谢的测定：测定方法包括直接测能量代谢的测定：测定方法包括直接测热法和间接测热法，间接测热法又包括闭热法和间接测热法，间接测热法又包括闭合式测定、开放式测定和热稀释法（合式测定、开放式测定和热稀释法（FickFick法，亦称循环非直接

7、测热法）。临床上常法，亦称循环非直接测热法）。临床上常用间接测热法中的开放式测热法和热稀释用间接测热法中的开放式测热法和热稀释法。法。前者是通过测定吸入气和呼出气中前者是通过测定吸入气和呼出气中氧和二氧化碳浓度，计算出机体一定时间氧和二氧化碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳，然后内所消耗的氧气和产生的二氧化碳，然后根据韦氏公式：根据韦氏公式：EE=1440EE=1440(3.941(3.941V0V02 2）（l.11l.11VCOVCO2 2）推算出产生的热量即能量消耗；推算出产生的热量即能量消耗；而后者则是通过测定心输出量、动脉血而后者则是通过测定心输出量、动脉血和混

8、合静脉血的氧含量，然后将动脉血和和混合静脉血的氧含量，然后将动脉血和混合静脉血的氧含量差乘以心输出量即得混合静脉血的氧含量差乘以心输出量即得出氧耗量，以氧耗量计算出能量消耗。出氧耗量，以氧耗量计算出能量消耗。(2)(2)能量消耗的推算：测定人体的能量消能量消耗的推算：测定人体的能量消耗需要一定的技术和设备，通常临床上可耗需要一定的技术和设备，通常临床上可根据病人的身高、体重、年龄、性别等数根据病人的身高、体重、年龄、性别等数据，按照经验公式推算据，按照经验公式推算BEEBEE。较常用的是较常用的是Harris-BenedictHarris-Benedict公式：公式：男性男性 BEE=66.4

9、7+13.75W+5.0033HBEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A6.755A 女性女性 BEE=655.1+9.563W+1.85HBEE=655.1+9.563W+1.85H4.676A4.676A W W体重体重(kg);H(kg);H身高身高(cm);A(cm);A年龄（年龄（y)y)上述公式被公认为预测正常人上述公式被公认为预测正常人BEEBEE的标准公式。但将该公式用于推算危重病的标准公式。但将该公式用于推算危重病人的人的BEEBEE时，推算结果与实测结果有较大差时，推算结果与实测结果有较大差异。其主要原因是重危病人能量代谢情况异。其主要原因是重危病人能量

10、代谢情况完全不同于正常人。完全不同于正常人。3 3、能量摄入和氮平衡、能量摄入和氮平衡 能量摄入不足，尽管摄入足量蛋白质，仍能量摄入不足，尽管摄入足量蛋白质，仍将出现负氮平衡；如增加能量摄入，则维将出现负氮平衡；如增加能量摄入，则维持氮平衡所需蛋白质的摄入量减少。由碳持氮平衡所需蛋白质的摄入量减少。由碳水化合物和脂肪提供的能量称为非蛋白能水化合物和脂肪提供的能量称为非蛋白能量。量。营养支持时提供的非蛋白热卡数，营养支持时提供的非蛋白热卡数，一般根据病人的静息能量消耗、病人的活一般根据病人的静息能量消耗、病人的活动情况和营养支持的目的来决定。通常认动情况和营养支持的目的来决定。通常认为在为在ME

11、EMEE基础上再加上基础上再加上1515MEEMEE能量即为全能量即为全天非蛋白能量需要量。在实施营养支持的天非蛋白能量需要量。在实施营养支持的过程中应监测各项代谢指标，包括过程中应监测各项代谢指标，包括MEEMEE和呼和呼吸商，分析营养支持的有效性，对营养支吸商，分析营养支持的有效性，对营养支持初期所确定的营养方案进行评价，针对持初期所确定的营养方案进行评价，针对性地调整原方案以使得营养方案更适合病性地调整原方案以使得营养方案更适合病人的实际情况。人的实际情况。所谓营养评定就是对病人营养状态进行全所谓营养评定就是对病人营养状态进行全面的估价。面的估价。合理的营养评定包括主观与客合理的营养评定

12、包括主观与客观两部分。主观部分是了解病人既往营养观两部分。主观部分是了解病人既往营养状况与病史，体重变化、食欲情况、胃肠状况与病史，体重变化、食欲情况、胃肠道消化吸收功能及以往健康状况、所从事道消化吸收功能及以往健康状况、所从事的工作性质等。客观部分又包括静态和动的工作性质等。客观部分又包括静态和动态两种测定方法。态两种测定方法。（一）静态营养评定（一）静态营养评定 1 1、躯体方面、躯体方面 （1 1）脂肪存储量的测定：可用三头）脂肪存储量的测定：可用三头肌皮肤皱褶厚度（肌皮肤皱褶厚度（thickness of skin-thickness of skin-fold,TSFfold,TSF）

13、来反映机体脂肪存储量。即尺）来反映机体脂肪存储量。即尺骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点处皮肤及皮下骨鹰嘴至肩胛骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。这一数值可与同龄的理想值组织的厚度。这一数值可与同龄的理想值相比较来估计营养状况。成人平均理想值相比较来估计营养状况。成人平均理想值为男：为男：12.3mm12.3mm，女：，女：16.5mm16.5mm。(2)(2)骨骼肌量的测定骨骼肌量的测定 1 1）上臂肌肉周径（）上臂肌肉周径（mid-arm muscle mid-arm muscle circumference,MAMC)circumference,MAMC)：又称臂肌围。臂：又称臂肌围。臂肌围的测

14、量部位与肌围的测量部位与TSFTSF相同，先以软尺测量相同，先以软尺测量上臂周径，然后再按公式求出臂肌围值。上臂周径，然后再按公式求出臂肌围值。臂肌围臂肌围(cm)=(cm)=上臂周径上臂周径(cm)-(cm)-TSF(mm)TSF(mm)0.3140.314 理想值一般为男性理想值一般为男性24.8cm24.8cm，女性为，女性为21.Ocm21.Ocm。2 2）肌酐身高指数（）肌酐身高指数（creaticreati-nine-nine height index,CHIheight index,CHI)：尿中的肌酐量随骨：尿中的肌酐量随骨骼肌分解代谢的程度而异。收集病人骼肌分解代谢的程度而异

15、。收集病人2424小小时尿中排出的肌酐量，除以相同身高正常时尿中排出的肌酐量，除以相同身高正常成人排出肌酐的预计量即可得到成人排出肌酐的预计量即可得到CHI,CHICHI,CHI正常成人为正常成人为1.091.09，营养不良时为，营养不良时为0.500.50。2 2、反映内脏蛋白代谢的指标、反映内脏蛋白代谢的指标 (1)(1)血清蛋白质血清蛋白质 1)1)血清白蛋白（血清白蛋白（ALB)ALB)：若排除肝源：若排除肝源性因素，则白蛋白是判断蛋白质营养不良性因素，则白蛋白是判断蛋白质营养不良的重要指标。白蛋白是机体肝脏合成的主的重要指标。白蛋白是机体肝脏合成的主要蛋白质。正常成人每日合成量和分解

16、量要蛋白质。正常成人每日合成量和分解量均为均为15g15g，半衰期约为，半衰期约为2020天。天。2)2)转铁蛋白（转铁蛋白（TEN)TEN)：血清转铁蛋白：血清转铁蛋白的半衰期较短，约为的半衰期较短，约为8 8天。它被认为是蛋白天。它被认为是蛋白质代谢有变化时的较敏感指标。质代谢有变化时的较敏感指标。3 3）视黄醇结合蛋白（）视黄醇结合蛋白（RBPRBP）和甲状）和甲状腺素结合前白蛋白（腺素结合前白蛋白（TBPA):TBPATBPA):TBPA的半衰的半衰期为期为4848小时，而小时，而RBPRBP则为则为1212小时，故饥饿时小时，故饥饿时血清血清RBPRBP和和TBPATBPA的变化比转

17、铁蛋白早得多，的变化比转铁蛋白早得多，两者血中水平迅速下降。两者血中水平迅速下降。(2)(2)免疫功能测定：营养不良病人常免疫功能测定：营养不良病人常伴有体液和细胞免疫功能降低，测定免疫伴有体液和细胞免疫功能降低，测定免疫功能可以反映病人的营养状况。常用的免功能可以反映病人的营养状况。常用的免疫指标包括迟发型皮肤超敏反应、淋巴细疫指标包括迟发型皮肤超敏反应、淋巴细胞总数、血清补体水平和细胞免疫功能等。胞总数、血清补体水平和细胞免疫功能等。1 1）迟发型皮肤超敏反应（）迟发型皮肤超敏反应（delayed delayed hypersensitive skin test,DHThypersensi

18、tive skin test,DHT)：用这：用这类试验测定营养不良者的免疫功能，最易类试验测定营养不良者的免疫功能，最易施行。皮内注入施行。皮内注入0.lml0.lml念珠菌、结核菌素纯念珠菌、结核菌素纯蛋白衍生物（蛋白衍生物（PPD)PPD)、发癣菌、球孢子菌素、发癣菌、球孢子菌素、链激酶链球菌脱氧核糖核酸酶或腮腺炎链激酶链球菌脱氧核糖核酸酶或腮腺炎等抗原，可使已对该抗原产生抗体反应的等抗原，可使已对该抗原产生抗体反应的病人出现皮肤硬结和红斑。病人出现皮肤硬结和红斑。2 2）总淋巴细胞计数（）总淋巴细胞计数（TLC):TLC):可以淋巴可以淋巴细胞的百分比乘以白细胞总数来计算，用细胞的百分

19、比乘以白细胞总数来计算，用于估计周围血淋巴细胞总数。低于于估计周围血淋巴细胞总数。低于1500/ml1500/ml为异常。为异常。TLCTLC淋巴细胞（淋巴细胞（)白细胞计数白细胞计数100 3)100 3)补体水平测定：一般补体水平测定：一般无感染、无应激的营养不良者，无感染、无应激的营养不良者，C C3 3水平较低。水平较低。如有应激、感染或创伤，如有应激、感染或创伤，C C3 3作为一种急性相作为一种急性相蛋白通常是正常或升高。蛋白通常是正常或升高。（二）动态营养评定（二）动态营养评定 1 1、体重、体重 一般在治疗过程中，体一般在治疗过程中，体重增加是营养状况好转的表现。但水钠潴重增加

20、是营养状况好转的表现。但水钠潴留或脂肪存积亦表现为体重增加。因此，留或脂肪存积亦表现为体重增加。因此，最好用理想体重百分率来表示。即：理想最好用理想体重百分率来表示。即：理想体重百分率实测体重体重百分率实测体重/理想体重理想体重100100 2 2、氮平衡、氮平衡 摄入氮量即该日输入摄入氮量即该日输入氨基酸或蛋白质的总含氮量，即氨基酸或蛋白质的总含氮量，即 摄入氮量（摄入氮量（g/d)g/d)输入营养液含氮输入营养液含氮量（量（g/L)g/L)输入营养液量输入营养液量(L/d)(L/d)2424小时排出氮量计算如下：小时排出氮量计算如下：2424小时氮排出量小时氮排出量2424小时尿尿素氮小时

21、尿尿素氮（g)+1g)+12(g)(2(g)(粪，汗）粪，汗）+2(g)(+2(g)(其他尿氮）其他尿氮）因此氮平衡的计算公式是：氮平衡因此氮平衡的计算公式是：氮平衡（g/d)g/d)摄入氮量（摄入氮量（g/dg/d）-尿中尿素氮尿中尿素氮（g/d)+3g/d)+3 3 3、电解质平衡、电解质平衡 电解质平衡是易电解质平衡是易测的指标，可以作为营养评定和营养支持测的指标，可以作为营养评定和营养支持疗效评价的一个指标。体细胞总体积的增疗效评价的一个指标。体细胞总体积的增加或减少，必然伴有其构成元素钾、钠、加或减少，必然伴有其构成元素钾、钠、氯、镁、钙的增加或减少。氯、镁、钙的增加或减少。（三）营

22、养不良的诊断（三）营养不良的诊断 营养不良主要有营养不良主要有3 3类。类。1 1、蛋白质营养不良（、蛋白质营养不良（kwashiorkor-kwashiorkor-likelike，恶性营养不良），恶性营养不良）严重疾病病人因严重疾病病人因应激和营养素摄取的不足，以致血清白蛋应激和营养素摄取的不足，以致血清白蛋白、转铁蛋白降低，细胞免疫与总淋巴细白、转铁蛋白降低，细胞免疫与总淋巴细胞计数下降，但一般测量数值（体重身胞计数下降，但一般测量数值（体重身高、三头肌皮肤皱褶厚度、上臂肌围）正高、三头肌皮肤皱褶厚度、上臂肌围）正常，临床上易被忽视。常，临床上易被忽视。2 2、蛋白质能量营养不良、蛋白质

23、能量营养不良（maras-musmaras-mus，消瘦型），消瘦型）由于蛋白由于蛋白质能量摄入不足而逐渐消耗肌肉与质能量摄入不足而逐渐消耗肌肉与皮下脂肪。病人表现为明显的消瘦，皮下脂肪。病人表现为明显的消瘦，体重下降，肌酐身高指数与其他人体重下降，肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围。正常范围。3 3、混合型营养不良、混合型营养不良 由于久由于久病长期营养摄入不足而表现出上述两病长期营养摄入不足而表现出上述两种营养不良的某些特征，是一种非常种营养不良的某些特征，是一种非常严重、危及生命的营养不良。骨骼肌严重、危及生命的营养不良。骨骼肌与

24、内脏蛋白质均有下降，体内脂肪与与内脏蛋白质均有下降，体内脂肪与蛋白质储备空虚，多种脏器功能受损，蛋白质储备空虚，多种脏器功能受损，感染与并发症的发生率均高。感染与并发症的发生率均高。肠内营养或称经肠内营养（肠内营养或称经肠内营养（enteralenteral nutrition,nutrition,ENEN）是经胃肠道以口服或管饲）是经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）补充营养物质的营养支持方式，是改善和补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养最符合生理、最经济的措施。维持营养最符合生理、最经济的措施。ENEN的优点：的优点：营养物质

25、经肝门静脉系统吸收输送到营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节;可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，有防止肠整性，维持肠粘膜的屏障功能，有防止肠道细菌移位的作用道细菌移位的作用 在同样能量和氮摄入条件下，采用在同样能量和氮摄入条件下，采用ENEN营营养支持的病人体重增加和氮保留均优于全养支持的病人体重增加和氮保留均优于全静脉营养；静脉营养；技术和设备的要求较低，使用方便，易技术和设备的要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分

26、之一；之一；营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血营养肠道本身，促进肠蠕动，增加肠血流，保证营养的吸收和利用。只要胃肠功流，保证营养的吸收和利用。只要胃肠功能允许，应尽量采用肠内营养。能允许，应尽量采用肠内营养。（一）肠内营养素的成分（一）肠内营养素的成分 1 1、蛋白质、蛋白质 肠内营养中的蛋白质来源为：肠内营养中的蛋白质来源为：完整的天然蛋白质；完整的天然蛋白质；分解制成的蛋白分解物、水解蛋白类和分解制成的蛋白分解物、水解蛋白类和短链肽；短链肽；结晶氨基酸。结晶氨基酸。2 2、碳水化合物、碳水化合物 在多数肠道营养配方中，碳水化合物是主在多数肠道营养配方中，碳水化合物是主要的能量来源，占要的能

27、量来源，占40%40%90%.90%.糖类对渗透浓糖类对渗透浓度的影响最大。通常采用低渗的淀粉、糊度的影响最大。通常采用低渗的淀粉、糊精以避免采用单糖或双糖造成高渗而引起精以避免采用单糖或双糖造成高渗而引起消化道的不良反应。消化道的不良反应。3 3、脂肪、脂肪 脂肪可提供高能量，有利脂肪可提供高能量，有利于脂溶性维生素吸收和补充必需脂肪酸，于脂溶性维生素吸收和补充必需脂肪酸，多数配方含长链脂肪酸，少数配方采用中多数配方含长链脂肪酸，少数配方采用中链脂肪酸。有明显消化吸收功能障碍时，链脂肪酸。有明显消化吸收功能障碍时，低脂肪或含中链脂肪酸的配方较有利。低脂肪或含中链脂肪酸的配方较有利。4 4、维

28、生素和矿物质、维生素和矿物质 某些疾病或某些疾病或创伤时，维生素的需要量可能增加。在多创伤时，维生素的需要量可能增加。在多数市售配方中大约数市售配方中大约2000ml2000ml溶液所含的维生溶液所含的维生素可达到每日需要量，但多数肠道营养饮素可达到每日需要量，但多数肠道营养饮食含微量元素不足，因此应尽可能早让病食含微量元素不足，因此应尽可能早让病人恢复自然饮食。人恢复自然饮食。5 5、水、水 成人体内成人体内6060的水需要每的水需要每天更新。解除病人的口渴感通常就能满足天更新。解除病人的口渴感通常就能满足水的需要。水的需要。（二）残渣（二）残渣 粪便的成分与食物种类有关，少渣粪便的成分与食

29、物种类有关，少渣饮食可使粪便量及排便次数减少。目前肠饮食可使粪便量及排便次数减少。目前肠内营养配方大多为低渣或无渣，这种食物内营养配方大多为低渣或无渣，这种食物在肠道中停留时间较长。肠蠕动减弱，排在肠道中停留时间较长。肠蠕动减弱，排便次数减少。便次数减少。（三）渗摩尔浓度（三）渗摩尔浓度 选择肠内营养配方和商品要素饮食选择肠内营养配方和商品要素饮食时，应考虑其渗透浓度。当高渗透浓度营时，应考虑其渗透浓度。当高渗透浓度营养液进入胃肠道时，胃肠道将分泌大量水养液进入胃肠道时，胃肠道将分泌大量水以稀释溶液的浓度，肠道蠕动加速，病人以稀释溶液的浓度，肠道蠕动加速，病人可出现腹部不适和恶心、腹泻。可出现

30、腹部不适和恶心、腹泻。（一）肠内营养配方的种类一）肠内营养配方的种类 1 1、要素饮食（、要素饮食（elemental dietelemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各种营养是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，无需消化直接或接近直接吸收的治疗素，无需消化直接或接近直接吸收的治疗饮食。饮食。(1)(1)要素饮食的特点：要素饮食均为要素饮食的特点：要素饮食均为化学组成明确的膳食，含有人体必需的各化学组成明确的膳食，含有人体必需的各种营养素，要素饮食配方设计原则是尽可种营养素，要素饮食配方设计原则是尽可能减少消化，保证充分吸收和对消化道刺能减少消化，保证充分吸收和对消化道刺激

31、小。激小。目前常用的肠内营养制剂可分为三目前常用的肠内营养制剂可分为三类：类：由氨基酸提供氮源，这种营养制剂由氨基酸提供氮源，这种营养制剂不经消化便可吸收，适用于严重消化功能不经消化便可吸收，适用于严重消化功能障碍的病人（如重症胰腺炎）；障碍的病人（如重症胰腺炎）；由水解由水解蛋白提供氮源，这种肠内营养制剂中短肽蛋白提供氮源，这种肠内营养制剂中短肽可经肠粘膜直接吸收，适用于轻度或中度可经肠粘膜直接吸收，适用于轻度或中度消化功能障碍的病人；消化功能障碍的病人；由整蛋白提供氮由整蛋白提供氮源，这种以酪蛋白为氮源的肠内营养制剂源，这种以酪蛋白为氮源的肠内营养制剂需经完全消化才可吸收，适应于消化功能需

32、经完全消化才可吸收，适应于消化功能尚好的病人。尚好的病人。(2)(2)要素饮食的用法：要素饮食配方要素饮食的用法：要素饮食配方很多且常有改变。选择时应注意配方中糖、很多且常有改变。选择时应注意配方中糖、脂肪与蛋白质的来源及比例。脂肪与蛋白质的来源及比例。2 2、匀浆饮食、匀浆饮食 匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食。临床医师计算出每天病人成的混合饮食。临床医师计算出每天病人的蛋白质与能量需要量，由营养师折算成的蛋白质与能量需要量，由营养师折算成相应的食物量。一般选用牛肉、猪肝、鸡相应的食物量。一般选用牛肉、猪肝、鸡蛋、豆制品、面包、水果汁等食物

33、，加工蛋、豆制品、面包、水果汁等食物，加工处理后研磨搅匀制成。处理后研磨搅匀制成。3 3、混合奶、混合奶 配制时将鸡蛋、白糖、奶糕、植物油用少配制时将鸡蛋、白糖、奶糕、植物油用少量水调成糊状，慢慢加入已煮沸的牛奶与量水调成糊状，慢慢加入已煮沸的牛奶与豆浆中，随加随搅使之不成凝块。豆浆中，随加随搅使之不成凝块。（二）肠内营养配方的选择（二）肠内营养配方的选择 肠道营养配方的选择应考虑以下几肠道营养配方的选择应考虑以下几个因素：个因素：评定病人的营养状况，确定营评定病人的营养状况，确定营养需要量；养需要量；根据病人的消化吸收能力和根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部位，确定肠道营养配方中营可能的吸

34、收部位，确定肠道营养配方中营养物质的组成；养物质的组成；考虑考虑ENEN喂养途径。直接喂养途径。直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方；输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方；病人是否对某些食品过敏或不能耐受；病人是否对某些食品过敏或不能耐受；肠内营养配方种类。肠内营养配方种类。（一）肠道营养的输入途径（一）肠道营养的输入途径 1 1、鼻胃管喂养途径、鼻胃管喂养途径 适用于要素适用于要素饮食、匀浆饮食及混合奶的饮食、匀浆饮食及混合奶的ENEN支持。缺点支持。缺点是有反流、误吸的危险，对容易产生这种是有反流、误吸的危险，对容易产生这种情况的病例，宜采用鼻肠管喂养。情况的病例，宜采用鼻肠管喂养。2

35、 2、空肠造口喂养途径、空肠造口喂养途径 该途径该途径是临床是临床ENEN支持最普遍应用的途径，有许多支持最普遍应用的途径，有许多优点，尤其适合需较长时间肠道营养支持优点，尤其适合需较长时间肠道营养支持的病人。的病人。（二）肠内营养的投给方式（二）肠内营养的投给方式 1 1、一次性投给、一次性投给 将配好的液体饮食用注射器缓慢地注人胃将配好的液体饮食用注射器缓慢地注人胃内，每次内，每次200m1200m1左右，每日左右，每日6 68 8次。多数病次。多数病人难以耐受此种方式，因易引起腹胀、腹人难以耐受此种方式，因易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐，部分病人经过几天痛、腹泻、恶心呕吐，部分病人经过

36、几天的适应亦可耐受。的适应亦可耐受。2 2、间歇重力滴注、间歇重力滴注 将配制好的液体置将配制好的液体置吊瓶内，经输液管及莫非氏滴管与吊瓶内，经输液管及莫非氏滴管与ENEN喂养喂养管相连，缓慢滴注，每次管相连，缓慢滴注，每次250250500ml500ml，速，速率率30m1/min30m1/min，每次持续，每次持续303060min60min，每日滴，每日滴注注4 46 6次。次。3 3、连续输注、连续输注 通过重力滴注或输注泵连通过重力滴注或输注泵连续续121224h24h输注。除输注匀浆饮食者，目前输注。除输注匀浆饮食者，目前多主张用此种投给方式，特别是用于危重多主张用此种投给方式，特

37、别是用于危重病人及空肠造口喂养病人。病人及空肠造口喂养病人。危重病人是指因各种原因导致生命器官功危重病人是指因各种原因导致生命器官功能损害并须加强监测治疗的病人。危重疾能损害并须加强监测治疗的病人。危重疾病常常伴随有胃肠道功能紊乱或胃肠道显病常常伴随有胃肠道功能紊乱或胃肠道显性或隐性的器质性改变。性或隐性的器质性改变。（一）危重病人肠内营养的注意事项（一）危重病人肠内营养的注意事项 患者必须有适当稳定的循环和呼吸患者必须有适当稳定的循环和呼吸功能作为肠内营养支持的基础。适当处理功能作为肠内营养支持的基础。适当处理好肠内营养与胃肠道功能紊乱的关系。好肠内营养与胃肠道功能紊乱的关系。（二）肠内营养

38、的途径和输注方式（二）肠内营养的途径和输注方式 鼻肠管饲是危重病人最常选用的途鼻肠管饲是危重病人最常选用的途径。对于需要短期喂养的患者，应选择鼻径。对于需要短期喂养的患者，应选择鼻胃管饲。胃管饲。（三）不同危重病人肠内营养配方的特点（三）不同危重病人肠内营养配方的特点 1 1、肝功能衰竭配方、肝功能衰竭配方 该配方旨在该配方旨在纠正与肝性脑病相关的异常氨基酸谱，减纠正与肝性脑病相关的异常氨基酸谱，减少芳香族氨基酸通过血脑屏障。这类配方少芳香族氨基酸通过血脑屏障。这类配方中芳香族氨基酸和蛋氨酸含量较少，支链中芳香族氨基酸和蛋氨酸含量较少，支链氨基酸含量较多。氨基酸含量较多。2 2、肾功能衰竭配方

39、、肾功能衰竭配方 急性肾功能衰竭的保守治疗旨在维持或改急性肾功能衰竭的保守治疗旨在维持或改善营养状况的同时减少机体含氮物质、电善营养状况的同时减少机体含氮物质、电解质和水的蓄积。饮食中只供给必需氨基解质和水的蓄积。饮食中只供给必需氨基酸，限制非必需氨基酸的摄入以减少尿素酸，限制非必需氨基酸的摄入以减少尿素氮的蓄积，使机体被迫重新利用氨和尿素氮的蓄积，使机体被迫重新利用氨和尿素来合成蛋白质。来合成蛋白质。3 3、应激配方、应激配方 在创伤、烧伤或感染的反应中，各种炎症在创伤、烧伤或感染的反应中，各种炎症介质进入到体循环，触发高分解代谢反应。介质进入到体循环，触发高分解代谢反应。此时肌肉蛋白质分解

40、增加，大量支链氨基此时肌肉蛋白质分解增加，大量支链氨基酸被分解利用。肠内营养中增加支链氨基酸被分解利用。肠内营养中增加支链氨基酸含量，特别是亮氨酸，可减少蛋白质的酸含量，特别是亮氨酸，可减少蛋白质的分解代谢，增加氮保留作用和提高血清蛋分解代谢，增加氮保留作用和提高血清蛋白质水平。白质水平。4 4、呼吸衰竭配方、呼吸衰竭配方 呼吸功能衰竭病人在营养上有以下突出问呼吸功能衰竭病人在营养上有以下突出问题：题：这类患者普遍存在营养不良；这类患者普遍存在营养不良；患者在进行机械通气的过程中已出现呼患者在进行机械通气的过程中已出现呼吸肌疲劳，且多与营养不良有关；吸肌疲劳，且多与营养不良有关；高糖饮食会增加

41、高糖饮食会增加COCO2 2产生量，从而增加通产生量，从而增加通气需要量及氧耗，增加呼吸肌负荷。气需要量及氧耗，增加呼吸肌负荷。5 5、免疫营养、免疫营养(immunonutritionimmunonutrition)严重创伤、大手术、重症胰腺炎等危重病严重创伤、大手术、重症胰腺炎等危重病人，处于以高分解代谢为特征的负氮平衡人，处于以高分解代谢为特征的负氮平衡状态，免疫系统、肠粘膜结构和功能严重状态，免疫系统、肠粘膜结构和功能严重受损，加上禁食和使用抗生素等导致肠道受损，加上禁食和使用抗生素等导致肠道微生态的破坏，均可促进肠道细菌移位，微生态的破坏，均可促进肠道细菌移位，引发肠源性感染。引发肠

42、源性感染。补充具有药理学作用的特殊营养素，补充具有药理学作用的特殊营养素，以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调整功能，维持正常、适度的免疫反应，调整细胞因子的产生与释放，减轻有害或过度细胞因子的产生与释放，减轻有害或过度炎症反应，同时能保护肠屏障功能完整性炎症反应，同时能保护肠屏障功能完整性而减少细菌移位。而减少细菌移位。6 6、生态营养（、生态营养（EconutritionEconutrition)消化道为人体最大的细菌库，有共生、致消化道为人体最大的细菌库，有共生、致病和中间性三个类型，正常状况下三者保病和中间性三个类型

43、，正常状况下三者保持生态平衡。持生态平衡。危重病人因禁食、使用制酸剂危重病人因禁食、使用制酸剂及抗生素等诸多因素，可破坏肠道内及抗生素等诸多因素，可破坏肠道内微生态稳定性，由此引起的肠道菌群微生态稳定性，由此引起的肠道菌群失调成为细菌移位及肠源性感染的最失调成为细菌移位及肠源性感染的最主要原因。主要原因。7 7、生态免疫营养、生态免疫营养(ecoimmunoecoimmuno-nutrition)nutrition)生态营养能改善肠道微生态营养能改善肠道微生态，但对改善全身免疫功能能力有生态，但对改善全身免疫功能能力有限；免疫营养在改善免疫功能方面有限；免疫营养在改善免疫功能方面有独特之处，但

44、对肠道菌群紊乱却显得独特之处，但对肠道菌群紊乱却显得逊色。逊色。五五.肠内营养的并发症肠内营养的并发症 1.机械性并发症机械性并发症 置管位置不当，置管失败或导管脱出多与置管位置不当，置管失败或导管脱出多与医务人员的操作及病人不合作有关；导管医务人员的操作及病人不合作有关；导管阻塞与导管的护理不当或肠内营养制剂的阻塞与导管的护理不当或肠内营养制剂的质量不佳以及配制方式不当有关。质量不佳以及配制方式不当有关。有肠内营养制剂封装前的污染，肠有肠内营养制剂封装前的污染，肠内营养制剂在稀释、混合配制及放置时的内营养制剂在稀释、混合配制及放置时的细菌污染以及吸入性肺炎等。细菌污染以及吸入性肺炎等。(1)

45、(1)恶心、呕吐、胃潴留：与胃肠排空功能恶心、呕吐、胃潴留：与胃肠排空功能障碍或肠内营养液输注过多、过快有关。障碍或肠内营养液输注过多、过快有关。(2)(2)胃、食管反流及误吸：常发生于合并严胃、食管反流及误吸：常发生于合并严重疾病及各种药物性胃排空延迟，伴有下重疾病及各种药物性胃排空延迟，伴有下端食管括约肌功能不全或裂孔疝者，吞咽端食管括约肌功能不全或裂孔疝者，吞咽困难和昏迷病人。困难和昏迷病人。(3)(3)腹胀：痉挛性腹痛，常见于病人的肠腹胀：痉挛性腹痛，常见于病人的肠道功能未恢复，对肠内营养制剂不耐受，道功能未恢复，对肠内营养制剂不耐受，或因输入速度过快，或因营养液温度过低或因输入速度过

46、快，或因营养液温度过低造成。造成。(4)(4)腹泻：常见于病人的肠道功能未恢复，腹泻：常见于病人的肠道功能未恢复，输注速度过快，营养液渗透压过高，药物输注速度过快，营养液渗透压过高，药物性腹泻，感染性腹泻，营养液受细菌污染，性腹泻，感染性腹泻，营养液受细菌污染，低蛋白血症。低蛋白血症。(5)(5)便秘：如肠内营养制剂混合稀释的水量便秘：如肠内营养制剂混合稀释的水量不足，可致便秘。不足，可致便秘。病人行肠内营养时，出现代谢性病人行肠内营养时，出现代谢性并发症的机会很少，发生率远较肠外营养并发症的机会很少，发生率远较肠外营养为低，其较易控制和治疗。为低，其较易控制和治疗。完全胃肠外营养（完全胃肠外

47、营养（total parnteraltotal parnteral nutrition,TPNnutrition,TPN）是通过消化道以外的途）是通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质，以达到预防和纠正营养及全面营养物质，以达到预防和纠正营养不良，增强病人的体质和对创伤的耐受力，不良，增强病人的体质和对创伤的耐受力，促进病人早日康复的目的。促进病人早日康复的目的。一、完全胃肠外营养的分类一、完全胃肠外营养的分类（一）中心静脉营养（一）中心静脉营养 （二）周围静脉营养（二）周围静脉营养 （二）周围静脉营养（二）周围静脉营养 该法可

48、避免中心静脉营养所引该法可避免中心静脉营养所引起的并发症，任何可穿刺的周围静脉起的并发症，任何可穿刺的周围静脉均作可用周围静脉营养支持均作可用周围静脉营养支持（peripherial parnteralperipherial parnteral nutrition,nutrition,PPN)PPN)。特别适用于短期静脉营养支持。特别适用于短期静脉营养支持.不同静脉营养途径的比较不同静脉营养途径的比较输注静脉输注静脉中心静脉中心静脉周围静脉周围静脉投予时间投予时间长期长期短期短期投予能量投予能量能够给予高热量能够给予高热量有限度有限度导管的插入导管的插入需要熟练技术和需要熟练技术和 无菌条件无

49、菌条件容易，需要丰富的容易，需要丰富的可利用周围静脉可利用周围静脉对活动的限制对活动的限制比较自由比较自由需要固定四肢、需要固定四肢、限制走动限制走动导管相关导管相关 并发症并发症气胸、血栓形成、气胸、血栓形成、败血症败血症血管痛，血栓性静脉炎，血管痛，血栓性静脉炎，频繁的穿刺频繁的穿刺代谢性并发症代谢性并发症高血糖、渗透性利尿高血糖、渗透性利尿 （一）（一）TPNTPN的成分的成分 1 1、碳水化合物、碳水化合物 最常用于最常用于TPNTPN的糖的糖类是葡萄糖。葡萄糖的代谢依赖胰岛素。类是葡萄糖。葡萄糖的代谢依赖胰岛素。糖尿病病人、手术创伤所至胰岛素相对不糖尿病病人、手术创伤所至胰岛素相对不

50、足的病人必须补充外源性胰岛素。足的病人必须补充外源性胰岛素。2 2、脂肪、脂肪 脂肪需制成乳剂方能供静脂肪需制成乳剂方能供静脉输注。脉输注。脂肪乳剂的作用特点如下：脂肪乳剂的作用特点如下：在输入较少液体容量的情况下脂肪乳在输入较少液体容量的情况下脂肪乳剂可供给较多的热量，对需要限制液体入剂可供给较多的热量，对需要限制液体入量的病人尤其适用；量的病人尤其适用；脂肪乳剂可提供人体必需脂肪酸和甘油脂肪乳剂可提供人体必需脂肪酸和甘油三酯。三酯。脂肪乳剂大多为等渗液，特别适用于脂肪乳剂大多为等渗液，特别适用于外周静脉营养而较少发生高渗和血栓性静外周静脉营养而较少发生高渗和血栓性静脉炎等副作用；脉炎等副作